Показания и противопоказания плазмофореза
Плазмаферез как медицинский термин состоит из двух частей – plasm, что означает плазма, то есть жидкая часть крови и aphairesis (ферез), что означает удаление или изъятие. Поэтому применение терминов плазмофорез (мы специально вынесли это слово в название статьи для лучшего запоминания) или плазмоферез – некорректны.
Очистка плазмы крови относится к методам детоксикации организма. Процедура отличается высокой эффективностью при многих заболеваниях. Плазмаферез позволяет удалить из крови пациента токсины, аутоантитела, «плохой» холестерин, улучшить гемодинамические свойства крови, а также кровоснабжение органов и тканей и т.д.
Благодаря этим эффектам, многие пациенты стали воспринимать плазмаферез как «волшебный» метод, позволяющий похудеть, избавиться от косметических недостатков или улучшить состояние кожи.
Важно! Однако, плазмаферез относится к сложным и достаточно опасным медицинским процедурам. Несмотря на высокую эффективность, он имеет обширный список противопоказаний к проведению, поэтому должен выполняться строго по медицинским показаниям.
На что обратить внимание
Внимание. Необходимо понимать, что плазмаферез – это не косметическая процедура, как полагают многие пациенты. Его не проводят с целью разглаживания морщин, улучшения цвета лица, сужения пор, избавления от лишнего веса и целлюлита.
Процедура плазмафереза показана:
- больным после химиотерапии (в особенности после лечения злокачественных новообразований печени);
- пациентам, получавшим лечение по поводу вирусных гепатитов;
- при тяжелых нарушениях липидного баланса и атеросклеротическом поражении сосудов, сопровождающихся выраженными гемодинамическими нарушениями.и т.д.
Очистку плазмы крови хорошо использовать для быстрого (важный момент – именно быстрого) удаления агрессивных антител. Положительные результаты чистка показывает при аутоиммунных или неврологических заболеваниях в случае, если отсутствует эффект от применения глюкокортикостероидов. В частности, есть данные по таким заболеваниям, как:
- рассеянный склероз;
- нейропатия;
- ВИЧ;
- сепсис;
- чума;
- саркоидоз;
- синдром длительного сдавливания.
Внимание. Сеанс плазмафереза, длящийся от двух до четырех часов, представляет серьезную нагрузку для организма пациента, поэтому перед его проведением, больной должен быть тщательно обследован терапевтом, гематологом и т.д.
Проведением плазмафереза занимается врач-трансфузиолог. При наличии противопоказаний, плазмаферез не проводят.
Плазмаферез – что это
Плазмаферез – это метод очистки крови путем избирательного удаления из нее плазмы. Процедура относится к экстракорпоральным методам сорбции, то есть, она проводится вне организма пациента.
Данный метод был разработан в 1914-м году независимыми группами ученых (В.Юрьевич, Н.Розенберг, Д. Абель). В России, лечебный плазмаферез впервые был проведен профессором Р.А.Макеевой в 1964-м году, пациенту с тяжелой макроглобулинемией Вальденстрема.
С семидесятых годов процедуру плазмафереза начали активно использовать в интенсивной терапии.
Очистка плазмы крови высокоэффективна при тяжелых интоксикациях, токсикомании, алкоголизме, заболеваниях аллергического генеза, многих неврологических и аутоиммунных патологиях.
Плазмаферез крови основывается на методах избирательной утилизации из плазмы:
- токсинов;
- антител, аутоантител и антигенов;
- избыточных моноклональных иммуноглобулинов;
- «плохих» липопротеинов;
- инфекционных агентов, а также фрагментов разрушенных вирусов или бактерий;
- погибших клеток иммунной системы;
- циркулирующих иммунных комплексов;
- воспалительных медиаторов;
- избытка фибриногена;
- продуктов клеточного и тканевого распада.
В эффективности плазмофереза также играет роль:
- процесс гепаринизации крови и ее смешивания с другими антикоагулянтами (снижается свертываемость крови и риск тромбообразования),
- возмещение дефицитных плазменных факторов (удаленная плазма при этом замещается специальной инфузионной средой (растворами кристаллоидов, коллоидов, альбумином или донорской плазмой)).
