Противопоказания беременности при вич
Является ли ВИЧ-инфекция у одного или обоих партнёров противопоказанием к зачатию ребёнка и что делать, если при беременности был обнаружен вирус иммунодефицита? Ответы на эти вопросы, а также о протекании патологии у женщин, способах родоразрешения и последствиях для малыша вы узнаете в этой статье.
Взаимовлияние
Взаимовлияние беременности и ВИЧ остаётся малоизученной областью. Известно, что при наличии инфекции у женщины повышается риск развития множественных осложнений:
- обострение инфекционных процессов, что может привести к рождению мёртвого ребёнка;
- неправильное развитие плода;
- отслоение плаценты;
- самопроизвольный аборт.
Дети, которые заразились ВИЧ от матери, уже к 5 годам могут стать СПИД-положительными.
Вынашивание ребёнка также может негативно отразиться на протекании болезни. Предполагается, что у женщин, которые решились забеременеть, СПИД может развиться на несколько лет быстрее.
Симптоматика
ВИЧ может протекать скрыто в период от пары недель до нескольких лет. Если болезнь обостряется во время беременности, можно наблюдать такую симптоматику:
- сильное увеличение температуры тела;
- мышечные боли;
- ломота в теле;
- нарушения работы желудочно-кишечного тракта;
- появление кожных высыпаний;
- набухание лимфатических узлов;
- ощущение слабости;
- озноб или лихорадка;
- головные боли.
Затем инфекция может некоторое время развиваться скрыто, после чего со временем переходит в хроническую форму. Об этом свидетельствует обострение различных заболеваний.
Плановая диагностика ВИЧ
Обследования в обязательном порядке должны быть проведены:
- при постановке на учёт по беременности;
- на сроке 7 месяцев.
Если женщина проживает с ВИЧ-положительным партнёром, анализы проводятся каждые 3 месяца и непосредственно перед родами.
Среди методов, которые позволяют выявить патологию:
- Иммуноферментный анализ (ИФА). Скрининговый тест, позволяющий обнаружить антитела к ВИЧ. Обычно проводится 2 раза даже при наличии положительного результата.
- Иммуноблоттинг. Применяется в качестве дополнительного метода, чтобы подтвердить результаты ИФА. Показывает наличие антител к белкам вируса.
- Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Указывает на степень тяжести ВИЧ, даёт возможность спрогнозировать его течение. С помощью этого анализа можно выявить патологию даже в период скрытого течения.
О том, на каком сроке лучше встать на учёт по беременности, читайте в следующей статье.
Ложноположительный результат
Бывают случаи, когда беременной ошибочно ставится диагноз «ВИЧ». Это происходит по таким причинам:
- организм женщины вырабатывает антитела, чтобы защититься от проникновения отцовского ДНК, что и фиксируется тестами;
- наличие хронических заболеваний;
- недобросовестность медицинских работников.
План беременности для инфицированных
Если заболевание было выявлено ещё до зачатия, то планировать рождение ребёнка нужно учитывая рекомендации специалистов.
Существует 3 ситуации, с которыми могут столкнуться будущие родители.
ВИЧ у женщины
В данном случае повышается риск заражения не только плода, но и партнёра. Поэтому зачатие обычно производится бесконтактным методом. Сперма помещается в стерильный сосуд, а затем вводится женщине в дни овуляции.
ВИЧ у мужчины
Болезнь не передаётся на генетическом уровне, поэтому попадание вируса в организм ребёнка через сперму при оплодотворении невозможно. Но может заразиться женщина, которая затем передаст ВИЧ ребёнку.
Естественное зачатие возможно, только если инфекция протекает скрыто и партнёры о ней не знают. Процесс будет более безопасным, если воспользоваться ЭКО. Это метод искусственного оплодотворения, при котором сперма проходит очистку и только затем вводится женщине.
Оба родителя ВИЧ-положительны
Лучше прибегнуть к услугам донора спермы, поскольку во время незащищённого полового акта партнёры могут заразить друг друга заболеваниями, усугубляющими протекание вируса и другими штаммами ВИЧ. Кроме того, увеличивается риск рождения заражённого малыша.
