Противопоказание после операции инсульт
При возникновении нетравматического кровоизлияния в головной мозг части пациентов показано оперативное удаление гематомы. В зависимости от ее расположения может быть проведена трепанация черепа, удаление части костной ткани, стереотаксическая аспирация. К осложнениям послеоперационного периода относится отек мозга и рецидив геморрагического инсульта.
Делают ли и какую операцию при геморрагическом инсульте головного мозга
При появлении кровоизлияния проводится несколько видов оперативных вмешательств. Их результативность не всегда однозначна, а также расположение самого очага кровоизлияния не во всех случаях делает его доступным для удаления. Некоторые из методов недостаточно исследованы. Основные виды хирургических подходов при геморрагическом инсульте:
Виды хирургических подходов | Описание |
Классическая трепанация черепа, установка дренажа | При остром отеке мозга снижает смертность на треть |
Удаление части костей черепа и прикрытие дефекта кожным лоскутом | Проводится при угрозе комы. В дальнейшем после улучшения состояния показана повторная операция |
В полость гематомы вводится катетер (стереотаксическая техника), и содержимое удаляется | Используется для глубоких кровоизлияний |
В дополнение к предыдущей методике | В очаг поступают тромболитики (Урокиназа) |
Последние способы менее травматичны, чем операция, проведенная открытым доступом, но их недостатком является невозможность полностью остановить кровотечение. Поэтому рецидив гематомы после таких стереотаксических вмешательств вполне вероятен.
Показания к удалению гематом хирургическим путем:
- мозжечковый инсульт с очагом более 3 см с прогрессированием неврологического дефекта, признаками сдавления или отека продолговатого мозга;
- гематома на поверхности коры полушарий мозга (не глубже 1 см), объем излившейся крови более 30 мл, инсульт в зоне подкорковых ядер;
- прорыв крови в желудочки мозга удаляется через аспирацию при эндоскопической операции, показано введение тромболитиков для растворения оставшихся сгустков крови;
- нарастающий отек головного мозга;
- коматозное состояние, длящееся более 6 часов – показана декомпрессия путем удаления части черепа, позднее вмешательство ухудшает выживаемость пациентов;
- сосудистые аномалии (аневризма, мальформация, патологические соустья, ангиомы) с кровотечением, диагноз должен быть подтвержден при ангиографии.
В настоящее время нет точных критериев времени назначения операции. Известно, что раннее удаление гематомы повышает вероятность рецидива. Существует предположение о том, что щадящие методы хирургического лечения, проведенные в пределах 10 часов от начала инсульта, улучшают его исход. Но этот метод нуждается в дополнительных исследованиях.
Рекомендуем прочитать о МРТ при инсульте. Вы узнаете о видах и стадиях инсульта и о том, как проводят МРТ при подозрении на инсульт, а также о том, нужно ли проводить обследование после перенесенного инсульта.
А здесь подробнее о шунтировании сосудов головного мозга.
Противопоказания к хирургическому вмешательству
Не показана операция пациентам, перешагнувшим за 75-летний рубеж, так как она сопровождается ухудшением состояния и прогрессированием неврологических нарушений, довольно часто возникают рецидивы инсульта. Это противопоказание считается относительным, тем не менее большинство нейрохирургов считают такие операции бесперспективными.
Не рекомендуется хирургическое лечение при наличии:
- тяжелой формы сердечной, легочной или почечной недостаточности;
- поражения печени;
- декомпенсированного течения сахарного диабета;
- выраженном снижении свертывающей активности крови;
- острых гнойных процессов;
- онкологических заболеваний.
Стереотаксическая техника проведения операции
Последствия и прогнозы для больного
Основной проблемой послеоперационного периода является ликвидация отечности мозговой ткани. Такое осложнение может сохраняться на протяжении 10 — 15 дней. Для борьбы с этим жизнеугрожающим состоянием вводят мочегонные (Лазикс) и осмотические средства (Маннит), проводят гипервентиляцию краткими сеансами, используют барбитураты (Тиопентал натрия).
Пациентам также показан мониторинг артериального давления. Артериальная гипертензия может вызвать или усилить имеющееся кровотечение. Оптимальным показателем является уровень систолического давления 130 мм рт. ст. Лучше назначать препараты, которые обладают коротким периодом действия (Капотен, Коринфар), чтобы можно было быстро корректировать показатели гемодинамики.
