Противопоказаний к оперативному вмешательству нет
Уважаемые коллеги.
Я работаю неврологом-консультантом в многопрофильном стационаре хирургической направленности. И главный вопрос, помимо исключения острой неврологической патологии, который передо мною ставится коллегами-хирургами — это вопрос противопоказаний к операции (например, полостной) у пожилых больных с сосудистым анамнезом.
Я недавно закончил специализацию, опыта и знаний объективно маловато, но меня учили не лезть в дебри противопоказаний, ставить свой диагноз, а там пусть хирурги с анестезиологами думают — брать на стол или не брать.
Но в настоящее время коллеги спрашивают напрямую — можно брать, выдержит операцию по цереброваскулярам и т.п.
В принципе, есть возможность выполнять КТ, а также УЗДГ в т.ч. в триплексном режиме.
Соответственно, вопрос: какова должна быть моя тактика и каковы ориентиры? Есть ли критерии/рекомендации/прочее, которые регламентируют данный вопрос? Например, что больного с таким-то стенозом (симптомным, асимптомным) от стольки-то процентов нельзя брать на плановую операцию? И насколько обоснован практически рутинный скрининг у пожилых больных, тем более с соответствующим анамнезом (аморфными «микроинсультами» и т.п.)
P.S. Сильно не бейте, готов учиться 🙂
Но в настоящее время коллеги спрашивают напрямую — можно брать, выдержит операцию по цереброваскулярам и т.п.
Решительно не отвечайте на этот вопрос. Анестезиологи Вам хотят сесть на шею и ножки свесить. Они пытаются перевести на Вас часть своей ответственности, чтобы в случае развития осложнений потом развести руками : «невролог разрешил» ..
То, «выдержит ли больной операцию по цереброваскулярам», будет зависеть от многих факторов, и в немалой степени, от выбранной анестезиологом тактики. Следует учитывать, что во время операции нередко случается гипотензия и гиповолемия. Насколько они будут критичны для церебральной перфузии, вопрос в принципе малопрогнозируемый. Так что, имхо, пишите, как и прежде, свой осмотр и диагноз, а вопрос о возможности проведения анестезии и оперативного вмешательства пусть решают анестезиолог с хирургом.
То есть, уточню исключительно для себя и своей совести: не существует ориентиров и положений, что, к примеру, больной, перенесший несколько лет назад ОНМК (или даже два) в каротидном бассейне и имеющий по данным УЗДГ двусторонний стеноз ВСА до 70-80% и признаки окклюзии одной из ПА, не может быть прооперирован в плановом порядке до решения вопроса об операции на брахиоцефалах? Т.е. если хирургам надо, то они могут оперировать, но пусть учитывают изначальные операционные риски?
Потом, поступают частенько с уже установленным диагнозом ДЭП 3ст. Для хирургов это первый повод отказать в операции. Я же опять крайний — подтвержу третью ст., значит они откажут, поставлю хотя бы ДЭП 2ст. — другое дело, привет операция. Это что за практика такая?Такое есть где-то в приказах хирургических, может быть?
Сразу оговорюсь, я прекрасно представляю себе эфимерную феменологию диагноза «ДЭП» и отношение уважаемых коллег на данном ресурсе к нему (оно, в общем-то, у меня аналогичное), но тем не менее доказывать что не дурак должен именно я, молодой сотрудник — во всех «букварях» и во всех сторонних заключениях неврологов эти диагнозы цветут и пахнут у всех пациентов старше 50 лет 🙂
Rodionov
19.12.2008, 10:01
Уважаемый коллега! Думаю, что этот документ для Вас:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Rodionov
19.12.2008, 11:49
Recommendations
• Promptly examine all stroke patients, and defer nonessential surgery until the evaluation is complete.
• Treat symptomatic carotid stenosis with CEA or CAS before the patient undergoes general or cardiac surgery.
• Allow at least 1 month to elapse between a moderately large ischemic stroke (greater than one third the distribution of the middle cerebral artery) and surgery.
• Asymptomatic carotid bruits and stenoses do not increase the stroke risk for patients who undergo general surgery.
• Carotid bruits and/or stenoses in asymptomatic and symptomatic patients who undergo CABG surgery are associated with a 5% to 7% risk of stroke.
• Symptomatic vertebrobasilar stenosis is associated with a 6% risk of stroke in patients who undergo general surgery or CABG surgery.
