Противопоказания для бандажирования желудка

Бандажирование желудка — хирургический способ снижения веса человека с ожирением. Применяется при отсутствии эффекта от диеты, целевой физической нагрузки у пациентов с высокой степенью излишней массы тела. Раздел медицины, занимающийся оперативным лечением ожирения, называется бариатрической хирургией.

Достижение похудения с помощью ограничительных мер, уменьшающих объем желудка, требует специальной подготовки врача, определенной техники, совместной работы бригады докторов с участием диетолога, анестезиолога, реабилитолога, эндокринолога, кардиолога. Поэтому специализированные отделения есть пока не в каждом областном центре.

Что известно об истории бандажирования?

Современные бандажи, в отличие от старых образцов, могут регулироваться и устанавливаться на длительное время. Ранее хирурги создавали желудочный бандаж из дренажных трубок, частей сосудистого протеза. Их невозможно было регулировать, поэтому операции часто сопровождались осложнениями, не производили ожидаемого эффекта.

К тому же, из-за высокого максимального давления сам материал становился слишком жестким, в области бандажирования появлялись пролежни. Последующее увеличение емкости приспособления с 2 мл до 9 мл позволило сохранить меньшее давление внутри системы и добиться более мягкого воздействия даже в раздутом состоянии.

Изменялась техника оперативного вмешательства. Сначала установка начиналась с введения калибровочного зонда с надувным баллончиком. В него вводилась жидкость (20–50 мл). Наполненный баллон подтягивался максимально вверх. Линия бандажирования желудка определялась по нижней границе баллона.

Устройство вводилось и фиксировалось на желудке по задней стенке. Спереди также накладывались швы для крепления на переднюю стенку. Операция называлась перигастральной диссекцией. Недостатком являлись:

• возможность смещения бандажа;
• расширение созданного желудочка;
• прободение стенки желудка и кровотечение после бандажирования.

Затем Эрик Нивилл предложил способ высокой установки бандажа (под пищеводом), без калибровочного зонда. Эта методика считается наиболее безопасной. Автором нынешней конструкции является американский хирург Любомир Кузмак. Его изобретение позволяет изменять внутренний просвет желудка в зоне установленного бандажа.

Как устроены современные бандажные изделия для желудка?

Сейчас для изготовления бандажей используется специальная силиконовая резина. Конструкция изделия обязательно предусматривает наличие основного функционального элемента — кольца с замком. Оно накладывается вокруг желудка и застегивается.

Изнутри на кольце расположена гидравлическая манжетка. Заполнение водой определяет степень сужения внутреннего просвета бандажа: при большом наполнении, уменьшается диаметр кольца. Для контроля за наполнением системы имеется небольшое регулировочное устройство, которое соединено с манжеткой трубкой длиной до 20 см.

В 2006–2007 годах появилась информация о разработке швейцарской компанией EndoArt электронной системы регулирования бандажа. Судя по сообщениям, активацию наполнения вызывает специальное электронное устройство при касании с кожей пациента. Пока остаются неясными результаты испытания и отсутствуют отзывы специалистов.

Кому показана операция?

Операция по бандажированию желудка имеет свои показания. Пациента предварительно тщательно обследуют. Обязательным условием является участие больного в серьезной программе для похудения с использованием традиционных консервативных методов (диетического питания, физических тренировок), медикаментозных средств для нормализации метаболических нарушений и подавления аппетита.

Пациентам назначаются препараты для нормализации жирового обмена

Если не удалось достичь успеха и ожирение расценивается, как III степень (при индексе массы тела выше 40), то бандажирование желудка применяется в качестве последовательного этапа лечения.

Также операцию рекомендуют людям с индексом массы тела от 35, если ожирение способствует другим серьезным проблемам:

• сахарному диабету;
• нерегулируемой лекарствами гипертензии;
• состоянию апноэ (остановки дыхания) с удушьем во время сна;
• бронхиальной астме;
• заболеваниям сердца и сосудов;
• поражению суставов;
• метаболическому синдрому.

Механизм влияния бандажа на пищеварение

После наложения бандажа полость желудка делится на 2 части: сверху по границе с пищеводом — меньшую, снизу — основной неповрежденный желудок. Они соединяются посредством прохода (стомы), который можно регулировать, наполняя жидкостью манжету или удаляя ее.

Пища сначала поступает в мини-желудок, затем постепенно переходит вниз. Смысл операции — достижение «обманной» информации высших центров (гипоталамуса) от механорецепторов растянутого верхнего участка. Сигнал передается по нервам и «говорит» о сытости.

Таким образом, пациент в состоянии сократить поступление калорий с продуктами питания, не страдая от голода.

Для больных с высокой степенью ожирения высок риск остановки дыхания во сне с летальным исходом

Противопоказания

Операция не проводится лицам, которые не понимают сложности ситуации со своим здоровьем, не осознают вред привычек в питании. Основными противопоказаниями считаются:

• острые и хронические воспалительные болезни пищевода и желудка (эзофагит, гастрит, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, гастродуоденит);
• наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
• болезнь Крона;
• холецистит;
• желчекаменная болезнь;
• панкреатит;
• некомпенсированная артериальная гипертензия;
• ишемия сердца;
• заболевания легких с хроническим течением;
• нарушения психики;
• алкоголизм или наркомания.

Не оперируют пациентов в возрасте моложе 18 лет и после 55, а также женщин во время беременности и в период лактации. Риски от оперативного вмешательства для пациентов с индексом массы тела выше 50 значительно превышает ожидаемые результаты, поэтому таким больным врачи рекомендуют снизить вес консервативным путем до показателя 40–45.

Как проводится подготовка больного?

С целью подготовки пациенту проводят все обязательные виды исследований. Они необходимы для выявления противопоказаний и оптимального выбора восстановительной терапии. Исследования включают:

• анализ крови и мочи;
• сахар крови;
• печеночные тесты;
• остаточный азот и креатинин;
• билирубин;
• группу и резус фактор крови;
• факторы свертываемости.

У всех пациентов исследуют кровь на вирусные гепатиты и СПИД.

Электрокардиография позволяет диагностировать нарушения со стороны сердца. Обзорные рентгеновские снимки грудной полости или крупнокадровая флюорограмма представляют информацию об органах дыхания. При необходимости выполняются определение кислотности желудочного содержимого, УЗИ печени, фиброгастроскопия. Питание перед проведением бандажирования прекращается с вечера, утром разрешается выпить стакан чая.

Техника операции бандажирования

Операция проводится под общим наркозом. Для доступа к желудку хирург использует лапароскопические приборы с оптическими системами. На животе пациента делаются несколько небольших разрезов. Они являются портами для введения специальных инструментов-манипуляторов. Действия врача контролируются на визуальном мониторе

Для установки бандажа проделывается «туннель» позади желудка. В этот канал заводится бандажное устройство и закрепляется швами к серозной оболочке желудка.

В ходе операции не нарушается пассаж пищи по желудку

Трубочку от кольца-регулятора выводят под кожей наружу и закрепляют ее в области живота или грудины. В российских клиниках пациенты находятся в стационаре до трех суток, зарубежные доктора считают возможным отпускать больных домой вечером в день операции.

Какой уход требуется после процедуры?

Пациенту необходимо проводить обработку антисептиками и заклеивать стерильным пластырем места проколов на коже живота. Больные постоянно должны выполнять рекомендации по питанию и образу жизни, ежемесячно посещать эндокринолога. Когда будет достигнуто стабильное снижение веса, контроль врача проводится раз в год.

Правила питания после бандажирования

Инструкцию по питанию пациенту придется выполнять пожизненно. Рацион больного не считают диетой, поскольку пища должна иметь все составляющие нормальной еды. В основе питания должны быть твердые белковые продукты из рыбы, куриного мяса, сыра, творога, овощи и фрукты в обычном виде.

Рекомендуется тщательно пережевывать пищу до консистенции пюре, только потом глотать. Такое условие помогает снизить возможности нарушения пищеварения. Диетологи не советуют постоянно употреблять искусственно размельченные супы, коктейли, запеканки. Эти блюда отличаются высокой калорийностью.

К правильному питанию относятся требования:

• еда не менее пяти раз в день, сокращенными порциями;
• прием пищи в медленном ритме при хорошем прожевывании;
• запрет на запивание во время еды;
• употребление до 2 л жидкости в день (кроме, сладких газированных напитков, пива, алкоголя);
• нельзя лежа отдыхать после еды.

После проглатывания рекомендуется сделать паузу 60 секунд. Это время необходимо пищеводу для 2–6 проталкивающих волнообразных движений и полного прохода комка сквозь бандажное отверстие в желудок. Важно поддерживать физическую форму, хотя бы больше ходить пешком.

Как отрегулировать наполнение манжетки?

Наполнять бандаж жидкостью начинают спустя 1–2 месяца после операции, когда окрепнут швы и кольцо окончательно установится в тканях. Для регулировки применяют рентгеновский контроль. При выяснении оптимального диаметра кольца врач ориентируется на комфортное состояние пациента, максимальное достижение чувства сытости от небольшого потребления пищи.

