Противопоказания для родов через естественные родовые пути
- Роды от А до Я
Каждая беременная женщина все девять месяцев проводит в ожидании дня, когда её ребенок появится на свет. Все будущие мамы надеются, что роды, протекающие естественным путем, будут быстрыми и безболезненными. К сожалению, счастье первой встречи с малышом иногда бывает омрачено возникающими по ходу родов осложнениями. Современное оборудование и профессионализм медицинского персонала позволяют справиться с самыми серьезными ситуациями, избежав при этом трагических последствий, но и сама будущая мама должна быть готова к любому повороту событий, сохранять спокойствие и активно помогать рождению своего малыша.
Как протекают естественные роды?
Неизвестность страшит будущую маму больше всего, поэтому узнать о сокровенном процессе рождения нового человечка просто необходимо, однако не стоит особо прислушиваться к жутким рассказам — роды, как и вся беременность, у каждой женщины протекают по-разному. Правильное понимание процессов, происходящих в организме во время родов, помогает женщине чувствовать себя более уверенной и адекватно следовать рекомендациям акушеров.
Любые роды проходят в три стадии.
Первая — процесс раскрытия шейки матки. Это самый длительный период родов. У женщин, рожающих своего первенца, он может продолжаться 13–15 часов, у опытных мам — примерно 8–10 часов. Данный этап характеризуется появлением родовых схваток, под воздействием которых шейка матки раскрывается на ширину до 10 сантиметров. Как правило, отхождение околоплодных вод происходит почти при полном открытии шейки матки.
Вторая — изгнание плода. Период продолжается от 30 минут до 2 часов. Обычно на этом этапе женщины чувствуют ослабление болевых ощущений и даже некое облегчение. Малыш под действием потуг продвигается по родовым путям и рождается. Это самый ответственный период родов, когда от женщины требуется действовать точно в соответствии с указаниями врача-акушера.
Третья стадия — окончание родов, рождение детского места. Обычно длится не более получаса.
При нормальном течении родов женщина ещё пару часов остается в родовом зале, а затем вместе с ребенком переводится в детское отделение. Однако не всегда роды естественным путем проходят с минимальным медицинским вмешательством и без применения лекарственных средств, проблемы естественных родов случаются даже у совершенно здоровых женщин без осложненного течения беременности.
Неправильное положение плода
Согласно данным официальной медицинской статистики, у 3–5% женщин плод занимает положение «ножками вниз» или «ягодицами вниз», это так называемое тазовое предлежание. Как правило, данный диагноз ставится ещё до начала родов, поэтому женщина вместе с врачом-акушером успевают решить вопрос о виде родоразрешения.
Будущим мамам следует иметь ввиду, что естественные роды при тазовом предлежании не только не противопоказаны, но и проводятся в большинстве случаев. Конечно, такие роды имеют высокую вероятность осложнений: преждевременное излитие околоплодных вод, затяжные роды, асфиксия плода, выпадение пуповины, ручек или ножек ребенка. Чаще всего на второй стадии родов акушерами проводится рассечение промежности женщины. Главную опасность для ребенка представляет период рождения головки, так как после прохождения нижней части туловища родовые пути остаются недостаточно растянутыми, головка может пережать пуповину, что грозит асфиксией, различными травмами плода и даже его гибелью.
Операцию «кесарево сечение» проводят в случае, если диагноз «тазовое предлежание плода» сопровождается другими потенциально опасными факторами:
- будущая мама, готовящаяся к появлению на свет своего первого ребенка, старше 35 лет;
- крупный или, напротив, очень маленький ребенок;
- анатомически узкий таз женщины;
- беременность после искусственного оплодотворения;
- операция «кесарево сечение», выполненная во время предыдущих родов;
- гипоксия плода;
- осложненное течение беременности.
Кроме того, естественные роды при тазовом предлежании невозможны в случаях, если происходит выпадение пуповины или конечностей плода, наблюдается острая гипоксия плода, а также слабая родовая деятельность.
Кровотечение в процессе родов
Это осложнение чревато серьезными последствиями для здоровья матери и ребенка. Причиной кровотечения могут быть: травмы органов малого таза, полученные женщиной как во время беременности, так и задолго до нее; большое количество искусственных и самопроизвольных абортов, заболевания эндокринной и сердечно-сосудистой систем, некоторые заболевания внутренних органов.
При возникновении подобного осложнения во время родов проводится переливание препаратов крови, кровезамещающих растворов, а также препаратов, улучшающих свертываемость крови. Обычно роженицу вводят в состояние наркоза, следя за её дыханием, сердцебиением и кровяным давлением.
Родовые травмы
Наиболее часто во время родов происходит разрыв промежности и наружных половых органов. Данные травмы имеют вид трещин, надрывов и ссадин, которые обрабатываются сразу же во время третьего периода родов. В случае разрывов тканей их края сжимаются и зашиваются. Как правило, восстановительные период занимает 3–4 недели.
