Профилактика побочных действий химическими препаратами
1. Медикаментозное лечение предпочтительно начинать в стационаре под контролем врача.
2. Необходимо тщательное изучение анамнеза и аллергоанамнеза по переносимости препаратов в прошлом.
3. Проводить систематическое клиническое обследования состояния больного с контролем в процессе лечения (контроль за функциональным состоянием различных органов и систем с учетом возраста, сопутствующих заболеваний и вредных привычек).
4. Назначать препараты последовательно один за другим (а не все сразу) с изучением на начальном этапе лечения переносимости каждого из них.
5. Назначать препараты с малых доз, достигая оптимальных в течение 3-5 дней.
6. При весе менее 50 кг, в пожилом возрасте, нарушении дезинтоксикационной функции печени и выделительной способности почек применять дозы противотуберкулезных средств ниже средних оптимальных.
7. Избегать нерационального сочетания противотуберкулезных препаратов с общностью побочных действий или взаимно усиливающих побочные действия (стрептомицин, канамицин, виомицин); (этионамид и ПАСК); (этионамид и тибон).
8. Необходимо своевременно выявлять сопутствующие заболевания и целенаправленно проводить их лечение.
9. Предупреждать нежелательные явления химиотерапии. Профилактически применять курсами прежде всего витамины и гепатопротекторы.
10. На втором этапе лечения шире применять интермиттирующий (прерывистый) метод приема препаратов (малоэффективный для профилактики аллергических побочных реакций).
11. Соблюдать правильный режим жизни, рациональную диету, прием препаратов до еды, после или во время еды, изменять пути их введения и т.д.
Общие принципы устранения побочного действия лекарственных средств:
1. Максимально ранняя диагностика побочных лекарственных реакций, оценка их тяжести и выяснение генеза (причины).
2. При начальных и умеренных проявлениях легких побочных реакций – назначение коррегирующих и симптоматических средств с тщательным дальнейшим наблюдением и лабораторным контролем за течением возникших расстройств.
3. При остром развитии или тяжелом течении расстройств побочного характера произвести временную отмену всех препаратов (особенно при перекрестной аллергии) или того препарата, который ответственен за токсичность действия. Обязательно назначение коррегирующих и симптоматических средств с осторожным возобновлением приема противотуберкулезного препарата после полной нормализации состояния больного.
4. Применение интермиттирующих методов лечения и изменение путей введения лекарственных средств.
5. При неустранимых побочных явлениях немедленно отменить препарат вообще и назначить курс симптоматического лечения.
Методы коллапсотерапии. До внедрения в практику антибактериальных препаратов методы коллапсотерапии, а именно, искусственный пневмоторакс (ИП) и пневмоперитонеум (ПП), считались наиболее эффективными в лечении легочного туберкулеза.
Сущность данных методов заключается во введении с лечебной целью воздуха через иглу специального пневмотораксного аппарата в плевральную или брюшную полость в поддиафрагмальное пространство с формированием газового пузыря. Происходит частичное спадение (ИП) пораженного деструктивным процессом легкого или его поджатие (ПП). В таком состоянии легкое удерживают (путем периодических инсуфляций или поддуваний) до 4-6 месяцев на фоне продолжающейся химиотерапии, которая остается основным методом лечения. Лечебный эффект коллапсотерапии основан:
1) на создании относительного функционального покоя частично коллабированному легкому;
2) на уменьшении эластического натяжения легочной ткани;
3) на изменении лимфо-и кровообращения (лимфостаза и гемостаза) в легких под пневмотораксом, что уменьшает симптомы интоксикации и ускоряет репаративные процессы;
4) немаловажное значение имеет и чисто нервно-рефлекторный фактор, возникающий как защитная реакция организма на антифизиологическое состояние органа.
В настоящее время в условиях эффективной антибактериальной терапии показания к наложению ИП и ПП резко ограничены как методы довольно обременительные для больного и врача. Как правило, методы коллапсотерапии применяются в дополнение к основной химиотерапии при свежих и обязательно деструктивных процессах в легких, если после 2-3 месячного назначения комплекса противотуберкулезных препаратов не удается достичь тенденции к закрытию каверн. При локализации каверн в верхних отделах легких показан ИП, а при локализации каверн в нижних зонах и с двух сторон – целесообразен ПП.