Открытые операции при геморрагическом инсульте
Осложнениями операций по удалению гематом чаще всего бывают кровотечения, при наличии сопутствующих заболеваний внутренних органов повышается риск их декомпенсации. По отношению к неоперированным больным смертность в группе пациентов, которым была удалена гематома, понижается всего на 10 — 12% при классическом методе и на 20 — 30% при стереотаксических способах.
Смерть чаще всего наступает при геморрагическом инсульте (вне зависимости от операции) от отека и смещения мозга, повторного кровоизлияния. Более половины пациентов становятся инвалидами. К неблагоприятным факторам относятся:
- большой объем гематомы;
- переход крови в желудочки мозга;
- расположение очага кровоизлияния в стволовой части;
- прием пациентом антикоагулянтов до развития инсульта;
- сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы;
- пожилой возраст.
Рекомендуем прочитать об инсульте спинного мозга. Вы узнаете о причинах инсульта спинного мозга, симптомах развития и классификации, а также о диагностике и лечении инсульта спинного мозга.
А здесь подробнее об инсульте мозжечка.
Трудность лечения геморрагического инсульта связана с тем, что заболевание может иметь тяжелое течение с самого начала, медикаментозная терапия практически не снижает риск фатального исхода, а операция по классической методике (трепанация черепа) лишь ненамного улучшает прогноз.
Более перспективной методикой при глубоких гематомах является эндоскопическая техника с аспирацией содержимого и введением тромболитиков в очаг поражения. В восстановительном периоде важно не допустить прогрессирования отека мозга и развития повторного или усиления существующего кровоизлияния.
Полезное видео
Смотрите на видео о новом методе лечения инсульта:
В институте Склифосовского впервые в России провели сложнейшую операцию, которая возвращает к полноценной жизни пациентов после инсульта. Технология может спасти тысячи людей.
По статистике, каждые полторы минуты у одного из жителей России развивается инсульт. Болезнь стремительно молодеет и поражает даже двадцатилетних. Спасение есть. Во-первых, профилактика и внимание к тревожным симптомам. Во-вторых, новейшие лечебные технологии.
Что такое инсульт? Патология кровообращения в головном мозге. Может произойти из-за тромба, который блокирует артерию. Из-за спазма, который вызывает сужение сосуда. Другая причина — высокое давление, годами испытывающее на прочность сосуды головного мозга. Они не только истончаются, но и становятся пористыми. Кровь сначала просачивается, как вода сквозь губку, в какой-то момент сосуд может разорваться и образуется гематома.
Здоровье Виктора Валентиновича подорвали два тяжелейших инсульта. Постоянная слабость, головокружения, руки и ноги не слушались. А неделю назад его самочувствие резко ухудшилось. В критическом состоянии скорая привезла мужчину в институт имени Склифосовского.
Крупнейшие сосуды головного мозга пациента были катастрофически сужены. Еще немного – и развился бы третий инсульт. Хирурги принимают экстренное решение – выполнить операцию, которую в России еще никто не делал.
Для восстановления кровотока головного мозга специалисты берут сосуд из руки. Затем один конец пришивают к единственной здоровой артерии, второй, словно мостик, перебрасывают на противоположную сторону и соединяют с пораженным сосудом. Операция называется Bonnet, в переводе с французского – «чепчик». Редчайшая в мировой практике.
«Мы знаем, что лучевую артерию мы будем протягивать с левой стороны на правую», – говорит Виктор Лукьянчиков, заведующий нейрохирургическим отделением НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.
Скрупулезные расчеты, тщательная подготовка. При помощи математических формул вычисляют точный диаметр нового сосуда. Ведь если ошибка, мозг не получит достаточного питания, и тогда осложнений не избежать.
Словно скульпторы, хирурги аккуратно выпиливают специальную борозду в костях черепа для новой артерии. Там она будет находиться под надежной защитой. И затем самое сложное – сшивают тончайшие сосуды.
«Дьявол кроется в мелочах. На самом деле сосуд может быть диаметром два миллиметра. Под микроскопом нейрохирурги должны сшить его так, чтобы не только все было герметично, но и внутри был совершенно нормальный кровоток. Это очень-очень тонкая процедура», – объясняет Сергей Петриков, директор НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Которая спасет десятки тысяч жизней. Ведь в нашей стране каждые полторы минуты инсульт поражает новую жертву. Помощь таким пациентам надо оказать в первые шесть часов болезни, обследовать и при необходимости выполнить нейрохирургическую операцию. Только в этом случае можно человеку сохранить полноценную жизнь.