Пути инфицирования ребёнка
Существует 3 варианта передачи вируса:
- При вынашивании. Плод заражается через плаценту, пуповину или околоплодные воды. Особенно опасно инфицирование в 1-ые 3 месяца после зачатия, поскольку в большинстве случаев у женщины случается выкидыш. Если вирус был передан позже, то роды могут быть более тяжелыми и продолжительными.
- При родах. Заражение происходит при соприкосновении со слизистыми оболочками матери.
- При кормлении грудью. Такая ситуация регистрируется реже всего.
Как влияет на развитие ребёнка?
При тяжелом протекании болезни у женщины, наличии вредных привычек и игнорировании помощи медиков малыш может заразиться ВИЧ или/и родиться с различными умственными и физическими отклонениями.
Среди признаков, которые указывают на наличие патологии у новорожденного:
- хроническое поражение желудочно-кишечного тракта;
- отсутствие реакции на свет;
- проблемы с позвоночником.
Терапия
Тактика лечения несколько отличается, в зависимости от ситуации обнаружения ВИЧ.
Первичное выявление
Обращают внимания на триместр, в котором была диагностирована инфекция:
- 1-ый. Обычно начало терапии оттягивают до срока 13 недель. Но если вирусная нагрузка у матери превышает 1000 копий на 1 мл, могут быть назначены противовирусные препараты.
- 2-ой. В этот период женщине прописывают различные группы лекарств. Нуклеозиды (Фосфазид, Тенофовир), Ингибиторы транскриптазы (Этравирин), Ингибиторы ВИЧ-протеаз (Ритонавир). Женщина должна принимать витамины, фолиевую кислоту и железосодержащие медикаменты.
- 3-ий. Лечение назначается незамедлительно. Прописывают 3 противовирусных препарата. Если терапия была начата после 8-ого месяца, может быть добавлен 4-ый медикамент. Схема подбирается индивидуально.
Стоявших на учёте
Если будущая мама уже получала противовирусные препараты, их приём не прекращается даже с началом беременности, поскольку существует риск резкого повышения вирусной нагрузки. Обычно принятая схема лечения не изменяется, за исключением случаев, когда употребление препарата составляет угрозу для плода. Они заменяются менее опасными.
Что нужно делать женщине:
- своевременно принимать медикаменты;
- регулярно посещать инфекциониста, чтобы вовремя выявить заболевания, представляющие угрозу для беременности;
- сдавать анализы для контроля вирусной нагрузки.
Послеродовая
Продолжается лечение женщины теми же лекарствами, что и во время вынашивания плода.
В это время повышенное внимание уделяется диагностике заболевания у новорожденного ребёнка. Обычно лечение не назначается до постановки окончательного диагноза. С помощью ПЦР можно обнаружить признаки ВИЧ уже через 14 суток после появления малыша на свет.
На протяжении 1-го года жизни в крови ребёнка могут присутствовать антитела к вирусу. Но сразу паниковать не стоит, поскольку это не всегда указывает на наличие патологии. Малыш считается ВИЧ-положительным, только если признаки инфекции сохраняются после 15-ти месяцев жизни. В таком случае терапия назначается в индивидуальном порядке.
Профилактика инфицирования ребёнка
Предотвратить заражение малыша можно при использовании нижеперечисленных методов.
Общие советы
Среди рекомендаций, которых должна придерживаться будущая мать, чтобы предотвратить рождение ребёнка с ВИЧ:
- Правильное питание. Организм плода должен получать полезные вещества в достаточном количестве. Это поможет укрепить иммунитет и противостоять инфекции.
- Отказ от вредных привычек. У детей, чьи матери ведут неправильный образ жизни, слабый, недостаточно выносливый организм. Они имеют высокую подверженность различным заболеваниям.
- Своевременное лечение. Женщина должна вовремя пройти терапию для устранения сопутствующих патологий.
Читайте про пользу киви для беременных в следующей статье.
Медикаментозная
Непосредственно перед родами может быть назначено внутривенное введение раствора Ретровир. Он показан в таких случаях:
- если женщина не проходила лечение противовирусными препаратами, а нагрузка ВИЧ составляет 1000 копий на 1 мл и более;
- экспресс-анализ на наличие заболевания дал положительный результат;
- при наличии высокого риска заражения женщины за последние 3 месяца – контакт с инфицированным партнёром, инъекции наркотиков.