Целесообразность применения коллапсотерапии повышается при плохой переносимости туберкулостатических препаратов, лекарственной устойчивости к ним МБТ, наличии сахарного диабета, беременности и др.
По срочным показаниям эти методы рекомендуются в случае возникновении легочного кровотечения («компрессионный» ИП).
Хирургические методы лечения туберкулеза легких. Несмотря на имеющиеся многочисленные методы лечения не все формы туберкулеза поддаются консервативной терапии. Даже среди вновь выявленных больных со свежими деструктивными изменениями в легких при использовании современных методов лечения удается закрыть полости не более чем у 80-85% больных. У части из них при обратном развитии формируются шаровидные образования типа туберкулем, которые при сохранении постоянной активности также не имеют тенденции к дальнейшей регрессии. Наряду с этим имеется группа больных с хроническим деструктивным туберкулезом и эмпиемой плевры, где эффективность консервативной терапии резко снижена.
В таких случаях для оздоровления этих больных приходится прибегать к хирургическим методам лечения.
В основном они показаны по поводу сформировавшихся туберкулем и незакрывшихся деструктивных процессов в легких после безуспешной или малоэффективной комплексной химиотерапии в течении 3-9 месяцев (оптимальным сроком при сохраняющейся каверне является 6 месяцев), что является одновременно и подготовительным периодом к оперативному вмешательству.
В зависимости от особенностей патологического процесса в легких и плевре, а также по своей технической направленности все современные хирургические методы по оздоровлению больных туберкулезом делятся на следующие 3 группы:
Классификация антибиотиков.
Антибиотики.
К химиотерапевтическим препаратам относятся антибиотики. Антибиотики – это вещества природного происхождения, обладающие противомикробной активностью. Антибиотики – это продукты метаболизма любых живых организмов (микробов, растений, животных). Они способны избирательно подавлять рост бактерий (бактериостатическое действие) или убивать их (бактерицидное действие).
Открытию антибиотиков способствовали наблюдения за антагонистическими отношениями в мире микробов. Особенно известны работы Пастера, Мечникова. В 1928 году Токин открыл фитонциды – антимикробные вещества, образуемые растениями.
Начало учения об антибиотиках было положено в 1929 году, когда английский ученый А. Флеминг открыл пенициллин. Это вещество было выделено из зеленой плесени (плесневого гриба Penicillium notatum), поэтому было названо пенициллином. В 1940 г. американские ученые Флори и Чейн выделили пенициллин в чистом виде. В 1941 году пенициллин был испытан на 1-ом больном. Для получения пенициллина в больших количествах Флори и Хитли предложили метод глубинного культивирования гриба с добавлением кукурузного экстракта, что значительно ускоряло рост. В 1945 г. Флеминг, Флори и Чейн стали нобелевскими лауреатами.
В России 1-ый отечественный пенициллин получила З.В. Ермольева из плесени P. сrustosum. Он был испытан на раненых в Великую Отечественную войну и спас жизни сотням тысяч раненых. Особенно помогал пенициллин при лечении газовой гангрены, при черепно-мозговых травмах, после операций.
Успехи применения пенициллина послужили толчком к поиску новых антибиотиков. В 1943 г. американский ученый Ваксман выделил из Actinomyces globisporus антибиотик стрептомицин. Он был использован для лечения туберкулеза, туберкулезного менингита, считавшегося до этого неизлечимой болезнью.
В настоящее время получено более 10 000 различных антибиотиков. Существует несколько классификаций антибиотиков. Главной считается классификация по химической структуре.
По химической структуре антибиотики делят на 8 групп:
1) b- лактамиды – пенициллин, цефалоспорины и др.;
2) макролиды – эритромицин, олеандомицин;
3) аминогликозиды – стрептомицин, канамицин, гентамицин;
4) тетрациклины – окситетрациклин, доксициклин;
5) полипептиды – полимиксины, бацитрины;
6) полиены – нистатин, амфотерицин В;
7) анзимицины – рифампицин;
8) дополнительный класс – левомицетин, линкомицин, гризеофульвин.
По происхождению антибиотики делят 5 классов:
1) из грибов – пенициллин;
2) из бактерий – субтилин, грамицидин;
3) из актиномицетов – стрептомицин;
4) из тканей животных – лизоцим, интерферон;
5) из растений – хлорофилипт из эвкалипта, аллилчеп – из лука, аллилсат – из чеснока, из лишайников – усниновая кислота.
