Противопоказанием для санаторного этапа реабилитации является
Санаторный этап реабилитации
Большое значение в системе реабилитации имеет санаторный этап, который имеет специальные показания. Основная цель реабилитации в санаториях — оздоровление пациентов, повышение их неспецифической реактивности и саногенетических механизмов с помощью преимущественно природных лечебных факторов (климатические, минеральные воды, лечебные грязи) в сочетании с физиотерапией, лечебной физкультурой, лечебным питанием и другими не медикаментозными методами.
На этот этап направляются пациенты имеющие хронические заболевания в стадии ремиссии или компенсации, и пациенты имеющие легкие функциональные нарушения и факторы риска развития хронических заболеваний.
Санаторный этап предусматривает не только закрепление положительных результатов, полученных на стационарном или амбулаторном этапах, но и мероприятия по повышению психической и физической выносливости, развитию компенсаторных возможностей, тренировке приспособительных механизмов, направленных на повышение их работоспособности с целью приобщения больных к трудовой деятельности.
Методы восстановительного лечения на санаторном этапе существенно расширяются. Рекомендуется психотерапия в сочетании с аэрофитоароматерапией в форме групповых или индивидуальных занятий. Обязательными являются дозированная ходьба (терренкур), физические тренировки (на велоэргометре и др.), дыхательная гимнастика, плавание в бассейне, витамины и успокаивающие фиточаи.
В зависимости от патологии показано водолечение: хлоридно-натриевые ванны общие или ножные, жемчужные или углекислые ванны, подводный массаж. Продолжаются занятия ЛФК. направленные на восстановление тонкой моторики, логопедические занятия с больным, у которых были речевые нарушения.
Схематично модель медицинской реабилитации представлена на рисунке 4.3.
Рис. 4.3. Схема этапной медицинской реабилитации больных и инвалидов
Отдельное место в системе реабилитации занимаем медико-профессиональная реабилитация. В Законе Республики Беларусь «О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов» (1994) сказано, что «медико-профессиональная реабилитация — процесс восстановления трудоспособности, сочетающий медицинскую реабилитацию с определением и тренировкой профессионально значимых функций, подбором профессии и адаптацией к ней».
Особую актуальность данный этап реабилитации приобретает тогда, когда больной теряет профессиональную пригодность в своей профессии.
В этой ситуации единственный путь для реабилитации больного — приобретение другой квалифицированной профессии на основе грамотного проведенного профессионального подбора. Таким образом, определение профпригодности и профподбор в сочетании с восстановительным лечением в периоде медицинской реабилитации является важнейшим компонентом медико-профессиональной реабилитации.
Исходя из вышеизложенного основными задачами, решаемыми ина данном этапе реабилитации являются:
1. Проведение экспертизы профессиональной пригодности, а при отсутствии профессии — профессиональная ориентация;
2. У профнепригодных — подбор новой профессии; с учетом имеющихся профессиональных навыков;
Тренировка профессионально значимых функции пациента с помощью различных физических средств, в том числе, с использованием целенаправленной трудотерапии или стендовых моделей трудовых процессов;
4. Выдача рекомендаций по трудоустройству на конкретном рабочем месте с указанием режима и условий труда (сменность, продолжительность, темп, нуждаемость. в дополнительных перерывах, требования к организации рабочего места и его основным характеристикам, освещенность, шум, температура, вибрация, воздействие химических факторов, условия питания, возможность выполнения общепринятых или специальных гигиенических процедур);
5. Выдача рекомендаций и оказание помощи в медико-социальных, бытовых, психологических аспектах, связанных с приобщением больного или инвалида к трудовой деятельности, для обеспечения его нормального существования при ограниченных возможностях и наличии специальных условий, необходимых для и его участим в трудовой деятельности.
В каждом конкретном случае рекомендации вынося с учетом индивидуальных особенностей пациента связанных с его дефектом или болезнью, профессией, возрастом, психологическими и физическими качествами, индивидуальными устремлениями и установками.
С целью адаптации к труду и тренировкам профессионально-значимых функций в программу медицинской реабилитации вводятся лечебные мероприятия, направленные на компенсацию сниженных профессионально значимых функций посредством физической тренировки, механотерапии, психотерапии, кинезотерапии, медикаментозного лечения.