10 часов кропотливого труда, и кровоток полностью восстановлен. Уже через несколько дней после операции пациент начал вставать и ходить самостоятельно. Это его первые уверенные шаги за долгое время.
И в лес по грибы, и с внуками на даче погулять. Врачи говорят, новый сосуд работает идеально, а значит, на воплощение даже самых смелых планов у Виктора Валентиновича теперь хватит сил.
При геморрагическом инсульте (мозговом кровоизлиянии) оперативное лечение необходимо для удаления крови. Чтобы не допустить отека и смещения мозговых структур, необходимо как можно более раннее вмешательство. Имеются данные об успешности хирургического лечения и на протяжении первого месяца после инсульта.
Важно уменьшить высвобождение токсических соединений из очага скопления крови. Если они продолжают разрушение мозга, то у больных тормозится процесс восстановления.
Показания к проведению:
- объем мозжечкового кровоизлияния от 14 см3, а при подкорковом или в основании переднего мозга (путаментальная гематома) — от 30 см3;
- смещение мозговых структур;
- выраженные нарушения движений, речи, чувствительности;
- сдавление 4 желудочка, где расположены жизненно важные центры;
- гидроцефалия (водянка мозга);
- стволовые и таламические кровоизлияния с грубыми неврологическими расстройствами.
Операции на головном мозге относятся к категории опасных вмешательств, примерно половина из них оканчивается неудачно, больного спасти не удается. Поэтому важно оценить все риски ее назначения. К абсолютным противопоказаниям относится глубокая кома. Во всех остальных случаях хирург может принять во внимание такие неблагоприятные факторы:
- возраст от 70 лет;
- снижение или повышение свертываемости крови;
- декомпенсированный сахарный диабет;
- выраженные нарушения кровообращения;
- терминальная стадия почечной недостаточности;
- тяжелые болезни печени или других внутренних органов;
- объем излитой крови более 80 см3 (для внутрижелудочкового от 20 см3);
- быстрое нарастание признаков комы;
- смещение структур мозга в поперечном направлении от 7 мм;
- повторный инсульт.
Смещение срединных структур головного мозга — одно из противопоказаний для проведения операции
Ранее подобные операции были противопоказаны при высоком риске общего наркоза и длительной искусственной вентиляции легких. В настоящее время такие пациенты могут быть прооперированы.
Если предусматривается взрытие костей черепа и рассечение вещества мозга для доступа к гематоме, то такие операции называются открытыми. Их проводят при нарастающих признаках инсульта с подкорковым кровоизлиянием, путаментальным, мозжечковым.
Когда у больного имеются признаки смещения ствола мозга, хирургическое лечение является единственным шансом на спасение жизни. У всех остальных пациентов риск смерти и инвалидности такой же, как и при медикаментозной терапии.
Менее травмирующими считаются пункции (прокол) гематомы через небольшое отверстие в черепе и фибринолизис (местное растворение кровяных сгустков). После аспирации (выведения крови) в зону кровоизлияния устанавливают дренаж и через него вводят гепарин и удаляют растворенные тромбы. Такая методика позволяет почти в 2 раза уменьшить смертность.
После ишемического инсульта показана реваскуляризация. Больным назначают операции на сосудах – удаление бляшек из сонной и позвоночной артерии, ангиопластика и стентирование, шунтирование. Они проводятся для предупреждения повторного острого нарушения мозгового кровообращения.
На сонной артерии из внутреннего просвета удаляют часть оболочки, пораженной холестериновыми отложениями (эндартерэктомия). Используется при выраженном сужении (от 75%), которое приводит к нарушению внутримозгового кровотока, повторным атаками ишемии, при обнаружении расслоения бляшки.
На позвоночной артерии реконструктивные операции нужны для восстановления кровообращения при двустороннем поражении и признаках вертебробазилярной недостаточности (головокружение, нарушение зрения, чувствительности). Помимо удаления атеросклеротических бляшек и части стенки сосуда, пациентам может быть проведено шунтирование. Для него при помощи собственной вены создается соединение позвоночной артерии и сонной либо подключичной.
Вместо эндартерэктомии в просвет сосуда вводится катетер, который оканчивается раздувающимся баллончиком. Эта операция называется стентированием. После того, как он расширил расстояние между стенками, в зону сужения устанавливается стент. Он представляет собой металлический каркас, не дающий спадаться артерии. Этот метод не имеет преимуществ перед удалением бляшки, его могут назначить в таких случаях:
- затруднен хирургический доступ к области холестериновых отложений;
- имеются сопутствующие болезни с высоким операционным риском;
- рецидив после ранее проведенной эндартерэктомии;
- сужение после лучевой терапии.