Антибиотики могут быть получены и путем химического синтеза.
По спектру действия антибиотики делят на 4 группы:
1) антибактериальные широкого (тетрациклины, левомицетин) и узкого (полимиксин, бензилпенициллин) спектра действия;
2) противогрибковые широкого (амфотерицин В) и узкого (нистатин) спектра действия;
3) противопротозойные – против простейших ( фумагиллин – антибиотик узкого спектра действия – против амеб);
4) противоопухолевые – препараты, обладающие цитотоксическим действием (рубомицин).
Антибиотики широкого спектра действия – оказывают влияние на все виды бактерий, грибов или простейших.
Антибиотики узкого спектра действия – оказывают влияние на небольшую группу бактерий или других микроорганизмов.
По механизму действия антибиотики делят на 4 группы:
1) угнетают синтез белков клеточной стенки (b-лактамы – пенициллины, цефалоспорины);
2) нарушают синтез клеточной мембраны (полиены – нистатин; полимиксины)
3) ингибируют синтез белков (тетрациклины, левомицетин, аминогликозиды — – стрептомицин, мономицин, неомицин, канамицин, гентамицин);
4) ингибируют синтез нуклеиновых кислот ( протитвоопухолевые антибиотики: актиномицин подавляет синтез РНК, рубомицин – синтез ДНК).
Бактерицидным действием обладают стрептомицин, пенициллины, неомицин, канамицин, полимиксин, цефалоспорины.
Бактериостатическим действием обладают тетрациклины, макролиды, левомицетин. Бактериостатические препараты необходимо использовать длительно. Их можно применять после бактерицидных препаратов для долечивания.
Существует 3 способа получения антибиотиков:
1. Биологический синтез.Для получения антибиотиков используют высокопродуктивные штаммы грибов, актиномицетов, бактерий. Штаммы-продуценты выращивают в оптимальной жидкой питательной среде. При их выращивании антибиотики выделяются микробными клетками в окружающую среду. Из среды их извлекают различными химическими методами (экстракция, ионообменные процессы). Антибиотики очищают, концентрируют, проверяют на безвредность и активность. Так получают, например, пенициллин.
2. Химический синтез.Путем химического синтеза получают антибиотики, для которых известна их химическая структура. Таким образом получают, например, левомицетин.
3. Комбинированный метод –это сочетание биологического и химического синтеза. Сначала получают антибиотик биологическим путем, а затем химическим путем изменяют структуру молекулы антибиотика для создания нужных свойств. Антибиотики, полученные таким способом, называются полусинтетическими. К ним относятся производные пенициллина – оксациллин, метициллин, ампоциллин. К ним чувствительны те микробы, которые устойчивы к природным антибиотикам.
Многие антибиотики обладают побочным действием на организм человек. Различают несколько видов побочного действия на организм:
1) токсическое действие; 2) дисбактериозы; 3) отрицательное влияние на систему иммунитета; 4) реакция обострения; 5) отрицательное влияние на плод (тератогенное действие).
1. Токсическое действиена различные органы и ткани зависит от самого препарата, его свойств, дозы, способа введения. Антибиотики вызывают:
а) поражение печени (тетрациклины);
б) поражение почек (аминогликозиды, тетрациклины, цефалоспорины);
в) поражение слухового нерва (аминогликозиды);
г) угнетение кроветворения (левомицетин);
д) поражение ЦНС (длительное применение пенициллина);
е) нарушение желудочно-кишечного тракта (тетрациклины, противоопухолевые антибиотики).
Для предупреждения токсического действия нужно назначать больному человеку наиболее безвредные для его состояния антибиотики. Например, если у человека больны почки, то нельзя применять препараты, обладающие нефротоксическим действием. Нужно использовать комбинации антибиотиков с другими лекарственными средствами. Это позволит снизить дозу антибиотика, а, следовательно, и его токсичность.
2. Дисбактериозы бывают при длительном лечении антибиотиками широкого спектра действия. Гибнут не только патогенные микробы, но и представители нормальной микрофлоры. Освобождается место для антибиотикоустойчивых микробов, которые могут стать причиной различных заболеваний. Дисбактериоз может не только усиливать уже имеющееся заболевание, но делает организм более восприимчивым к другим заболеваниям.
Для предупреждения дисбактериоза нужно использовать антибиотики узкого спектра действия, сочетать антибиотики с противогрибковыми препаратами для уничтожения грибов и с эубиотиками для восстановление нормальной микрофлоры.
3. Отрицательное действие на иммунную систему:
а) развитие аллергических реакций (10% случаев); наиболее сильными аллергенами являются пенициллины, цефалоспорины; при аллергических реакциях на антибиотики появляется сыпь, зуд, иногда даже анафилактический шок; для предупреждения аллергических реакций нужно знать индивидуальную чувствительность людей, для предупреждения анафилактического шока – делать кожно-аллергические пробы;
б) подавление иммунитета (иммунодепрессия): левомицетин подавляет образование антител, циклоспорин А – функцию Т-лимфоцитов; для профилактики – строгий подход к назначению антибиотиков;
в) нарушение формирования полноценного иммунитета после перенесения инфекционного заболевания; это связано с недостаточным антигенным действием микробов, которые погибают от антибиотиков раньше, чем успеют выполнить антигенную функцию; в результате возникают повторные инфекции (реинфекции) и рецидивы; для предупреждения нужно сочетать антибиотики с вакциной (антибиотики вызывают гибель возбудителей, а вакцина формирует иммунитет);
4. Реакция обострения –развитие интоксикации в результате выделения из микробных клеток эндотоксинов при массовой их гибели (разрушение клеток) под действием антибиотиков.
5. Отрицательное влияние антибиотиков на развитие плода.Это происходит в результате повреждения организма матери, сперматозоидов, плаценты и нарушения метаболизма самого плода. Например, тетрациклин оказывает прямое токсическое действие на плод. Известны случаи появления детей-уродов. В 1961 г. из-за применения препарата талидомида рождались дети-калеки без рук, без ног и наблюдались случаи детской смертности.
Чтобы не причинить вреда организму человека, антибиотики должны обладать специфической тропностью. Trope – направляю, т.е. их действие должно быть целенаправленно на подавление (уничтожение) патогенных микробов. Антибиотики также должны обладать органотропностью – свойство антибиотика избирательно действовать на определенные органы. Например, энтеросептол применяют для лечения кишечных инфекций, т.к. он практически не всасывается из ЖКТ.
Под влиянием антибиотиков могут измениться и сами микроорганизмы. Могут образоваться дефектные формы микробов – L-формы. Могут измениться не только морфологические свойства, но и биохимические, вирулентность и т.д. Это затрудняют диагностику заболеваний.
Нежелательные эффекты лекарств и причины их вызывающие. Основные виды осложнений, возникающих в результате побочного действия лекарств
Все, кто хотя бы раз принимал лекарство, знают, что оно может не только лечить болезнь, но и оказывать побочное действие. И если даже нас об этом не предупредит врач, то в листке-вкладыше к препарату отдельной строкой перечисляются все те нежелательные эффекты, которые могут возникнуть в ходе лечения. Что же это такое побочное действие? И можно ли без него обойтись?
Вы уже знаете из главы 1.3, что в основе эффекта большинства лекарств лежит физико-химическое или химическое взаимодействие их с рецепторами клеточных мембран. В результате этого во всех клетках, которые имеют рецепторы, «узнающие» данное лекарство, происходят определенные изменения. Их суммирование приводит к изменению функций ткани, органа или системы органов, что и является целью применения лекарства, то есть его лечебным эффектом. Например, снижается артериальное давление за счет расширения сосудов, стихает боль, уменьшается отек и так далее. Но только лечебным эффектом дело не ограничивается. Лекарство, обладающее исключительной избирательностью, — это идеал, «волшебная пуля», точно нацеленная на больное место и не задевающая здоровые ткани. В реальной жизни большинство лекарств — выстрел картечью, которая бьет по площадям. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, вводимое лекарство попадает не только в нужное место. В организме оно разносится кровью во все ткани и встречается со многими компонентами клеточных мембран (рецепторами), способными взаимодействовать с ним (как и с любыми другими химическими веществами). И у здоровых клеток есть рецепторы, которые могут связываться с лекарством. Это приводит к изменению их функций, а значит к какому-либо фармакологическому эффекту. Например, мы снизили давление, но появился понос или, наоборот, запор. Этот эффект уже не будет лечебным, потому что данный препарат пациент принимал с другой целью. Во-вторых, часть лекарства, как мы уже знаем из предыдущих глав, под действием защитных систем организма подвергается превращению (биотрансформации) и теряет свою изначальную активность, зато возникающие вещества могут обладать какими-то новыми биологическими свойствами и вызывать различные эффекты.
Такие эффекты, направленные не против болезни, выходящие за рамки цели, ради которой принимается лекарство, называют побочным действием.
У лекарств всегда есть главное действие, на которое рассчитывают, используя препарат в каждом конкретном случае (например, анальгетики применяют для снятия боли, гипотензивные препараты — для снижения артериального давления и так далее) и побочное — нежелательное (как правило). Побочные эффекты могут возникать при приеме любых лекарств. Их частота достигает 10-20%. Считается, что 0,5-5% больных нуждаются в больничном лечении от неблагоприятных реакций на препарат. Конечно, большинство побочных эффектов слабо выражены и исчезают после прекращения приема или снижения дозировки препарата, однако есть и такие, которые могут причинять существенный вред.
Чаще всего побочное действие лекарств связано с их активностью. Не обладая достаточной избирательностью, они влияют на функции многих тканей и органов (в том числе не пораженных болезнью). Побочное действие может быть прямым (например, раздражение слизистой оболочки) или косвенным (например, недостаток витаминов при подавлении естественной микрофлоры человека антибиотиками).
Часто встречающимся осложнением лекарственной терапии являются реакции повышенной чувствительности организма на препарат (аллергические реакции). Лекарство — чужеродное для организма вещество (антиген), поэтому при первом контакте с ним или его комплексом с белком могут образовываться белки крови (антитела), которые защищают организм от «чужака». При последующем введении такое лекарство-антиген взаимодействует с антителами, и развивается аллергическая реакция, которая может проявляться кожной сыпью, зудом, отеком и другими, иногда более опасными, симптомами. Наиболее сильными веществами, вызывающими аллергию (аллергенами), среди лекарств являются пенициллиновые антибиотики, сульфаниламидные средства, местные обезболивающие средства (местные анестетики), профилактические или лечебные средства, получаемые из убитых или ослабленных культур микроорганизмов, их токсинов или антигенов (вакцины), анальгетики.
При введении лекарства через рот (перорально) первым испытывает его воздействие желудочно-кишечный тракт. В таких случаях побочными явлениями могут быть разрушение эмали зубов, стоматит, желудочно-кишечные расстройства — раздражение слизистой оболочки, тошнота, ощущение вздутости живота, потеря аппетита, запор или понос, нарушение пищеварения и так далее. Подобные реакции, как правило, быстро проходят после прекращения приема. Ряд лекарств может стимулировать выделение соляной кислоты, замедлять выработку защитной слизи или процессы естественного обновления слизистой оболочки, что создает предпосылки для образования изъязвлений. Такой эффект называют ульцерогенным (от английского ulcer — язва) и им обладают гормоны коры надпочечников из группы кортикостероидов — (глюкокортикоиды), анальгетики, средства с выраженной противовоспалительной активностью и оказывающие, кроме того, обезболивающее и жаропонижающее действие (нестероидные противовоспалительные средства), резерпин, тетрациклин, кофеин и другие.
Относительно часто от лекарств страдают печень и почки. Почему? Печень является барьером между сосудами кишечника и общей системой кровообращения. При приеме внутрь все лекарства проходят через печень, прежде чем попадают в общий кровоток. Именно она принимает на себя первый удар и именно в ней накапливается и подвергается биотрансформации большинство лекарств. При этом, чем дольше лекарство удерживается в печени, тем выше вероятность нарушения ее функций и структуры. Осложнения на печень нередко возникают при использовании галогенсодержащих препаратов (хлорпромазин, хлоралгидрат, фторотан и другие), препаратов мышьяка, ртути, некоторых антибиотиков (тетрациклин, стрептомицин) и так далее.
Почки являются органом выведения. Через них из организма выводятся многие лекарственные вещества — в неизмененном виде или после ряда превращений. Накопление этих веществ в почках является хорошей основой для проявления токсического действия на этот орган (нефротоксичности). Таким влиянием обладают антибиотики стрептомицин, гентамицин, неомицин и другие представители аминогликозидов, бутадион, сульфаниламидные препараты, сосудосуживающие средства и другие.
