Противопоказания беременности при сердечных заболеваниях

Совершенно точно известно о том, что как беременность влияет на течение различных заболеваний, так и заболевания влияют на течение беременности, на исход родов и на состояние новорожденного.
В этой статье речь пойдет о сердечно-сосудистых заболеваниях при беременности. В организме каждой беременной женщины при беременности происходят определенные физиологические изменения, которые касаются в том числе сердца и сосудов сердечно-сосудистой системы.

Изменения в организме беременной в норме

Что же происходит в организме женщины при нормальной беременности?

Нормальные физиологические процессы при беременности:

• Увеличивается объем циркулирующей крови
• Увеличивается сердечный выброс
• Высокое стояние диафрагмы
• Возникает гипертрофия левого желудочка сердца
• Прослушивается систолический шум на верхушке сердца
• Возрастает потребность организме в кислороде
• Увеличивается водный обмен
• Возрастает минеральный обмен
• Происходит сдавление нижней полой вены

Итак, увеличение объема циркулирующей крови происходит за счет того, что растет матка и плод, появляется маточно-плацентарное и плодовое кровообращения. Затем вслед за увеличением объема циркулирующей крови увеличивается и сердечный выброс — сердце работает с повышенной нагрузкой.
Во второй половине беременности, когда повышается уровень высоты стояния дна матки, высоко поднимается и диафрагма — диафрагма как бы подпирает сердце и конечно это затрудняет его работу.
Кроме того, значительно возрастает потребность в кислороде, потому что больше кислорода требуется для обеспечения кровоснабжения плода.
Происходит увеличение водного обмена — в организме беременной женщине количество воды увеличивается на 5-6 литров.
Очень важно то, что в организме беременной возрастает минеральный обмен: многие минералы идут на построение скелета ребенка (соли кальция, калий, фосфор и так далее). Изменение минерального баланса сказывается на состоянии женщины, в частности например увеличивается количество солей натрия, что в свою очередь приводит к задержке жидкости в организме (отекам).
В связи с тем, что сердце работает с повышенной нагрузкой, то в нем происходит гипертрофия левого желудочка, то есть левый желудочек немножко увеличивается. Поэтому когда гипертрофию левого желудочка находят на электрокардиограмме у беременной женщины, то такое состояние это физиологическая норма, если это не связано с сопутствующим заболеванием.
Так как левый желудочек увеличен в размере и сердечный выброс становится большим, то может прослушивается систолический шум на верхушке сердца, но он бывает не очень выражен, но во всяком случае он всегда прослушивается.
Еще одно изменение, происходящее в организме беременной женщины, которое обеспечивает большую нагрузку на сердечно-сосудистую систему это сдавление нижний полой вены растущей маткой, при этом какая-то часть крови задерживается в нижней части туловища, с трудом преодолевая это препятствие, для того чтобы возвратиться к желудочкам сердца — это нагрузка которая обязательно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы.

Cо всеми этими (физиологичекими) изменениями, здоровое сердце справляется без проблем, оно не даёт никаких сбоев и нарушений кровообращения и, как правило, беременность протекает благополучно.

Однако, если имеется какое-либо заболевание сердца, то конечно все эти физиологические изменения дают такую нагрузку больному сердцу, с которой ему бывает трудно справиться.
Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний среди беременных женщин от 1 до 6 процентов случаев.

Возможные заболевания сердца и сосудов у беременных

Какие сердечно-сосудистые заболевания встречаются при беременности?