Также используется Невирапин. 1 таблетка принимается сразу после начала родового процесса. Если он длится более 12 часов, необходим повторный приём.
Методы родоразрешения
Ещё во время вынашивания ребёнка врач, который следит за состоянием женщины, должен оценить все риски и проконсультировать будущую мать по вопросам возможного протекания родов.
Существуют 2 метода родоразрешения.
Естественное
Более предпочтительно при ВИЧ-инфекции.
Используется в таких случаях:
- женщина проходила лечение в период вынашивания ребёнка;
- вирусная нагрузка менее 1000 копий на 1 мл.
Обычно проводится в инфекционном отделении. Родовые пути обрабатываются раствором хлоргексидина в концентрации 0,25%.
Запрещены любые средства и методы, которые могут привести к повреждению тканей, включая наложение акушерских щипцов и использование лекарств, усиливающих родовую деятельность.
Требуется зафиксировать момент, когда у беременной отошли воды. При нормальном течении процесса это происходит в 1-ом периоде родов. Но если излитие случилось до родоразрешения и безводный промежуток составляет 4 часа и более, то возрастает риск передачи вируса ребёнку. Поэтому допустимо принятие решения об искусственном проведении родов с применением кесарева сечения.
Кесарево сечение
Когда назначается:
- показатель вирусной нагрузки более 1000 копий/мл;
- невозможно провести экспресс-тест на ВИЧ;
- женщина не проходила лечение во время беременности.
Обычно операцию планируют заранее. Её назначают на сроке 38 недель.
Новорожденного
Предотвращение заражения включает:
- Купание. Сразу после появления на свет ребёнка купают в воде, смешанной с хлоргексидином (0,25%). Соотношение – 50 мл на 10 л.
- Применение препаратов. Уже через 8 часов после рождения малышу делают укол профилактического средства. Терапия продолжается на протяжении 3 суток, поскольку в это время вирус находится в крови и не успевает стать частью ДНК. В большинстве случаев рекомендуют Ретровир и Невирапин в жидкой форме.
Грудное вскармливание
Вирус может попасть в организм ребёнка через материнское молоко, поэтому кормление грудью является недопустимым. Также нельзя сцеживать молоко в бутылочку.
Сразу после рождения малыш переводится на искусственное вскармливание. Чтобы подавить лактацию, женщине могут быть назначены такие препараты, как Бромкриптин или Каберголин.
Можно ли родить здорового ребёнка?
Обнаружение ВИЧ не является поводом прерывать беременность. При нормальной вирусной нагрузке, если женщина ведёт здоровый образ жизни и выполняет все рекомендации специалистов, высоки шансы появления на свет здорового ребёнка.
Беременной также следует быть особенно внимательной, если ВИЧ заражен партнёр. Соблюдать меры предосторожности во время полового акта и при ведении быта, не пользоваться общими средствами интимной гигиены.
О выявлении ВИЧ у беременных женщин и особенностях профилактики заражения ребёнка рассказывается в представленном видео:
ВИЧ – не приговор для женщины, вынашивающей ребёнка. Чтобы снизить риски для плода, нужно своевременно встать на учёт у инфекциониста и вести беременность с использованием его рекомендаций. Это повышает шансы успешного прохождения родов и появления на свет здорового малыша.
Наличие ВИЧ при беременности относится к одной из важнейших проблем современной медицины. Казалось бы – самый простой выход при выявлении вируса иммунодефицита – это прерывание беременности.
Однако, благодаря разработке ВААРТ (высокоактивная антиретровирусная терапия) все больше пациенток с вирусом хотят сохранить беременность.
И все же следует учитывать, что ребенок подвергается высоким рискам инфицирования во время всего внутриутробного периода развития, во время родов, а также во время естественного вскармливания. Однако, комплексная терапия ВИЧ при беременности позволяет будущей матери выносить и родить здорового ребенка.
Основной упор для вынашивания здорового ребенка делается на антиретровирусную (АРТ) профилактику. При отсутствии АРТ-профилактики и при сохранении кормления грудью после родов, риск инфицирования малыша составляет около 45-50%.
При своевременном назначении АРТ-профилактики передачи ВИЧ-инфекции при беременности, риск инфицирования плода составляет 1-2%. Разница существенная.