Побочное действие лекарств может проявляться в нарушении некоторых функций нервной системы. Нервные клетки особенно чувствительны к химическим веществам, поэтому лекарства, проникающие через барьер, отделяющий центральную нервную систему от крови (его называют гематоэнцефалическим), могут вызывать головную боль, головокружение, заторможенность, нарушать работоспособность. Длительное применение некоторых препаратов опасно более серьезными осложнениями. Так, препараты, оказывающие тормозящее влияние на центральную нервную систему (нейролептики) могут стать причиной развития депрессии и паркинсонизма, а снижающие чувство страха и напряжения (транквилизаторы или анксиолитики) — нарушить походку, возбуждающие средства — вызвать длительную бессонницу и так далее. Упоминавшиеся выше антибиотики аминогликозидного ряда (стрептомицин, гентамицин, неомицин и другие) иногда поражают слух и вестибулярный аппарат.
Появление антибиотиков широкого спектра действия также породило ряд связанных с их применением осложнений. Во-первых, антибиотики вызывают гибель и распад вызвавших заболевание микробов, что увеличивает поступление в кровь токсинов — ядов, вырабатываемых этими микробами. Это резко обостряет все симптомы заболевания и требует проведения дополнительной терапии для нейтрализации токсинов. Во-вторых, антибиотики не разбирают, кто враг, а кто друг и вместе с возбудителями заболевания поражают «дружественные» человеку микроорганизмы, составляющие его естественную микрофлору. В результате изменяется соотношение и состав микроорганизмов, сосуществующих в желудочно-кишечном тракте (дисбактериоз). Защита организма резко ослабевает, и в этих условиях могут начать размножаться ранее «дремавшие» микробы, деятельность которых подавляла естественная микрофлора. Чаще всего встречается кандидоз (его вызывает грибок рода кандида). Он поражает слизистые оболочки и кожу, лишившиеся природной защиты. Чтобы предотвратить это осложнение антибиотики комбинируют с противогрибковыми средствами. На фоне дисбактериоза могут возникнуть и более серьезные дополнительные инфекции, которыми чаще всего поражаются дыхательные пути и особенно органы пищеварения.
Одним из наиболее опасных осложнений от применения лекарств является угнетение кроветворения — анемия (при определенных формах которой происходит снижение числа эритроцитов — красных кровяных тел) или лейкопения (снижение числа лейкоцитов — белых кровяных тел). Так могут действовать некоторые антибиотики (например, хлорамфеникол), нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, фенилбутазон и другие), противотуберкулезные препараты и другие. Разрушение клеток крови иногда обусловлено аллергическими реакциями, причиной которых может стать применение, например, метилдофы, анальгина, хинидина и других.
Все вышесказанное относится к лекарствам, принимаемым в дозах, дающих оптимальный эффект (терапевтических дозах). Дозы, превышающие терапевтические, вызывают токсические эффекты. Передозировка — серьезная проблема, особенно в случае таких лекарств, у которых максимально переносимая доза ненамного выше терапевтической. Риск передозировки часто является причиной, по которой врачи отдают предпочтение одному препарату перед другим, если эффективность обоих близка. Например, в качестве успокаивающих или снотворных средств назначают обычно бензодиазепины (медазепам, диазепам), а не барбитураты, хотя барбитураты более эффективны. Объясняется это просто — бензодиазепины безопаснее при случайной или намеренной передозировке. Более высокая безопасность присуща новым антидепрессантам типа флуоксетина или пароксетина, которые постепенно вытесняют не менее эффективные имипрамин или амитриптилин.
Передозировка может быть связана с особенностями воздействия организма на лекарство (фармакокинетики) у конкретного пациента. Например, накопление лекарственного вещества в токсических концентрациях (хотя доза принималась терапевтическая) возможно в результате нарушения его биотрансформации или замедленного выведения. Это случается при заболеваниях печени и почек, особенно в пожилом возрасте. Поэтому таким пациентам врачи уменьшают дозу или частоту приема лекарства.
В заключение еще раз отметим, что побочное действие сопровождает применение практически всех известных лекарств. Но это вовсе не означает, что оно обязательно возникает у каждого пациента. Точное соблюдение предписаний врача или требований инструкции к препарату, прием лекарств в назначенные сроки во многих случаях позволяют избежать неприятных ощущений. Однако, если они все-таки возникают и беспокоят вас, необходимо сразу обратиться к врачу за консультацией. Врач может уменьшить дозу, изменить частоту приема лекарства или заменить его другим. Все это сведет к минимуму нежелательные эффекты. Окончательное решение всегда должно оставаться за врачом.