Противопоказания для ретроградной холангиографии

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – это один из наиболее современных и эффективных методов медицинской диагностики, который позволяет поставить точный диагноз и назначить действенннную медикаментозную терапию и процедуры для пациента. Ниже мы рассмотрим основные характеристики этого  метода диагностики, показания к его проведению и другие особенности, с которыми сталкиваются врачи и пациенты.

Что это такое и каков принцип действия?

ЭРХПГ – это особая техника обследования, которая применяется при заболеваниях желчных протоков и поджелудочной железы. Она включает в себя использование рентгенологических и эндоскопических инструментов, комбинация которых позволяет наиболее точно выявить текущее состояние обследуемых органов. Впервые этот метод обследования был применен в 1968 году. На сегодняшний день  с учетом развития медицины он был значительно усовершенствован. ЭРХПГ позволяет с высокой достоверностью поставить диагноз, выявить  картину заболевания и осуществить  лечебные мероприятия.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография осуществляется путем введения эндоскопа в двенадцатиперстную кишку, где он прикрепляется к устью большого дуоденального сосочка; через канал эндоскопа протягивается зонд с специальным каналом для подачи контрастного вещества . После того, как это вещество поступает по проведенному каналу внутрь организма, специалист осуществляет снимки исследуемой области с помощью рентгеновского оборудования. На основе полученных снимков диагностируется то или иное заболевание. Проведение ЭРХПГ можно разделить на следующие этапы:

1. Проверка двенадцатиперстной кишки и дуоденального сосочка;
2. Канюляция сосочка и ввод контрастного вещества для последующего рентгена;
3. Заполнение протоков исследуемых систем;
4. Осуществление рентгеновских снимков;
5. Извлечение контрастного вещества из протоков;
6. Профилактика нежелательных последствий.

Для проведения ЭРХПГ необходим прибор с боковым размещением оптики – такая конфигурация позволяет провести осмотр внутренних органов в максимально удобном ракурсе. Зонд, который проводится через эндоскоп,  обладает специальной канюлей, изготовленной из плотного вещества, которая поворачивается в определенном направлении для наиболее полного заполнения протоков рентгеноконтрастным веществом. Как правило, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография проводится в рентгеновском кабинете в условиях стационара.

Особенности подготовки к проведению процедуры

Как мы уже говорили выше, проведение ЭРХПГ возможно только в условиях стационара. Перед тем, как осуществить эндоскопическое вмешательство следует сделать укол успокоительного, которое снимет напряжение и нервозность пациента. Поскольку процедура является довольно сложной и иногда болезненной, такой укол становится необходимым требованием при подготовке к ЭРХПГ. В некоторых случаях введение седативных препаратов возможно не только в день процедуры, но и накануне, если наблюдается повышенная нервная возбудимость пациента.

Перед проведением процедуры больной не должен употреблять пищу и пить воду – ЭРХПГ осуществляется исключительно на голодный желудок. За полчаса до начала процедуры ретроградной холангиопанкреатографии следует ввести внутримышечно растворы атропина сульфата, платифиллина или метацина в сочетании с растворами димедрола и промедола. Это поможет достичь максимального расслабления двенадцатиперстной кишики и  позволит беспрепятственно провести процедуру ЭРХПГ. Однако при этом в качестве обезболивающих веществ категорически не рекомендуется вводить морфин и морфиносодержащие препараты, поскольку они могут вызвать сокращение сфинкера Одди. Если, несмотря на введение вышеупомянутых растворов, перистальтика кишечника сохраняется, то перед  ретроградной холангиопанкреатографей рекомендуется введение препаратов, подавляющих моторную функцию кишки. Самые распространенные из них —  бускопан и бензогексоний.

Основные показания к проведению процедуры

ЭРХПГ является достаточно сложной инвазивной  процедурой, назначаемой строго в соответствии с показаниями. Как правило, основными симптомомами, свидетельствующими о необходимости проведения такого рода диагностики является наличие болей в животе, обусловленных нарушением проходимости желчных протоков из-за камней, опухолей и других образований. При этом показания должны быть строго обоснованы во избежание потенциальных ошибок в диагнозе и в последующем лечении.