• The perioperative stroke risk in patients with intracranial large artery stenosis in the anterior circulation is unknown but is likely to be similar to the risk in symptomatic patients with vertebrobasilar stenosis (6%); the risk is likely to be extremely low in asymptomatic patients.
• Patients with large artery ischemic stroke should undergo an appropriate preoperative cardiac examination.
• Patients with recent symptomatic intracranial large artery stenosis should have surgery delayed for at least 1 month. Intraoperative hypotension must be avoided. There are insufficient data to make a recommendation for prophylactic endovascular revascularization procedures; however, the stroke risk from these procedures likely exceeds the stroke risk in these patients during general surgery.
• Patients with asymptomatic extracranial large artery stenosis do not require CEA or CAS before general surgery; the risks associated with CEA or CAS are higher than the perioperative stroke risk.
• Patients with asymptomatic intracranial arterial stenosis do not require preoperative intervention because the perioperative risks are lower than those for angioplasty and stenting.
Спасибо. Примерно как раз то, что надо.
А не подскажете: нету ли чего-либо подобного в отечественной нормативной базе? Приказы, разъяснения и т.п.?
А то бьют, как известно, по лицу, а не по паспорту, тем более заграничному 🙂
Update:
Прочитал. Не то что примерно, а именно то что надо :). Еще раз большое спасибо.
Но вопрос об отечественной нормативной базе все еще актуален. Как известно, отечественная администрация и отдельные доктора имеют сильный врожденный иммунитет к зарубежным гайдлайнам и иже с ним иноязычным источникам :).
Заранее благодарен.
Rodionov
19.12.2008, 15:39
Еще пару соображений старого консультанта хирургических стационаров.
Строго говоря, требования хирургов/анестезиологов дать заключение в формулировках «противопоказаний нет / противопоказано» неправомочны.
Вы как консультант даете оценку «своему» статусу, даете рекомендации по возможной коррекции риска хирургического вмешательства и оцениваете сам риск.
А дальше фраза типа: Больной получает оптимальную терапию (…такую-то…) цереброваскулярной болезни. Периоперационный риск повторного инсульта такой-то (если можно найти в таблице).
Всё. Пусть хирурги с анестезиологами думают, 5% риск — это много или мало.
Вы сделали для больного всё что могли.
Я знаю консультантов, которые четки стоят на своих позициях и, как правило, через какое-то время взаимопонимание достигается.
Хороший способ — сделать межклиническую (межотделенческую) конференцию, где Вы приводите стратификацию риска, объясняете свою задачу консультанта и договариваетесь о формулировках.
Rodionov
19.12.2008, 15:40
Отечественные кардиологические гайды — это в последние годы — практически полный перевод/пересказ европейских. Ну пару спонсорских препаратов добавят, не более того.
Про неврологию не знаю.
Строго говоря, требования хирургов/анестезиологов дать заключение в формулировках «противопоказаний нет / противопоказано» неправомочны.
Вы как консультант даете оценку «своему» статусу, даете рекомендации по возможной коррекции риска хирургического вмешательства и оцениваете сам риск.
Все верно. Меня например удивляла запись, оставляемая некоторыми консультантами: «противопоказаний для оперативного вмешательства нет». Как верно сказал sham в одной из тем, пока пациент жив, противопоказаний к операции нет в принципе. Есть только риски — риск, связанный с проведением операции и анестезии и риски связанные с отказом от операции. В каждом случае, вопрос решается индивидуально. Анестезиологический риск, например, будет сильно зависеть от выбранной анестезиологом тактики. Вы ведь не можете знать кто, и как будет проводить пациенту анестезию ? Так что я бы даже воздержался от того, чтобы указывать какие-то проценты.
Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные.
Абсолютными показаниями к операции считают заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путём.
Абсолютные показания к выполнению экстренных операций иначе называют «жизненными». К этой группе показаний относят асфиксию, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острую кишечную непроходимость, ущемлённую грыжу), острые гнойные хирургические заболевания (абсцесс, флегмону, остеомиелит, мастит и пр.).
В плановой хирургии показания к операции также могут быть абсолютными. При этом обычно выполняют срочные операции, не откладывая их больше чем на 1-2 нед.
Абсолютными показаниями к плановой операции считают следующие заболевания:
— злокачественные новообразования (рак лёгкого, желудка, молочной железы, щитовидной железы, толстой кишки и пр.);
— стеноз пищевода, выходного отдела желудка;
— механическая желтуха и др.
Относительные показания к операции включают две группы заболеваний:
— Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, неущемлённые грыжи живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.).
— Заболевания, достаточно серьёзные, лечение которых принципиально можно осуществлять как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учётом возможной эффективности хирургического или консервативного метода у конкретного больного. По относительным показаниям операции выполняют в плановом порядке при соблюдении оптимальных условий.
Существует классическое разделение противопоказаний на абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям относят состояние шока (кроме геморрагического шока при продолжающемся кровотечении), а также острую стадию инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Следует отметить, что в настоящее время при наличии жизненных показаний возможно выполнение операций и на фоне инфаркта миокарда или инсульта, а также при шоке после стабилизации гемодинамики. Поэтому выделение абсолютных противопоказаний в настоящее время не имеет принципиально решающего значения.
К относительным противопоказаниямотносят любое сопутствующее заболевание. Однако их влияние на переносимость операции различно.
Наибольшую опасность представляет наличие следующих заболеваний и состояний:
— Сердечно-сосудистая система: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, аритмии, варикозное расширение вен, тромбозы.
— Дыхательная система: курение, бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема лёгких, дыхательная недостаточность.
— Почки: хронические пиелонефрит и гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, особенно с выраженным снижением клубочковой фильтрации.
— Печень: острый и хронический гепатиты, цирроз печени, печёночная недостаточность.
— Система крови: анемия, лейкозы, изменения со стороны свёртывающей системы. Ожирение. Сахарный диабет.
Уже долгое время пластические операции в умах масс представляются не медицинской процедурой, а скорее прихотью. И при этом немногие из пациентов понимают, что эта «процедура» может иметь свои противопоказания, о которых компетентные медицинские специалисты должны предупреждать
Любая пластика имеет ряд противопоказаний, которые ни в коем случае нельзя игнорировать, даже если «красота требует жертв». Речь идёт как об абсолютных, так и об относительных противопоказаниях, которые определяют профессиональный пластический хирург и лечащий врач. Абсолютные противопоказания означают, что человеку нельзя ложиться под нож пластического хирурга ни при каких обстоятельствах — как правило, по причине серьёзных заболеваний. Относительные противопоказания тоже определяет доктор, но в данном случае они не являются пожизненными. Брать человека на операцию в или нет — решает врач, предварительно взвесив все «за и «против».
Противопоказания к пластической операции
Сфера эстетической хирургии — одна из самых дорогостоящих в медицине. Именно поэтому специалисты данного профиля должны иметь высокую степень ответственности и тщательно собирать у пациентов анамнез, выясняя подробности, связанные с их жизнью и здоровьем. К сожалению, иногда люди попадают в руки недобросовестных врачей, пренебрегающих сбором данных о своих пациентах. Их цель — «выкачать» деньги, а остальное неважно.
Если вы решились на пластическую операцию, обязательно позаботьтесь о том, чтобы заключить договор с клиникой, имеющей достойную репутацию. Любой квалифицированный доктор непременно должен подробно опросить вас и собрать необходимые данные и анализы, свидетельствующие об общем состоянии вашего здоровья.
Итак, к пластической операции могут быть абсолютные и относительные противопоказания. К абсолютным противопоказаниям относят:
- Все онкологические болезни. Это особенно касается тех случаев, когда женщина хочет улучшить форму или размер груди. Если вы попали к грамотному и квалифицированному доктору, он обязательно назначит вам целый ряд необходимых обследований. Так он сможет убедиться в отсутствии у вас онкологии и в том, что вы от него ничего не скрываете. Важно иметь в виду, что к абсолютным противопоказаниям к оперативным вмешательствам на женской груди относят не только рак, но и любые доброкачественные процессы. Что касается реконструктивных операций, которые иногда проводят женщинам после удаления груди, их делают только при отсутствии метастаз, предварительно исключая риск рецидивирования.
- Любая форма сахарного диабета. Избавиться от него невозможно, поэтому он является одним из абсолютных противопоказаний к пластике. К тому же, диабет поражает и другие органы, и последствия хирургического вмешательства могут быть непредсказуемыми и фатальными, вплоть до развития кетоацидоза. Если же болезнь удаётся скомпенсировать назначением гормональных препаратов, и состояние больного стабильно, речь идёт об относительном противопоказании, хотя риск всё равно есть.
- Гемофилические процессы. Часто они исключают даже небольшие операции.
- Аллергические реакции на медикаменты. Речь идёт об опасной аллергии на анестетики, которая встречается у многих людей — вплоть до анафилактического шока. Он может закончиться смертельным исходом. Ответственность за это несёт и сам пациент. Если он знает о том, что у него аллергия на препараты, применяемые при анестезии, он обязан сообщить об этом врачу.
- Все инфекции. Во время инфекционных заболеваний вредные микробы могут распространиться по всему организму при оперативном вмешательстве. Иногда это приводит к сепсису.
- Хронические болезни. Их трудно сочетать с пластикой, поскольку они чреваты осложнениями.
- Возраст до 18 лет. Несовершеннолетним пластику не делают. Если, конечно, речь не идёт о реконструирующей хирургии после ожогов, травм и по причине серьёзных анатомических дефектов.
К относительным противопоказаниям к пластике относят:
- Долгое курение, никотиновую зависимость. Если таковая имеется, происходит нарушение процессов в тканях и их естественное заживление протекает намного медленнее и хуже, чем у некурящих людей. В лучшем случае, врач скажет, что вам необходимо полностью отказаться от сигарет за 14 дней до оперативного вмешательства, а также во время всего периода реабилитации. Если вы готовы это выдержать, можете попробовать.
- Месячные. При месячных может усилиться кровотечение в процессе вмешательства, поэтому женщинам желательно выбрать операционную дату, приходящуюся где-то посередине менструального цикла.
- Любая простуда: грипп или вирусная инфекция.
- Возраст после 65 лет. В этом возрасте люди переносят наркотические анальгетики гораздо хуже, а стресс от операции может затянуться надолго. Решение врача об операции зависит от того, как чувствует себя пациент «почтенного возраста» и какие у него будут результаты обследования и анализов.
- Склонность кожи к келлоидным рубцам. Есть люди, кожа которых склонна к образованию белых выпуклых рубцов после любого вмешательства. Если для проведения пластики нет особой необходимости, от неё лучше отказаться, чтобы впоследствии не прибегать к устранению шрамов.
Опасные пластические операции
«Опасными» пластические операции могут стать в том случае, если пациент намеренно пытается утаить от врача серьёзное заболевание или аллергическую реакцию. Не менее опасными они являются, когда люди попадают к недобросовестным или некомпетентным специалистам. Однако бывают осложнения и смертельные случаи, где нет вины ни врача, ни пациента. Например, одно из самых страшных осложнений, которыми чревата липосакция — это жировая эмболия. Часть жировых отложений может отсоединиться в виде небольшого кусочка, и он, поступив с током крови в сосуды, закупоривает один из них. Чаще всего речь идёт о лёгочной жировой эмболии, когда сгусток попадает в сосуд, отвечающий за кровоснабжение лёгочной системы.
Если врач некачественно провёл блефаропластику (пластику век), веки у пациента могут «провалиться» либо вывернуться, а лицо станет некрасивым и асимметричным. При эндоскопических подтяжках лица, сделанных неудачно, иногда случается пересечение лицевого нерва. Это чревато тем, что человек не может нормально открывать или закрывать глаз, а бровь нависает над лицом. В тяжёлых случаях бывает так, что углы рта начинают приподниматься, а зубы — обнажаться (такое явление получило название «собачьей улыбки»).
При неправильно подобранных имплантатах и нарушении операционных техники последствия маммопластики могут быть очень печальными. Грудь «сползает» вниз, деформируется, а имплантат попадает в область подмышек или даже живота.
Исправить форму носа хотят многие, поэтому такое вмешательство относится к самым популярным. При недобросовестном выполнении операции или ошибках врача в её процессе может произойти нарушение кровоснабжения слизистой оболочки носа. Она разрастается и возникают воспалительные процессы.
Пластические операции — сложная и многогранная сфера в медицине, поэтому к ним следует подходить серьёзно, зная о последствиях, которые могут возникнуть при определённом стечении обстоятельств. Избежать осложнений вам поможет обращение к квалифицированным специалистам с обязательным соблюдением всех их рекомендаций.
Популярные статьи в категории:
Не нашли нужную информацию? Задайте вопрос менеджеру
Офтальмолог — врач, который специализируется на диагностике, профилактике и лечении заболеваний глаз. К нему обращаются для:
- консультаций по вопросам зрения;
- проведения обследований — врачи используют современное оборудование и инструменты, например, офтальмоскопы для обследования дна глаза без оперативного вмешательства;
- получения диагноза и подробной информации об имеющихся заболеваниях;
- лечения с помощью современных средств и методик;
- профилактики рецидива.
Методы лечения глаз
В офтальмологии используют следующие методики лечения глазных заболеваний:
- медикаментозные — использование капель, витаминов, мазей, инъекций;
- физиотерапевтические — считаются наиболее эффективными при воспалительных заболеваниях;
- аппаратные — назначаются при косоглазии и амблиопии у детей;
- хирургические — используются в тех случаях, когда консервативное лечение не дает нужных результатов.
Показания к хирургическому вмешательству
По статистике самые распространённые проблемы со зрительным органом — это глаукома, катаракта. Эти заболевания опасны тем, что без лечения могут привести к существенному снижению или даже потере зрения. Поэтому для устранения нежелательных последствий часто назначается хирургическое вмешательство.
Также может потребоваться операция при следующих заболеваниях:
Решение о необходимости операции принимается врачом. Для пластической хирургии необходимо желание пациента и отсутствие противопоказаний к оперативному вмешательству.
Методы оперативного вмешательства
Офтальмологи проводят операции трех типов:
- по медицинским показаниям — в этом случае хирургическое вмешательство проводится с целью сохранить зрение, удалить опухоль или исключить распространение инфекции;
- операции для устранения аномалий рефракции — речь идет о дальнозоркости, близорукости и астигматизме;
- пластические операции для устранения дефектов — доброкачественных образований, заворота, птоза, для изменения разреза и цвета глаз, удаления мешков под глазами.
Наиболее часто проводятся следующие операции:
- кератопластика — пересадка роговицы при дефектах, помутнениях и других серьезных изменениях роговой оболочки;
- кросслинкинг — альтернатива кератопластике, позволяет вылечить начальные стадии кератоконуса;
- лазерные операции по коррекции зрения, коагуляции сетчатки;
- фоторефрактивная кератэктомия — с помощью эксимерного офтальмологического лазера осуществляет выпаривание верхних слоев роговицы;
- замена хрусталика при близорукости более 12 диоптрий;
- удаление катаракты методом ФЭК предполагает замену хрусталика на имплантат;
- по лечению глаукомы;
- блефаропластика — операции на веках.
Противопоказания к операции на глазах
Противопоказания отличаются в зависимости от типа хирургического вмешательства. Для проведения популярной лазерной коррекции зрения офтальмологи выделяют следующие противопоказания:
- быстропрогрессирующее падение зрения;
- глаукома, катаракта;
- патологии сетчатки;
- возраст пациента менее 18 лет;
- травматические и воспалительные повреждения, дистрофия роговицы;
- период беременности и грудного вскармливания;
- псориаз, диабет, экзема и другие заболевания.
Оборудование для диагностики и хирургического вмешательства
Современное оборудование для офтальмологических операций позволяет провести детальную диагностику и снижает риск осложнений.
Для проведения диагностики ООО «М.П.А. медицинские партнеры» поставляет следующую продукцию:
- авторефрактометры для обнаружения астигматизма, близорукости и дальнозоркости, подбора очков;
- пневмотонометры — контактные и бесконтактные приборы для определения внутриглазного давления;
- тонометры и индикаторы для измерения внутриглазного давления за несколько секунд без контакта с роговицей;
- щелевые лампы для микроскопического анализа радужки, век, склер, роговицы и хрусталика;
- ретиноскопы для детального изучения сетчатки и её сосудов — выявляют рефракции глаза с помощью статической или динамической ретиноскопии.
С помощью современной медицинской техники проводится комплексное обследование глазного яблока, выявляются патологические процессы, проводится лечение и профилактика заболевания зрительного органа. Высококачественная оптика с точной фокусировкой, специальное освещение и другая техника позволят хирургу провести манипуляции любой степени сложности и спасти зрение пациента.
ООО «М.П.А. медицинские партнеры» — поставщик новейшего оборудования и инструментов для офтальмологических кабинетов или хирургических отделений. Мы спроектируем и оснастим операционную лазерными аппаратами, офтальмологическими микроскопами для проведения операций, обучим персонал, проведем гарантийное обслуживание оборудования. Обеспечим оснащение кабинета офтальмолога столом, ящиками для инструментов, контрольной панелью управления с приборами и гнездами для зарядки.
Чтобы обсудить условия сотрудничества, звоните по телефону +7 (495) 921-30-88.