Противопоказания для регионарной анестезии
Региональная анастезия при операциях кесарева сечения
Преимущества и недостатки эпидуральной и спинальной анастезии.
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Преимущества эпидуральной анестезии
· Сохранение сознания во время операции.
Это позволяет женщине активно участвовать в рождении ребёнка и уменьшает риск возникновения осложнений, обусловленных невозможностью интубации трахеи или развитием аспирационного пульмонита.
· Относительная «стабильность» сердечнососудистой системы вследствие постепенного развития эпидурального блока в отличие от гипертензивного ответа гемодинамики на индукцию при общей анестезии и гипотензивной реакции на симпатолитический эффект спинальной анестезии.
· Относительное сохранение двигательной активности, несмотря на сенсорную блокаду.
· Отсутствие рефлекторных реакций на раздражение верхних дыхательных путей в сравнении с общей анестезией, особенно у рожениц с бронхиальной астмой (БА).
· Возможность пролонгировать анестезию на любой желаемый период при осложнённом оперативном вмешательстве с помощью дополнительного введения раствора местного анестетика по эпидуральному катетеру.Эпидуральная анестезия, начатая с целью обезболивания родов, может быть продолжена на время выполнения КС и для эффективного обезболивания в послеоперационном периоде.
· По сравнению со спинальной анестезией в послеоперационном периоде существенно ниже риск возникновения постпункционной головной боли.
Недостатки эпидуральной анестезии
· Застой крови в венозных сплетениях позвоночника приводит к растяжению эпидуральных вен и повышает риск их травматизации.
· Непреднамеренное внутрисосудистое введение местного анестетика в сравнительно большой дозе, рекомендуемой для эпидуральной анестезии, может привести к развитию судорог и коллапсу вследствие токсического действия на ЦНС и сердечнососудистую системы.
Из имеющихся в арсенале анестезиолога-реаниматолога местных анестетиков наиболее кардиотоксичен бупивакаин.
· Непреднамеренное субарахноидальное введение большой дозы местного анестетика может привести к тотальному спинальному блоку (резкой гипотонии, остановке дыхания и кровообращения).
При эпидуральной анестезии обязательно наличие соответствующих средств и оборудования для сердечно-лёгочной реанимации. До применения основной дозы местного анестетика необходимо вводить тестдозу, позволяющую исключить возможное возникновение субарахноидального блока.
· Технические трудности.
Частота неудач при эпидуральной анестезии выше, чем при спинальной анестезии, поскольку техника идентификации эпидурального пространства более сложная. При спинальной анестезии появление спинномозговой жидкости чётко указывает на расположение кончика иглы (25–27 G) в субарахноидальном пространстве.
· Постпункционная головная боль.
Неумышленная пункция (в 2% случаев) твёрдой мозговой оболочки иглой для эпидуральной анестезии Туохи (18 G) может приводить к сильным и продолжительным постпункционным головным болям вследствие подтекания спинномозговой жидкости через незакрывшееся пункционное отверстие. Патогномоничный диагностический признак данного осложнения — усиление болей в вертикальном положении и ослабление в положении лёжа. Лечение включает в себя постельный режим, приём анальгетиков, водную нагрузку (энтеральную и парентеральную), в ряде случаев выполняют пломбирование эпидурального пространства в месте пункции аутокровью.
· Длительный интервал времени от момента индукции анестезии (инъекции местного анестетика) до начала операции.
Адекватная блокада наступает через 20–30 мин. Таким образом, в отличие от спинальной анестезии, эпидуральная анестезия не может применяться, когда временной промежуток ограничен.
· Неадекватная аналгезия (так называемая мозаичная) в 17% случаев.