Как передается вирус
Справочно. Риск инфицирования обуславливается уровнем ВН (вирусная нагрузка) в крови больного и механизма заражения (максимальные риски наблюдаются при гемотрансфузиях, наименьшие – при интимных контактах).
Заражение может осуществляться:
- контактно (при интимных контактах, попадании инфицированных биоматериалов на слизистые или раневые поверхности);
- вертикально (передача ВИЧ при беременности плоду, а также инфицирование в родах и во время естественного вскармливания);
- артифициально (при проведении медицинских манипуляций, переливании крови, использовании донорской спермы или грудного молока, загрязненного мед. инструментария, инъекциях использованными шприцами, нанесении татуировок, татуажа в нелицензированных заведениях).
Максимальное количество вирусных частиц содержится в биожидкостях (кровь, сперма, грудное молоко, влагалищный секрет).
Вероятность заразиться при вагинальном половом акте от пациента, проходящего антиретровирусную терапию и имеющего низкий уровень вирусной нагрузки, составляет менее 1%.
При анальном сексе риск заражения увеличивается (примерно на 1-2%). Следует отметить, что наличие ЗППП (заболеваний, передающихся половым путем), в особенности полового герпеса, значительно увеличивает вероятность полового пути передачи ВИЧ. Также риск заражения повышается при частой смене половых партнеров.
Риск инфицирования мужчины от мужчины, а также женщины от мужчины выше, поскольку в сперме содержится большее количество вируса, чем в вагинальном секрете.
Внимание. Риск передачи ВИЧ при беременности составляет около 50%. Также риск увеличивается при естественном вскармливании (вирус выделяется с грудным молоком).
Максимальные риски отмечаются при внутривенном введении наркотических средств, использовании инфицированных мед. инструментов, переливании крови (риск заражения составляет 80-100%).
В моче, слюне, поте, мокроте, слезах содержится минимальное количество вируса, поэтому заражение через эти жидкости исключается. ВИЧ невозможно заразиться при рукопожатиях, использовании общей посуды, посещении бассейнов, разговоре, объятиях, поцелуях.
Также заражение невозможно при укусах насекомых.
Сдают ли анализ на ВИЧ при беременности
Для своевременной диагностики заболевания женщинам, планирующим беременность, а также беременным пациенткам рекомендовано пройти полное обследование. Однако, необходимо подчеркнуть, что тестирование на ВИЧ инфекцию является исключительно добровольным. Пациентка может отказаться от обследования или же дать на него письменное согласие.
При получении положительного анализа на ВИЧ при беременности рекомендовано проведение повторной диагностики в СПИД центре.
Справочно. Необходимо отметить, ложноположительный анализ на ВИЧ при беременности регистрируется достаточно часто. Особенно велик риск получения ложноположительного результата на ранних сроках беременности, а также при наличии у пациентки хронических или аутоиммунных патологий.
В связи с этим, лучше всего пройти обследование до беременности (на этапе ее планирования).
Методы диагностики
Для проведения анализа применяют диагностику методами:
- ИФА (определение антител к ВИЧ и антигенов р24);
- ПЦР (определение ДНК-провирусов и РНК вируса);
- иммуноблоттинга (определение антител к специфическим белкам ВИЧ).
Данные тесты на ВИЧ при беременности отличаются максимальными показателями чувствительности. Однако, несмотря на это, по результатам одного обследования диагноз не выставляется.
Для первичных тестов чаще всего применяют анализ методом ИФА. Для повторных обследований в СПИД-центре кровь на ВИЧ при беременности исследуется методом иммуноблоттинга или ПЦР.
Анализ мужа на ВИЧ при беременности может быть рекомендован при получении нескольких + результатов у беременной.
Справочно. Диагноз иммунодефицита может быть выставлен только врачом СПИД центра, после проведения комплексной диагностики и получения не менее трех + результатов анализа у беременной.
Следует отметить, что полученный результат анализа может трактоваться как:
- отрицательный (в крови не выявляется антител к ВИЧ);
- сомнительный (в крови выявляются антитела к одному из ВИЧ гликопротеинов);
- положительный (в крови выявляют антитела ко всем гликопротеинам ВИЧ).
Получение сомнительных результатов не может считаться основанием для выставления диагноза. В таком случае, проводится повторное обследование. При необходимости, для подтверждения диагноза может потребоваться выполнение вирусологического обследования (проводится выделение вируса из крови пациентки).
При подтвержденном диагнозе обязательно исследуется вирусная нагрузка при ВИЧ при беременности. Уровень активности вируса в крови является важным прогностическим показателем, а также позволяет оценить эффективность проводимой терапии (при его оценке в динамике).
Беременность и ВИЧ
В период вынашивания ребенка у женщины наблюдается естественное снижение уровня иммунитета, а также часто происходит обострение хронических заболеваний (на фоне изменения гормонального фона, увеличения нагрузки на организм).
Справочно. В связи с этим, без специальной антиретровирусной терапии ВИЧ инфекция при беременности может быстрее прогрессировать.
Наличие ВИЧ может значительно отягощать течение беременности за счет частого присоединения инфекционных заболеваний и их более тяжелого течения.
Также необходимо учитывать, что многие препараты, назначаемые для предупреждения развития инфекций-оппортунистов, при беременности противопоказаны.
Профилактика ВИЧ во время беременности
Профилактические мероприятия должны быть комплексными и проводиться непрерывно при помощи антиретровирусной терапии (АРТ).
СПИД-центры должны работать совместно с акушерскими и педиатрическими службами, наркологическими клиниками, центрами психологической помощи и соц. поддержки.
Вся документация (результаты анализа на ВИЧ при беременности, история болезни) должна заполняться и храниться в соответствии с принципами соблюдения медицинской тайны.
Основные методы профилактики направлены на:
- подбор эффективной антиретровирусной терапии матери (профилактика проводится на протяжении всей беременности);
- проведение профилактики инфицирования в родах;
- назначение антиретровирусной терапии новорожденному в первые недели жизни;
- проведение акушерских вмешательств в родах (наиболее эффективно проведение планового кесарева сечения под прикрытием внутривенного введения антиретровирусных препаратов);
- перевод ребенка на кормление смесями (грудное молоко содержит ВИЧ, поэтому кормление грудью может привести к инфицированию ребенка).
Также важно объяснить матери, что отсутствие профилактических мероприятий для ребенка опаснее, чем АРТ терапия.
Для профилактики инфицирования детей при ВИЧ у беременных назначают ограниченный спектр препаратов, прошедших клинические исследования безопасности при назначении беременным. Данные препараты не обладают терратогенным эффектом и не приводят к развитию врожденных патологий плода.
Обследование новорожденного
Справочно. После родов показано проведение анализа крови ребенка на ВИЧ при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР). Первый анализ выполнятся в первые 48 часов жизни ребенка.
Исследование пуповинной крови не проводится, поскольку она содержит материнскую кровь.
Получение положительных результатов исследования говорит о том, что ребенок, вероятнее всего, инфицирован. Проведение второго анализа на ВИЧ выполняется на шестой-восьмой неделе независимо от результатов предыдущего исследования.
Если проведение ПЦР невозможно, то проводят анализ на антитела в 15-18 месяцев и повторное исследование при помощи иммуноблоттинга.
Клинические рекомендации
Проведение РКИ (рандомизированных контролируемых испытаний) подтвердили эффективность проведения АРТ у женщин, вынашивающих ребенка.
Важно. Согласно статистике, раннее назначение препаратов зидовудина беременным с ВИЧ инфекцией и новорожденным снижает вероятность заражения с 50 до 7-8%.
Назначение комбинированных схем лечения, состоящих из трех препаратов (включая назначение ингибиторов протеаз), позволяет уменьшить вероятность инфицирования плода до 0.9-1.3%.
Предпочтительным методом родоразрешения является кесарево сечение. Также следует избегать проведения амниоцентеза (инвазивная диагностическая процедура, заключающаяся в проведении пункции амниотической оболочки и забора образца околоплодных вод для последующего лабораторного исследования).
Терапия во время беременности
Беременных с ВИЧ инфекцией разделяют на четыре категории. Пациентки, которые:
- в данный момент не нуждаются в АРТ по состоянию здоровья (однако АРТ требуется для профилактики ВИЧ у ребенка) – 1 группа;
- нуждаются в АРТ по состоянию здоровья -2 группа;
- начали принимать антиретровирусную терапию до беременности – 3 группа;
- не проходили обследование и не получали АРТ до родов – 4 группа.
