Повторное эндодонтическое лечение показания и противопоказания

Как уже отмечалось выше, результат эндодонтического лечения зависит от ряда биологических и технических факторов, например исходного диагноза, анатомии корневых каналов, качества их инструментальной обработки и обтурации, а также осложнений, возникающих в процессе лечения. При этом следует понимать, что основной причиной неблагоприятного исхода лечения является микробная контаминация и воздействие продуктов жизнедеятельности микроорганизмов на периапикальные ткани. Так, при исследовании микрофлоры корневых каналов 60 зубов, удаленных после эндодонтического лечения, было установлено, что во всех зубах было обнаружено присутствие микроорганизмов (рис. 14.1). Это подчеркивает важность герметичной обтурации корневого канала по всей длине, а также необходимость качественной изоляции пломбировочного материала в канале от кариозной полости. Кроме того, отсутствие репаративных процессов после эндодонтического лечения может быть связано с поступлением инфекции из пародонтального кармана, которая может проявить резистентность к традиционному лечению апикального периодонтита.

Повторное эндодонтическое лечение преследует те же цели, что и первичное, а именно: герметичною изоляцию корневого канала от микробной инвазии и качественную изоляцию от коронковой части зуба, предотвращающую повторное проникновение инфекции в корневые каналы.


Рис. 14.1. Большая колония микроорганизмов между стенкой зуба и пломбировочным материалом, образовавшаяся в результате некачественной обтурации корневого канала.

В 2/3 случаев повторное консервативное эндодонтическое лечение приводит к устранению патологического очага. В остальных случаях консервативное лечение оказывается неэффективным. При этом 2/3 этих случаев удется вылечить путем хирургического вмешательства. Успех лечения у этой группы пациентов также будет зависеть от адекватного системного назначения антибиотиков, желательно после микробиологического исследования.

Показания к повторному эндодонтическому лечению

Депульпированные зубы с признаками апикального периодонтита

Эпидемиологические исследования указывают на прямую зависимость между качеством эндодонтического лечения и состоянием периапикальных тканей депульпированных зубов. Так, в 80—90% случаев после правильно выполненного эндодонтического лечения отмечается восстановление нормального состояния периапикальных тканей, в то время как после некачественного эндодонтического лечения отсутствие париапикальной патологии наблюдается лишь в 50% случаев. Таким образом, обтурация корневых каналов, не обеспечивающая герметичности их изоляции, едва ли приведет к исчезновению патологического очага в периапикальных тканях.


Рис. 14.2. А — рентгенограмма моляра нижней челюсти после некачественно проведенного эндодонтического лечения по поводу апикального периодонтита. В — повторное эндодонтическое лечение выполнено через искусственную коронку. С — на рентгенограмме, сделанной через 6 мес. после повторного лечения, определяются признаки полной репарации периапикальных тканей.

Соответственно, зубы с признаками апикального периодонтита после некачественно проведенного эндодонтического лечения подлежат повторному лечению (рис. 14.2). Если рентгенологические данные указывают на адекватно проведенное повторное лечение, в сроки от 2—3 мес. до 3—4 лет следует ожидать устранения патологического очага. Однако если репарация не наблюдается в течение 4 лет, нет никаких оснований предполагать, что со временем ситуация может измениться. В этом случае следует заподозрить персистенцию инфекции. Если при этом не обнаруживается таких источников инфицирования, как вертикальный перелом корня или глубокий пародонтальный карман, следует провести повторное эндодонтическое лечение для устранения предполагаемой корневой микропроницаемости и перирадикулярной инфекции. Если неблагоприятный прогноз лечения становится очевиден ранее чем через 4 года, повторное эндодонтическое лечение проводится как можно раньше.

Развитие апикального периодонтита возможно также в зубах без пародонтальной патологии и после, казалось бы, качественного пломбирования корневых каналов.


Рис. 14.3. А — рентгенограмма клыка нижней челюсти с корневым каналом, запломбированным наполовину. Признаков периапикальной патологии не наблюдается. В — одновременно проведены повторное эндодонтическое лечение и замена реставрации коронковой части зуба.

В этом случае повторное эндодонтическое лечение должно быть выполнено немедленно.

Депульпированные зубы без признаков апикального периодонтита

Особую группу составляют зубы с клиническими и рентгенологическими признаками некачественно проведенного эндодонтического лечения, однако без признаков периапикального воспаления на день осмотра. Каждый год у определенного процента этих зубов будут появляться проявления неблагоприятного исхода лечения. В целом же рано или поздно все эти зубы потребуют повторного эндодонтического лечения (см. рис. 14.3). Однако таким пациентам не требуется какого-либо срочного вмешательства, в связи с чем лечение можно отложить и провести в удобное для пациента время. Часто повторное эндодонтическое лечение проводят одновременно с заменой реставрации в коронковой части зуба. При этом пациента необходимо предупредить об имеющейся у него проблеме и назначить регулярные рентгенологические и клинические обследования.