Схема проведения медико-профессиональной реабилитации представлена на рисунке 4.4.
Рис. 4.4. Схема проведения медико-профессиональной реабилитации
Многие больные нуждаются также в профессиональной реабилитации, которая подразумевает систему мер, обеспечивающих инвалиду возможность получить подходящую работу или сохранить прежнюю и продвигаться по службе (работе), способствуя тем самым его социальной интеграции или реинтеграции, а трудовая реабилитация подразумевает под собой процесс трудоустройства и адаптации инвалида на конкретном рабочем месте.
Профессиональная переподготовка инвалидов должна осуществляться в соответствии с индивидуальной программой реабилитации по договорам с предприятиями, организациями, объединениями всех форм собственности, а также «осуществляться на специальных отделениях по переподготовке и повышению квалификации профессионально-технических и средних специальных учебных заведений (специальных и общего типа), институтов и факультетов повышения квалификации, перечень которых определяется Министерством образования, а также в сети учебно-курсовых комбинатов и на производстве» (ст.27 Закона «О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов»).
Профессиональная реабилитация является связующим звеном между учреждениями министерства здравоохранения, осуществляющим медицинской реабилитации одной стороны, министерством образования, осуществляющим обучение и переобучение инвалидов и министерством труда, осуществляющим трудоустройство инвалидов через службу занятости.
В ряде случаев больным и инвалидам показано проведение мероприятий социальной реабилитации, обеспечивающих улучшение уровня жизни инвалидов, создание им равных возможностей для полноценного участия в жизни общества.
То есть данный этап реабилитации подразумевает осуществление нуждающимся перечня мероприятий направленных на предоставление форм социальной полноты и услуг для адаптации к социальной среде, социально-бытовой реабилитации.
В частности на данном этапе реабилитации должно осуществляться обеспечение нуждающихся вспомогательными бытовыми техническими средствами, предоставление услуг территориальных центров социального обслуживания, изменение жилищно-бытовых условий в соответствии с особенностями заболевания, предоставление консультативно-информационной помощи, воспитание и общеобразовательное обучение в специализированных учреждениях, обучение пользованию предоставленными техническими средствами и др.
Исходя из вышеизложенного основными задачами социальной реабилитации являются:
— создание необходимых социально-бытовых условий инвалидам;
— обеспечение возможности приобретения навыков для дальнейшей трудовой деятельности;
— разработка и принятие на государственном уровне правовых актов, гарантирующих инвалидам определенные социальные права и обеспечение реализации этих постановлений.
Органы государственной власти и управления Республики Беларусь, предприятия и организации (независимо от форм собственности), должны обеспечивать нуждающимся как сказано в Законе «О социальной защите инвалидов в Республике Беларусь» «необходимые условия для свободного доступа к объектам социальной инфраструктуры, жилым, общественным, производственным зданиям и сооружениям, беспрепятственного пользования общественным транспортом и транспортными коммуникациями, средствами связи и информации, местами отдыха и досуга».
Инвалидам гарантирована социальная помощь со стороны государства в виде денежных выплат (пенсии, пособия, единовременные выплаты). Нуждающиеся и посторонней помощи и уходе обеспечиваются через органы социальной помощи медицинскими и бытовыми услугами на дому, либо в стационарных учреждениях.
При необходимости в предоставлении услуг социального этапа реабилитации лечебные учреждения республики направляют нуждающихся на МРЭК, где им составляется индивидуальная программа реабилитации и в соответствии с вышеупомянутым Законом предоставляются те или иные услуги.
Таким образом, на основании построенной модели системного подхода к проведению реабилитации нами предлагается принципиально новая система этапной реабилитации больных и инвалидов (рис 4.5), охватывающая все этапы единого реабилитационного процесса (медицинский, (в том числе стационарный лечебно-реабилитационный, стационарный ранней медицинской реабилитации, амбулаторно-поликлинический, домашний, стационарный поздней медицинской реабилитации, санаторный), медико профессиональный, профессиональный, социальный) с предоставлением реабилитантам комплекса последовательных, взаимосвязанных услуг.
Рис. 4.5. Система этапной реабилитации больных и инвалидов в Республике Беларусь
Применение на практике данной системы этапной реабилитации позволит достичь преемственности в оказании помощи больному, достичь максимального уменьшения или полной ликвидации ограничений жизнедеятельности, вызванных заболеванием, травмой или дефектом, обучить (переобучить) доступным профессиям человека с дефектами здоровья, способствовать его рациональному трудоустройству и в конечном итоге максимально интегрировать или реинтегрировать больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду.
И.С. Абельская, О.А. Михайлов, В.Б. Смычек
Опубликовал Константин Моканов
Поликлинический этап реабилитации
Основной его целью является восстановление трудоспособности, социального и профессионального статуса больного. Продолжается выполнение начатых ранее медикаментозных, физических, физиотерапевтических, психологических методов восстановительных мероприятий по описанным принципам.
Следует остановиться на некоторых особенностях психологического статуса пациентов. С одной стороны, им уже проводились психокорригирующие мероприятия, с другой — они уже в реальной жизни стали ощущать ущербность своего состояния, возможно, столкнулись с необходимостью смены работы, коллектива, переобучения; экономическими потерями.
К больным, поступающим на этот реабилитационный этап, относят следующие контингенты:
1. Пациенты, успешно прошедшие лечение и реабилитационные мероприятия в условиях соматического стационара. Они не имеют показаний для дополнительных вмешательств в условиях отделений восстановительного лечения, но к полноценной жизни в обществе еще не готовы вследствие сниженной трудоспособности и недостаточно полно восстановленных функциональных резервов организма. Данная группа составляет большую часть контингента, проходящего реабилитационные мероприятия в поликлинических условиях.
2. Лица, прошедшие поздний стационарный этап, и нуждающиеся в дальнейшей реабилитации.
3. Тяжелые нетранспортабельные больные, также курируются поликлиникой. Им оказываются те же мероприятия, что и больным на раннем стационарном этапе, по тем же принципам, только на дому, куда выезжают соответствующие специалисты.
Основной вопрос, который решают амбулаторно-поликлинические учреждения — это восстановление социально-профессионального статуса.
Решение этой сложной задачи реализовывается на следующих принципах:
1. Обеспечение возвращения пациента на прежнее рабочее место в прежнем статусе.
2. В случаях, когда вследствие необратимости функциональных изменений организма и стойкого снижения уровня здоровья, несоответствующего требованиям прежней работы, все усилия должны быть направлены на возвращение пациента на свое предприятие с более облегченными условиями труда, соответствующими объективному состоянию пациента.
3. Если и второе оказывается невозможным, то необходимы переподготовка и трудоустройство больного на новое место работы. Для решения этих вопросов законодательством предусмотрены специальные ПТУ и техникумы для инвалидов и даже высшие учебные заведения.
При реализации этих положений, прежде всего, учитывается желание больного. Требуется также более активное участие лечащих врачей в определении экспертизы трудоспособности и их четкое взаимодействие с администрацией предприятия, где работает пациент, с другими общественными институтами.
Для осуществления профессионального подхода к решению этих важных вопросов в штате поликлиник должны быть предусмотрены должности юристов.
Обычно вопросы реабилитации больных в амбулаторно-поликлинических учреждениях решаются врачами-специалистами соответственно профилю патологического состояния больного.
В последнее время в поликлиниках стали появляться отдельные структуры, обеспечивающие реализацию реабилитационного процесса:
1. Амбулаторный центр одно- и многопрофильной реабилитации;
2. Отделение или кабинет многопрофильной реабилитации в поликлинике;
3. Реабилитационный дневной стационар в поликлинике;
4. Реабилитационный стационар на дому;
5. Кабинет реабилитации в сельской участковой больнице или на ФАПе.
Амбулаторный центр целесообразно создавать в крупных городах областного подчинения. Наряду с выполнением основных задач, касающихся реабилитационного процесса, его специалисты оказывают консультативную помощь другим подразделениям, проводящим восстановительные мероприятия пациента этого этапа.
Санаторно-курортный этап реабилитации
Это наиболее отдаленный от острого состояния больного период реабилитации. Здесь в максимальной степени используется целебный эффект природных физических факторов, в значительной степени повышающих резистентность организма, его функциональные резервы, способствуя наиболее полной оптимизации начатых ранее восстановительных мероприятий.
Пациент уже в определенной степени адаптирован к общественной жизни, как правило, приступил к реализации профессиональных своих обязанностей, элиминированы также клинические симптомы заболевания. Но при этом некоторые патологические состояния перешли в хроническую форму, что имеет тесную взаимосвязь со снижением функциональных резервов организма и, особенно тех его структурных элементов, которые были наибольшим образом подвергнуты альтерации.
При попадании человека в новые климатические условия, в районы с наиболее оптимальным для него сочетанием природных лечебных факторов, он подвергается как общему воздействия климата, так и местным влияниям. Это необходимо учитывать, во-первых, при определении показаний к проведению данного этапа, а, во-вторых, для выбора курортной местности.
Так, например, больным с обструктивными заболеваниями легких показан морской воздух, способствующий разжижению и элиминации мокроты. Условия умеренных широт подходят пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Таким образом, курортотерапия в максимальной степени реализовывает физический аспект реабилитации с учетом имеющихся природных факторов данной местности, их оптимальным сочетанием, необходимым для повышения функционального потенциала организма.
Эффективность восстановительных мероприятий на данном этапе будет выражена лишь при тщательном контроле со стороны врачей соответствующих специальностей и соблюдении всех принципов проведения реабилитационного процесса.
Пациент, перенесший острое заболевание или обострение хронического в прошлом, не является здоровым, поэтому дозировать и сочетать нагрузки необходимо с учетом данных функциональных обследований, их динамики.
Кроме того, необходимо сочетание этих влияний с реализацией психологического аспекта, которая существенно облегчается отсутствием клинической симптоматики, относительно установившимся социально-профессиональном статусом, благоприятным влиянием смены обстановки.
Специальный приезд в другой регион, с целью восстановления здоровья, определенные финансовые затраты в немалой степени способствуют приятию процедур.
Вместе с тем, больные, имеющие хронические заболевания, необратимые физические дефекты, ощущают свою ущербность, что может отрицательно отразиться на успехе проведения этого дорогостоящего этапа.
Важно помнить, что, подвергая пациента действию естественных физических факторов, медики не имеют возможности строго дозировать некоторые из них. Вместе с тем, санаторно-курортный период характеризуется наиболее активным вмешательством внешних факторов, поэтому при отсутствии или выраженном снижении функциональных резервов организма, его отдельных органов и систем его проведение не показано.
Имеются следующие основные общие противопоказания к назначению санаторно-курортного лечения:
1. Острые соматические и инфекционные заболевания;
2. Обострения хронических процессов;
3. Хронические заболевания в стадии декомпенсации. При их субкомпенсации вопрос решают в индивидуальном порядке, используя различные методы функциональной диагностики, оценку результатов их в динамике, а также определение соотношения органических и функциональных изменений;
4. Онкологические заболевания;
5. Резкое снижение функциональных возможностей организма;
6. Патологические состояния, характеризующиеся высокой вероятностью ухудшения состояния при действии стрессовых факторов.
Завершение реабилитации констатируется восстановлением здоровья, социального, психологического, социального и профессионального статуса человека, перенесшего тяжелое заболевание или травму. Эффективность проведенных мероприятий оценивается по различным критериям.
В основу ее положено сравнение полученных результатов с теоретически предполагаемыми. Осуществляется также анализ соотношения затрат и получаемой прибыли.
На каждом реабилитационном этапе создается комиссия, которая определяет индивидуальные программы восстановительных мероприятий, контролирует их выполнение, вносит необходимую коррекцию, а также разрабатывает рекомендации для последующих периодов.
Основу реабилитационных комиссий составляет чаще всего врач, прошедший дополнительную специализацию по реабилитологии в рамках своего профессионального профиля. Вопрос о необходимости подготовки кадров, исключительно занимающихся вопросами реабилитации, пока остается дискутабельным.
В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова
Опубликовал Константин Моканов