- охлаждение крови во время процедуры и ее разведение (процесс «гемодинамического удара»);
- процедура деплазмирования эритроцитов;
- компенсаторный выброс организмом пациента в кровь адаптогенов, реагирующих на временную кровопотерю (эндорфины, адреналин, стероиды и т.д.);
- «массаж» сосудистых стенок за счет механического перекачивания крови.
Очистка крови. Плазмаферез и гемосорбция
Оба метода относятся к физическим методам детоксикации организма. Однако, плазмаферез входит в группу аферезных (экстракорпоральных) методов, то есть проводимых вне тела пациента, а гемосорбция является сорбционным методом.
Сорбционные методы основываются на поглощающей способности некоторых веществ (сорбентов). Благодаря этому, гемосорбция позволяет очищать кровь от токсинов путем их адсорбирования на поверхностях сорбента.
Как и гемодиализ (фильтрационная методика детоксикации), гемосорбция входит в класс внепочечных методов очищения крови. Их отличие заключается в том, что при гемосорбции из крови утилизируются гидрофобные вещества, а при гемодиализе гидрофильные.
При проведении гемосорбции применяют различные фильтры, такие как:
- ионообменная смола,
- активированный уголь,
- биоспецифический сорбент и т.д.
Несмотря на высокую эффективность процедуры, также как плазмаферез, она имеет ряд противопоказаний к проведению и может стать причиной развития побочных реакций на процедуру (артериальная гипотензия, повышение кровоточивости, в редких случаях, тромбоэмболия).
В связи с этим, гемосорбция, плазмаферез и другие детоксикационые методы, должны использоваться строго по медицинским показаниям, с учетом возможных рисков и ожидаемой пользы от их проведения.
Показаниями к процедуре служат тяжелые отравления и интокскации, связанные с накоплением в крови гидрофобных токсинов (барбитураты, норксирон, элениум, фосфорорганические соединения и т.д.). Также метод гемосорбции может применяться при комплексной терапии пациентов с тяжелыми реакциями аллергического генеза.
В отличие от плазмафереза, гемосорбция обладает значительной эффективностью уже после первой процедуры (в некоторых случаях рекомендовано проведение курсовой терапии) и может использоваться по экстренным показаниям.
Справочно. Плазмаферез чаще выполняют пациентам с хроническими заболеваниями, так как для достижения стойкого, заметного результата требуется курс процедур.
Плазмаферез – польза и вред
Помимо очищения крови от токсинов, бактерий, аутоантител и т.д., плазмаферез:
- снижает нагрузку на печень (за счет детоксикации организма), способствуя ее восстановлению после тяжелых заболеваний;
- позволяет улучшить реологические свойства крови и нормализирует микроциркуляцию;
- возмещает дефицит плазменных факторов;
- способствует активации компонентов комплемента и нормализирует реакции иммунитета;
- ликвидирует макрофагальную блокаду, увеличивает активность фагоцитов и иммунокомпетентных клеток;
- обладает умеренным противовоспалительным действием;
- снижает содержание в крови «плохих» липопротеинов, нормализирует липидный баланс, уменьшает проявления атеросклероза;
- снижает свертываемость крови и уменьшает риск возникновения тромбов;
- улучшает кровоснабжение в органах и тканях.
Справочно. «Косметические» эффекты, проявляющиеся улучшением состояния кожи, связаны с устранением интоксикации, удалением из крови излишка антител, бактерий, вирусов и их фрагментов, улучшением микроциркуляции в органах и тканях после проведения плазмафереза.
Плазмофорез – показание к применению
Среди показаний к проведению лечебного плазмафереза выделяют абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относят
наличие у пациента:
- миастенического криза;
- тиреотоксического криза, развившегося после струмэктомии;
- ГУС (гемолитико- уремического синдрома);
- болезни Мошковича (тромботической тромбоцитопенической пурпуры);
- синдрома Гийенна -Барре (острого восходящего полирадикулоневрита);
- краш–синдрома (синдрома длительного сдавливания);
- парапротеинемического гипервисконного синдрома;
- диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в фазе гипокоагуляции на фоне неэффективности других методов.
Относительными показаниями к проведению лечебного плазмафереза служат наличие у пациента:
- тяжелых иммунных нарушений;
- аутоиммунных заболеваний;
- интоксикации на фоне полиорганной недостаточности;
- значительные нарушения липидного баланса и атеросклероз, сопровождающийся значительным нарушением гемодинамики, при неэффективности или низкой эффективности гиполипидемической терапии;
- выраженные интоксикации при злокачественных новообразованиях или тяжелых заболеваниях печени, а также после лучевой или химиотерапии, лечения вирусных, а также аутоиммунных гепатитов;
- тяжелой алкогольной или наркотической интоксикации;
- реакций аллергического генеза с тяжелым течением;
- некоторых дерматологических заболеваний, при их тяжелом течении и низкой эффективности от других методов лечения (часто рецидивирующие герпетические инфекции, нейродермии, псориаз, фурункулез и т.д.);
- тяжелых метаболических нарушений у пациентов с сахарным диабетом.
Плазмаферез при беременности может проводиться при тяжелом течении токсикозов или наличии резус-конфликта. Однако, окончательное решение должен принимать только лечащий врач, с учетом возможного риска и предполагаемой пользы от процедуры.
Внимание! Самостоятельное прохождение сеансов плазмафереза в частных клиниках недопустимо.
Сколько стоит плазмаферез
Стоимость дискретного плазмафереза начинается от 4000 рублей за одну процедуру.
Мембранный плазмаферез (цена за одну процедуру) – от 7000 рублей.
Плазмаферез является эффективной медицинской процедурой, которая должна использоваться только по назначению врача, после тщательного обследования пациента профильными специалистами.
Важно! Необходимо понимать, что, несмотря на все заверения частных центров, плазмаферез не является панацеей от всех заболеваний, заменяющей комплексное лечение и наблюдение у врача.
Что не делает процедура плазмофереза
Несмотря на все заверения и многообещающую рекламу частных клиник, плазмаферез не лечит алкоголизм, наркоманию и никотиновую зависимость. Процедура эффективна только для снятия интоксикационного синдрома.
Также, плазмаферез НЕ:
- убирает морщины и пигментные пятна;
- помогает похудеть или избавиться от целлюлита;
- избавляет от сердечно-сосудистых заболеваний;
- лечит сахарный диабет или заболевания щитовидной железы (процедура может использоваться при этих заболеваниях строго по показаниям, под наблюдением лечащего врача, как дополнение к базовой терапии);
- является заменой гиполипидемической терапии и диете при атеросклерозе;
- лечит артериальную гипертензию;
- лечит поражения урогенитального тракта хламидийной или микоплазменной этиологии;
- устраняет гормональные нарушения на фоне климакса;
- заменяет лечение при бронхиальной астме;
- лечит панкреатит и холецистит
- избавляет от аллергии.
Справочно. Следует отметить, что плазмаферез эффективен для уменьшения выраженности симптомов при тяжелых аллергических реакциях или заболеваниях, имеющих аллергический компонент развития (бронхиальная астма). Однако, процедура не избавляет от аллергии и неспособна заменить плановую терапию.
Виды плазмафереза
В зависимости от того, какая плазма переливается пациенту, плазмаферез разделяют на:
- донорский, при котором больному возвращают его собственные клеточные элементы крови, а его плазму используют для изготовления препаратов;
- лечебный, при проведении которого из крови больного утилизируются токсические вещества, аллергены, антигены и т.д.
Внимание. При проведении донорского плазмафереза человеку не переливают чужую плазму вместо его собственной! Это не терапевтическая процедура, а именно донорство плазмы. Замещение донорской плазмой может проводиться во время лечебного плазмафереза.
Классификация по методу забора плазмы
Процедура может быть:
- мембранной (наиболее популярный метод);
- центрифужной;
- аппаратной;
- седиментационной (данный метод является наиболее дешевым, однако, на данный момент практически не используется).
Справочно. Наиболее безопасным (и дорогим) является мембранный плазмаферез, проводимый при помощи фильтрования крови через одноразовые фильтры.
Суть плазмафереза сводится к извлечению из кровеносной системы пациента порции крови и ее фильтрации вне тела (экстракорпоральная детоксикация). Сам процесс фильтрации зависит от используемого метода.
Общим для всех вариантов плазмафереза будет разделение полученной крови на клеточные (форменные) элементы (эритроцитарные, тромбоцитарные и т.д. клетки) и плазму. Форменные элементы при этом возвращаются пациенту.
