Противопоказания для местных анестетиков
Абсолютные противопоказания:
– введение детям до 4-х лет;
– недавно перенесенный инфаркт миокарда;
– пароксизмальная тахикардия и другие тахиаритмии;
– неконтролируемое повышение артериального давления;
– закрытоугольная глаукома;
– не контролируемый препаратами гипертиреоз;
– не контролируемый препаратами сахарный диабет;
– бронхиальная астма, лечение которой проводится кортикостероидами;
– феохромоцитома (опухоль надпочечников);
– аллергические реакции на сульфиты или вспомогательные компоненты анестетика.
Говоря об аллергических реакциях на препараты артикаина, следует отметить, что аллергия на адреналин невозможна, т. к. он является гормоном, который вырабатывается у каждого человека. Что касается артикаина, то согласно данным литературы документально не зафиксировано случаев аллергической реакции на препарат в чистом виде.
Относительные противопоказания:
– одновременный прием трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО, ß-адреноблокаторов, кокаина.
Особые указания
Препарат нельзя вводить внутривенно, не рекомендуется проводить инъекцию в область воспаления.
Ввиду содержания сульфитов, у некоторых пациентов возможны развития острого приступа удушья, нарушение сознания, шок. У больных бронхиальной астмой риск развития этого осложнения очень высок. Беременным также показано щадящее применение данных препаратов, так как имеются данные о небольшом проникновении их через плаценту. В грудное молоко растворы артикаина не проникают в значительном количестве в связи с чем применяются во время лактации.
При проведении инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологии у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (хроническая сердечная недостаточность, патология коронарных сосудов, стенокардия, нарушения ритма, инфаркт миокарда в анамнезе, артериальная гипертония), цереброваскулярными расстройствами, с наличием паралича в анамнезе, хроническим бронхитом, эмфиземой, сахарным диабетом, гипертериозом, а также при наличии выраженного беспокойства целесообразно использовать препараты артикаина с низким содержанием адреналина, каковым выступает ультракаин Д-С (содержание адреналина 6 мкг в 1 мл).
В специальных тестах не было выявлено отчетливого влияния препарата на операторскую деятельность. Однако в связи с тем, что предоперационное беспокойство больного и стресс, обусловленный оперативным вмешательством, могут оказывать влияние на эффективность деятельности, врач-стоматолог должен в каждом конкретном случае индивидуально решать вопрос о допуске пациента к управлению транспортным средством или к работе с механизмами.
Применение местных анестетиков в рекомендованных дозах — сравнительно безопасно (за исключением аллергических реакций). Статистика осложнений и побочных явлений при проведении местной анестезии не очень точна и связана скорее с погрешностью выбора препарата и его дозировке.
Практика использования местных анестетиков должна учитывать индивидуальную максимальную дозу применяемых препаратов. Обычно она определяется в соответствии с массой тела пациента.
Стоматолог должен всегда стремиться к достижению эффективного обезболивания, используя минимальное количество анестетика. Рекомендации, в этой связи, предлагают использовать дозу, не превышающую 50 % от максимального значения токсической дозы.
В тех случаях, когда объем проводимого стоматологического вмешательства требует применения местных анестетиков в дозировке, превышающей 50 % значение максимальной дозы, необходимо обеспечить возможность оказания пациенту анестезиологического пособия, включающего свободный доступ для внутривенных инъекций, ингаляцию кислорода, вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.
Весьма важно перед применением местной анестезии собрать следующие анамнестические данные:
– применялась ли ранее местная анестезия;
– имелись ли осложнения местной анестезии;
– имелись ли аллергические реакции на местные анестетики;
– определить факторы риска (хронические заболевания).
Местное обезболивание — это локальная потеря чувствительности тканей, созданная искусственно с помощью химических, физических либо механических средств в целях безболезненного выполнения операций при полном сохранении сознания больного.
Различают следующие виды местной анестезии:
· Анестезию нервных окончаний терминальную анестезию, которая может быть осуществлена смазыванием, орошением. Охлаждением (поверхностная анестезия), инфильтрацией раствором анестетика и методом «тугого ползучего инфильтрата» футлярная анестезия по А.В. Вишневскому.
· Проводниковую анестезию, при которой обезболивание может быть достигнута анестезией нервных стволов и ганглиев, внутрисосудистым или внутрикостным введением анестетика, а также введением препарата в спинномозговой канал или эпидуральное пространство.
Показания и противопоказания к местной анестезии.
Показания к местной анестезии:
1. Вид и объем операций (не большие полостные операции до 1-1,5 часа, не полостные операции на мягких тканях).
2. Непереносимость общего наркоза из-за сопутствующих заболеваний, тяжелого состояния.
3. Отказ больного от общего обезболивания.
4. Пожилой возраст и ослабленные больные.
Противопоказания для местной анестезии:
1. Отказ больного от местной анестезии.
2. Непереносимость препаратов новокаина.
3. Психические заболевания.
4. Нервное возбуждение.
5. Детский возраст.
6. Объем операций.
Особенности проведения некоторых видов местной анестезии.
Анестезия смазыванием или орошением. Этот вид анестезии слизистых оболочек растворами местноанестезирующих средств чаще применяется в офтальмологии, оториноларингологии, урологии и эндоскопической практике. Слизистая оболочка носовых ходов, полости рта, глотки, гортани, бронхов и др. лишается чувствительности через 4-8 минут после 1-2-кратного их смазывания 3-5% раствором новокаина, 0,25-2% раствором дикаина.
Анестезия охлаждением. Эта анестезия применяется в хирургии редко, только при поверхностно расположенных гнойниках. Чаще местное охлаждение используют для снятия болей при ушибах мягких тканей и заболеваниях опорно-двигательного аппарата (спортивная травма, артроз). Анестезия охлаждением осуществляется распылением на кожу хлорэтила, точка кипения которого +12-13 градусов.
Инфильтрационная анестезия. В основе инфильтрационной анестезии лежит пропитывание тканей в области оперативного вмешательства анестезирующим раствором, действующим как на нервные окончания, так и на нервные стволы. В настоящее время для инфильтрационной анестезии применяются 0,25-0,5% растворы новокаина. Вначале тонкой иглой новокаин вводят внутрикожно, при этом кожа приподнимается и кожные поры становятся более заметными. Такой участок кожи напоминает лимонную корочку. После образования «лимонной корочки» длинными иглами осуществляют послойно инфильтрацию тканей снаружи внутрь без их рассечения.
Анестезия по Вишневскому. Этот метод был разработан А.В. Вишневским в 1923-1928 годах и назван им местной анестезией по способу ползучего инфильтрата. Анестезия по Вишневском строго послойна. После образования «лимонной корочки», как при инфильтрационной анестезии, хирург туго нагнетает анестезирующий раствор в подкожную жировую клетчатку. После этого он производит разрез кожи и подкожной жировой клетчатки и, как только доходит до апоневроза, создает тугой инфильтрат под ним и т.д. Таким образом, хирург действует попеременно скальпелем и шприцем. Под местной анестезией по Вишневскому можно оперировать и больных с воспалительными заболеваниями (карбункул, флегмона). Для этого вида анестезии используют 0,25 % раствор новокаина.
Проводниковая или регионарная анестезия. Это вид местного обезболивания, который осуществляется путем воздействия обезболивающего раствора на ствол чувствительного нерва, в результате которого прекращается проведение болевого импульса из операционного поля в головной мозг.
Анестезия пальцев по Лукашевичу-Оберсту. На основание пальца накладывают марлевый или резиновый жгутик, дистальнее от него по обеим сторонам сухожилия разгибателя пальца (с внутренней и наружной стороны) вводят по 2 мл 2% раствора новокаина. Действия анестетика проявляется менее чем через 15 минут, и только после наступления полного обезболивания можно приступить к вскрытию гнойника, обработке раны, удалению ногтя.
Новокаиновые блокады. Паранефральная проводится в точке пересечения 12 ребра и длинных мышц спины в положении больного лежа на боку раствором новокаина 0,25% до 100 мл. Паранефральной блокадой блокируют солнечное и поясничное сплетения. Применяется с лечебной и диагностической целью. Межреберная анестезия проводится при переломах, трещинах ребер, ушибах грудной клетки, межреберной невралгии. Используется 2% раствор новокаина.
Осложнения при проведении местной анестезии и их профилактика.