Если останавливаться на этом более подробно, то самыми распространенными причинами для проведения ЭРХПГ являются такие виды заболеваний:

• Механическая желтуха, возникающая из-за образования стриктуры(сужения)  холедоха, стеноза дуоденального сосочка или холедохолитиаза. Последний, проявляется как осложнение после желчнокаменной болезни, когда камни застряют в основных желчных протоках и нарушают их проходимость. Болевые ощущения при таких заболеваниях локализуются в правом подреберье и могут отдавать в правую руку, поясничную, лопаточную и подлопаточную область.
• Риск существования раковой опухоли поджелудочной железы. В основном, наличие злокачественного образования устанавливается с помощью УЗИ или компьютерной томографии, но иногда такие методы диагностики могут быть недостаточно информативны. Как раз для таких ситуаций возможно применение ЭРХПГ в качестве метода обследования.
• Хронический панкреатит с периодическими обострениями.
• Наличие панкреатических свищей и выявление способов их оптимального лечения.
• Выявление  показаний к проведению дополнительных лечебных мероприятий.

Так или иначе, прежде, чем выполнить данную процедуру, следует тщательно проверить наличие соответствующей симптоматики. Именно поэтому предварительно следует определить пациента в условия стационара и обеспечить контроль за его состоянием.

Основные противопоказания и осложнения

Поскольку метод ЭРХПГ связан, в первую очередь, с инвазивным вмешательством, то существует ряд ограничений и особенностей его применения. При этом основным противопоказанием можно считать любые состояния организма, при котором не допускается эндоскопическое вмешательство.

Кроме того, если у пациента наблюдается непереносимость лекарственных веществ, которые вводятся в организм при подготовке и проведении ЭРХПГ, то диагностика подобным методом будет невозможна.

Одним из противопоказаний является острый панкреатитит или обострение хронического панкреатита.

Если вышеуказанные заболевания можно отнести к строгим противопоказаниям, то следующие состояния организма  накладывают определенные ограничения, но не отменяют возможность проведения такой диагностики:

1. Беременность;
2. Заболевания сердечно-сосудистой системы;
3. Диабет и прием инсулина;
4. Прием антикоагулянтов (к наиболее распространенным видам можно отнести аспирин).

При последних двух состояниях врачи рекомендуют откорректировать дозу препарата или сменить его на аналогичные лекарственные вещества, не препятствующие ЭРХПГ.

В целом, процедура ЭРХПГ не относится к опасным для жизни медицинским обследованиям, однако, после нее  возможно возникновение осложнений различного генеза. Наиболее распространенными осложнениями являются кишечная инфекция, перфорация кишечника, кровотечения.

Тем не менее, квалифицированные специалисты в области медицины утверждают, что вполне вероятно свести к минимуму возможные осложнения, если предпринять меры профилактики. В первую очередь, после окончания диагностики пациент должен провести несколько часов в стационаре под строгим контролем врачей. Неприятные ощущения в области гортани после введения зонда можно минимизировать благодаря леденцам для горла. Состояние пациента в течение 24 часов после окончания диагностики должно оставаться стабильным. Если же наблюдаются такие симптомы, как озноб, кашель, тошнота и рвота, сильные болевые ощущения в животе и груди, то необходимо срочно сообщить о них врачу. Наличие подобных симптомов, как правило, говорит об ошибках, допущенных во время диагностики.

Таким образом грамотное и умелое проведение ЭРХПГ позволит получить достоверную информацию о состоянии организма пациента без вреда для здоровья  и других нежелательных последствий.

Холангиография – это аппаратная методика исследования гепатобилиарной системы, которая представлена печенью, внутрипеченочными и внепеченочными протоками, желчным пузырем. Проводится процедура с введением рентгенконтрастного вещества с последующим наблюдением динамики передвижения препарата по системе. Диагностика в 2018 году доступна различными методами на выбор врача: рентген, КТ (компьютерная томография), магнитно-резонансная томография (МРТ).

Кому проводится и есть ли противопоказания

Процедура проводится пациентам, имеющим ранее выявленные заболевания желчного пузыря, печени. В процесс заболевания и впоследствии обследования может быть вовлечена поджелудочная железа.