Заболевания сердечно-сосудистой системы, имеющие влияние на беременных женщин:

• врожденные пороки сердца (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, пролапс митрального клапана, тетрада Фалло, открытый артериальный проток)
• приобретенные пороки сердца (ревматический порок)
• ишемическая болезнь
• Стенокардия
• Инфаркт миокарда
• Миокардит, эндокардит или перикардит
• Гипертоническая болезнь
• артериальная гипотония
• Варикозная болезнь

Кроме основной симптоматики инфекционного процесса ревматический порок проявляет проявляет себя недостаточностью кровообращения, недостаточностью митрального клапана либо стенозом митрального клапана — проявления разные в зависимости от того, какой участок сердца поражен.
Из других заболеваний сердца при беременности возможны ишемическая болезнь, стенокардия, инфаркт миокарда. Кроме того могут встречаться такие заболевания как инфекционные болезни отдельных участков сердца, в частности после перенесенного гриппа (это может быть миокардит, эндокардит или перикардит, в зависимости от локализации повреждений сердца).
На сегодняшний день очень частым проявлением сердечно-сосудистых заболеваний является гипертоническая болезнь разной степени выраженности.
Возможны такие дисфункции сердца как кардиомиопатия, когда имеет место дисфункция левого желудочка и расширение всех камер сердца. Оперированное сердце также является риском для беременной женщины.

Все эти заболевания достаточно серьезно сказываются на состоянии организма беременной женщины из-за высоких нагрузок на сердечно-сосудистую систему, которые возникают при вынашивании плода.

Ведение беременности при заболеваниях сердца

При постановке на учет в женской консультации женщине требуется оповестить врача о наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы. При этом врач назначает проведение тщательного обследования, которое, в зависимости от состояние самой пациентки и от возможностей технических средств женской консультации, либо амбулаторно, либо в условиях стационара для проведения полного обследования.
Приведем обязательные обследования, которые должна пройти беременная женщина с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которая становится на учет:

Исследования при постановке на учет беременной с заболеваниями сердца:

• Общий анализ крови
• Электрокардиография (ЭКГ)
• Фонокардиография (ФКГ)
• УЗИ сердца
• взятие всех ревматических проб, в частности С-реактивный белок
• титр антигиалуронидазы
• антистрептолизин
• дифениламиновая проба (реакция Дише или ДФА)
• сиаловый тест (на сиаловые кислоты)
• мониторирование сердца

Таким образом, необходимые обследования достаточно объемные, но требуется серьезно отнестись к их проведению для обеспечения успешного вынашивания ребенка.
После получения всех анализов необходима консультация грамотного специалиста, это может быть или терапевт, который работает в женской консультации или терапевт, работающий в родильном доме, специалист кардиолог и ревматолог обязательно для уточнения диагноза.
Постановка правильного диагноза при ревматических пороках сердца складывается из нескольких моментов: кроме срока беременности. который указывает акушер, учитывается то, в какой фазе находится ревматизм и если ли нарушения кровообращения.

После того как поставлен диагноз первым решается вопрос о сохранении беременности, то есть можно ли женщине продолжать вынашивать беременность при ревматизме без риска для жизни матери и ребенка или эту беременность необходимо прервать по показаниям — этот вопрос решает только решает врач акушер-гинеколог, который ведет беременность, совместно с кардиологом, ревматологом и терапевтом.

Когда беременность можно сохранить

В том случае, когда принято решение о сохранении беременности, обязательно составляется план ведения беременности, причем это должен быть индивидуальный план в соответствии со сроком беременности, произошедшими изменениями и поставленным диагнозом.

Беременным женщинам с любым заболеванием сердца показана трехкратная госпитализация во время беременности.

Первая госпитализация происходит в первом триместре беременности и включает в себя полное обследование и постановку диагноза (если это не сделано амбулаторно, то женщину кладут в стационар и проводят полное дообследование). Уточнить диагноз необходимо потому что не все методы исследования могут выполняться амбулаторно.
Вторая госпитализация выполняется на сроках 29-32 недели беременности — это срок, когда проводится профилактическое лечение присутствующего заболевания сердечно-сосудистой системы, например ревматизма.
Почему лечение выполняют именно в эти сроки? Дело в том, что а этот период в организме беременной женщины наиболее выражены гемодинамические изменения: на этих сроках организм испытывает самые серьезные нагрузки на сердце, так как фиксируется самое высокое стояние диафрагмы, матка достигла своего предельного размера и вот через одну-две недели она уже перестает расти, в организме циркулирует наибольший объем крови. Поэтому на этих сроках проводят госпитализацию с целью выполнения профилактического лечения, даже если пациентка чувствует себя хорошо и нет жалоб.
Третья госпитализации обычно осуществляется на сроках 37-38 недель беременности для того, чтобы выработать план ведения родов и подготовить беременную к родам.

Однако следует помнить что при появлении малейших признаков сердечной недостаточности у беременной женщины показана срочная госпитализация, независимо от сроков беременности, для решения вопроса о дальнейшем ведении беременности.

Обычно беременная женщина должна быть принята у терапевта 2-3 раза за беременность — вначале, когда она становится на учет, и когда она уходит в декретный отпуск.
Но беременной женщине с заболеваниями сердечно-сосудистой системы требуется более частые осмотры у специалистов — ежемесячно, а при необходимости, осмотр терапевта и кардиолога проводится и непосредственно перед родами.

Когда беременность сохранить нельзя

В зависимости от того, диагноза который будет поставлен после полного обследования решается вопрос о сохранении или прерывании беременности.
Показаниями к прерыванию беременности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы будут следующими:

Показания к прерыванию беременности по заболеваниях сердца:

• активация ревматического процесса в течение года до беременности
• выявлено нарушения кровообращения 2 или 3 степени
• комбинированный митральный порок (сочетание сердечной недостаточности с стенозом митрального клапана)
• аортальный порок сердца
• ишемическая болезнь сердца
• инфаркт миокарда
• мерцательная аритмия
• септический эндокардит
• женщине были проведены операции на сердце
• врожденные пороки сердца (дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло (ТФ), коарктация аорты и синие пороки сердца)
• гипертоническая болезнь 2 и 3 степени с кризами и отслойкой сетчатки глаза

Если сердечная недостаточность и стеноз митрального клапана по-отдельности могут протекать в более менее благоприятной форме, то наличие комбинированного митрального порока, когда сердечная недостаточность сочетается стенозом митрального клапана то беременность рекомендуется прервать.
Также прерывание беременности рекомендуется при аортальных пороках, потому что это очень тяжелый вид порока сердца.
Как известно, нарушения кровообращения бывают 3 степеней тяжести, так вот вторая и третья степени выраженности нарушений кровообращения требуют обязательного прерывания беременности.

Вопрос о прерывании либо сохранении беременности у женщин, которые перенесли операцию на сердце, должен решаться врачом индивидуально. При этом должно учитываться то, когда была операция, по какому поводу, какие были нарушения во время и после операции.

Следующее показание тоже считается показанием к прерыванию — это врожденный порок сердца. Однако врожденные пороки сердца бывают разными и могут протекать с разной степенью нарушений, поэтому вопрос о прерывании беременности также решается врачом индивидуально. Считается, что дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло (ТФ), коарктация аорты и, так называемые, синие пороки сердца являются показаниями к прерыванию беременности.
Что касается гипертонической болезни, то гипертоническая болезнь 2 и 3 степени с такими осложнениями как кризы и отслойка сетчатки в обязательном порядке требует прерывания наступившей беременности.

Ведение родов у беременных с заболеваниями сердца

Преимущественным методом родоразрешения при заболеваниях сердца являются роды через естественные родовые пути, потому что, например, при операции кесарево сечение, в момент, когда плод извлекают из матки в течение одной минуты происходит резкое падение внутрибрюшного давления и подобный перепад давления для больного сердца матери может быть катастрофическим.
Роды через естественные родовые пути напротив оказывают более мягкий эффект на сердечно-сосудистую систему беременной женщины, поэтому они являются преимущественным методом родоразрешения.

Первый период родов

Роды у таких женщин всегда происходят в присутствии терапевта, потому что в любой момент могут проявиться признаки сердечной недостаточности, которые потребуют экстренной помощи.