Плазма, в зависимости от цели и типа процедуры может возвращаться больному в отфильтрованном виде, после удаления из нее токсинов или замещаться донорской (лечебный плазмаферез), либо забираться для приготовления из нее препаратов плазмы (донорство).
Также, может проводиться процедура криофереза, после которой больному переливают его плазму, предварительно прошедшую процедуру замораживания.
По механизму проведения процедуры, ее разделяют на дискретную (ручную) и автоматическую. Для дискретного плазмафереза характерен забор большого объема крови у пациента. Плазма при этом, отделяется методами осаждения или центрифугирования с использованием консервантов. Данный метод менее комфортен для больного, тяжелее переносится, занимает больше времени и сопровождается повреждением части клеточных элементов крови.
Справочно. Во время проведения автоматической процедуры плазмафереза процесс забора и фильтрования крови осуществляется специальным сепарационным аппаратом, маленькими дробными порциями.
Плазмаферез – противопоказания
Процедура противопоказана пациентам с:
- выраженной сердечной или легочной недостаточностью;
- инфарктом, перенесенным менее шести месяцев назад;
- тяжелым нарушением функции почек;
- патологиями печени, сопровождающиеся нарушением ее белоксинтезирующей функции, в фазе обострения;
- нарушением свертывания крови;
- кровотечениями;
- тяжелыми железодефицитными анемиями;
- абсцессами или флегмонами;
- нарушением кровообращения в головном мозге;
- злокачественными новообразованиями (исключение составляют случаи, когда плазмаферез является частью комплексной терапии и проводится по показаниям, после химиотерапии или лучевой терапии, для облегчения состояния больного);
- тяжелым истощением.
Справочно. Крайне осторожно процедура назначается детям и пожилым пациентам.
Подготовка к процедуре
Важно! Несмотря на популярную рекламу, плазмаферез не является абсолютно безопасной процедурой, которая не имеет противопоказаний и не требует подготовки.
Длительность одного сеанса плазмафереза составляет от двух до четырех часов. Курс лечения может составлять от трех до восьми сеансов.
Это серьезная нагрузка на организм пациента. Поэтому, перед плазмаферезом необходимо пройти обследование на наличие противопоказаний, а сама процедура должна проводиться строго по назначению лечащего врача.
Плановая подготовка к плазмаферезу включает в себя:
- отказ от приема спиртных напитков (за неделю до процедуры и на протяжении всех сеансов) и чрезмерных физических нагрузок;
- отказ от курения за час до начала процедуры и на 1-1.5 часа после ее окончания;
- ограничение приема кофе и крепкого чая (запрещен их прием до процедуры и сразу после);
- ограничение употребления сладостей, мучного, жирного и жареного;
- увеличения питьевого режима (если нет противопоказаний, следует употреблять минимум 2 литра жидкости в сутки).
Врач должен быть уведомлен о всех препаратах, которые принимает пациент.
Побочные эффекты
Процедура может осложниться:
- декомпенсацией сердечно-сосудистых заболеваний;
- отеком легких;
- падением артериального давления;
- анафилактическим шоком;
- нарушением свертывания крови и кровотечением;
- летальным исходом (1 случай на 5000 процедур).
Справочно. В большинстве случаев пациенты достаточно легко переносят процедуру. Возможные головные боли и тошнота проходят быстро и без последствий. Людям с проблемами свертывания крови необходимо обратить на это внимание врача при назначении процедуры.
С годами в кровеносной системе человека происходит накопление отравляющих элементов и токсинов, которые разносятся по организму с кровотоком, проникают в клетки, ткани и отрицательно воздействуют на защитную функцию — иммунитет.
Для очищения плазмы крови от токсических элементов и активизации метаболических процессов в наше время успешно применяется такая современная методика, как плазмаферез. За границей данная процедура используется давно, но стоимость её проведения значительно выше, чем в отечественных клиниках. Плазмаферез в Юсуповской больнице можно выполнить по доступным ценам и с высокой эффективностью.
Для того, чтобы понимать, в чем польза и вред плазмафереза, нужно иметь представление об особенностях этой процедуры.
Суть плазмафереза
Суть плазмафереза заключается в извлечении из организма пациента части крови, последующей её очистки и возвращения обратно в кровяное русло.