Шунтирование сосудов (экстраинтракраниальный анастомоз) – создание сообщения между артерией с закупоркой и внечерепными сосудами. Такой метод лечения рекомендуется при двустороннем атеросклеротическом поражении сонной артерии или препятствии кровотоку и недостаточно развитыми обходными путями. Чаще всего для источника питания мозга используют височные или затылочные артериальные ветви.
Перенесенный инсульт не является противопоказанием к проведению оперативного лечения болезней глаз. В зависимости от заболевания рекомендуются различные сроки для проведения операции:
- При катаракте в настоящее время для замены хрусталика используют методики, при которых не требуется общего наркоза или длительного постельного режимах. В первые полгода после инсульта не рекомендуются. По истечении этого срока требуется осмотр и заключение невропатолога перед проведением операции.
- При близорукости лазерная коррекция зрения после инсульта может быть проведена пациентам через 3-4 месяца, но только при наличии серьезных показаний. Более безопасным периодом является второе полугодие.
- При ретинопатии (угрозе отслоения сетчатой оболочки) хирургическое лечение проводится по экстренным показаниям. При всех остальных поражениях сетчатки операции назначают в плановом порядке, после полного обследования пациента, в том числе и оценки неврологического статуса. Чаще всего рекомендуется оперативное вмешательство через 8-10 месяцев после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращение.
Читайте подробнее в нашей статье об операции после инсульта.
Операции на мозге после инсульта
При геморрагическом инсульте (мозговом кровоизлиянии) оперативное лечение необходимо для удаления крови. Образовавшаяся внутримозговая гематома сдавливает соседние ткани, повышает внутричерепное давление и препятствует нормальному кровообращению в зоне повреждения.
Для того, чтобы не допустить отека и смещения мозговых структур, необходимо как можно более раннее проведение операции. Имеются данные об успешности хирургического лечения и на протяжении первого месяца после инсульта. Это связано с тем, что важно уменьшить высвобождение токсических соединений из очага скопления крови. Если они продолжают разрушение мозга, то у больных тормозится процесс восстановления.
Рекомендуем прочитать статью об операции при инсульте. Из нее вы узнаете о показаниях и противопоказаниях к хирургическому вмешательству, последствиях и прогнозах для больного.
А здесь подробнее о коме после инсульта.
Показания
Вопрос о проведении операции рассматривается при таких состояниях:
- объем мозжечкового кровоизлияния от 14 см3, а при подкорковом или в основании переднего мозга (путаментальная гематома) от 30 см3;
- смещение мозговых структур;
- выраженные нарушения движений, речи, чувствительности;
- сдавление 4 желудочка, где расположены жизненно важные центры;
- гидроцефалия (водянка мозга);
- стволовые и таламические кровоизлияния с грубыми неврологическими расстройствами.
Гидроцефалия — показание к проведению операции после мозгового кровоизлияния
Противопоказания
Операции на головном мозге относятся к категории опасных вмешательств, примерно половина из них оканчивается неудачно и больного спасти не удается. Поэтому важно оценить все риски ее назначения. К абсолютным противопоказаниям относится глубокая кома. Во всех остальных случаях хирург может принять во внимание такие неблагоприятные факторы:
- возраст от 70 лет;
- снижение или повышение свертываемости крови;
- декомпенсированный сахарный диабет;
- выраженные нарушения кровообращения;
- терминальная стадия почечной недостаточности;
- тяжелые болезни печени или других внутренних органов;
- объем излитой крови более 80 см3 (для внутрижелудочкового от 20 см3);
- быстрое нарастание признаков комы;
- смещение структур мозга в поперечном направлении от 7 мм;
- повторный инсульт.
Ранее подобные операции были противопоказаны при высоком риске общего наркоза и длительной искусственной вентиляции легких. В настоящее время, при возможности провести минимально травмирующее вмешательство, такие пациенты могут быть прооперированы.
Виды операций
Если предусматривается взрытие костей черепа и рассечение вещества мозга для доступа к гематоме, то такие операции называются открытыми. Их проводят при нарастающих признаках инсульта с подкорковым кровоизлиянием, путаментальным, мозжечковым.
Когда у больного имеются признаки смещения ствола мозга, хирургическое лечение является единственным шансом на спасение жизни. У всех остальных пациентов риск смерти и инвалидности такой же, как и при медикаментозной терапии.
Менее травмирующими считаются пункции (прокол) гематомы через небольшое отверстие в черепе и фибринолизис (местное растворение кровяных сгустков). После аспирации (выведения крови) в зону кровоизлияния устанавливают дренаж и через него вводят гепарин и удаляют растворенные тромбы. Такая методика позволяет почти в 2 раза уменьшить послеоперационную смертность.
Операции на сосудах шеи и головы
После ишемического инсульта показана реваскуляризация. Больным назначают операции на сосудах – удаление бляшек из сонной и позвоночной артерии, ангиопластика и стентирование, шунтирование. Они проводятся для предупреждения повторного острого нарушения мозгового кровообращения.
На сонной артерии
Из внутреннего просвета удаляют часть оболочки, пораженной холестериновыми отложениями (эндартерэктомия). Используется при выраженном сужении (от 75%), которое приводит к нарушению внутримозгового кровотока, повторным атаками ишемии, а также при обнаружении расслоения бляшки. В последнем случае ее части в скором времени могут перекрыть мозговую артерию.
На позвоночной
Реконструктивные операции нужны для восстановления кровообращения при двустороннем поражении артерий и признаках вертебробазилярной недостаточности (головокружение, нарушение зрения, чувствительности). Помимо удаления атеросклеротических бляшек и части стенки сосуда, пациентам может быть проведено шунтирование. Для него при помощи собственной вены создается соединение позвоночной артерии и сонной либо подключичной.
Ангиопластика и стентирование
Вместо эндартерэктомии в просвет сосуда вводится катетер, который оканчивается раздувающимся баллончиком. После того, как он расширил расстояние между стенками, в зону сужения устанавливается стент. Он представляет собой металлический каркас, не дающий спадаться артерии. Этот метод не имеет преимуществ перед удалением бляшки, его могут назначить в таких случаях:
- затруднен хирургический доступ к области холестериновых отложений;
- имеются сопутствующие болезни с высоким операционным риском (например, пороки сердца, тяжелая форма диабета);
- рецидив после ранее проведенной эндартерэктомии;
- сужение после лучевой терапии.
Шунтирование сосудов
Создание сообщения между артерией с закупоркой и внечерепными сосудами называется экстраинтракраниальным анастомозом. Такой метод лечения рекомендуется при двустороннем атеросклеротическом поражении сонной артерии или препятствии кровотоку и недостаточно развитыми обходными путями. Чаще всего для источника питания мозга используют височные или затылочные артериальные ветви.
Можно ли делать операции на глазах после инсульта
Перенесенный инсульт не является противопоказанием к проведению оперативного лечения болезней глаз. В зависимости от заболевания рекомендуются различные сроки для проведения операции.
При катаракте
В настоящее время для замены хрусталика используют методики, при которых не требуется общего наркоза или длительного постельного режима, как при традиционных способах. В первые полгода после инсульта не рекомендуются. По истечении этого срока требуется осмотр и заключение невропатолога перед проведением операции.
При близорукости
Лазерная коррекция зрения после инсульта может быть проведена пациентам в постинсультном периоде через 3-4 месяца, но только при наличии серьезных показаний. Более безопасным периодом является второе полугодие.
При ретинопатии
При угрозе отслоения сетчатой оболочки хирургическое лечение проводится по экстренным показаниям. При всех остальных поражениях сетчатки операции назначают в плановом порядке, после полного обследования пациента, в том числе и оценки неврологического статуса. Чаще всего рекомендуется оперативное вмешательство через 8-10 месяцев после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращение.
Рекомендуем прочитать статью о геморрагическом инсульте головного мозга. Из нее вы узнаете о причинах и симптомах патологии, видах поражения мозга, диагностике состояния, методах лечения, восстановлении и реабилитации.
А здесь подробнее об инсульте мозжечка.
Операции при инсульте показаны при геморрагической и ишемической форме. В первом случае их проводят для удаления скопления крови, уменьшения сдавления мозга и угрозы его смещения. При ишемии тканей хирургическое лечение направлено на профилактику повторной сосудистой катастрофы. Перенесенный инфаркт мозга или кровоизлияние не являются противопоказанием для последующего оперативного лечения глаз.
В каждом случае вопрос о тактике операции решается после консультации невропатолога.
Полезное видео
Смотрите на видео о геморрагическом инсульте, кровоизлиянии в головной мозг и последствиях: