Противопоказание для трансплантации почек
Формальным показанием к пересадке почки является терминальная стадия ХПН. Однако далеко не всем больным с этой патологией можно произвести трансплантацию почки. Чаще этому вмешательству подвергаются лица, страдающие хроническим ГН, хроническим пиелонефритом, поликистозом почек, а также больные, потерявшие почки (единственную почку) в результате травмы или оперативного вмешательства.
Как правило, трансплантация не показана психически неполноценным лицам, больным, страдающим системными васкулитами или диффузными заболеваниями соединительной ткани, туберкулезом, опухолями, сахарным диабетом, больным с выраженной кахексией, далеко зашедшими осложнениями злокачественной гипертонии, амилоидозом, грубыми, некорригируемыми пороками нижних мочевых путей, хроническими нагноительными процессами в легких и тяжелыми атеросклеротическими поражениями магистральных сосудов.
Нельзя сказать, что во всех перечисленных случаях противопоказания окончательно определены, так как их круг постоянно уточняется и сужается. Окончательно не решен вопрос пересадки почки при системных заболеваниях, когда в качестве главного аргумента против этой операции выдвигается возможность поражения трансплантата основным процессом.
Кроме того, больные амилоидозом, который нередко является спутником системного заболевания (ревматоидный артрит, периодическая болезнь), плохо переносят иммунодепрессивную терапию кортикостероидами вследствие активации амилоидогенеза, а программный гемодиализ — из-за поражения мышцы сердца [Reveiland et al., 1970; Hood В. et al., 1970; McPhaul J., 1978; Kielstrand C., 1978]. Однако A. Cohen и соавт. еще в 1971 г. сообщили об успешной трансплантации почки при амилоидозе у 2 больных. Позже появились сообщения об успешной трансплантации и в других случаях, считающихся противопоказанными.
Ряд противопоказаний может быть снят предварительной медикаментозной подготовкой пациента. Диабет считается противопоказанием к трансплантации по двум причинам. Во-первых, стероидный диабет нередко является осложнением иммуно- депрессивной терапии; во-вторых, при диабете снижается резистентность организма к инфекции, а также ухудшается трофика тканей и их регенеративная способность.
Крайне редко подвергаются трансплантации больные, перенесшие туберкулез легких или мочевых путей. Это связано с тем, что иммунодепрессивная терапия нередко приводит к активации туберкулезного процесса и смерти больных в результате гематогенного диссеминированного туберкулеза легких.
Весьма осторожно следует ставить показания к трансплантации почки при сопутствующих хронических воспалительных процессах в легких. Причиной этого является возникновение в раннем посттрансплантационном периоде на фоне терапии кортикостероидами тяжелых, инкурабельных пневмоний.
Наличие в организме гнойных очагов или другой инфекции, особенно типа хрониосепсиса, до их полной ликвидации является безусловным противопоказанием к пересадке почки.
Не подлежат трансплантации больные в терминальной стадии ХПН вследствие пиелонефрита, обусловленного некорригируемыми или приобретенными пороками мочевых путей (сложные стриктуры уретры, атония мочевых путей, экстрофия мочевого пузыря, сморщивание его вследствие воспалительного процесса).
В тех случаях, когда почечной недостаточности сопутствует хронический гепатит, чаще вирусной этиологии, трансплантация становится опасной из-за гепатотоксичности имурана [Петровский Б. В. и др., 1969]. Кроме того, вирусоносители, вынужденные подвергаться гемодиализу в центрах, являются источниками вспышек вирусного гепатита среди других больных и персонала отделений гемодиализа. Такие больные нуждаются в выделении для них индивидуальной диализной аппаратуры, а персонал должен соблюдать ряд мер профилактики заражения (Fischer К. A. et al., 1976; Carpenter С. et al., 1978]. Отмечено [Rashid A. et al., 1978], что у носителей антител к антигену вирусного гепатита выживание трансплантата хуже, что обусловливает относительные противопоказания к пересадке почки.
Основным противопоказанием к трансплантации почки может явиться гипертония, имеющая склонность к злокачественному течению. Это обусловлено тем, что даже при успешной трансплантации почки в посттрансплантационном периоде и особенно на фоне криза отторжения может наступить смерть вследствие кровоизлияния в мозг, разрывов трансплантата или некупируемых гипертонических кризов с явлениями отека мозга и сердечной недостаточности. С другой стороны, длительно существующая гипертония может способствовать развитию нефросклероза трансплантата и снижению его функции.
Осторожно следует ставить показания к трансплантации почки при состояниях, которым сопутствуют диспротеинемии, сопровождающиеся отеками, полисерозитом, так как этих больных часто бывает очень трудно подготовить к операции; кроме того, посттрансплантационный период у них протекает весьма тяжело с явлениями дистрофии внутренних органов, частыми осложнениями в виде пневмоний, нагноением ран, перитонита.
Патология желудочно-кишечного тракта нередко сопровождает хроническую уремию. Чаще всего это уремические гастриты вплоть до эрозивно-язвенных с явлениями кровотечения или энтероколиты. Подобная патология, как свидетельствует опыт, не может являться абсолютным противопоказанием к трансплантации, так как адекватная гемодиализная терапия, антацидные препараты, щадящая диета могут полностью ликвидировать эти состояния. Однако в посттрансплантационном периоде требуется особая осторожность в проведении иммунодепрессии.
При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки риск обострения этих процессов в посттрансплантационном периоде, безусловно, велик, так как без такого фона далеко не редким осложнением иммунодепрессивной терапии являются «стероидные язвы», особенно при длительном применении высоких доз преднизолона для купирования кризов отторжения. В случаях безуспешной консервативной терапии, особенно при гиперсекреции желудочного сока, считаются целесообразными резекция желудка, ваготомия или селективная ваготомия и пилоропластика. Противопоказанием к трансплантации почки считается наличие новообразований. Оно основывается на увеличении частоты злокачественных опухолей у лиц, подвергающихся иммунодепрессивной терапии.
Что касается возраста больных, то пересадка почек чаще производится лицам 16—50 лет. Однако имеется немало сообщений о пересадке почек детям и больным старше 50 лет. В старшей возрастной группе (свыше 50 лет) нам представляется более правильным учитывать не абсолютный возраст, а биологический, с истинными проявлениями старения организма.
Не всегда бывает легко определить противопоказания к трансплантации почки, особенно у больных, не подвергавшихся гемодиализу и находящихся в состоянии выраженной уремии. Выведение их из такого состояния с помощью адекватного гемодиализа облегчает впоследствии эту задачу.
Клиническая нефрология
под ред. Е.М. Тареева
Опубликовал Константин Моканов
Противопоказания к трансплантации почки
Пересадка почки возможна не всегда – при наличии некоторых заболеваний это может привести к серьезным осложнениям. В таком случае можно не только потерять орган, но и усугубить общее состояние здоровья.
Противопоказания к пересадке почки делят на абсолютные – когда операцию не проводят, и относительные – врачи рассматривают совокупность факторов и затем принимают решение
После трансплантации пациент принимает препараты, подавляющие иммунитет – иммуносупрессоры. С ними вероятность отторжения почки или любого другого органа меньше. Но пациенту с онкологией, наоборот, необходим сильный иммунитет для борьбы с раковыми клетками. Поэтому при злокачественных опухолях пересадку не проводят – сначала нужно дождаться ремиссии.
Трансплантация возможна не менее, чем через 5 лет после успешного операционного лечения следующих заболеваний:
– инвазийного рака шейки матки (при нем раковые клетки проникают в соседние ткани);
– меланомы;
– рака молочной железы.
При остальных видах заболевания пересадку ждут не менее 2 лет.
Исключениями являются:
– бессимптомные опухоли почки;
– рак мочевого пузыря in situ (поражен только верхний пласт клеток без прорастания в глубокие слои);
– базалиома.
В этих случаях трансплантация возможна сразу после излечения.
Пересадку почки не проводят при наличии болезни других органов в стадии декомпенсации. При таком повреждении они уже не могут работать самостоятельно – нужны сильнодействующие препараты. Например, это касается активной язвы желудка или острой сердечной недостаточности. Трансплантация в данном случае противопоказана, поскольку в ослабленном иммуносупрессорами организме болезнь может развиваться быстрее.
СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) – это последняя стадия развития ВИЧ. Прием иммуносупрессии на фоне СПИДа грозит летальными инфекционными осложнениями, поскольку организм не в состоянии им сопротивляться. Это создает благоприятную среду для развития вирусов и инфекций, даже банальная простуда может привести к летальному исходу.
Кроме того, при СПИДе нарушена репарация тканей. Пациент не сможет восстановиться после трансплантации, операционная рана не затянется.
При этом, если у пациентов с ВИЧ вирус не активен, противопоказаний к пересадке нет.
Туберкулез может прогрессировать из-за приема иммуносупрессоров. Проявления заболевания на фоне препаратов не отличаются специфичностью, их легко можно спутать с отторжением. Но такая ошибка крайне опасна, так как при остром отторжении и инфекционных осложнениях применяют прямопротивоположную терапию. Из-за некорректной диагностики трансплантация почки при туберкулезе в большинстве случаев ведет к отмиранию органа. При полной ремиссии болезни пересадку можно провести через год.
Чтобы новая почка заработала, ей необходимо хорошее кровоснабжение. При ряде тяжелых заболеваний оно бывает затруднено, а это может привести к функциональным нарушениям и тромбозу. Противопоказаниями к пересадке являются:
– распространенный атеросклероз – при нем на стенках артерий откладывается холестерин и другие жиры;
– диабетическая макроангиопатия с тяжелым мультифокальным гемодинамически значимым поражением периферических сосудов – также провоцирует образование холестериновых бляшек в крупных и средних сосудах;
– кальциноз – на стенках сосудов происходит отложение солей.
Оксалоз – это интенсивное образование камней в почках. Это происходит из-за отложения кристаллов оксалата кальция при нарушении обмена веществ. Когда кристаллы вырабатываются в большом количестве, почки перестают справляться и погибают. После пересадки органа эта патология возвращается, и донорский орган приходит в негодность.
Под некоррегируемой патологией нижних мочевыводящих путей подразумевают нарушение оттока мочи, которое нельзя исправить хирургически.
Если пациент на диализе, моча не вырабатывается, так как почка не выполняет свою функцию. Кровь очищают от токсинов и продуктов обмена искусственно. Если пересадить донорскую почку, моча появится, но из-за патологии избавиться от нее естественным путем будет невозможно. Поэтому трансплантацию при таком диагнозе не проводят.
В редких случаях мочевую инфекцию не удается вылечить медикаментозно. Она живет в мочевыводящих путях или мочевом пузыре и повышает нагрузку на почки. Это часто приводит к ХПН и, как следствие, к отказу работы органа. После пересадки донорской почки велик риск повторного заражения.
У пациентов с избыточной массой тела чаще бывают осложнения во время и после операции. Кроме того, проводить хирургическое вмешательство у таких больных технически сложнее. Ожирение обычно сопровождается и другими патологиями – сахарным диабетом, метаболическим синдромом (при нем происходят гормональные и обменные нарушения).
Кроме того, избыточный вес является фактором риска артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний. Если у пациента индекс массы тела выше 35 и есть ожирение по абдоминальному типу с окружностью талии от 50% от роста, пересадка противопоказана.
После трансплантации иммуносупрессоры нужно принимать несколько раз в день по часам. Это помогает поддерживать одинаковый уровень препаратов в крови. Если не следовать расписанию, организм начнет бороться с донорской почкой, и отторжение разовьется очень быстро. Поэтому без дисциплинированности и соблюдения медицинских рекомендаций орган не приживется.
Изменение личности при хронических психозах, нарко- и алкозависимости часто приводит к несоблюдению медицинских предписаний. Человек не всегда может контролировать себя, а значит не будет соблюдать режим приема препаратов.
Если реципиенту 75 лет и более, врачи принимают решение о трансплантации в индивидуальном порядке. Они оценивают работу органов и общее состояние организма. Поскольку любое хирургическое вмешательство – серьезная нагрузка, пересадка почки не является исключением. Кроме того, после трансплантации реципиент ежедневно принимает иммуносупрессивные препараты. Они не позволяют организму атаковать новый орган, но могут слишком ослабить здоровье пожилого человека.