Определение дозы препарата для эпидурального введения — достаточно сложная задача. На распространение местного анестетика в эпидуральном пространстве влияет множество факторов (возраст, вес, рост роженицы, место инъекции, направление среза иглы, скорость вливания, дробность инъекции). Вследствие расширения вен уменьшается объём эпидурального пространства, возникает опасность «непредсказуемого» распространения препаратов, поэтому доза их должна быть уменьшена на 1/3–1/4. В ряде случаев не блокируются сакральные нервы, что приводит к дискомфорту во время хирургических манипуляций на органах таза. Чтобы уменьшить вероятность этого осложнения, эпидуральный катетер вводят на уровне LIII–LIV на небольшое расстояние (3 см) и больная сохраняет полусидячее положение в течение 15 мин после инъекции местного анестетика. Иногда латеральное расположение катетера в эпидуральном пространстве приводит к односторонней или «мозаичной» блокаде. Чтобы удостовериться в адекватности двусторонней аналгезии перед началом операции, чувствительность обеих половин тела должна быть проверена при помощи тестов. При односторонней блокаде катетер медленно подтягивают на 1– 2 см и повторно вводят местный анестетик.
· Неврологические осложнения.
Нейропатия, повреждение спинного мозга, изолированное повреждение нервного корешка могут быть следствием травматизации иглой или катетером. Однако следует помнить о возможном наличии у пациентки предшествующего заболевания нервной системы, не связанного с беременностью и родоразрешением.
Кроме того, к осложнениям эпидуральной анестезии относят:
· отрыв катетера;
· эпидуральную гематому;
· эпидуральный абсцесс;
· аллергические реакции;
· ошибочное введение растворов, не предназначенных для эпидурального использования.
СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Преимущества спинальной анестезии
· Адекватная аналгезия.
· Быстрое начало (через 3–5 мин от начала анестезии может быть начато оперативное вмешательство, в то время как для эпидуральной анестезии требуется более длительный интервал времени).
· Более простое техническое исполнение благодаря возможности точно определить конечный ориентир места введения иглы.
· Отсутствие системной токсичности.
· Сокращение объёма операционной кровопотери, поскольку за счет симпатолитического эффекта спинальной анестезии происходит перераспределение крови в органах малого таза.
· Глубокая релаксация мускулатуры в блокированных сегментах.
· Снижение риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей и частоты эмболических осложнений.
· Сохранение сознания у пациентки во время операции, возможность раннего грудного вскармливания.
· Ранняя активизация женщины после оперативного вмешательства способствует профилактике послеоперационных осложнений.
· Отсутствие медикаментозной депрессии новорождённых, что особенно важно в случаях ЗРП и при преждевременных родах.
· Снижение стоимости анестезиологического пособия.
Это обусловлено уменьшением стоимости расходных материалов и лекарственных средств для спинальной анестезии в сравнении с общей анестезией, сокращением сроков пребывания пациентки в палате интенсивной терапии, снижением затрат на лечение осложнений анестезии.
Недостатки спинальной анестезии
· Ограниченная длительность (зависит от свойств местного анестетика).
Пролонгирования анестезиологического пособия можно добиться использованием комбинированной спинально- эпидуральной методики анестезии.
· Выраженные гемодинамические реакции (гипотония, брадикардия), вызванные симпатической блокадой, дилятацией
артериол.
У беременных сосудистый тонус более зависим от симпатической регуляции, под действием прогестерона повышается чувствительность нервной ткани к местным анестетикам. Широкая и быстрая блокада симпатической иннервации (при КС до уровня ThIV) ограничивает мобилизацию компенсаторных механизмов сердечнососудистой системы. Следовательно, вероятность неблагоприятных изменений гемодинамики при спинальной анестезии больше,
чем при эпидуральной анестезии. Кроме того, укладывание пациентки на спину после введения местного анестетика способствует развитию синдрома аортокавальной компрессии. Обструкция нижней полой вены снижает до 25% венозный возврат, а сдавление аорты приводит к уменьшению почечного и маточноплацентарного кровотока. В результате при спинальной анестезии у пациенток возможно более выраженное, резкое падение артериального давления. К профилактическим и лечебным мероприятиям в этом случае относят: предварительную внутривенную инфузию от 400 до 1000 мл кристаллоидных растворов (чаще всего 0,9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера©); смещение матки влево с помощью валика, подложенного под правое бедро, или наклон операционного стола на 15 ° влево; бинтование нижних конечностей эластичными бинтами; введение вазопрессорных средств (эфедрин внутривенно болюсно дробно по 5–10 мг, фенилэфрин 0,5–1 мг в 20 мл болюсно дробно по 0,1 мг).
· Постпункционная головная боль.
С переходом к использованию в клинической практике новых спинальных игл «карандашного типа» — иглы Шпроте (Sprotte) или иглы Уайтакра (Whitacre) 27 калибра — частота и выраженность постпункционных головных болей становятся незначительными.
· Неврологические осложнения (нейропатии, непосредственное повреждение нервных волокон иглой, интраневральная инъекция, нейротоксичность высоких доз анестетика).
Возникающие в некоторых случаях боли в спине чаще всего неспецифические и обусловлены натяжением связок при релаксации мышц спины во время анестезии.
Кроме того, к осложнениям спинальной анестезии относят:
· тошноту;
· высокий спинальный блок;
· эпидуральную или спинномозговую гематому;
· спинномозговой абсцесс или менингит;
· аллергические реакции.
Таким образом, с учётом указанных выше достоинств и недостатков разных методов регионарной анестезии для операции КС наиболее предпочтительна спинальная анестезия. Эпидуральная анестезия более целесообразна в случаях, когда она уже использовалась для обезболивания предыдущего этапа родов, а также при высоком риске гемодинамической нестабильности, например на фоне тяжёлого гестоза. При проведении регионарной анестезии обязательно наличие соответствующих средств и оборудования для сердечнолёгочной реанимации.
Выбор в пользу общей анестезии осуществляется при наличии противопоказаний к регионарной анестезии.
Абсолютные противопоказания для регионарной анестезии
· Отказ пациентки.
· Гнойничковые высыпания и воспалительные процессы на коже в области предполагаемой пункции и прилегающих областях (до 20 см в диаметре).
· Сепсис.
· Острая гиповолемия, геморрагический шок.
· Коагулопатия (протромбиновый индекс меньше 50%, тромбоциты меньше 100´109/л, фибриноген меньше 1 г/л, время кровотечения больше 10 мин), проводимая антикоагулянтная терапия гепарином©, препаратами ацетилсалициловой кислоты.
· При эклампсии регионарная анестезия не показана если: а) приступ не купируется стандартной противосудорожной терапией (4–6 г сульфата магния внутривенно); б) имеется экламптическая кома; в) во время приступа возникли осложнения, например аспирация.
· Острые заболевания ЦНС инфекционной и неинфекционной природы.
· Аллергия на местный анестетик.
Относительные противопоказания к проведению региональной анестезии
· Деформация позвоночника.
· Тяжёлый дистресс плода (критический кровоток в артерии пуповины, синдром задержки развития плода III степени, длительная брадикардия).
· Выраженная симптоматика аортокавальной компрессии.
· Предполагаемая большая кровопотеря при операции (предлежание плаценты, миома матки и пр.).
· Заболевания ЦНС, повышенное внутричерепное давление, эпилепсия, менингит, полиомиелит, сосудистые заболевания мозга, упорные головные боли, остеохондроз с корешковым синдромом.
· Клинические признаки обострения хронических инфекций или острые инфекционные заболевания, гипертермия в родах (температура выше 37,5 °С).
Методы спинальной и эпидуральной анестезии с точки зрения подготовки к проведению и техники выполнения имеют много общего. Пункция обычно производится по стандартной методике, в положении пациентки на боку с приведёнными к животу ногами или в положении сидя, в промежутке LII–LIII, реже LIII–LIV. Для спинальной анестезии используют гипербарический или изобарический 0,5% раствор бупивакаина 10–12,5 мг. При эпидуральной анестезии с целью выявления неправильного положения катетера, введённого в эпидуральное пространство краниально на глубину около 3–4 см, в качестве тестдозы применяют 3 мл 2% лидокаина. Раствор бупивакаина в качестве пробной дозы вводить не следует изза возможного развития при внутрисосудистом попадании выраженной депрессии миокарда. Расчётную дозу (15–20 мл) 0,5% бупивакаина, 0,75% ропивакаина, 2% лидокаина вводят через 5–7 мин дробно медленно по 5 мл.
Анестезия – важная и ответственная часть операции. От мастерства анестезиолога зависит не только безопасность хода операции, но и дальнейшее самочувствие пациента, его восстановление. Изобретение наркоза (общей анестезии) совершило революцию в хирургии, но множество осложнений при угнетении центральной нервной системы увеличивало риск для здоровья пациента.
Что такое регионарная анестезия
Регионарная анестезия – это один из видов местного обезболивания. Она применяется при необходимости лишить болевой чувствительности конкретный участок тела человека, например, часть руки или нижнюю половину тела. Действие регионарной анестезии основано на блокировке нервных импульсов на различных уровнях периферической нервной системы.
Регионарная анестезия существенно расширила возможности хирургии. Операции на многих частях тела стало возможным проводить без применения наркоза. Данный вид анестезии не опасен для пациента, поскольку не содержит наркотических средств, а обезболивание достигается путем применения только местных анальгетиков.
Принцип действия
При травмировании тканей во время операции периферические рецепторы передают импульсы в кору головного мозга через нервные стволы и спинной мозг. Если применить только поверхностную местную анестезию, то болевые импульсы, минуя кору головного мозга, начинают действовать на мускулатуру, от чего она сокращается. Кроме того, нервные импульсы действуют на сердечнососудистую и дыхательную системы, что вызывает ускорение сердечного ритма и учащает дыхание. При этом сосуды спазмируются, кровь начинает сворачиваться быстрее, происходят нарушения в работе почек.
Регионарная анестезия, введенная в зону около нервного ствола, купирует передачу нервных импульсов не только к мозгу, но и к мускулатуре, что расслабляет её и обеспечивает пациенту безопасность и комфорт, а хирургу — нормальную работу на протяжении всей операции.
Виды регионарной анестезии
Существует несколько разновидностей регионарной анестезии. К ней относят эпидуральную (или перидуральную) анестезию, внутрисосудистую, проводниковую, внутрикостную и спинномозговую.
Эпидуральная анестезия действует за счет введения анестетика в межпозвоночное пространство, за счет чего наступает нечувствительность нервных корешков, а затем происходит блокировка передачи импульсов. Анестетик обычно вводят в область от третьего до пятого позвонка. Пункцию делают короткой широкой иглой и через полученный прокол вводят от 10 до 20 мл анестетика. Обезболивание наступает через четверть часа на всей нижней половине тела и продолжается от трех до пяти часов.
Спинномозговая анестезия схожа по действию с эпидуральной, разница состоит лишь в том, что анестетик в объеме от 1 до 3 мл вводится в пространство между позвонками тонкой длинной иглой. Обезболивание обеспечивается так же, как и в предыдущем случае, на несколько часов по всей нижней части тела.
Внутрисосудистая или внутривенная анестезия предполагает введение анестезирующего средства в кровь и блокировку конечности при помощи кровоостанавливающего жгута. Обезболивающее действие достигается за счёт препятствования передачи нервных импульсов от нервных стволов и волокон.
Проводниковая анестезия характеризуется блокадой конкретного нерва и сплетения нервных волокон. Наибольшую распространенность этот вид регионарной анестезии получил при операциях в стоматологии и на глазах. Инъекции за глазным яблоком, выполняемые при некоторых таких операциях, называют ретробульбарной методикой. Она так же относится к регионарной анестезии. Если производится обезболивание верхней конечности, этот вид анестезии называется плексусной. Проводниковую анестезию может выполнять как специалист-анестезиолог, так и хирург, проводящий операцию.
Внутрикостная анестезия вводится в вену, но затем анестетик впитывается в костную ткань. Такой метод применяют при оперировании конечностей. Чтобы блокировать поступление крови к конечности, используется кровоостанавливающий жгут. Перетягивать всю руку или ногу не требуется, блокируется только сама конечность.