Повторное лечение

Прежде чем проводить повторное лечение зуба, следует постараться найти причину, по которой первичное лечение оказалось безрезультатным. При этом необходимо ответить на следующие вопросы. Отмечаются ли дефекты или повреждения реставраций в коронковой части зуба? Насколько качественно проведена инструментальная обработка корневых каналов? Насколько качественно проведена обтурация корневых каналов? Возможно ли поступление инфекции из десневых карманов? При этом прогноз повторного эндодонтического лечения будет тем лучше, чем более очевидны ошибки первичного лечения (см. рис. 14.2).

Большинство ошибок, возникающих в процессе эндодонтического лечения, бывают связаны с неправильным формированием эндодонтического доступа. Трепанационная полость может быть либо слишком узкой, либо в принципе неправильно расположена. В связи с этим повторное эндодонтическое лечение должно начинаться с препарирования в коронковой части зуба полости, обеспечивающей хороший доступ ко всем корневым каналам.

Основным материалом для пломбирования корневых каналов является гуттаперча в сочетании с корневыми цементами. Обычно при некачественной обтурации корневого канала гуттаперча легко удаляется с помощью таких инструментов, как, например, Н-файл. Если это оказывается невозможным, наиболее безопасным является использование для размягчения гуттаперчи таких органических растворителей, как хлороформ. После этого гуттаперча удаляется ручным файлом или (аккуратно!) гибким машинным никель-титановым инструментом с закругленной вершиной, которая позволяет инструменту легко скользить вдоль стенок канала. Чаще всего в процессе распломбировки может потребоваться неоднократное внесение в канал капли хлороформа.

После распломбировки каналов дальнейшие манипуляции выполняются в соответствии с основными принципами лечения зубов с нежизнеспособной пульпой. При этом следует помнить, что неблагоприятный исход первичного лечении чаще всего бывает связан с присутствием инфекционного фактора. В связи с этим в процессе повторного эндодонтического лечения особое внимание следует уделить поддержанию асептики, а также борьбе с бактериальной флорой. Корневой канал должен быть достаточно хорошо расширен, особенно в апикальной трети, при этом в процессе инструментальной обработки следует проводить постоянную ирригацию большими объемами гипохлорита натрия. Механическую обработку канала следует завершить промыванием канала 10 мл этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА).


Рис. 14.4. А — рентгенограмма клыка нижней челюсти после лечения апикального периодонтита. После инструментальной обработки канала и лечения гидроокисью кальция в течение 3 нед. канал был запломбирован. В — через 5 нед. пациент обратился с жалобами на появления свищевого хода в области подбородка. Принято решение о проведении повторного эндодонтического лечения. Выполнены распломбировка канала и заполнение его гидроокисью кальция. Через 3 мес. свищевой ход все еще не закрылся. Выполнен забор материала из корневого канала и свищевого хода для проведения микробиологического исследования. В соответствии с полученными результатами пациенту назначен курс пенициллина с метранидозолом в течение 10 дней. С — за это время произошло закрытие свищевого хода. После этого лечение продолжено с использованием препаратов гидроокиси кальция. D — еще через 3 мес. отмечается исчезновение патологического очага в периапикальных тканях, после чего выполнена обтурация корневого канала.

Это позволит удалить со стенок корневого канала смазанный слой, а возможно, и дентинные опилки из дельтовидных ответвлений и латеральных каналов, что способствует повышению эффективности внутриканального введения противомикробных препаратов.

Как и первичное эндодонтическое лечение зубов с нежизнеспособной пульпой, повторное лечение обычно осуществляется в два посещения. Это позволяет выполнить эффективную антибактериальную обработку системы корневого канала и корневого дентина в период между посещениями. С этой целью проводится долгосрочное лечение препаратами гидроокиси кальция. В этом случае канал на 2—3 мес. заполняется пастой на основе гидроокиси кальция и физиологического раствора.