Цирроз печени предпочтительнее лечить перед трансплантацией, так как иммуносупрессивные препараты могут ухудшить ее состояние. Если восстановить орган не получается, и он не функционирует, врачи предлагают пересадить вместе с почкой новую печень. Обычно такие операции проводят единовременно и от одного донора – это облегчает последующий подбор иммуносупрессоров.
Кандидатам в лист ожидания по пересадке почки обязательно проводят гистологический анализ печени. При обнаружении активного гепатита пациенту назначают курс лечения интерфероном-альфа. Это возможно только перед пересадкой, поскольку препарат провоцирует отторжение донорского органа. Оно может начаться как сразу, так и в отдаленные сроки. После прохождения лечения врачи оценивают состояние пациента и принимают решение относительно трансплантации.
Изменение личности при хронических психозах, нарко- и алкозависимости часто приводит к несоблюдению медицинских предписаний. Человек не всегда может контролировать себя, а значит не будет соблюдать режим приема препаратов.
Понравилась статья? Поделитесь!
Теги: противопоказания к пересадке почки, абсолютные противопоказания к трансплантации почки, относительные показания к пересадке почки
Проведение трансплантации почки — это самый современный хирургический способ лечения тяжелых заболеваний органа. Первая такая операция была сделана 1959 г. Пациенту впоследствии удалось прожить 27 лет. Сейчас количество клиник, проводящих пересадку почек, стремительно растет.
Как проводится операция и насколько она эффективна?
Показания к пересадке почки
Трансплантация почки назначается при таких заболеваниях, как:
- Хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии.
- Урологические патологии.
- Осложненный гломерулонефрит.
- Травмы почек.
- Нефропатия, осложненная диабетом.
- Поликистоз.
- Деструктивный пиелонефрит.
- Врожденные аномалии почек.
Хирургическое лечение вышеперечисленных заболеваний является более эффективным, чем заместительная терапия. Кроме того, в отличие от гемодиализа, операция не вызывает ухудшений в развитии больных детей.
Подготовка к операции
Как и другие операции, трансплантация почки требует серьезных подготовительных мероприятий. Перед процедурой больной сдает кровь на анализ: она исследуется на уровни гематокрита, гемоглобина, калия и натрия с целью определения значительных электролитных расстройств. У пациента измеряют артериальное давление, температуру тела и вес.
Если пересаживаются органы от живых родственников, проводится детальное обследование, поскольку оно не лимитировано по времени. При пересадке трупной почки реципиента вызывают в клинику экстренно, проводятся стандартные исследования:
- ЭКГ;
- анализ крови;
- рентген грудной клетки.
Иногда трансплантация почки требует предварительного гемодиализа, чтобы восстановить нормальные уровни калия и кальция. Это позволит предотвратить аритмию, судороги и нарушения в работе сердца. После диализа необходимо проконтролировать содержание электролитов и бикарбоната в крови и убедиться в отсутствии остаточного эффекта гепарина. Гипотензию необходимо устранить, так как она повышает риск некроза в трансплантате.
После гемодиализа остается гипокоагуляция, которую необходимо корригировать перед операцией. Уремия вызывает более продолжительные кровотечения, что важно учитывать.
Перед операцией больному назначают также медикаменты:
- антагонисты Н2-рецепторов;
- натрия цитрат;
- антиэметики;
- метоклопрамид;
- анксиолитики.
Как проводится пересадка почки
Современная медицина вышла на такой уровень, что трансплантация почки уже признается обычной операцией. Процедура продолжается порядка 4 часов с использованием общей анестезией. Вначале проводится надрез внизу живота, потом доктор соединяет артерию и вену больного с сосудами трансплантата, а к его мочевому пузырю подводит мочеточник пересаживаемого органа.
Во время операции используются гепаринизированный физраствор и раствор Бацитрацина с Неомицином для орошения раны. Разрезы сшиваются с помощью нейлоновых рассасывающихся нитей.
Для подавления защитной реакции организма против трансплантата применяется иммунодепрессивная терапия. Как результат, снижается устойчивость к действию патогенных бактерий, поэтому у 9 из 10 пациентов после операции наблюдаются инфекционные процессы в ране и мочевых путях. Однако они хорошо поддаются лечению антибиотиками.
Для профилактики нагноения вблизи крупных сосудов пересаженного органа используют асептики и антисептики. Их применяет хирург во время операции, а в ходе реабилитации дезинфицируют повязки, катетеры и дренажи.
Послеоперационные осложнения
Поскольку пересадка почки предполагает открытое хирургическое вмешательство, после нее возможен целый ряд нештатных ситуаций, о которых необходимо знать каждому больному. Наиболее распространенными осложнениями операции являются:
- Кровотечения.
- Инфицирование раны.
- Ложе почки.
- Мочевые свищи.
- Острая недостаточность пересаженной почки.
- Отторжение донорского органа.
Примерно в 10-15% случаев трансплантация почки осложняется отсутствием функциональности трансплантата в первое время после операции. Это объясняется дистрофией или некрозом канальцев донорского органа, развившимися в результате его ишемии или гипоксии. Состояние больного осложняется снижением или полным прекращением вывода мочи из организма. В большинстве случаев почка начинает работать спустя 2 недели после пересадки. До этого азотистые продукты метаболизма белков удаляются диализом.
Помимо прочего, трансплантация почки оставляет риск того, что донорский орган не приживется в организме, который активирует защитные механизмы против инородного тела. Такая реакция обычно начинается через 4 суток после операции и оказывает значительное влияние на процесс реабилитации.
Отторжение может продолжаться годами, сопровождаясь интерстициальным нефритом, инфильтрацией паренхимы пересаженной почки, отеком ее тканей. В результате орган увеличивается в размере, а капсула, в которой он находится, может лопнуть, спровоцировав кровотечение. Этот процесс сопровождают характерные симптомы:
- боль;
- высокая температура;
- вялость;
- гипертензия;
- олигурия.
В ходе лабораторных анализов в крови пациента фиксируют повышенные уровни креатинина и мочевины, что свидетельствует об азотемии. Однако при приеме Циклоспорина данные симптомы проявляются редко. Так, у больных, которым назначался Циклоспорин А, не фиксировалось разрастания трансплантата и повышения температуры. О начавшемся отторжении в таких случаях свидетельствует только олигурия или анурия, поэтому требуется радиоизотопное изучение органа. Могут понадобиться биопсия, УЗИ, гистологические исследования.
Противопоказания
Такое серьезное хирургическое вмешательство, как пересадка почки, имеет ряд противопоказаний. Ни один врач не возьмется проводить операцию при наличии у пациента:
- инфекционных заболеваний;
- тяжелых патологий сердца и сосудов;
- недавно перенесенного инфаркта;
- любых заболеваний в терминальной стадии.
Относительными противопоказаниями считаются болезни, при которых появляется высокий риск рецидивов в трансплантированном органе:
- подагра;
- оксалоз;
- гемолитико-уремический синдром;
- мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит.
Хотя формально при данных заболевания пересадка не рекомендуется, на деле многие больные продолжительное время после операции чувствуют себя хорошо. Раньше противопоказанием также являлся диабет из-за риска развития диабетической нефропатии в трансплантате. Однако сейчас эта проблема устраняется с помощью пересадки поджелудочной железы. Если у больного почечная патология осложнена печеночной, ему пересаживаются оба органа.
Период реабилитации
Когда операция по пересадке почки завершается, больному требуется реабилитация. В полной мере свои функции трансплантированный орган начинает осуществлять не сразу, а только спустя 2 месяца. В этот период человек должен находиться в реанимации или в отделении интенсивной терапии, где за ним наблюдают врачи. Пациент принимает препараты и ходит на процедуры, поддерживающие в норме все жизненные функции.
Физические нагрузки и стрессы в период восстановления противопоказаны. Питание не должно содержать ничего острого, жирного, сладкого, соленого и мучного.
При терминальных стадиях заболеваний метод трансплантации почки становится самым эффективным лечением. Впоследствии больным удается прожить более 20 лет, ведя нормальный образ жизни. Однако после операции человек должен периодически наблюдаться у специалистов и сдавать анализы. Рецидивы в пересаженном органе случаются, но в большинстве случаев их получается избежать.