Возможные осложнения
Работа высококвалифицированного анестезиолога редко дает осложнения, однако особенности организма конкретного пациента способны их вызвать. Нельзя также исключать ошибки врача, которые могут спровоцировать негативные последствия.
В результате индивидуальной реакции в редких случаях возникает интоксикация организма анестетиком при попадании его в общий кровоток. Признаками отравления являются тошнота, головокружение, дрожание (тремор) конечностей, общая слабость, учащение пульса и частоты дыхания. Детоксикация организма должна быть выполнена с учетом рекомендаций врача.
Аллергическая реакция также относится к индивидуальным реакциям организма и предупреждается путем тщательного сбора анамнеза и проведения проб с небольшим количеством препарата.
К ошибкам анестезиолога относится повреждение нервного ствола при инъецировании препарата. При этом наблюдается потеря чувствительности в этой области и может произойти нарушение деятельности затронутых тканей. Это осложнение лечится длительно и требует прохождения курса физиопроцедур и приема прописанных врачом лекарственных средств. Согласно статистике повреждение нервов происходит в 1 случае на 1 тысячу проведенных регионарных анестезий.
Гематома как осложнение при регионарной анестезии может возникнуть, если при постановке анестезии был задет крупный кровеносный сосуд. Гематомы рассасываются долго и опасны инфицированием и дальнейшим нагноением, сопровождаемым болезненными ощущениями и повышенной температурой. Необходимо обратиться к врачу для хирургического решения проблемы.
Нагноение гематомы может спровоцировать абсцесс тканей. Это грозное осложнение возникает и как следствие пренебрежения правилами обеззараживания во время операции. Пациенты с пониженным иммунитетом также относятся к группе риска.
Регионарная анестезия может вызывать воспалительные процессы в мышцах, если их волокна были повреждены при постановке инъекций. Такое нарушение чревато ограничением двигательной активности.
Анестезия любого вида токсична для клеток печени, поэтому до применения анестезии и после неё необходимо принимать специальные препараты для защиты печени, предварительно проконсультировавшись с врачом.
Преимущества
Пациенты хорошо переносят регионарную анестезию. Большинство отмечают, что их самочувствие гораздо лучше, чем при общей анестезии с опиоидными препаратами. Возможность оставаться в сознании при проведении операции дает пациентам моральное удовлетворение и повышает их оценку качества проведенной операции.
Регионарная анестезия дает возможность гораздо более позднего применения первого послеоперационного анальгетика, так как боль возникает намного позже по сравнению с наркозом. Эта особенность характерна, в частности, при сочетании общей и местной анестезии.
Применение анестетиков местного назначения снижает риск возникновения послеоперационных осложнений, например, угнетения дыхательной функции, синдрома пассивного кишечника, тошноты и рвоты.
Регионарная анестезия позволяет выписать пациента раньше, чем после наркоза, поскольку его состояние быстрее стабилизируется и реабилитация проходит легче.
Риск развития хронической послеоперационной боли практически сведен к нулю.
После регионарной анестезии пациенты гораздо реже возвращаются в клинику или госпиталь с осложнениями.
В ряде случаев применение регионарной анестезии является незаменимым. Например, исследования показывают, что местное обезболивание родов при кесаревом сечении снижает смертность рожениц. Кроме того, применение регионарной анестезии у возрастных пациентов со сложными заболеваниями снижает летальный исход на 30%.
Хирургическое вмешательство является сильным стрессом для систем организма. Общая анестезия не способствует уменьшению этого стресса. В этой связи высоко ценится свойство регионарной анестезии уменьшать стрессовую реакцию организма. Снижение стресса проявляется в меньших нарушениях коагуляции и уменьшении риска образования тромбов. Намного меньше происходит задержка жидкости в организме. Нарушения в обменных процессах организма сведены к минимуму. Гормоны стресса, высокие при наркозе, показывают более низкие значения при применении регионарной анестезии.