Выбор искомого размера отверстия бандажа потребует от 12 до 18 месяцев. Когда вес снижается запланированным темпом дополнительных регулировок не требуется.

Возможные осложнения

Эксперты по бариатрической хирургии считают, что осложнения от бандажирования желудка составляет 3–5% от всех операций, а летальность — в пределах 0,1–0,3%. Наиболее частыми послеоперационными осложнениями служат:

• травмы пищевода и селезенки;
• кровотечение;
• присоединение инфекции;
• воспаление легких.

Бандажирование может сопровождаться:

• опущением и проскальзыванием бандажа с расширением кольца, что вызывает необходимость удаления и повторного вмешательства;
• отечностью, перераздражением, эрозией слизистой оболочки желудка в области контакта при создании большого давления манжеты;
• утечкой жидкости манжеты или трубки, при нарушении целостности;
• развитием гематомы на животе в области входного отверстия;
• инфицированием и смещением наружного порта.

Введение баллона в желудок относят к менее травматичным процедурам

Отдаленные последствия

Пациенты после операции наблюдаются врачами эндокринологами. По их данным, возникновение осложнений в отдаленном периоде связано со слишком малым диаметром внутреннего прохода в бандаже. Неправильная регуляция нарушает в 2/3 случаев условия приема в пищу некоторых продуктов, допустимых по диете.

У 30% пациентов обнаруживается частая рвота после еды, что нарушает функции иммунной системы, создает дефицит питательных веществ, витаминов, электролитов. Это сказывается на работе нервной системы, сердца, структуре костной ткани.

К отдаленным последствиям бандажирования желудка относятся появление у пациентов следующих симптомов:

• изжоги — при высоком положении бандажа происходит рефлюксное забрасывание пищи в кардиальный отдел пищевода;
• рвоты — вызывается процессом регургитации при слишком зауженном отверстии между мини-желудком и остальной частью;
• болей в области желудка — способствует чрезмерное перерастяжение в верхней части;
• нарушения кишечной перистальтики, что проявляется запорами или поносами, эти симптомы могут также быть вызваны недостаточным потреблением жидкости, клетчатки в связи с ограничением объема пищи;
• трудностей с проглатыванием сухой и твердой пищи (дисфагия) — связаны со слишком быстрой едой, недостаточным пережевыванием;
• дефицита витаминов и минералов, необходимых для жизнеобеспечения, это касается витаминов А, К, D, B12, кальция, калия, меди, железа, цинка.

Что лучше выбрать: бандажирование желудка или баллон?

Пациентов бариатрической хирургии всегда интересует вопрос о выборе между введением внутрижелудочного баллона или операцией бандажирования. Оба метода представляют собой ограничительный способ поступления пищи. У них есть общие свойства и различия.

Обсуждаемые способы лечения обратимы: бандаж можно снять, а баллон сдуть и тоже извлечь. По сложности проведения технически установка баллона значительно легче, не требует наркоза и проникновения в брюшную полость. Его вводят через гастроскоп и надувают уже в желудке.

Расчетное снижение веса для обоих методов — 1/3 от первоначальной массы. Специалисты утверждают, что при бандажировании имеется 10% вероятности сдвига бандажа, тогда этого показателя постигнуть не удается. Напротив, введение баллона не дает осложнений.

Существенное значение имеет длительность баллонной терапии. Его ставят на полгода – год. Человек должен привыкнуть к ограничиванию себя в некоторых блюдах, объеме съеденной пищи.

Целью является не только создание чувства насыщения, но и изменение пищевого поведения больного

В итоге наиболее приемлемое решение: для пациентов с индексом массы тела до 35 можно считать введение баллона более показанным, но, если индекс приближается к 40, есть разные сопутствующие проблемы и хронические заболевания, то более подходит бандажирование.

Конечные результаты

В зарубежных клиниках накоплено больше данных об исходе лечения, достижении цели, чем в отечественной бариатрической хирургии. Снижение массы тела выглядит следующим образом. Спустя 3 месяца после операции — теряется 20% от лишнего веса, а не всей массы, через полгода — 35%. Спустя:

• 12 месяцев — 40%;
• 2 года — 50%;
• 4 года — 65%.

По отзывам лиц, применявших бандажирование желудка для похудения, почти 19% прооперированных в зарубежных клиниках остались недовольны. Из них у половины пришлось удалять бандаж из-за осложнений.

Оперативное лечение ожирения затрагивает органы пищеварения и нарушает естественный ход обработки пищи. Поэтому отбор пациентов проводится строго по показаниям. Люди с лишним весом не должны ожидать сказочных результатов. Последствия тоже потребуют большого терпения и собственных усилий.