Рис. 14.5. А — гуттаперчевый штифт введен в свищевой ход, открывающийся в преддверие полости рта между центральным и боковым резцами верхней челюсти слева. Свищевой ход существует уже 8 лет. За это время пациент перенес 6 операций резекции верхушки корня. Кроме того, боковой резец был удален. В — после детального исследования было установлено, что свищевой ход связан с центральным резцом. Микробиологическое исследование материала, взятого из свищевого хода, указало на присутствие Pseudomonas aeruginosa. Пациенту назначен 4-недельный курс ципрофлоксацима. С — за это время произошло закрытие свищевого хода. На контрольном осмотре через 2 года после антибиотикотерапии свищевой ход закрыт, жалобы со стороны пациента отсутствуют.

Обычно это приводит к появлению клинических и рентгенологических признаков репарации в периапикальных тканях (см. рис. 6.9). После этого проводятся герметичная обтурация корневого канала и пломбирование эндодонтического доступа в коронковой части зуба постоянным материалом.

Случаи, не поддающиеся консервативному лечению

Если при повторном эндодонтическом вмешательстве обтурация канала оказывается невозможной, следует оценить качество проведенных терапевтических процедур. В случае правильности выполнения всех манипуляций неблагоприятный исход лечения может быть связан с поступлением инфекции из пародонтальных карманов. В ряде исследований приводятся наблюдения, в которых лечение гидроокисью кальция в течение 6 мес. имело минимальный эффект.

В этом случае логическим этапом будет системное назначение антибиотиков (см. рис. 14.4). Как уже отмечалось выше, многие представители микрофлоры полости рта обладают резистентностью к определенным антибиотиком. Если микробиологическое исследование не проводится, препаратом выбора для лечения эндодонтической патологии остается пенициллин. В сложных случаях можно использовать его комбинацию с метранидозолом, обладающим специфическим воздействием на анаэробную флору. Клиндамицин также является эффективным препаратом. Этот препарат показан пациентам с аллергией на пенициллин. В случае длительно текущего воспалительного процесса с образованием свищевого хода в патологическом очаге могут присутствовать представите-ли микрофлоры корневых каналов, желудочно-кишечного тракта, а также окружающей среды. При этом происходит так называемое суперинфицирование, не поддающееся традиционной антибиотикотерапии. Однако микробиологический анализ микрофлоры с определением чувствительности бактерий к лекарственным препаратам позволяет подобрать правильный антибиотик и устранить патологический очаг (см. рис. 14.5).

Хирургическое лечение

Эффективным методом повторного лечения зубов, не поддающихся консервативной терапии, является хирургическое иссечение периапикального патологического очага. При этом проводится удаление самого очага воспаления и 1—3 мм верхушки корня с апикальной дельтой. Полная элиминация бактериальной флоры стимулирует репаративные процессы в периапикальных тканях. Однако не всегда возможно полное удаление всех микроорганизмов, в результате чего исход хирургического лечения также может быть неблагоприятным. Для повышения эффективности лечения в этом случае используют сочетание хирургической коррекции с системной антибиотикотерапией (см. выше).

Из всего вышесказанного ясно, что антибактериальная терапия должна быть неотъемлемой частью любого повторного эндодонтического лечения, независимо от используемого метода. В зависимости от конкретной клинической ситуации использование антибиотиков может быть только местным или местным и системным одновременно.

Лейф Тронстад

Клиническая эндодонтия

Опубликовал Константин Моканов

За последние несколько лет возможности сохранения зубов благодаря современным методам эндодонтического лечения значительно возросли. Сегодня не только новые технологии и материалы, но и знания о биологических процессах и принципах регенерации позволяют давать положительные прогнозы. Всего несколько лет назад это было невозможно. Значимость влияния биологических защитных механизмов на успех эндодонтического лечения снова и снова иллюстрируется годами бессимптомного течения при неудовлетворительном лечении, которое совершенно не соответствует современным стандартам. Хотя подобные случаи лечения и необходимо рассматривать как неудачные, они доказывают значительное влияние биологических факторов защиты на прогноз эндодонтически леченных зубов.

Крайне важной также является обнаруженная G. Sundquist тесная взаимосвязь между плотной обтурацией коронковой части и пломбированием корня. Он смог доказать, что плотная обтурация коронковой части зуба вне зависимости от качества пломбирования корневого канала повышает прогноз приблизительно на 25%.

Причинами неудач эндодонтического лечения, как правило, являются биологические причины и ятрогенное повреждение. Неудачное лечение – это следствие сочетания бактериальной инфильтрации различного состава и объема и неэффективного иммунного ответа. Тем не менее, причиной персистирующего заболевания является присутствующая бактериальная инфекция (Sj gren 1997; Ford, Pitt 1982; Orstavik 1990; Naiir 1984).