К таким диагнозам относятся:

• камни;
• полипы;
• стеноз (сужение) протоков;
• нарушение секреции желчи и поджелудочного сока;
• холангит (воспаление протоков);
• опухоли;
• патологические изменения сосудов желчного пузыря;
• цирроз печени;
• гепатит (воспаление печени инфекционного характера);
• травмы.

Первичному пациенту холангиография показана при недостаточной результативности других методов. Желтушность кожи, слизистых оболочек с зудом, боли в области правого подреберья регулярного характера являются симптомами, при которых могут назначить данное обследование. Когда биохимический анализ крови отклонен от нормы, это также один их признаков проблемы гепатобилиарной системы, склоняющий врача к необходимости инструментального обследования.

Наименьшим количеством противопоказаний обладает МРТ-метод. К относительным противопоказаниям относятся первый триместр беременности, дошкольный возраст, сердечная декомпенсация, фобия замкнутых пространств, невозможность долго лежать неподвижно из-за болей, судорог (возможно в результате поражения головного мозга).

Абсолютные противопоказания к МРТ – наличие металлических имплантантов, ожирение. Если при исследовании применяется контрастное вещество, к противопоказаниям добавляется аллергия на контраст, беременность, почечная декомпенсация

Интраоперационная холангогорафия имеет относительные противопоказания: панкреатит, холангит, гипертиреоз, инфаркт миокарда, стенокардия, нарушение функции почек.

Противопоказанием для ретроградной эндоскопической холангиографии являются склонность к панкреатитам и холангит.

Стоит соблюдать осторожность при пониженной свертываемости крови, узости просветов исследуемых органов.

Разновидности холангиографии

Что такое холангиография как процедура, каковы ее разновидности по методике введения контрастного вещества, рассмотрим более детально. Порой для проведения исследования требуется введение пациента в состоянии общего наркоза. Итак, выделяются:

• эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиорафия;
• чрезкожная чрезпеченочная (применяют при невозможности эндоскопической холангиографии);
• интраоперационная холангиография (позволяет ввести контраст даже через культю протока пузыря или холедохомическое отверстие, так как проводится в операционной);
• послеоперационная.

Интраоперационный метод заключается во введении контрастного вещества в желчный проток с фиксацией двумя снимками. Постоперационная холангография предполагает введение контраста через катетеры и дренажи, установленные при операции. Ее цель – обнаружение скрытых камней, контроль свищей, проходимость искусственных стентов, выявление послеоперационных сужений протоков.

Готовимся к обследованию

Примерно за три дня до исследования из рациона исключают продукты, стимулирующие вздутие кишечника, усиливающие перистальтику, желчеотделение. Запрещено употреблять алкоголь, кофе. Обязательны пробы на контрастное вещество с целью выявления реакции гиперчувствительности у пациента.

Последний прием пищи должен быть не менее чем за восемь часов до исследования. Следует принять препарат, уменьшающий гозообразование. Вечером накануне ставится клизма, при необходимости её повторяют за два часа до исследования. Желательно прийти на обследование в свободной одежде, снять все украшения и лишние предметы.

Проведение процедуры

Черескожная череспеченочная холангиография проводится пациенту в положении лежа. После местного обезболивания с помощью специальной иглы под контролем УЗИ пунктируются внутрипеченочные протоки с последующим введением контрастного вещества. Более показательно пунктирование стилет-катетером с дополнительным дренированием желчных протоков либо по методу Сельдингера.

Помимо диагностики процедура помогает снизить интоксикацию и гипертензию с помощью наружного отвода желчи. Холангиостомия (отвод желчи через дренаж) позволяет подготовить ослабленных больных к оперативному вмешательству.

Как понять результаты

Все виды холангиографий направлены на оценку исследуемых органов и их функционирования. Исследователь может наблюдать расположение органов, форму, размеры, наличие патологических отклонений в виде перегибов, сужений, опухолевых образований, камней.

При нормальном функционировании гепатобилиарной системы контраст беспрепятственно по желчевыводящим протокам попадает в двенадцатиперстную кишку. Заполнение контрастом равномерное – камней, новообразований, деформаций нет.

Расширение протоков с быстрым попаданием контраста в дуоденальное пространство указывает на гипотонию сфинктера Одди. Замедленный переход, некоторое расширение протоков указывает на гипертонию сфинктера Одди. Похожая картина наблюдается при стенозе (сужении) полипами.

Методом отличительной диагностики является введение атропина сернокислого 0,25 г внутривенно. Быстрый переход контраста в дуоденум в ответ на препарат свидетельствует о функциональном нарушении

Панкреатохолангиография – расширенное исследование

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография – это исследование протоков поджелудочной железы наряду с желчными протоками, при котором эндоскопическое внедрение скомбинировано со снимками. Метод дает возможность исследования большого дуоденального сосочка, установки в него канюли.

Во время проведения исследования хирургическим способом рассекают дуоденальный сосочек при необходимости нормализовать желчеотток/функцию сфинктера Одди. Причиной для проведения такой операции является наличие камней в желчном протоке, дисфункция сфинктера Одди.

Подготовка перед процедурой

В дополнение к стандартной методике подготовки в условиях стационара ставят седативный укол. С целью предотвращения такого побочного эффекта, как панкреатит с риском развития, рекомендовано капельное введение 3 мг соматостатина в 500 мл изотонического раствора на протяжении 12 часов. Подключают капельницу за 30 минут до процедуры.

Также соматостатин может вводиться внутривенно при канюлизации из расчета 3 мг вещества на килограмм веса пациента. Область глотки подлежит анестезии (обезболиванию). Вводится загубник в рот для фиксации челюстей в открытом состоянии, чтобы не повредить зонд.

Как проводится обследование

При проведении процедуры пациент расположен на левом боку. Дуоденоскоп после местного обезболивания глотки вводится, минуя ротовую полость, пищевод, желудок в поджелудочную железу. В ее просвет открывается устье дуоденального сосочка – места соединения общего желчного протока с протоком поджелудочной железы. Далее пациент переворачивается на живот.

В устье, используя эндоскоп, нагнетают через специальную трубку рентгенконтрастное вещество. Делают снимок потока, оценивают его проходимость. В случае обнаружения камней, сужения, специальными инструментами, введенными чрез эндоскоп, с помощью высокочастотного тока делают надрез выводной части протока для устранения конкрементов.

Процедура длится 10-90 минут. Во время ее проведения по результатам снимка возможно выведение катетером избытка желчи, стентирование желчного пузыря (установка металлической или пластиковой трубочки). Стент ставят с целью формирования обходных путей для желчи или стойкой нормализации проходимости протока.

Что обозначают результаты

Как проблемы выглядят на снимках? Отсутствие тени контрастного вещества предполагает закупорку протоков. Неравномерность теней указывает на образования внутри протоков.

Неровности контуров свидетельствуют о нарушении проходимости, застое желчи. Также можно определить разрывы стенок протоков по распространению контраста.

Возможные осложнения

При выполнении черескожной череспеченочной холангиографии могут возникнуть следующие осложнения: попадание желчи в брюшную полость, нагноение, гемобилия (выделение крови с желчью), кровотечение. При правильном проведении интраоперационной холангиграфии риски сведены к нулю. То же самое относится к послеоперационному методу. Известные осложнения:

• некроз;
• попадание контраста в артерию;
• истечение желчи из места пунктирования;
• билиопанкреатический рефлюкс;
• попадание камней во внутрипеченочные протоки.

Панкреатохолангиография – процедура с проникновением, допускающим рассечения тканей. Делается строго по показаниям. Возможны побочные эффекты:

• панкреатит;
• кровотечение;
• перфорация.

Кровотечение не является поводом для прекращения операции. После вмешательства сосуды сужаются в результате сокращения тканей на месте разреза и отека. Допустимо обкалывание местно раствором адреналина 1:1000. Перфорации лечатся только в условиях стационара, требуют применения лекарственных средств.

Выводы

Одним из показаний для проведения холангиографии является желтуха. При каком виде желтухи не показана ретроградная холангиография, по какой причине? Механическая желтуха требует неотложной помощи в виде устранения холестаза консервативными методами. На высоте желтухи любые повреждения, оперативные вмешательства могут усугубить состояние пациента. В целом холангиграфия – очень информативный метод.

Холангиография : Видео

Загрузка…