Показания противопоказания к повторному эндодонтическому лечению

Как уже отмечалось выше, результат эндодонтического лечения зависит от ряда биологических и технических факторов, например исходного диагноза, анатомии корневых каналов, качества их инструментальной обработки и обтурации, а также осложнений, возникающих в процессе лечения. При этом следует понимать, что основной причиной неблагоприятного исхода лечения является микробная контаминация и воздействие продуктов жизнедеятельности микроорганизмов на периапикальные ткани. Так, при исследовании микрофлоры корневых каналов 60 зубов, удаленных после эндодонтического лечения, было установлено, что во всех зубах было обнаружено присутствие микроорганизмов (рис. 14.1). Это подчеркивает важность герметичной обтурации корневого канала по всей длине, а также необходимость качественной изоляции пломбировочного материала в канале от кариозной полости. Кроме того, отсутствие репаративных процессов после эндодонтического лечения может быть связано с поступлением инфекции из пародонтального кармана, которая может проявить резистентность к традиционному лечению апикального периодонтита.

Повторное эндодонтическое лечение преследует те же цели, что и первичное, а именно: герметичною изоляцию корневого канала от микробной инвазии и качественную изоляцию от коронковой части зуба, предотвращающую повторное проникновение инфекции в корневые каналы.


Рис. 14.1. Большая колония микроорганизмов между стенкой зуба и пломбировочным материалом, образовавшаяся в результате некачественной обтурации корневого канала.

В 2/3 случаев повторное консервативное эндодонтическое лечение приводит к устранению патологического очага. В остальных случаях консервативное лечение оказывается неэффективным. При этом 2/3 этих случаев удется вылечить путем хирургического вмешательства. Успех лечения у этой группы пациентов также будет зависеть от адекватного системного назначения антибиотиков, желательно после микробиологического исследования.

Показания к повторному эндодонтическому лечению

Депульпированные зубы с признаками апикального периодонтита

Эпидемиологические исследования указывают на прямую зависимость между качеством эндодонтического лечения и состоянием периапикальных тканей депульпированных зубов. Так, в 80—90% случаев после правильно выполненного эндодонтического лечения отмечается восстановление нормального состояния периапикальных тканей, в то время как после некачественного эндодонтического лечения отсутствие париапикальной патологии наблюдается лишь в 50% случаев. Таким образом, обтурация корневых каналов, не обеспечивающая герметичности их изоляции, едва ли приведет к исчезновению патологического очага в периапикальных тканях.


Рис. 14.2. А — рентгенограмма моляра нижней челюсти после некачественно проведенного эндодонтического лечения по поводу апикального периодонтита. В — повторное эндодонтическое лечение выполнено через искусственную коронку. С — на рентгенограмме, сделанной через 6 мес. после повторного лечения, определяются признаки полной репарации периапикальных тканей.

Соответственно, зубы с признаками апикального периодонтита после некачественно проведенного эндодонтического лечения подлежат повторному лечению (рис. 14.2). Если рентгенологические данные указывают на адекватно проведенное повторное лечение, в сроки от 2—3 мес. до 3—4 лет следует ожидать устранения патологического очага. Однако если репарация не наблюдается в течение 4 лет, нет никаких оснований предполагать, что со временем ситуация может измениться. В этом случае следует заподозрить персистенцию инфекции. Если при этом не обнаруживается таких источников инфицирования, как вертикальный перелом корня или глубокий пародонтальный карман, следует провести повторное эндодонтическое лечение для устранения предполагаемой корневой микропроницаемости и перирадикулярной инфекции. Если неблагоприятный прогноз лечения становится очевиден ранее чем через 4 года, повторное эндодонтическое лечение проводится как можно раньше.

Развитие апикального периодонтита возможно также в зубах без пародонтальной патологии и после, казалось бы, качественного пломбирования корневых каналов.


Рис. 14.3. А — рентгенограмма клыка нижней челюсти с корневым каналом, запломбированным наполовину. Признаков периапикальной патологии не наблюдается. В — одновременно проведены повторное эндодонтическое лечение и замена реставрации коронковой части зуба.

В этом случае повторное эндодонтическое лечение должно быть выполнено немедленно.