В ходе процедуры кровь разделяют на две составляющие: форменные элементы (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты) и плазму (жидкую часть). «Грязную» плазму удаляют, а в клетки крови добавляют физиологический раствор, глюкозу, специальные кровезаменители, после чего возвращают в организм пациента.
Для проведения плазмафереза существуют несколько способов: с использованием специальной аппаратуры и без неё.
Безаппаратная методика более простая и финансово доступная. Однако при её использовании существует высокий риск инфицирования. Кроме того, подобная процедура позволяет очистить только небольшие объемы крови.
Для проведения аппаратного плазмафереза необходима специальная медицинская аппаратура. Аппаратный плазмаферез, в свою очередь, может быть центрифужным, мембранным (фильтрационным) и каскадным.
Показания к проведению плазмафереза
Изначально плазмаферез использовался для того, чтобы очистить донорский материал. На сегодняшний день данная процедура является еще и вспомогательным методом лечения множества заболеваний. По мнению специалистов, плазмаферез помогает бороться с самыми тяжелыми патологиями, в том числе онкологическими, особенно при отсутствии положительных результатов от других методов лечения.
Данная процедура применяется во многих частных клиниках, в том числе в одном из лучших многопрофильных центров Москвы – Юсуповской больнице. Однако к проведению плазмафереза существуют определенные показания и противопоказания, для выявления которых пациентам назначается обязательное предварительное обследование.
Плазмаферез показан пациентам при следующих заболеваниях:
- с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями: стенокардией, миокардитом, атеросклерозом, вирусными заболеваниями, постинфарктными изменениями;
- заболеваниями дыхательной системы: бронхиальной астмой, альвеолитом и т.д.;
- заболеваниями печени и почек;
- болезнями желудочно-кишечного тракта: язвами, колитами;
- эндокринными заболеваниями: сахарным диабетом, при тиреотоксикозе;
- гинекологическими патологиями: воспалительными процессами органов половой системы, в климактерический период, перед экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО);
- поражениями соединительной ткани: склеродермией, красной волчанкой, артритом, дерматомиозитом;
- кожными заболеваниями: псориазом, герпесом, пузырчаткой – для удаления токсинов, которые приводят к развитию данных заболеваний;
- аллергическими реакциями: крапивницей, дерматитом, холодовой и тепловой аллергией, отеком Квинке;
- заболеваниями нервной системы: энцефалитом, рассеянный склерозом, инфекционными заболеваниями;
- офтальмологическими патологиями: ретинопатией, увеитом.
Кроме того, плазмаферез в некоторых ситуациях полезен при беременности: если возникает фетоплацентарная недостаточность, резус-конфликт, гестоз, сильный токсикоз.
Плазмаферез используется для снятия алкогольной, никотиновой и наркотической зависимости, а также при отравлении медикаментозными или химическими веществами.
Мнение эксперта
Алексей Васильев, заведующий отделением неврологии, кандидат медицинских наук, врач-невролог высшей категории
«Высокообъемный плазмаферез считается золотым стандартом лечения широкого спектра неврологических заболеваний. Он проводится пациентам с тяжелым, агрессивным течением рассеянного склероза, острым рассеянным энцефаломиелитом, миастениями, хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией и многими другими заболеваниями. Данный метод лечения обладает выраженным терапевтическим эффектом, безопасен и доступен для пациентов.
На базе отделения неврологии Юсуповской больницы проводится плазмаферез объемом 2-2,5 литра за сеанс. Столь интенсивное использование плазмафереза позволяет максимально очистить организм от токсинов и антител, разрушающих миелиновую оболочку нервных волокон. После нескольких сеансов пациенты отмечают уменьшение симптомов основного заболевания и общее улучшение самочувствия».
Противопоказания к проведению плазмафереза
Абсолютными противопоказаниями к плазмаферезу являются следующие состояния и заболевания:
- кровотечения различного рода;
- тяжелые заболевания головного мозга (например, инсульт);
- почечная, печеночная недостаточность, сердечно-сосудистые заболевания в декомпенсированной стадии;
- острые психические расстройства.
Кроме абсолютных, имеются и относительные противопоказания к проведению плазмафереза:
- низкое артериальное давление;
- нарушение свертываемости крови;
- язвенная болезнь желудка;
- язвенная болезнь кишечника;
- нарушение ритма сердца;
- низкий уровень белка в крови;
- женщинам в период менструации.
Для того, чтобы исключить вред плазмафереза, перед проведением процедуры в Юсуповской больнице назначается комплексное обследование для выявления противопоказаний к данному методу очистки крови.
Результаты плазмафереза
Для получения желаемых результатов не всегда достаточно одной процедуры. При определении необходимого количества сеансов плазмафереза врачи Юсуповской больницы учитывают общее состояние пациента, объем крови и сложность проблемы, которую необходимо устранить. Как правило, наилучший эффект достигается после 5-7 процедур плазмафереза.
Один-два сеанса плазмафереза могут помочь пациентам, страдающим аллергическими дерматитами и другими кожными проблемами.
Каждый последующий сеанс способствует:
- улучшению общего состояния крови и самочувствия пациента;
- регенерации тканей, исчезновению прыщей, угрей, пигментных пятен;
- удалению из крови ядов, токсинов, вирусов, больных клеток;
- нормализации деятельности внутренних органов: почек, печени, легких, сердечно-сосудистой системы;
- укреплению иммунитета, активизации работы ранее не функционировавших звеньев – благодаря устранению из крови лишних иммунных комплексов, провоцирующих воспалительные процессы.
Чем опасен плазмаферез?
Ввиду индивидуальности каждого организма, его реакция на плазмаферез может быть совершенно непредсказуемой. Опасность плазмафереза состоит в возможном развитии осложнений, о чем пациент должен быть проинформирован врачом до начала процедуры.
Несмотря на минимальный процент вероятности развития негативных последствий при проведении плазмафереза в Юсуповской больнице, нужно знать об осложнениях процедуры:
- развитие аллергических реакций на кровезаменители, донорскую кровь, в единичных случаях – анафилактического шока;
- возникновение кровотечений, связанных с превышением доз лекарственных средств, снижающих свертываемость крови;
- инфицирование крови – может встречаться при использовании безаппаратного метода плазмафереза;
- образование тромбов – при недостаточном введении препаратов, снижающих свертываемость крови;
- развитие почечной недостаточности – наблюдается при использовании в качестве кровезаменителей донорской крови.
Новейшая аппаратура Юсуповской больницы, огромный практический опыт врачей-трансфузиологов нашей клиники и соблюдение всех правил асептики гарантируют стерильность процедуры, высокие результаты плазмафереза и отсутствие неблагоприятных последствий. Для достижения эффективности лечения на сегодняшний день не обязательно делать плазмаферез за границей. Современные отечественные клиники, в том числе Юсуповская больница, предоставляют медицинские услуги, отвечающие мировым стандартам качества.
Записаться на проведение процедуры плазмафереза и предварительную консультацию к специалисту Юсуповской больницы можно по телефону или на сайте клиники, через форму обратной связи.
Автор
Заведующий отделением анестезиологии-реанимации с палатами интенсивной терапии, анестезиолог-реаниматолог
Список литературы
- Рогова Л.Н., Губанова Е.И., Панкова Г.В., Шепелева Т.И. Патогенетическое обоснование интерпретации результатов общего анализа крови.
- Г. А. Алексеев; Н. М. Неменова (пат. ан.), А. Ф. Тур (пед.), Н. А. Федоров, М. Г. Катехелидзе (А. экспериментальная), С. X. Хакимова (А. беременных), А. З. Цфасман (рад.). Анемия // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б.В. Петровский. — 3 изд. — Москва : Советская энциклопедия, 1974. — Т. 1. А — Антибиоз. — 576 с. — 150 000 экз.
- Шулутко Б. И., Макаренко С. В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 3-е изд. — СПб.: ЭКОЛОГИЯ БИЗНЕС ИНФОРМАТИКА — СПБ, 2005.
- Шулутко Б. И. Внутренняя медицина. Руководство для врачей в 2 томах. — СПб.: «Левша. Санкт-Петербург», 1999.
Наши специалисты
Заведующий отделением анестезиологии-реанимации с палатами интенсивной терапии, анестезиолог-реаниматолог
.jpeg "Анестезиолог-реаниматолог, кардиолог, врач функциональной диагностики")
Анестезиолог-реаниматолог, кардиолог, врач функциональной диагностики
Цены на услуги *
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно