Противопоказанием к ретроградной эндоскопической холангиографии является

Холангиография – это аппаратная методика исследования гепатобилиарной системы, которая представлена печенью, внутрипеченочными и внепеченочными протоками, желчным пузырем. Проводится процедура с введением рентгенконтрастного вещества с последующим наблюдением динамики передвижения препарата по системе. Диагностика в 2018 году доступна различными методами на выбор врача: рентген, КТ (компьютерная томография), магнитно-резонансная томография (МРТ).

Исследование гепатобилиарной системы

Кому проводится и есть ли противопоказания

Процедура проводится пациентам, имеющим ранее выявленные заболевания желчного пузыря, печени. В процесс заболевания и впоследствии обследования может быть вовлечена поджелудочная железа.

К таким диагнозам относятся:

камни;
полипы;
стеноз (сужение) протоков;
нарушение секреции желчи и поджелудочного сока;
холангит (воспаление протоков);
опухоли;
патологические изменения сосудов желчного пузыря;
цирроз печени;
гепатит (воспаление печени инфекционного характера);
травмы.

Первичному пациенту холангиография показана при недостаточной результативности других методов. Желтушность кожи, слизистых оболочек с зудом, боли в области правого подреберья регулярного характера являются симптомами, при которых могут назначить данное обследование. Когда биохимический анализ крови отклонен от нормы, это также один их признаков проблемы гепатобилиарной системы, склоняющий врача к необходимости инструментального обследования.

Наименьшим количеством противопоказаний обладает МРТ-метод. К относительным противопоказаниям относятся первый триместр беременности, дошкольный возраст, сердечная декомпенсация, фобия замкнутых пространств, невозможность долго лежать неподвижно из-за болей, судорог (возможно в результате поражения головного мозга).

Абсолютные противопоказания к МРТ – наличие металлических имплантантов, ожирение. Если при исследовании применяется контрастное вещество, к противопоказаниям добавляется аллергия на контраст, беременность, почечная декомпенсация

Разновидности холангиографии Интраоперационная холангогорафия имеет относительные противопоказания: панкреатит, холангит, гипертиреоз, инфаркт миокарда, стенокардия, нарушение функции почек.

Противопоказанием для ретроградной эндоскопической холангиографии являются склонность к панкреатитам и холангит.

Стоит соблюдать осторожность при пониженной свертываемости крови, узости просветов исследуемых органов.

Разновидности холангиографии

Что такое холангиография как процедура, каковы ее разновидности по методике введения контрастного вещества, рассмотрим более детально. Порой для проведения исследования требуется введение пациента в состоянии общего наркоза. Итак, выделяются:

эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиорафия;
чрезкожная чрезпеченочная (применяют при невозможности эндоскопической холангиографии);
интраоперационная холангиография (позволяет ввести контраст даже через культю протока пузыря или холедохомическое отверстие, так как проводится в операционной);
послеоперационная.

Интраоперационный метод заключается во введении контрастного вещества в желчный проток с фиксацией двумя снимками. Постоперационная холангография предполагает введение контраста через катетеры и дренажи, установленные при операции. Ее цель – обнаружение скрытых камней, контроль свищей, проходимость искусственных стентов, выявление послеоперационных сужений протоков.

Готовимся к обследованию

Примерно за три дня до исследования из рациона исключают продукты, стимулирующие вздутие кишечника, усиливающие перистальтику, желчеотделение. Запрещено употреблять алкоголь, кофе. Обязательны пробы на контрастное вещество с целью выявления реакции гиперчувствительности у пациента.

Последний прием пищи должен быть не менее чем за восемь часов до исследования. Следует принять препарат, уменьшающий гозообразование. Вечером накануне ставится клизма, при необходимости её повторяют за два часа до исследования. Желательно прийти на обследование в свободной одежде, снять все украшения и лишние предметы.

Проведение процедуры

Движение зонда Черескожная череспеченочная холангиография проводится пациенту в положении лежа. После местного обезболивания с помощью специальной иглы под контролем УЗИ пунктируются внутрипеченочные протоки с последующим введением контрастного вещества. Более показательно пунктирование стилет-катетером с дополнительным дренированием желчных протоков либо по методу Сельдингера.

Помимо диагностики процедура помогает снизить интоксикацию и гипертензию с помощью наружного отвода желчи. Холангиостомия (отвод желчи через дренаж) позволяет подготовить ослабленных больных к оперативному вмешательству.

Как понять результаты

Все виды холангиографий направлены на оценку исследуемых органов и их функционирования. Исследователь может наблюдать расположение органов, форму, размеры, наличие патологических отклонений в виде перегибов, сужений, опухолевых образований, камней.

При нормальном функционировании гепатобилиарной системы контраст беспрепятственно по желчевыводящим протокам попадает в двенадцатиперстную кишку. Заполнение контрастом равномерное – камней, новообразований, деформаций нет.

Расширение протоков с быстрым попаданием контраста в дуоденальное пространство указывает на гипотонию сфинктера Одди. Замедленный переход, некоторое расширение протоков указывает на гипертонию сфинктера Одди. Похожая картина наблюдается при стенозе (сужении) полипами.

Методом отличительной диагностики является введение атропина сернокислого 0,25 г внутривенно. Быстрый переход контраста в дуоденум в ответ на препарат свидетельствует о функциональном нарушении

Панкреатохолангиография – расширенное исследование

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография – это исследование протоков поджелудочной железы наряду с желчными протоками, при котором эндоскопическое внедрение скомбинировано со снимками. Метод дает возможность исследования большого дуоденального сосочка, установки в него канюли.

Во время проведения исследования хирургическим способом рассекают дуоденальный сосочек при необходимости нормализовать желчеотток/функцию сфинктера Одди. Причиной для проведения такой операции является наличие камней в желчном протоке, дисфункция сфинктера Одди.

Подготовка перед процедурой

В дополнение к стандартной методике подготовки в условиях стационара ставят седативный укол. С целью предотвращения такого побочного эффекта, как панкреатит с риском развития, рекомендовано капельное введение 3 мг соматостатина в 500 мл изотонического раствора на протяжении 12 часов. Подключают капельницу за 30 минут до процедуры.

Также соматостатин может вводиться внутривенно при канюлизации из расчета 3 мг вещества на килограмм веса пациента. Область глотки подлежит анестезии (обезболиванию). Вводится загубник в рот для фиксации челюстей в открытом состоянии, чтобы не повредить зонд.

Как проводится обследование

При проведении процедуры пациент расположен на левом боку. Дуоденоскоп после местного обезболивания глотки вводится, минуя ротовую полость, пищевод, желудок в поджелудочную железу. В ее просвет открывается устье дуоденального сосочка – места соединения общего желчного протока с протоком поджелудочной железы. Далее пациент переворачивается на живот.

Ход процедуры

В устье, используя эндоскоп, нагнетают через специальную трубку рентгенконтрастное вещество. Делают снимок потока, оценивают его проходимость. В случае обнаружения камней, сужения, специальными инструментами, введенными чрез эндоскоп, с помощью высокочастотного тока делают надрез выводной части протока для устранения конкрементов.

Процедура длится 10-90 минут. Во время ее проведения по результатам снимка возможно выведение катетером избытка желчи, стентирование желчного пузыря (установка металлической или пластиковой трубочки). Стент ставят с целью формирования обходных путей для желчи или стойкой нормализации проходимости протока.

Что обозначают результаты

Как проблемы выглядят на снимках? Отсутствие тени контрастного вещества предполагает закупорку протоков. Неравномерность теней указывает на образования внутри протоков.

Неровности контуров свидетельствуют о нарушении проходимости, застое желчи. Также можно определить разрывы стенок протоков по распространению контраста.

Возможные осложнения

При выполнении черескожной череспеченочной холангиографии могут возникнуть следующие осложнения: попадание желчи в брюшную полость, нагноение, гемобилия (выделение крови с желчью), кровотечение. При правильном проведении интраоперационной холангиграфии риски сведены к нулю. То же самое относится к послеоперационному методу. Известные осложнения:

некроз;
попадание контраста в артерию;
истечение желчи из места пунктирования;
билиопанкреатический рефлюкс;
попадание камней во внутрипеченочные протоки.

Панкреатохолангиография – процедура с проникновением, допускающим рассечения тканей. Делается строго по показаниям. Возможны побочные эффекты:

панкреатит;
кровотечение;
перфорация.

Кровотечение не является поводом для прекращения операции. После вмешательства сосуды сужаются в результате сокращения тканей на месте разреза и отека. Допустимо обкалывание местно раствором адреналина 1:1000. Перфорации лечатся только в условиях стационара, требуют применения лекарственных средств.

Выводы

Одним из показаний для проведения холангиографии является желтуха. При каком виде желтухи не показана ретроградная холангиография, по какой причине? Механическая желтуха требует неотложной помощи в виде устранения холестаза консервативными методами. На высоте желтухи любые повреждения, оперативные вмешательства могут усугубить состояние пациента. В целом холангиграфия – очень информативный метод.

Холангиография : Видео

Загрузка…

Источник

Противопоказанием к ретроградной эндоскопической холангиографии является

1. при разрушении тазовой диафрагмы
2. через малое седалищное отверстие
3. по ходу полового сосудисто-нервного пучка
4. все перечисленное

1. нижней брыжеечной артерии
2. внутренней подвздошной артерии
3. внутренней половой артерии
4. всех перечисленных

1. один сфинктер
2. два сфинктера
3. три сфинктера
4. четыре сфинктера

1. через малое седалищное отверстие
2. через щель под проксимальной частью сухожилия большой
ягодичной мышцы
3. через над- и подгрушевидные отверстия
4. по ходу седалищного нерва

1. лобковая ветвь нижней надчревной артерии
2. бедренная вена
3. окружающая подвздошную кость поверхностная артерия

1. выход их над паховой складкой
2. расположение внутри от бедренной вены
3. наличие выпячивания на бедре
4. выход их из-под паховой складки

1. спереди
2. кнаружи
3. кнутри
4. сзади

1. устья большой подкожной вены бедра
2. проекции бедренной артерии
3. правильного ответа нет

1. лапароскопия
2. радиоизотопная динамическая билиосцинтиграфия
3. ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчных
протоков
4. эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
5. лапароскопическая холецистография

1. эндоскопической ретроградной холангиографии
2. операционной холангиографии
3. инструментальным зондированием во время холедохотомии
4. холедохоскопией на операционном столе
5. все указанные выше

1. 3-5 мм
2. 6-8 мм
3. 9-11 мм
4. 8-12 мм
5. 5-12 мм

1. о холедохолитиазе
2. о сальмонеллезе желчного пузыря
3. о внутренней желчной фистуле
4. о желудочно-толстокишечной фистуле
5. о холецистите

1. лапароскопии
2. пневмомедиастинографии
3. ангиографии печени
4. рентгеноскопии пищевода и желудка
5. динамической гепатобилиосцинтиграфией

1. при остром деструктивном холецистите
2. при неушитом ложе удаленного желчного пузыря
3. при неуверенности в окончательном гемостазе
4. при редких швах ложа удаленного желчного пузыря
5. правильно 1) и 2)

1. сывороточный гепатит
2. камень холедоха
3. гемолитическая желтуха
4. операционная травма холедоха (лигирование его)
5. все из вышеперечисленного

1. кровотечение
2. желчеистечение
3. повреждение полого органа с последующим развитием перитонита
4. обострение холангита или развитие острого панкреатита
5. все перечисленное

1. обзорной рентгенографии брюшной полости
2. ретроградной холангиографии
3. ультразвукового скенирования брюшной полости
4. внутривенной холецистохолангиографии
5. ангиографии сосудов желчного пузыря

1. кроме наличия «ниши»
2. кроме нарушения эвакуации содержимого
3. кроме отключенного желчного пузыря
4. кроме деформации луковицы двенадцатиперстной кишки

1. острый панкреатит
2. механическая желтуха
3. хронический панкреатит
4. наличие конкрементов в панкреатических протоках
5. холедохолитиаз

1. пероральная холецистография
2. внутривенная холецистохолангиография
3. ретроградная холангиография
4. сцинтиграфия печени
5. прямая спленопортография

1. холедохолитиазом
2. сальмонеллезом желчных протоков
3. внутренней желчной фистулой
4. острым холециститом
5. желудочно-ободочной фистулой

