Показания и противопоказания к проведению тромболизиса

Экстренная помощь при ОИМ на догоспитальном этапе должна быть направлена на:

• адекватное обезболивание;
• возобновление проходимости поврежденного сосуда, предупреждение реокклюзии (повторного прекращения кровообращения);
• поддержание проходимости венечных артерий, уменьшение агрегации тромбоцитов;
• ограничение зоны ишемии, профилактику или устранение осложнений.

Что такое тромболизис и как его проводят?

Тромболизис (ТЛТ) – это процесс растворения тромба под влиянием введённого в системный кровоток фермента, который вызывает разрушение основы тромба.

Препараты для проведения ТЛТ (тканевые активаторы плазминогена) делятся на прямые (Стрептокиназа) и непрямые (Альтеплаза, Актилизе, Тенектеплаза).

В механизме действия ТАП условно выделяют 3 этапа:

• Связывание фермента с плазминогеном, который находится на фибрине (образование тройного комплекса);
• ТАП способствует проникновению плазминогена в фибрин, превращая его в плазмин;
• Образовавшийся плазмин расщепляет фибрин на мелкие фрагменты (разрушает тромб).

Существует прямая зависимость между временем начала ТЛТ и прогнозом для пациента. В методических рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов указано на проведение тромболизиса до 12 часов от начала заболевания (далее введение препарата нецелесообразно).

Процедура ТЛТ вызывает активацию тромбоцитов, повышает концентрацию свободных мелких тромбов. Поэтому ТЛТ необходимо проводить вместе с адъювантной антитромбоцитарной терапией.

Тенектеплазу используют для ТЛТ на догоспитальном этапе. Ее вводят внутривенно болюсно (внутривенно струйно, с помощью шприца) на протяжении 10 секунд. Это ТАП III поколения, который имеет высокий профиль безопасности (низкий риск развития геморрагических и гемодинамических осложнений, аллергических реакций), не требует специфических условий хранения и просто в использовании.

Альтеплаза вводится в условиях стационара. После введения 5 тис ОД гепарина, болюсно вводят 15 мг препарата. Далее переходят на капельное введение 0,75 мг/кг на протяжении 30 минут и 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза составляет 100 мг. Вся процедура проводиться на фоне непрерывной инфузии гепарина.

Стрептокиназа вводится внутривенно капельно в дозировке 1,5 млн ОД разведенной на 100 мл физиологического раствора на протяжении 30-60 минут. Перед применением препарата вводят болюсно 5 тыс ОД гепарина с последующим возобновлением инфузии не ранее чем через 4 часа после окончания введения Стрептокиназы.

Согласно приказу министерства, после проведения ТЛТ пациента нужно доставить в специализированный стационар с возможностью проведения балонной ангиопластики или стентирования не позже 12 часов.

Показания к проведению

Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:

• Длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в первые 12 часов от его начала;
• Элевация сегмента ST на 0,1 мВ и более в двух смежных стандартных или 0,2 мВ в соседних перикардиальных отведениях ЭКГ;
• Полная блокада левой ножки пучка Гиса, которая возникла впервые в присутствии болевого синдрома.

ТЛТ показана в условиях отсутствия возможности проведения ПКВ за 90-120 минут с момента первого контакта с больным.

Тромболизис в случае инфаркта миокарда имеет право выполнять специализированная кардиологическая бригада скорой помощи укомплектована всем необходимым для купирования возможных осложнений.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда:

• Перенесенное геморрагическое ОНМК менее 6 месяцев назад;
• ЧМТ в анамнезе, хирургическое вмешательство до 3 недель;
• Желудочно-кишечное кровотечение менее 1 месяца назад;
• Нарушения свертывающей системы крови;
• Расслаивающая аневризма аорты;
• Рефрактерная артериальная гипертензия (САТ более 200 мм.рт.ст., ДАТ выше 110 мм.рт.ст.).

Относительные противопоказания:

• ТИА менее 6 месяцев назад;
• Систематическое применение прямых антикоагулянтов;
• Беременность, первые 28 дней после родов;
• Пунктированные сосудов крупного диаметра недоступных для компрессии;
• Длительная травматическая сердечно-легочная реанимация;
• Недавняя лазеротерапия заболеваний сетчатки глазного дна;
• Печеночная недостаточность;
• Язвенная болезнь желудка в стадии обострения;
• Инфекционный эндокардит;
• Диабетическая геморрагическая ретинопатия и другие кровоизлияния в сетчатку глаза.

Врач обязан предупредить пациента обо всех возможных противопоказаниях и осложнениях процедуры. Согласие на ТЛТ пациент подтверждает письменно в протоколе проведения тромболизиса.

Возможные осложнения тромболитической терапии (встречаются не более чем у 0,7% случаев):

• Паренхиматозные кровоизлияния, кровотечение в месте введения;
• Острые нарушения ритма – фибрилляция предсердия рассматривается как показатель реканализации (восстановление кровообращения) сосуда;
• Аллергическая реакция, лихорадка.

Клинические критерии успешной реперфузии (возобновление кислородного питания) миокарда:

• Быстрая регрессия болевого синдрома;
• Проявления во время введения тромболитика реперфузионных аритмий;
• Инволюция изменений ЭКГ (приближение сегмента ST к изолинии;
• Снижение уровня кардиоспецифических биохимических маркеров некроза.

На эффективность ТЛТ влияет и время суток – реканализация происходит хуже в утренние часы. В это время имеют максимальную дневные показатели активность тромбоцитов, коагуляторных процессов, вязкости крови, вазомоторного тонуса и природного ингибирования фибринолиза.

Выводы

Тромболитическая терапия входит в перечень стандартных мероприятий при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Использование ТЛТ в первые часы от появления симптомов ОИМ позволяет спасти пациентов с потенциально некротизированным миокардом, улучшить функцию левого желудочка и снизить показатель смертности от ОИМ. Риск ретромбоза (повторная закупорка) снижает комбинация тромболизиса с гепаринотерапией и длительным применением Аспирина.

В борьбе с нарушениями работы сердечно-сосудистой системы применяются инфузионные процедуры. Одна из них называется тромболизис. О том, что она из себя представляет, в каких случаях назначается и кому противопоказана рассказывается далее.

Что это такое

Тромболизис – высокоэффективная экстренная терапия, которая способствует восстановлению кровотока в пораженных сосудах. Предотвращает развитие необратимых изменений в головном мозге.

Что это такое тромболизис понять не сложно – терапия состоит из введения узконаправленных препаратов. Это необходимо для эффективного и быстрого купирования острых нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Виды процедуры

Тромболитическая терапия подразделяется на:

• системную (внутривенное введение препаратов);
• селективную (внутриартериальная, регионарно катетерная);
• тромболизис с применением устройств механического типа для реканализации;
• комбинированную (внутривенная, внутриартериальная).

При внутривенном методе в качестве тромболитического препарата используют активатор фибриногена – Актилизе. Его действие сохраняется до 6 часов.

Показания к проведению

Основные показания к тромболизису:

• острый коронарный синдром;
• инфаркт миокарда;
• ишемический инсульт;
• тромбоз глубоких вен ног;
• тромбоз клапанного сердечного протеза;
• тромбоэмболия легочной артерии.

Терапию проводят в экстренном порядке. Вид лечения определяется исключительно врачом, учитывая состояние пациента. Предварительно необходимо изучить анамнез и узнать симптомы, которые беспокоят человека.

Процедуру проводят только в условиях больницы, под постоянным наблюдением врача. При снятии острых патологических признаков, возможно продолжение лечения в амбулаторных условиях. Для этого обычно назначают применение антикоагулянтов.

Противопоказания

Терапия высокоэффективная, помогает устранить развитие непоправимых последствий.

Несмотря на это имеет определенные противопоказания и не может подходить каждому пациенту.