Осложнения, связанные с применением анестезирующих средств, в основном обусловлены их передозировкой. Отравления очень редко наблюдаются при использовании новокаина, но дикаин, совкаин и др. препараты могут вызвать отравления, проявления которого в зависимости от тяжести можно разделить на 3 стадии.
Для 1 стадии характерны головокружения, бледность кожных покровов, быстро нарастающая общая слабость, появление холодного пота, расширение зрачков, слабое наполнение пульса, тошнота, иногда рвота.
2 стадия – отравление. Для нее характерны двигательное возбуждение, затемнение сознания, появление судорожного приступа с клоническими и тоническими судорогами, чувство страха, развитие галлюцинаций, сильная дрожь, частый пульс слабого наполнения, рвота.
В 3 стадии возбуждения ЦНС сменяется угнетением, сознание исчезает, дыхание становится поверхностным и неправильным, может произойти остановка дыхания вследствие паралича дыхательного центра.
Для профилактики отравлений при использовании концентрированных растворов анестезирующих средств необходимо перед их применением за 40 минут назначать прием барбитуратов.
Уход за больным после местной анестезии.
1. Постельный режим-покой.
2. Специальное положение больного или части тела.
3. Груз или холод на рану.
4. Своевременно вводить болеутоляющие и успокаивающие средства.
5. Защищать повязку.
6. Воздержание от приема пищи и воды – индивидуально.
7. после окончания действия местной анестезии, дополнительные обезболивающие средства решать с врачом.
Вопросы для закрепления по теме:
«Местная анестезия»:
1. Назовите виды местной анестезии.
2. Перечислите основные местно-анестезирующие средства.
3. Какие показания для проведения местной анестезии вы знаете?
4. Перечислите противопоказания для местной анестезии.
5. Какие осложнения после местной анестезии вы знаете?
6. Как осуществлять уход за больным после местной анестезии?
Тема: «Понятие об операции. Предоперационный период»
План лекции:
1. Этапы лечения хирургического больного в стационаре.
2. Понятие о предоперационном периоде, его целях и задачах.
3. Диагностика хирургических заболеваний.
4. Виды операций.
5. Подготовка больного к плановым и экстренным операциям.
6. Особенности предоперационной подготовки детей и лиц пожилого и старческого возраста.
7. Транспортировка пациента в операционную с учетом состояния.
Больной, поступивший в стационар, последовательно проходит несколько этапов. Прежде всего, решают диагностические задачи: устанавливают заболевание, определяют его характер, стадию развития, осложнения и др. Затем обследуют состояние больного и определяют вид предстоящего лечения (консервативное или хирургическое), показания и противопоказания к нему. После этого проводят консервативное лечение больного или подготавливают его к операции. Очень ответственным этапом является операция, которая требует подготовки операционных залов, инструментария, лекарственных средств, перевязочного материала.
Во многом успех лечения определяет послеоперационный этап – пребывание больного в отделении реанимации и интенсивной терапии и в хирургическом отделении.
Понятие о предоперационном периоде, его целях и задачах.
Предоперационный период – это период с момента поступления больного в хирургическое отделение до проведения операции. Предоперационный период состоит из двух периодов:
1. Диагностический период – уточняется диагноз, определяется состояние органов и систем, определяются показания к операции;
2. Период предоперационной подготовки.
Основная задача предоперационного периода – максимально возможное уменьшение опасности операции.
Основными показаниями к применению местных анестетиков служат различные виды местного обезболивания поверхностного или инъекционного применения.
Поверхностную (терминальную, аппликационную) анестезию достигают нанесением на слизистые оболочки или раневые поверхности местных анестетиков, хорошо проникающих в ткани и воздействующих на чувствительные нервные окончания. Через неповрежденные кожные покровы местные анестетики не проходят. поэтому поверхностное обезболивание проводят только для анестезии раневых поверхностей и слизистых оболочек. Это бензокаин (анестезин), лидокаин, тетракаин (дикаин) и реже бумекаин (пиромекаин), тримекаин.
Для инфильтрационной и проводниковой анестезии используют лидокаин, мепивакаин, артикаин, реже прокаин и бупивакаин. Для проведения интралига-ментарной, внутрипульпарной и внутрикостной анестезии вводят малое количество препаратов сильного и длительного действия (артикаин, реже лидокаин и мепивакаин).
Дополнительным показанием к назначению местных анестетиков служат блокады при воспалительных и инфекционных процессах, невралгиях, миалгиях.
плохо заживающих ранах. Лидокаин как препарат скорой помощи используют при желудочковых аритмиях сердца.
В стоматологической практике не применяют большие объемы анестетиков, что позволяет вводить их инъекционно в виде растворов 1-4% концентрации, а для поверхностной анестезии — в виде 2-10% растворов, гелей, мазей.
В связи с тем что большинство местных анестетиков (за исключением мепива-каина) обладают сосудорасширяющими свойствами, а ткани челюстно-лицевой области отличаются богатой васкуляризацией, для уменьшения всасывания, усиления и пролонгирования эффекта необходимо добавлять к их растворам сосудосуживающие средства. Наиболее часто в виде вазоконстриктора в местноанестезирующие препараты вводят адреномиметик эпинефрин (адреналин*).
С увеличением ассортимента местных анестетиков у стоматолога появляется возможность выбора препарата с учетом соматического состояния пациента, травматичности и длительности проводимого вмешательства, что повышает его эффективность и безопасность.
Побочные эффекты при правильном применении местных анестетиков наблюдают редко. В основном это аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок), отек и воспаление в месте введения препарата, реже побочные эффекты со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы: головная боль, тошнота, рвота, тремор, судороги, нарушение зрения и сознания, умеренно выраженные нарушения гемодинамики и сердечного ритма (снижение АД. бради-кардия).
К факторам риска развития побочных эффектов при применении местных анестетиков относят дефицит холинэстеразы в плазме крови (для анестетиков группы сложных эфиров и артикаина), ранний детский возраст, сердечную недостаточность, гипокалиемию, респираторный ацидоз, почечную и печеночную недостаточность, бронхиальную астму (для препаратов с вазоконстрикторами), беременность, недостаточность, оронхиальную астму (для препаратов с вазоконстрикторами,), беременность.
Большинство тяжелых побочных эффектов местных анестетиков связано с нарушением правил введения и передозировкой препаратов, а также недооценкой противопоказаний к их применению.
Противопоказаниями к применению местных анестетиков являются:
- гиперчувствительность к местным анестетикам и компонентам препарата (вазоконстрикторам, сульфитам, парабенам);
- тахиаритмия и закрытоугольная глаукома (для растворов с вазоконстрикторами);
- декомпенсированная сердечная недостаточность;
- тяжелые заболевания печени и почек в стадии декомпенсации;
- ранний детский возраст.
Растворы местных анестетиков, содержащие вазоконстрикторы, следует с осторожностью назначать женщинам в период беременности и лактации, лицам с сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями (тиреотоксикозом, сахарным диабетом, пороками сердца, артериальной гипертензией и др.). гипопро-теинемией, анемией, метаболическим ацидозом, а также пациентам, получающим p-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и ингибиторы моноаминоксидазы: ниаламид, трансамин.
Местный наркоз (он же местная анестезия) – обезболивание определенного участка тела различными способами при сохранении больного в сознании. Применяется в основном для проведения небольших операций или обследования.
Виды местной анестезии:
- регионарная (например, при аппендиците и др.);
- пудендальная (при родах или после);
- по Вишневскому или футлярная (различные методы применения);
- инфильтрационная (инъекции);
- аппликационная (используется мазь, гель и пр.);
- поверхностная (на слизистых).
Каким будет выбор анестезии — зависит от заболевания, его степени тяжести и общего состояния пациента. Успешно применяется в стоматологии, офтальмологии, гинекологии, гастроэнтерологии, в хирургии для проведения операций (вскрытия фурункулов, зашивания ран, полостных операциях –аппендицит и др.).
От общего наркоза местная анестезия при операции отличается легкостью применения, минимумом побочных явлений, быстрым «отходом» организма от препарата и небольшой вероятностью возникновения какого-либо последствия после использования анестетика.
Терминальная анестезия
Один из самых простых видов местной анестезии, где цель – блокада рецепторов путем охлаждения тканей (полоскания, смачивания). Широко используется при обследовании ЖКТ, в стоматологии, офтальмологии.
Обезболивающим препаратом смачивают участок кожи на месте оперируемой поверхности. Действие такой анестезии длится от 15 минут до 2,5 часов в зависимости от выбранного средства и от того, какой будет его доза. Негативные последствия от нее минимальны.
Регионарная анестезия
При этом виде анестезии достигается блокада нервных сплетений и самих нервов в зоне проводимой операции. Регионарная анестезия подразделяется на виды:
- Проводниковая. Часто применяется в стоматологии. При проводниковой анестезии препарат вводится тонкой иглой около нервного узла или ствола периферического нерва, реже в сам нерв. Анестетик вводится медленно, чтобы не повредить нерв или ткани. Противопоказания для проводниковой анестезии – детский возраст, воспаление в области введения иглы, чувствительность к препарату.
- Эпидуральная. Анестетик вводится в эпидуральное пространство (область вдоль позвоночника) через катетер. Лекарство проникает к корешкам и нервным окончаниям спинного мозга, блокируя болевые импульсы. Применяется при родах или кесаревом сечении, аппендиците, операциях на паховой области, обезболивании груди или живота. Но при аппендиците проведение этой анестезии занимает время, которого иногда нет.
Возможные последствия, осложнения: снижение давления, боль в спине, головная боль, иногда интоксикация.
- Спинно-мозговая (спинальная). Анестетик вводится в субарахноидальное пространство спинного мозга, обезболивающий эффект срабатывает ниже места введения. Применяется в хирургии при операциях на область малого таза, нижних конечностей, при аппендиците. Возможны осложнения: снижение давления, брадикардия, недостаточный обезболивающий эффект (в частности, при аппендиците). Все зависит от того, насколько грамотно была проведена процедура, какой препарат был подобран. Также при аппендиците может быть противопоказана местная анестезия (в случае перитонита).
Примечание: иногда вместо применения общего наркоза при аппендиците в начальной стадии возможна лапароскопическая операция.
Противопоказания для спинальной анестезии: заболевания кожи в месте инъекции, аритмия, отказ больного, повышенное внутричерепное давление. Осложнения – менингит, поперечный миелит и др.
Инфильтрационная анестезия
Обычно инфильтрационная анестезия применяется в челюстно-лицевой хирургии и в стоматологии, иногда при остром аппендиците. При введении препарата в мягкие ткани или надкостницу наступает блокада рецепторов и мелких нервов, после чего абсолютно безболезненно для пациента, например, удаляют зубы. Инфильтрационное обезболивание подразумевает следующие методы:
- прямой: препарат вводится в нужную для оперативного вмешательства область;
- непрямой: предусматривает такое же введение анестетика, но в более глубокие слои тканей, захватывает области, прилегающие к оперируемой.
Такое обезболивание хорошо тем, что срок действия ее около часа, эффект достигается быстро, в растворе нет большого количества обезболивающего. Осложнения, последствия – редко аллергические реакции на препарат.
Анестезия по А. В. Вишневскому (футлярная)
Это тоже местная инфильтрационная анестезия. Анестезирующий раствор (0,25%-ный новокаин) напрямую начинает воздействовать на нервные волокна, что дает обезболивающий эффект.
Как проводится анестезия по Вишневскому: выше оперируемой области затягивается жгут, затем под давлением вводится раствор в виде тугих новокаиновых инфильтратов до появления поверх кожи «лимонной корки». Инфильтраты «ползут», постепенно сливаются друг с другом, заполняя собой фасциальные футляры. Так анестезирующий раствор начинает воздействовать на нервные волокна. Вишневский сам называл такое обезболивание «метод ползучего инфильтрата».
Футлярная анестезия отличается от других видов тем, что здесь идет постоянное чередование шприца и скальпеля, где анестетик всегда на шаг впереди ножа. Иными словами, вводят обезболивающее средство, делают неглубокий надрез. Нужно проникнуть глубже – все повторяется.
Метод Вишневского в хирургии применяют как при небольших операциях (вскрытие ран, гнойников), так и при серьезных (на щитовидную железу, иногда при не осложненном аппендиците, ампутации конечностей и прочих сложных операциях, которые нельзя проводить людям с противопоказанием к общему наркозу). Противопоказания: непереносимость новокаина, нарушения функций печени, почек, дыхательной или сердечно-сосудистой системы.
Пудендальная анестезия
Используется в акушерстве при ушивании поврежденных мягких тканей после родов. Делают ее путем введения иглы на 7-8 см вглубь с двух сторон между задней спайкой и седалищным бугром. Совместно с инфильтрацией дает еще больший эффект, поэтому вместо общей анестезии в таких случаях давно уже проводят операции под наркозом местным.
Аппликационная анестезия
Анестезирующий препарат наносится на поверхность кожи или слизистую без применения инъекций. Мазь (часто мазь «Анестезин»), гель, крем, аэрозоль – этот набор анестетиков предоставляет врачу выбор, какой обезболивающий препарат использовать. Недостатки аппликационной анестезии: не имеет глубокого воздействия (всего 2-3 мм в глубину).
Применяется для обеспечения безболезненности последующего укола (особенно в стоматологии). Ее делают по просьбе боящихся боли пациентов: на десну наносится гель (мазь) или производится опрыскивание кожи или слизистой аэрозолем. Когда анестетик подействует, делают более глубокую обезболивающую инъекцию. Побочный эффект аппликационной анестезии — возможная аллергическая реакция на аэрозоль, мазь, гель, крем и др. В таком случае необходимы другие методы.
Анестезия при блефаропластике
Местная анестезия применяется и при некоторых операциях в пластической хирургии. Например, при блефаропластике – коррекции верхнего или нижнего века. Перед коррекцией пациенту сначала внутривенно вводят какой-либо седативный препарат, что дает притупление восприятия происходящего во время операции. Далее по отмеченным хирургом точкам делают инъекции вокруг глаз и оперируют. После проведения операции рекомендуют противоотечную мазь на веки.
При лазерной блефаропластике (разглаживании век) применяют и поверхностную анестезию: наносят на веки мазь (гель) и обрабатывают лазером. В конце наносят мазь от ожогов или антибиотическую мазь.
Пациент может попросить и общий наркоз при блефаропластике, если испытывает целый набор негативных эмоций и страх перед предстоящей операцией. Но если есть возможность, лучше провести ее под наркозом местным. Противопоказания для такой операции – диабет, рак, плохая свертываемость крови.
Препараты-анестетики
Препараты для местной анестезии делятся на виды:
- Сложные эфиры. Новокаин, дикаин, хлорпрокаин и другие. Вводить их надо осторожно: вероятны побочные явления (отек Квинке, слабость, рвота, головокружения). Осложнения возможны в основном локальные: гематома, жжение, воспаление.
- Амиды. Артикаин, лидокаин, тримекаин и т. п. Эти виды препаратов практически не имеют побочных явлений. Последствия и осложнения здесь практически исключены, хотя понижение давления или нарушения со стороны центральной нервной системы возможны лишь в случае передозировки.
Один из самых распространенных анестетиков – это лидокаин. Средство эффективное, долго действующее, успешно применяется в хирургии, но последствия и осложнения от него возможны. Их виды:
- редко – реакция на лидокаин в виде сыпи;
- отеки ;
- трудности с дыханием;
- учащенный пульс;
- конъюктивит, насморк;
- головокружение;
- рвота, тошнота;
- нарушения зрения;
- отек Квинке.
Показания к местной анестезии
При необходимости провести небольшую операцию, медики часто советуют решить проблему под наркозом местным, чтобы предотвратить некоторые негативные последствия. Но есть еще и целый набор определенных показаний к нему:
- операция небольшая, можно провести ее под местным обезболиванием;
- отказ пациента от общего наркоза;
- люди (чаще преклонного возраста) с заболеваниями, из-за которых противопоказан общий наркоз.
Противопоказания
Бывают причины, когда нельзя оперировать при местной анестезии (могут проявиться негативные последствия и осложнения). Виды противопоказаний:
- внутреннее кровотечение;
- непереносимость препаратов;
- рубцы, болезни кожи, затрудняющие инфильтрацию;
- возраст младше 10 лет;
- психические нарушения.
При таких условиях пациентам показан исключительно общий наркоз.
К счастью, медицина не стоит на месте: совершенствуется медтехника, разрабатываются новые препараты, методы лечения. Прогресс заметен во всех областях, в том числе и в хирургии. Возможно, скоро увидят свет и анестетики без побочных эффектов и противопоказаний, дающие только положительные последствия.