Пациенткам из первой группы (при уровне СD4 клеток в анализе более 350 на мкл) для профилактики передачи ВИЧ ребенку во время беременности показано назначение препаратов зидовудина. Профилактика проводится под контролем уровня гемоглобина.
При проведении планового кесарева сечения пациенткам из 1 группы показано только введение зидовудина.
При начале самопроизвольных родов показано введение:
- зидовудина по 300 мг каждые 3 часа до рождения ребенка (при наличии возможности вводить зидовудин внутривенно, инфузию препарата начинают за 4 часа до начала кесарева сечения (по 2 мг на килограмм в течение первого часа, а затем по 1 мг на кг в час до момента перерезания пуповины);
- ламивудина (применяют по 150 мг дважды в сутки);
- невирапина (назначают 200 мг однократно в начале родового процесса).
Справочно. Для проведения профилактики после родов матери показано применение зидовудина (по 300 мг дважды в сутки) и ламивудина (по 150 мг дважды в сутки) в течение семи дней после родов. Данная схема назначается для снижения риска формирования устойчивости ВИЧ к препаратам невирапина у матери и ребенка.
Если женщина не получала препараты невирапина (схемы профилактики в родах с невирапином являются более предпочтительными), профилактическую АРТ отменяют после проведения кесарева сечения, а затем, после обследования, пациентке назначается стандартная ВААРТ.
Ребенку, в первые семь дней после рождения, могут назначать следующие схемы профилактики:
- если матери в родах назначали невирапин – ребенку показан прием сиропа зидовудина (по 4 мг на кг, для недоношенных детей доза составляет 1.5-2 мг на кг)+ламивудин (2 мг на кг) два раза в сутки в течение семи дней + однократное введение невирапина )2 мг на кг) сразу после рождения;
- если матери в родах не назначался невирапин – ребенку назначают семидневный прием сиропа зидовудина по (по 4 мг на кг, для недоношенных детей доза составляет 1.5-2 мг на кг).
Пациенткам, которые ранее получали препараты зидовудина, а также женщинам, у которых вирусная нагрузка превышает 10000 копий на миллилитр крови, для профилактики во время беременности назначают схему: зидовудин (по триста мг дважды в день) + ламивудин) по 150 мг дважды в сутки) + саквинавир/ритонавир (800/100 два раза в день).
Вместо саквинавира/ритонавира могут назначаться препараты нелфинавира или лопинавира/ритонавира.
Профилактика по состоянию здоровья
Справочно. Беременным, которым требуется АРТ по состоянию здоровья (но ранее не получавшим антиретровирусные препараты) назначают лечение по схемам ВААРТ.
Для лечения и профилактики предпочтительно назначать схемы с зидовудином, ламивудином и неврапином.
После родов пациентке показано продолжать высокоактивную антиретровирусную терапию.
Во время проведения ВААРТ следует тщательно следить за уровнем гемоглобина пациенток (при развитии анемии зидовудин может быть заменен на тенофовир или абакавир), а также показателями СD4 клеток (при уровне СD4 ниже 250 на мкл отмечается повышенный риск проявления гепатотоксичного воздействия невирапина).
Если пациентка получала антиретровирусную терапию менее четырех недель, профилактику зидовудином у ребенка после родов проводят не менее четырех недель.
По показаниям, вместо комбинации саквинавира/ритонавира могут использоваться препараты лопинавира/ритонавира, нелфинавира или эфавиренза (назначается со второго триместра беременности, при невозможности применить другие антиретровирусные препараты).
Схемы профилактики у женщин из 3 группы
Схемы для женщин из 4 группы
Послеродовой период
До выписки из роддома роженица должна быть проконсультирована о методах искусственного вскармливания ребенка (грудное вскармливание не рекомендовано), а также о методах дальнейшей контрацепции.
Справочно. Женщине следует также объяснить, что ребенка не следует прикладывать к груди во время искусственного вскармливания.
Для предупреждения повторной беременности рекомендуется применение презервативов. Метод лактационной аменореи не может рассматриваться в качестве метода контрацепции.