• наличие кровотечений разной локализации (действие тромболизиса направлено на растворение тромбов, и тех, которые возникает при развитии кровотечения);
• риск расслоения аорты;
• артериальная гипертензия;
• наличие опухолей в головном мозге;
• геморрагический инсульт;
• тяжелые нарушения функции почек;
• период беременности;
• предполагаемые хирургические вмешательства на головном мозге.

Тромболизис при ишемическом инсульте проводится строго в стационарных условиях. Для этого предназначено отделение экстренной интенсивной терапии и реанимации.

Когда пациент поступает в больницу с острыми сердечно-сосудистыми патологиями, не должно пройти более 60 минут. Только за этот период времени необходимо успеть провести тромболитическую терапию.

Этого времени должно хватить, чтобы диагностировать состояние пациента и исключить противопоказания к проведению тромболизиса.

Возможные осложнения и последствия

Терапия является сложной. Поэтому часто сопровождается развитием осложнений и негативных последствий. Одно из них – кровоизлияние в головной мозг.

Это геморрагическое нарушение существенно ухудшает состояние пациента, осложняет процесс выздоровления.

Препараты, которые используют для проведения процедуры, снижают вязкость крови. Если пациент изначально имеет нарушения свертываемости крови, то это может привести к развитию кровотечений, кровоизлияний во внутренние органы.

В группу риска попадают пациенты с язвой желудка. Особенно в период обострения.

Тромболизис может сопровождаться развитием аллергической реакции:

• зуд;
• сыпь;
• отек Квинке;
• анафилактический шок.

Тяжелые формы аллергии возникают редко. При возникновении признаков анафилаксии необходимо немедленно остановить терапию.

Для устранения опасной реакции внутривенно вводят раствор адреналина и нормализируют состояние пациента стероидными гормонами (вводят внутривенно капельно). Если состояние сопровождается лихорадкой, допускается применение аспирина.

Если возникает рецидив болевого синдрома, после проведения терапии, пациенту вводят наркотические анальгетики. Развитие ишемических изменений требует срочного внутривенно капельного введения нитроглицерина.

В процессе терапии  может развиваться артериальная гипотония. Для нормализации состояния пациента временно прекращают введение тромболитиков и приподымают ноги пациента. В таком положении артериальное давление приходит в норму.

Для снижения риска развития осложнений врач внимательно изучает противопоказания и показания тромболизиса.

Как проводится

Изначально пациенту вводят нагрузочную дозу тромболитического препарата. Метод введения – струйная инъекция. Потом подключают капельницу и продолжают введение лекарства в течение 1,5 часа.

Продолжительность внутри капельного введения зависит от вида препарата.

Первая дозировка ударно влияет на эмбол, который закрывает просвет сосуда. Потом дозировка уменьшается, и действие препарата обеспечивает полное разрушение тромбов, восстанавливает просвет артерий.

Эффективность

Тромболитические препараты позволяют добиться эффективных результатов в применении тромболизиса:

• сохранение нейронов, расположенных в области гипоксии;
• уменьшение поражений головного мозга;
• быстрое восстановление неврологических функций;
• снижение риска непоправимых последствий инсульта.

После тромболитической терапии пациент продолжает лечение с применением гепариновых антикоагулянтов, которые предназначены для подкожного введения.

В некоторых случаях применение таких препаратов может быть пожизненным.

Для этого предназначены капсулы и таблетки. Использование является обязательным, поскольку позволяет снизить риск повторного инсульта.

Препараты

Пациенты имеют право знать, какими препаратами проводят тромболизисную терапию.

Для проведения процедуры при ишемическом инсульте используют альтеплазу – Актилизе. Этот препарат клинически исследован и имеет хорошие рекомендации. Основный принцип действия – рекомбинантный тканевый активатор плазминогена.

Медикамент предназначен для внутривенного введения. Эффективно растворяет сгустки фибрина. Позже, после снятия острого синдрома, пациенту назначают поддерживающею терапию.

Важно учитывать, что лечение проводится строго под контролем врача.

Материал подготовлен
специально для сайта mazikrem.ru
под редакцией врача Глушаковой Н.А.
Специальность: терапия, кардиология, семейная медицина