Для того чтобы предотвратить появления возможных осложнений роды ведутся в постельном режиме — беременная женщина должна лежать с приподнятой головой, между каждой схваткой ей дается кислород и строго контролируется артериальное давление и пульс (постоянное мониторирование электрокардиограммы).
Таким образом беременная с заболеванием сердца должна находиться под очень тщательным наблюдением.
Для минимизации осложнений первый период родов максимально обезболивают — на сегодня самые применяемые методы обезболивания родов это спинномозговая анестезия и наркотические препараты.
При появлении в родах признаков сердечной недостаточности применяются сердечные гликозиды: может быть использован «Коргликон», «Строфантин» и «Дигоксин», а также применяются диуретики, например «Верошпирон», однако использовать их нужно аккуратно потому что подобные препараты могут тоже вызвать различные нарушения плода, например брадикардию или гипотензию.
В родах эти препараты принимают через рот, внутримышечно или с помощью внутривенных инъекций, в зависимости от назначения кардиолога.

Второй период родов

Если во втором периоде родов, когда женщина начинается тужиться, нет признаков сердечной недостаточности (компенсированное состояние), то врачи продолжают вести роды через естественные родовые пути. Здесь существует одна тонкость — женщинам с сердечными заболеваниями при родах требуется дышать максимально глубоко для ослабления потуг (этот метод называется методом глубокого дыхания) — это имеет несколько плюсов: во-первых женщине так намного легче, а во-вторых плод получает больше кислорода и роды в целом переносятся проще.
А для профилактики осложнений очень медленно (в количестве 4-6 капель в минуту) внутривенно через иглу капают физиологический раствор с добавлением витамина С, кокарбоксилазы, строфантина, панангина, а также солей калия. Помимо этого беременной дается кислородная маска между каждой потугой.
Если состояние женщины остаётся более или менее благоприятным, то таким образом роды ведутся до конца второго периода родов
Если же вдруг появляются признаки декомпенсации, появилась одышка, цианоз, выраженная тахикардия и состояние женщины резко ухудшилось (она жалуется на слабость), то в этом случае потуги конечно надо «выключать». Каким образом это делается? Единственным методом, являющимся более щадящим как матери, так и для плода -является выключение потуг путем наложения акушерских щипцов. Конечно эта операция необходима и обязательно проводится под соответствующим обезболиванием.

Третий период родов

В третьем периоде родов главной задачей становится достижения минимальной кровопотери, потому что даже обычные кровопотери при родах (физиологические) до 350-400 миллилитров являются для больного сердца катастрофическими, потому что больному сердцу тяжело справиться с таким резким уменьшением объема циркулирующей крови. Поэтому необходимо достичь уровня кровопотери не более 150-200 миллилитров. Это достигается путем наложения на живот матери груза весов около 2 кг (мешочек с песком) после рождения ребенка. Это делается для того, чтобы не было большого перепада общего и внутрибрюшного давления — так как из матки ушел вес около 3 кг (вес ребенка), поэтому для того, чтобы организм постепенно адаптировался с к этому уменьшенному внутрибрюшному давлению.

После того, как ребенок родился, сразу же начинают медленное капельное введение окситоцина — это во-первых и ускоряет отделение последа, его выделение и соответственно сокращения матки. После выделения последа, окситоцин вводят струйно или добавляют к нему метилэргометрин и затем продолжают его капельное введение в течение 1,5-2 часов после родов для того, чтобы профилактировать кровотечение после родов.
Далее проводят массаж матки, а к животу прикладывают холод. Для компенсации уровня циркулирующей крови выполняют вливание жидкости.

Послеродовый период

Послеродовый период является самым сложным периодом для женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в котором проявляются наиболее выраженные осложнения после родов. Даже если женщина вынашивает беременность и рожает благополучно даже через естественные родовые пути, то в послеродовом периоде существует высокий риск активации процесса сердечной недостаточности, которая часто возникает в первые 7-10 дней после родов.
Поэтому сразу же после родов необходим обязательный осмотр кардиолога с назначением всех профилактических средств — это могут быть и антибиотики, и антикоагулянты, и обязательно салицилаты. Помимо этого часто назначают курс приема преднизолона и гидрокортизона.

Женщина с сердечно-сосудистыми заболеваниями после родов должна находиться на полупостельном режиме с приподнятой головой — это одно из главных условий для того, чтобы у нее не возникло никаких осложнений.

Источник