Несмотря на эйфорию по поводу возможностей современных методик, всегда необходимо понимать, что причиной повторного эндодонтического лечения является ошибка, допущенная при первичном лечении, которую придется исправлять.

Успешное лечение требует строгого следования правилам. Цель повторного лечения – заживление апикального очага или предотвращение его появления (Barthel). В то время как в облитерированных каналах и каналах со сложной анатомией при первичном лечении необходимо следовать общим эндодонтическим принципам, ятрогенная обструкция в канале, как, например, пломбировочный материал или установленные штифты, должна лечиться другими методами.

Гуттаперча – самый используемый материал в эндодонтии, для удаления которого существует различные способы. А поскольку было доказано, что растворяющие агенты неэффективны, производители предлагают многочисленные механические инструменты: ручные, вращающиеся файлы или специально разработанные файлы для повторного эндодонтического лечения. Такие специальные файлы от компаний VDW являются выдающимися благодаря их гибкости и высокой безопасности. VDW предлагает файлы двух размеров (15 и 25 по ISO) с активной верхушкой и одной конусностью (0.05).

Работа этих файлов в канале, запломбированном гуттаперчей, аналогична работе других вращающихся инструментов при первичном препарировании корневого канала. Для того, чтобы избежать возможных проблем, верхний слой гуттаперчи снимается и одновременно размягчается стальными вращающимися инструментами (Gates-Glidden, боры размерами 06–10) или ультразвуковыми инструментами. Боры должны иметь удлиненную ручку, чтобы наконечник не закрывал рабочее поле. Также рекомендованы специально разработанные боры Munce. Кроме этого, возможно использование металлических римеров с гибкой ручкой, однако они ломаются при давлении на пломбировочный материал в канале. Для того, чтобы вводить вращающиеся файлы более безопасно, существует ещё один проверенный метод: нагрев гуттаперчи в верхней прямой части канала с помощью ручных инструментов или специальных инструментов из систем Endo-Twin, ВееFillPack, BeeFill 2 in 1.

Если пломбировочный материал в канале представлен одним мастер-штифтом, после введения ручного инструмента (предпочтительно Hedstroem) в разогретую гуттаперчу в большинстве случаев она выходит из канала одной порцией. Эта методика особенно рекомендована при выведенном пломбировочном материале за апикальное отверстие, поскольку вследствие ротационного давление по направлению к апексу, вращающиеся (роторные) инструменты могут вызвать сепарацию или даже дальнейшее продвижение выступающего из канала участка гуттаперчи. Такие фрагменты гуттаперчи извлечению в большинстве случаев не подаются.

Таким образом, системы вращающихся инструментов в основном используются для каналов, запломбированных не на всю длину. Причинами недостаточного пломбирования являются чаще всего ятрогенные ошибки: ступени, ведущие к смещению или спрямлению корневого канала. Врач должен понимать, что вращающиеся инструменты, проходя на всю длину корневой пломбы, неизбежно увеличат ступень. Правильной стратегией в данном случае будет использование предварительно изогнутого ручного инструмента для прохождения апикальной части канала, уходящей в сторону от основного направления канала. Для этой части особенно хорошо подходят зондирующие инструменты (например, С пилот файлы VDW: 06, 08, 10, 12.5 и 15 ISO).

На стадии распломбирования корневого канала при повторном эндодонтическом лечении тип конденсации материала не важен. После латеральной конденсации гуттаперча легче выводится из канала, поскольку в ней меньше дополнительных штифтов и нет плотно упакованной гуттаперчи. Так же легко производится распломбирование каналов, запломбированных по методике одного штифта.

Зуб после неудачной попытки удаления сломанного инструмента. Клинических проявлений нет, впоследствии установлена ортопедическая конструкция; периодонтальная щель без изменений — повторное эндодонтическое лечение не требуется.

Апикальный периодонтит, очаг деструкции на рентгенограмме. Нуждается в лечении даже при отсутствии клинических проявлений.

Отломок инструмента (1мм), заблокировавший канал.

Облитерированные щечные каналы, боль, отек, свищ. Принято решение о хирургическом вмешательстве, в результате которого сохранились боль и свищ. Предполагается повторная операция.

Через 6 месяцев после хирургического вмешательства. Мастер-штифт в дистальном канале идет дальше, чем наложена пломба, а в мезиальном канале наблюдаются два раздельных апикальных отверстия и только одна ретроградная пломба.

Распломбирование каналов, ранее запломбированных методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи, может вызвать следующие проблемы:

А) Система А, Система С, методика жидкой гуттаперчи

В данной методике используется быстро вращающийся компактор для того, чтобы непосредственно разогреть или уплотнить предварительно разогретую гуттаперчу, а это может вызвать незаметный отлом компактора. В то время как гуттаперча конденсируется к апексу, отломок инструмента в большинстве случаев вылетает из канала, как пробка, после чего он может быть легко извлечен.

Если, несмотря на это, отломок продолжает находиться в канале и на фоне плотного пломбировочного материала на рентгенограмме остается незамеченным, вращающийся инструмент для повторного лечения может тоже неожиданно сломаться! И единственным лечением в данном случае будет удаление фрагмента сломанного инструмента при помощи ультразвука.

В) Система В, методика непрерывной волны гуттаперчи

В зависимости от типа гуттаперчи (альфа или бета) ее устойчивость по отношению к вращающимся файлам будет различна. В узких искривленных корневых каналах файлы для повторного эндодонтического лечения могут подвергаться слишком сильной нагрузке.

Поскольку они не похожи на остальные никель-титановые инструменты, крайне важно обратить больше внимания на принципы работы этих файлов.

Файлы для повторного эндодонтического лечения должны двигаться исключительно в пломбировочном материале. Внутри гуттаперчи скорость их вращения может достигать 600 об/мин, способствуя размягчению гуттаперчи и, таким образом, продвижению файла. Необходимо избегать непосредственного контакта инструмента со стенками корневого канала, чтобы не создавать давление, при котором есть риск отлома инструмента.

Поскольку в изогнутых каналах это невозможно, важно минимизировать площадь контакта с целью предотвращения эффекта закручивания инструмента. Если использовать хелатные агенты, они будут размазывать остатки гуттаперчи, которые впоследствии затруднительно удалить. Именно поэтому рекомендуется использовать вращающиеся инструменты в сочетании с ручными и только в прямой части корневого канала.

Для удаления пластичного пломбировочного материала производители рекомендуют использовать только файлы Mtwo для повторного эндодонтического лечения 15.05 или 25.05 в зависимости от размера канала.

Файлы системы Mtwo для повторного эндодонтического лечения 15.05 и 25.05

В большинстве случаев одного инструмента будет достаточно. Но, если конусность канала превышает конусность инструмента или когда использование стальных инструментов не представляется возможным, мы используем эти никель-титановые файлы по методике, похожей на методику crown-down. Файл 25.05 в большинстве случаев достигает апикальной трети канала, не встречая сопротивления. А 15.05 продвигается дальше к апексу. Если же канал искривлен в коронковой части или если конусность канала незначительная, в таком случае сначала используется маленький гибкий инструмент 15.05, а затем 25.05, как в методике Step-Back.

Удаление пломбировочного материала из апикальной части канала завершается ручным инструментом (как правило, римером малых размеров). Остатки пломбировочного материала могут быть размягчены химическим путем. Хорошо себя зарекомендовала для такого размягчения лимонная кислота. Через небольшой промежуток времени остатки ирригационных растворов должны быть тщательно высушены бумажным штифтом. Применение хлоргексидина должно производиться с большой осторожностью или не производиться вовсе,

поскольку из-за химической реакции с ранее использовавшимися ирригантами возможно образование токсичных осадков. В завершение препарирования канал должен быть расширен и сформирован в соответствии со стандартной техникой препарирования.

Файлы для повторного эндодонтического лечения VDW соответствуют форме корневого канала после обработки Mtwo и ProTaper. При этом необходимо учитывать большую конусность инструментов Dentsply для повторного лечения. Их рекомендуется использовать, только если конусность канала уже значительна, в то время как VDW файлы показаны в большинстве случаев.

Файлы для повторного лечения не рекомендуется использовать в облитерированных участках канала, поскольку активная верхушка не только позволяет инструменту легче проходить в канал, но и может вызвать ятрогенное повреждение его стенки – перфорацию. Из чего следует, что файлы с активной верхушкой использовать можно лишь с большой осторожностью, хотя они значительно облегчают работу.

Два мезио-буккальных канала, заканчивающихся отдельно, и дистальный канал запломбированы до апекса. После этого повторного лечения боль отступила, а свищ через неделю закрылся.

Например, если в гуттаперчевой массе присутствуют полости, активные инструменты легко пройдут в канале, а инструменты с неактивной верхушкой могут изменить направление движения, что вызовет формирование ступени или, в худшем случае, перфорации. Как и всеми никель-титановыми инструментами, работать файлами для повторного лечения можно только в вертикальном направлении, чтобы избежать формирования ступеньки или спрямления канала. Данные файлы являются одноразовыми инструментами.

Автор: Доктор Хольгер Деннхардт