Депульпированные зубы без признаков апикального периодонтита

Особую группу составляют зубы с клиническими и рентгенологическими признаками некачественно проведенного эндодонтического лечения, однако без признаков периапикального воспаления на день осмотра. Каждый год у определенного процента этих зубов будут появляться проявления неблагоприятного исхода лечения. В целом же рано или поздно все эти зубы потребуют повторного эндодонтического лечения (см. рис. 14.3). Однако таким пациентам не требуется какого-либо срочного вмешательства, в связи с чем лечение можно отложить и провести в удобное для пациента время. Часто повторное эндодонтическое лечение проводят одновременно с заменой реставрации в коронковой части зуба. При этом пациента необходимо предупредить об имеющейся у него проблеме и назначить регулярные рентгенологические и клинические обследования.

Повторное лечение

Прежде чем проводить повторное лечение зуба, следует постараться найти причину, по которой первичное лечение оказалось безрезультатным. При этом необходимо ответить на следующие вопросы. Отмечаются ли дефекты или повреждения реставраций в коронковой части зуба? Насколько качественно проведена инструментальная обработка корневых каналов? Насколько качественно проведена обтурация корневых каналов? Возможно ли поступление инфекции из десневых карманов? При этом прогноз повторного эндодонтического лечения будет тем лучше, чем более очевидны ошибки первичного лечения (см. рис. 14.2).

Большинство ошибок, возникающих в процессе эндодонтического лечения, бывают связаны с неправильным формированием эндодонтического доступа. Трепанационная полость может быть либо слишком узкой, либо в принципе неправильно расположена. В связи с этим повторное эндодонтическое лечение должно начинаться с препарирования в коронковой части зуба полости, обеспечивающей хороший доступ ко всем корневым каналам.

Основным материалом для пломбирования корневых каналов является гуттаперча в сочетании с корневыми цементами. Обычно при некачественной обтурации корневого канала гуттаперча легко удаляется с помощью таких инструментов, как, например, Н-файл. Если это оказывается невозможным, наиболее безопасным является использование для размягчения гуттаперчи таких органических растворителей, как хлороформ. После этого гуттаперча удаляется ручным файлом или (аккуратно!) гибким машинным никель-титановым инструментом с закругленной вершиной, которая позволяет инструменту легко скользить вдоль стенок канала. Чаще всего в процессе распломбировки может потребоваться неоднократное внесение в канал капли хлороформа.

После распломбировки каналов дальнейшие манипуляции выполняются в соответствии с основными принципами лечения зубов с нежизнеспособной пульпой. При этом следует помнить, что неблагоприятный исход первичного лечении чаще всего бывает связан с присутствием инфекционного фактора. В связи с этим в процессе повторного эндодонтического лечения особое внимание следует уделить поддержанию асептики, а также борьбе с бактериальной флорой. Корневой канал должен быть достаточно хорошо расширен, особенно в апикальной трети, при этом в процессе инструментальной обработки следует проводить постоянную ирригацию большими объемами гипохлорита натрия. Механическую обработку канала следует завершить промыванием канала 10 мл этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА).


Рис. 14.4. А — рентгенограмма клыка нижней челюсти после лечения апикального периодонтита. После инструментальной обработки канала и лечения гидроокисью кальция в течение 3 нед. канал был запломбирован. В — через 5 нед. пациент обратился с жалобами на появления свищевого хода в области подбородка. Принято решение о проведении повторного эндодонтического лечения. Выполнены распломбировка канала и заполнение его гидроокисью кальция. Через 3 мес. свищевой ход все еще не закрылся. Выполнен забор материала из корневого канала и свищевого хода для проведения микробиологического исследования. В соответствии с полученными результатами пациенту назначен курс пенициллина с метранидозолом в течение 10 дней. С — за это время произошло закрытие свищевого хода. После этого лечение продолжено с использованием препаратов гидроокиси кальция. D — еще через 3 мес. отмечается исчезновение патологического очага в периапикальных тканях, после чего выполнена обтурация корневого канала.

Это позволит удалить со стенок корневого канала смазанный слой, а возможно, и дентинные опилки из дельтовидных ответвлений и латеральных каналов, что способствует повышению эффективности внутриканального введения противомикробных препаратов.

Как и первичное эндодонтическое лечение зубов с нежизнеспособной пульпой, повторное лечение обычно осуществляется в два посещения. Это позволяет выполнить эффективную антибактериальную обработку системы корневого канала и корневого дентина в период между посещениями. С этой целью проводится долгосрочное лечение препаратами гидроокиси кальция. В этом случае канал на 2—3 мес. заполняется пастой на основе гидроокиси кальция и физиологического раствора.


Рис. 14.5. А — гуттаперчевый штифт введен в свищевой ход, открывающийся в преддверие полости рта между центральным и боковым резцами верхней челюсти слева. Свищевой ход существует уже 8 лет. За это время пациент перенес 6 операций резекции верхушки корня. Кроме того, боковой резец был удален. В — после детального исследования было установлено, что свищевой ход связан с центральным резцом. Микробиологическое исследование материала, взятого из свищевого хода, указало на присутствие Pseudomonas aeruginosa. Пациенту назначен 4-недельный курс ципрофлоксацима. С — за это время произошло закрытие свищевого хода. На контрольном осмотре через 2 года после антибиотикотерапии свищевой ход закрыт, жалобы со стороны пациента отсутствуют.

Обычно это приводит к появлению клинических и рентгенологических признаков репарации в периапикальных тканях (см. рис. 6.9). После этого проводятся герметичная обтурация корневого канала и пломбирование эндодонтического доступа в коронковой части зуба постоянным материалом.

Случаи, не поддающиеся консервативному лечению

Если при повторном эндодонтическом вмешательстве обтурация канала оказывается невозможной, следует оценить качество проведенных терапевтических процедур. В случае правильности выполнения всех манипуляций неблагоприятный исход лечения может быть связан с поступлением инфекции из пародонтальных карманов. В ряде исследований приводятся наблюдения, в которых лечение гидроокисью кальция в течение 6 мес. имело минимальный эффект.

В этом случае логическим этапом будет системное назначение антибиотиков (см. рис. 14.4). Как уже отмечалось выше, многие представители микрофлоры полости рта обладают резистентностью к определенным антибиотиком. Если микробиологическое исследование не проводится, препаратом выбора для лечения эндодонтической патологии остается пенициллин. В сложных случаях можно использовать его комбинацию с метранидозолом, обладающим специфическим воздействием на анаэробную флору. Клиндамицин также является эффективным препаратом. Этот препарат показан пациентам с аллергией на пенициллин. В случае длительно текущего воспалительного процесса с образованием свищевого хода в патологическом очаге могут присутствовать представите-ли микрофлоры корневых каналов, желудочно-кишечного тракта, а также окружающей среды. При этом происходит так называемое суперинфицирование, не поддающееся традиционной антибиотикотерапии. Однако микробиологический анализ микрофлоры с определением чувствительности бактерий к лекарственным препаратам позволяет подобрать правильный антибиотик и устранить патологический очаг (см. рис. 14.5).

Хирургическое лечение

Эффективным методом повторного лечения зубов, не поддающихся консервативной терапии, является хирургическое иссечение периапикального патологического очага. При этом проводится удаление самого очага воспаления и 1—3 мм верхушки корня с апикальной дельтой. Полная элиминация бактериальной флоры стимулирует репаративные процессы в периапикальных тканях. Однако не всегда возможно полное удаление всех микроорганизмов, в результате чего исход хирургического лечения также может быть неблагоприятным. Для повышения эффективности лечения в этом случае используют сочетание хирургической коррекции с системной антибиотикотерапией (см. выше).

Из всего вышесказанного ясно, что антибактериальная терапия должна быть неотъемлемой частью любого повторного эндодонтического лечения, независимо от используемого метода. В зависимости от конкретной клинической ситуации использование антибиотиков может быть только местным или местным и системным одновременно.

Лейф Тронстад

Клиническая эндодонтия

Опубликовал Константин Моканов

Цель повторного эндодонтического лечения – устранение инфекции в системе корневых каналов, предотвращение повторного инфицирования путем перелечивания корневых каналов и создания герметичности коронковой части зуба и восстановление функциональности зуба.
При выявлении очага деструкции костной ткани в зубе, который ранее проходил эндодонтическое лечение, во время рентгенологического исследования (компьютерной диагностики, визиографии), следует по возможности выяснить у пациента когда и по какому диагнозу лечился зуб.
Также стоит уточнить наличие рентгенологических снимков (информация со стоматологической карты), и оценить непосредственно в полости рта качество реставрации и ортопедической конструкции, наличие патологических пародонтальных карманов. При нарушении герметичности коронковой части зуба (кариес, нарушение краевого прилегания пломбы, нарушение целостности ортопедической конструкции), оценивается состояние пломбировочного материала, его герметичность и плотность, отсутствие гнилостного запаха. Оцениваются оставшиеся здоровые ткани зуба, наличие или отсутствие трещин в корне зубов.
После сбора анамнеза и визуального осмотра принимается решение о необходимости повторного лечения или динамическом наблюдении.
Каждый пациент индивидуален, и единого плана лечения нет, поэтому лечение зуба обычно требует комплексного подхода. Зачастую при повторном эндодонтическом лечении коронковая часть зуба значительно разрушена, и зуб в таких случаях восстанавливается ортопедической конструкцией, поэтому требуется консультация врача стоматолога-ортопеда и хирурга-пародонтолога.    Показания для повторного эндодонтического лечения: боль в зубе, усиливающаяся при надкусывании, появление припухлости в области зуба, наличие свищевого хода;
некачественное первичное эндодонтическое лечение, неправильно созданный доступ к системе корневых каналов, что может привести к перфорации дна полости зуба, потере или пропуску дополнительного корневого канала, поломке инструмента, созданию ступеньки, что может впоследствии привести к перфорации стенки канала;
нарушение в протоколе механической и медикаментозной обработки каналов ( перерасширение корневых каналов, что в дальнейшем может привести к трещинам корней, недостаточное расширение канала, проталкивание инфицированных дентинных опилок за верхушку корневого канала, неполноценная медикаментозная ирригация канала)
некачественная обтурация корневого канала, неверный выбор обтурации и материала для пломбировки (не до верхушки запломбированный корневой канал, недостаточная плотность пломбировочного материала) Иногда из за сложности анатомии зуба (искривленные, склерозированные каналы, наличие дентикля на дне полости зуба, нестандартное расположение корневых каналов) неопытному специалисту сложно провести качественное первичное эндодонтическое лечение. Пациент Н. обратился с жалобами на боли в зубе и разрушение коронковой части зуба, нарушения функции зуба. После сбора анамнеза, рентгенологического обследования, консультации стоматолога-ортопеда, принято решение о перелечивании корневых каналов и последующем восстановлении зуба  штифтовой культевой вкладкой и покрытие зуба коронкой. На первом диагностическом снимке видно нарушение герметичности пломбировочного материала, при обследовании в полости рта пломбировочный материал размягчен, с характерным запахом. На втором снимке изображен зуб с распломбированными корневыми каналами. На третьем снимке видно запломбированные корневые каналы, зуб подготовлен под восстановление зуба коронкой. Пациент К. обратился в клинику с жалобами на боль в зубе. После сбора анамнеза, диагностики, консультации стоматолога-ортопеда принято решение о перелечивании зуба и восстановлении зуба штифтовой культевой вкладкой и коронкой. На Рис.1 видно некачественное первичное эндодонтическое лечение, нарушение герметичности пломбы, очаг деструкции костной ткани на дистальном корне. На Рис. 2 виден результат повторного эндодонтического лечения, с динамическим наблюдением в 1 год. Зуб функционален, костная ткань в области бывшего очага деструкции костной ткани восстановлена. Подводя итог сказанному, чтобы избежать повторного эндодонтического лечения, нужно соблюдать правильный протокол лечения зуба, в зависимости от диагноза. После лечения необходимо создание качественной герметичной реставрации, регулярные осмотры раз в год или пол года, в зависимости от кариесрезистентности пациента, с рентген диагностикой для динамического наблюдения.
Также не стоит забывать про коффердам, при использовании которого не происходит попадания микроорганизмов полости рта в полость зуба, можно безопасно использовать растворы для ирригации корневых каналов и ручные файлы, предотвращая попадание их в пищевод.
Таким образом, повторное эндодонтическое лечение – это всегда сложный процесс, и положительный результат лечения периодонтитов зависит от множества взаимосвязанных факторов.
Текст подготовил врач стоматолог-терапевт СЦНТ «НОВОСТОМ» Артюх Иван Игоревич.