1. отека малого сальника и печеночно-двенадцатиперстной
связки
2. выбухания стенки желудка кпереди
3. уменьшения в размерах желчного пузыря
4. умеренной гиперемии висцеральной брюшины верхних отделов
брюшной полости
5. обнаружения небольшого количества серозного выпота в правом
подпеченочном пространстве

1. установить патобиохимический вид панкреонекроза
2. диагностировать панкреатогенный перитонит
3. уточнить форму острого панкреатита
4. выявить наличие воспалительного процесса в воротах селезенки и
непосредственно в ее ткани
5. определить характер изменения желчного пузыря

1. для постхоленцистэктомического синдрома
2. для острого панкреатита
3. для хронического панкреатита
4. для печеночной недостаточности
5. для болезни Крона

1. геморрагической имбибиции большого сальника
2. наличия темного выпота с геморрагическим оттенком
3. выбухания желудка и расширения его вен
4. возникновения в отдельных случаях расслаивающей аневризмы аорты
5. иногда появления забрюшинной гематомы

1. 250 мл
2. 500 мл
3. 1000 мл
4. 1500 мл
5. 2000 мл

1. менее 60 мм вод. ст.
2. от 60 до 120 мм вод. ст.
3. от 130 до 180 мм вод. ст.
4. от 190 до 240 мм вод. ст.
5. свыше 240 мм вод. ст.

1. на 1000 мл
2. на 750 мл
3. на 500 мл
4. на 250 мл
5. менее 250 мл

1. 50 мл/кг
2. 60 мл/кг
3. 70 мл/кг
4. 80 мл/кг
5. 90 мл/кг

1. парентеральное питание
2. стимуляция кроветворения
3. значительная анемия от кровопотери
4. дезинтоксикация
5. иммунокоррекция

1. 20-25%
2. 30%
3. 35%
4. 40%
5. 45%

1. эритромассы
2. донорской крови
3. кристаллоидных растворов
4. коллоидных растворов
5. правильно 3) и 4)

1. верны все ответы
2. верны а), б), в)
3. верны а), в), г)
4. верны б), в), г)
5. верны а), б), г)

1. верны все ответы
2. верны а), б)
3. верны б), в)
4. верны а), в)
5. верны б), г)

1. AB(IV) резус
2. AB(IV) резус-
3. B(III) резус+
4. A(II) резус-
5. O(I) резус-

1. тяжелая операция
2. хирургическая инфекция
3. шок
4. тяжелое нарушение функции печени
5. снижение АД

1. анафилаксия
2. острый внутрисосудистый гемолиз
3. снижение АД
4. гипертермия
5. отек мозга

1. плазмой реципиента и кровью донора
2. плазмой донора и кровью реципиента
3. форменными элементами крови реципиента и кровью донора
4. форменными элементами крови донора и кровью реципиента
5. цельной кровью донора и цельной кровью реципиента

1. острой анемии
2. гнойной интоксикации
3. повышения защитной силы организма
4. с целью гемостаза
5. тяжелых нарушений функций печени и почек

1. вазопрессоры
2. кардиотонические средства
3. плазмозаменители
4. эритромассу
5. донорскую кровь

1. как кишечная палочка
2. как стафилококк
3. как стрептококк
4. как бактероиды
5. как клебсиелла

1. раннее применение антибиотиков
2. раннее очищение раны от омертвевших тканей и/или
ампутация
3. раннее применение гипербарической оксигенации
4. все перечисленное

1. поточно-приточная вентиляция
2. ультрафиолетовое облучение
3. и то, и другое
4. ни то, ни другое

1. пенициллин
2. тетрациклин
3. линкомицин
4. колимицин
5. цефамезин

1. полимиксины и цефалоспорины
2. тетрациклины и макролиды
3. аминогликозиды и пенициллины
4. цефалоспорины и карбопенемы
5. пенициллины и полимиксины

1. сульфаниламиды и тетрациклины
2. нитрафураны и полимиксины
3. пенициллины и таривид
4. аминогликозиды и карбапенемы
5. диоксидин и цефалоспорины

1. с пенициллинами
2. с цефалоспоринами
3. с аминогликозидами
4. с тетрациклинами
5. со всеми перечисленными

1. окситетрациклин
2. полимиксин В
3. линкомицин
4. цефазолин
5. левомицетин

1. септического флебита
2. химического флебита
3. тромбоэмболии
4. септицемии
5. ДВС-синдрома

1. переливание гидрокарбоната
2. гипервентиляция
3. уменьшение подачи наркотического вещества
4. внутривенное введение дыхательных аналептиков
5. все перечисленное

Источник

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 21 августа 2014;
проверки требуют 14 правок.

Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) (англ. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)) — метод, комбинирующий эндоскопию с одновременным рентгеноскопическим обследованием. Эндоскоп вводится в двенадцатиперстную кишку к большому дуоденальному сосочку, устье которого открывается в просвет двенадцатиперстной кишки. Через канал эндоскопа протягивается зонд с внутренним каналом для подачи контрастного вещества на конце которого расположена (сделанная из более плотного пластика) канюля, которую врач проталкивает в устье сосочка в желчные и панкреатический протоки вводится рентгеноконтрастное вещество. Затем с помощью рентгеновской аппаратуры получается изображение протоков. Метод был впервые использован в 1968 году.

Проведение обследования. Эндоскопическая «ретроградная холангиопанкреатография» (РХПГ, ЭРХПГ) выполняется только в условиях стационара. Перед исследованием всегда делается успокоительный укол. После местной анестезии глотки специальный оптический прибор (дуоденофиброскоп) проводится через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку к тому месту, где общий желчный проток и проток поджелудочной железы, соединяясь между собой, образуют ампулу большого дуоденального сосочка, устье которого открывается в просвет двенадцатиперстной кишки. С помощью специальной трубки, проведенной по каналу эндоскопа через устье сосочка в желчные протоки и в проток поджелудочной железы вводится рентгеноконтрастное вещество. Затем с помощью рентгеновской аппаратуры получается изображение протоковой системы. При обнаружении сужения протока или камней в нем проводится эндоскопическая операция, которая направлена на устранение препятствия и нормальной проходимости желчных протоков. С этой целью с помощью различных специальных инструментов, проведенных через канал эндоскопа, проводится разрез (с помощью электрического тока высокой частоты) выходной части протока, через который извлекаются камни [1], [2].

Камень общего желчного протока, вклиненный в дистальной его части. Рентгеноскопическое изображение, полученное при проведении РХПГ. Установлен назобилиарный дренаж. Дуоденоскоп удален из ЖКТ.

РХПГ выполняют при подозрении на холедохолитиаз, для выяснения характера механической желтухи и для изучения анатомии протоков перед операцией.
Показания к РХПГ должны быть строго аргументированы, так как это инвазивная процедура.

При обнаружении закупорки или сужения протоков возможно проведение дополнительных процедур [3]:

Введение катетера с целью удаления избыточного количества желчи.
Удаление желчных камней, которые могут формироваться в желчном пузыре или желчных протоках.
Сфинктеротомия: небольшой разрез в области наружного отверстия общего желчного протока, что обеспечивает нормальный отток желчи и выход небольших желчных камней.
Постановка в просвет желчного протока стента: небольшой пластиковой или металлической трубочки, что восстанавливает проходимость протока или формирует обходные пути для нормального оттока желчи.

Осложнения РХПГ[править | править код]

Панкреатит

Это наиболее часто встречающееся осложнение РХПГ — 1,3 % −1,8 % [8, 9] и до 5,4 % [3] в группе эндоскопической ПСТ. В руководстве по осложнениям РХПГ представленным Американской Ассоциацией эндоскопии пищеварительного тракта панкреатиту, развившемуся в результате РХПГ, дается следующее определение «появление или усиление боли в животе и повышение амилазы сыворотки в 3 или более раза выше нормы в течение 24 после выполнения РХПГ и требующие, по крайней мере, 2-дневной госпитализации». Проспективное мультицентровое исследование, выполненное Freeman et al., [4] показало, что независимыми факторами риска развития данного осложнения являются: панкреатит после РХПГ в анамнезе, баллонная дилатация сфинктера Одди, сложная и длительная канюляция, панкреатическая сфинктеротомия, более чем однократное введение контраста в панкреатический проток, подозрение на дисфункцию сфинктера Одди, женский пол, нормальный уровень билирубина и отсутствие хронического панкреатита. Два других опубликованных исследования предлагают более короткий перечень факторов риска панкреатита: возраст моложе 60 лет, предварительная сфинктеротомия и оставленные камни желчных протоков [9] и возраст моложе 70 лет, отсутствие дилатации желчевыводящих путей и введение контраста в панкреатический проток [8]. Siegel, в свою очередь, сообщает, что предварительная сфинктеротомия наоборот связана с меньшим риском развития панкреатита, чем стандартная методика ПСТ [11]. По нашим данным (чьим???), факторами риска панкреатита являются женский пол, молодой возраст, многократная канюляция (с или без введения контраста) панкреатического протока и отсутствие дилатации желчевыводящих путей. Что касается предварительной ПСТ, то мы (кто???) стараемся не выполнять её у лиц с вышеперечисленными факторами риска и отсутствием желчной гипертензии.

Меры профилактики. Предложено несколько методик, направленных на снижение числа случаев развития панкреатита после РХПГ. Технические советы: избегать повторных канюляций панкреатического протока с или без введения контраста, использовать смешанный ток с преобладанием резки при выполнении ПСТ, при проведении предварительной ПСТ проводить рассечение «через крышу», а не от устья БДС, применять фармакотерапию. Недавно опубликованное исследование, посвященное применению соматостатина при выполнении РХПГ, продемонстрировало его эффективность в снижении вероятности развития панкреатита [2]. В этой работе соматостатин использовался либо в виде непрерывной 12-часовой инфузии (3 мг соматостатина на 500 мл физиологического раствора), начинающейся за 30 минут до проведения РХПГ, либо в виде болюсной внутривенной инъекции в момент канюляции БДС (3 мг на килограмм веса). Процент развития панкреатита в обеих группах был 1,7 %, тогда как в группе плацебо он достигал 9,8 %. Опубликованное в журнале Gut работа китайских учёных, посвященная применению соматостатина при терапевтической РХПГ, продемонстрировала снижение риска развития панкреатита при болюсном его введении (250 мг) [10]. Хотя другое многоцентровое рандомизированное исследование не показала преимущество соматостатина и gabexate (ингибитор протеолитической активности) над плацебо в профилактике панкреатита [1]. Мы в своей практике вводим соматостатин для профилактики развития панкреатита (250 мг внутривенно болюсно) только у пациентов с факторами риска его развития. Аналог соматостатина октреотид вызывает спазм сфинктера Одди и применяться не должен.

Кровотечение
Клинически значимое кровотечение развивается, как правило, после терапевтических манипуляций на БДС, например папилосфинктеротомии. Общая частота данного осложнения варьирует от 1,13-0,76 % [8, 9] достигая 2 % в группе ПСТ [3]. Клинически значимым может рассматриваться кровотечение с падением гемоглобина по крайней мере на 2 мг/децилитр или приводящее к необходимости гемотрасфузии. Источником кровотечения чаще всего является ветвь гастродуоденальной артерии. Фактором риска данного осложнения является маленькие размеры устья БДС и нарушение свертываемости крови [3, 8]. Кровотечение в начале выполнения ПСТ не должно предупреждать её завершение и экстракцию конкрементов (если необходимо), так как сокращение тканей в области разреза и отек, возникающий при манипуляции на соске, приводят к сдавливанию сосуда и остановке кровотечения. В случае его продолжения можно обколоть источник раствором адреналина 1:1000.

Перфорация
Частота встречаемости 0,57-0,58 % [8, 9] и 0,3 %- 1,0 % [3, 11] в группе ПСТ и до 4 % при проведении предварительной ПСТ [11]. Факторы риска — предварительное рассечение, интрамуральное введение контраста и состояние после резекции по Бильроту-II [8]. Классифицируется на перфорацию проводником, преампулярную перфорацию и дуоденальную (отдаленную от соска) перфорацию [6]. Первый и иногда второй вид перфорации может быть успешно пролечен путём активной аспирации в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, 3-й вид чаще всего поздно диагностируется и требует оперативного лечения. [4].

Источники[править | править код]

Биологи и медицина. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: общие сведения

См. также[править | править код]

Панкреатохолангиография
Манометрия сфинктера Одди

Источник