В случае стремительных родов могут наблюдаться разрывы влагалища, обычно они являются продолжением разрывов шейки матки или промежности. Поврежденные стенки влагалища зашиваются под местным или общим наркозом, впоследствии швы не снимаются.
Разрывы матки и шейки матки — одни из самых тяжелых травм, получаемых в процессе родов. Причинами разрыва шейки матки могут быть: крупный плод, стремительные роды, ранние потуги, воспалительные заболевания, после проведенного осмотра все разрывы, длиной более 1 сантиметра зашиваются, швы не снимаются.
Разрыв матки может привести к гибели женщины и ребенка. К счастью, данная травма случается крайне редко. Причинами её являются: крупный плод, его неправильное предлежание, узкий таз, наличие рубца на матке, частые аборты, результаты медицинского вмешательства (наложение акушерских щипцов). При подозрении на разрыв матки проводится экстренная операция «кесарево сечение», при которой ребенок вынимается, а разрывы ушиваются. В исключительных случаях, если повреждения матки слишком серьезные, этот орган удаляется.
Когда естественные роды противопоказаны?
Бывают ситуации, когда естественные роды могут угрожать здоровью, жизни беременной женщины и её ребенка, так называемые абсолютные противопоказания к естественным родам:
- анатомически узкий таз — ребенок просто не сможет пройти через родовые пути;
- возможность разрыва матки — появляется вследствие истончения матки либо несостоятельности имеющегося рубца;
- неправильное положение плаценты — плацента, закрепившись над шейкой матки, перекрывает ребенку выход;
- преждевременная (до родов) отслойка плаценты — ситуация, при которой прекращается подача кислорода к плоду, а также грозящая кровотечением, опасным для жизни матери.
Во всех остальных случаях решение вопроса о том, что лучше кесарево или естественные роды, принимается врачом с учетом пожеланий женщины. Помните, вы несете ответственность не только за собственную жизнь, но и жизнь вашего ребенка, именно поэтому важно правильно подготовиться к процессу родов, знать о возможных осложнениях и способах их профилактики.
Девочки! Давайте делать репосты.
Благодаря этому к нам заглядывают специалисты и дают ответы на наши вопросы!
А еще, вы можете задать свой вопрос ниже. Такие как вы или специалисты дадут ответ.
Спасибки 😉
Всем здоровых малышей!
Пс. Мальчиков это тоже касается! Просто девочек тут больше 😉
Gnomik.ru
©
Частота кесарева сечения (КС) неуклонно растет и достигла в среднем по РФ 17% (2005). Наиболее частым показанием для планового кесарева сечения является наличие рубца на матке после предшествующей операции. Вряд ли такая высокая частота оперативного родоразрешения устраивает профессионалов, понимающих, что это увеличивает, прежде всего, материнскую заболеваемость и смертность. Роды через естественные родовые пути с рубцом на матке являются возможным путем для снижения уровня КС. Данный протокол оценивает безопасность VBAC (vaginal birth after previous caesarean) и предлагает основные рекомендации по ведению пациенток с рубцом на матке во время беременности и родов.
Протокол разработан в рамках проекта «Мать и дитя». Работа над ним велась по схеме, апробированной во многих странах, предполагающей поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах пациентов. Все рекомендации распределены по градации достоверности и уровню убедительности доказательств.
Список российских городов и регионов, где реализуется проект «Мать и дитя»:
г. Барнаул (Алтайский край)
Вологодская область
Иркутская область
Калужская область
г. Красноярск (Красноярский край)
Кемеровская область
Курганская область
Московская область (г. Клин)
Мурманская область
Новгородская область
Омская область
г. Оренбург (Оренбургская область)
Пермская область
Республика Карелия
Республика Коми
Республика Саха (Якутия)
Тюменская область
Сахалинская область
Северск (Томская область)
Приморский край
Хабаровский край
Ханты-Мансийский автономный округ
Текст протокола
Впервые успешные случаи VBAC упоминаются в работе Schell J.T. в 1923, который описал успешные вагинальные роды 34 детей у 23 матерей с рубцом на матке после предшествующего КС [16]. Но и после этого в течение многих десятилетий высказывание «одно КС – всегда КС» воспринималось как аксиома акушерами-гинекологами всего мира. До сих пор отсутствуют рандомизированные исследования, сравнивающие вагинальные роды и плановое повторное КС. Данные когортных исследований подтверждают процент успешных VBAC от 50% до 85% [13, 14, 15, 17, 18, 19, 20]. Риск осложнений, таких как гистерэктомия, разрыв матки и операционная травма близлежащих органов оценен в нескольких крупных исследованиях. В 1996 McMahon с соавт. оценил этот риск как соотношение 1,6% против 0,8% в группе VBAC [18]. При этом необходимость переливания крови, частота послеродовых инфекционных осложнений были сопоставимы. В 1999 году Rageth с соавт. оценил исходы 17 613 влагалищных родов после операции кесарева сечения и 11 433 плановых повторных КС [21]. Частота гистерэктомии (ОР 0,36; 95% ДИ 0,23-0,56), случаев воспалительных заболеваний в послеродовом периоде (ОР 0,65; 95% ДИ 0,55-0,77), и тромбоэмболические осложнения (ОР 0,52; 95% ДИ 0,34-0,78) были меньше в группе VBAC. Также в группе успешных родов через естественные родовые пути была меньше кровопотеря (OР 0,50; 95% ДИ 0,3-0,9) и более быстрое восстановление полноценной активности женщины в послеродовом периоде.
Влияние операции КС на последующие беременности было оценено на 16 938 случаях и доказало увеличение частоты эктопической беременности (ОР 1,28), предлежания плаценты (ОР 3,89), отслойки плаценты (ОР 2,41) [31]. Повторное КС связано с увеличением риска предлежания плаценты (ОР 1,59; 95% ДИ 1,21-2,08) и вращения плаценты. В случае выбора женщиной планового КС риск возникновения респираторного дистресс синдрома у новорожденного возрастает в 2 раза (6% против 3%) [26].
Для женщин же психологическая удовлетворенность от успешных родов через естественные родовые пути чрезвычайно важна. Немаловажен и экономический аспект проблемы.
Роды через естественные родовые пути с рубцом на матке могут проводиться в стационарах, имеющих возможность проведения экстренного кесарева сечения круглосуточно (уровень доказательности 2a), причем время от появления показаний к КС и началом операции не должно превышать 30 мин (3b).
Клинические протоколы
Противопоказания
Абсолютные
• Предыдущее корпоральное кесарево сечение или якорный разрез на матке.
• Предшествующая гистеротомия.
• Предшествующий разрыв матки.
• Любое другое противопоказание для родов через естественные родовые пути
• Отказ пациентки.
Относительные
• Более чем один рубец на матке.
• Макросомия (предполагаемый вес плода > 4500 г).
• Неизвестный тип разреза на матке (в случаях, где большая вероятность
вертикального).
• Тазовое предлежание плода.
• Многоплодная беременность.
Ведение беременности
• Врачи женской консультации должны информировать беременную о возможности родов через естественные родовые пути с рубцом на матке.
• Врачи женской консультации, наблюдающие за беременной, обязаны подготовить документы (справки, выписки) о предшествующем кесаревом сечении или другом вмешательстве на матке, которые должны содержать информацию о показаниях к операции, типе разреза на матке (2b).
• Пациентка должна получить исчерпывающую информацию о родах через естественные родовые пути с рубцом на матке (возможный риск и преимущества), которая поможет ей принять осознанное решение.
• Дородовая консультация специалиста – акушера-гинеколога обязательна.
• Врачи родильного отделения должны предлагать пациенткам, не имеющим абсолютных противопоказаний, роды через естественные родовые пути при наличии рубца на матке.
• Должно быть письменно оформлено информированное согласие пациентки.
Ведение родов
I период родов:
• Роженица должна наблюдаться в родовом блоке с начала родовой деятельности.
• Обязательное ведение партограммы.
• Роды ведутся по протоколу нормальных родов, за исключением постоянной КТГ (2a).
• Медикаментозное обезболивание родов проводится согласно местным
протоколам (предпочтительнее перидуральная анестезия).
II период родов:
Влагалищные родоразрешающие операции (акушерские щипцы, вакуум-
экстракция плода) проводятся по обычным акушерским показаниям.
III период родов:
Последовый период ведется активно.
Ручное обследование полости матки – по обычным показаниям.
Послеродовый период
Активное наблюдение в раннем послеродовом периоде (измерение пульса, АД, контроль выделений).
УЗИ по показаниям.
Признаки угрожающего и начавшегося разрыва матки – показание для срочной
лапаротомии (2a):
• Ухудшение состояния плода (патологическая КТГ).
• Напряженность в надлобковой области.
• Кровянистые выделения из половых путей.
• Острые боли в животе.
• Остановка родовой деятельности.
Принципы оперативного лечения при разрыве матки:
максимально консервативная тактика – органосохраняющий объем
Особые случаи
Родовозбуждение
Родовозбуждение окситоцином повышает риск разрыва по рубцу. Однако индукция родов не противопоказана. Индукция родов по схеме: амниотомия окситоцин – должна назначаться после тщательного обсуждения акушерской ситуации и учета всех акушерских факторов риска (2b). Простагландины не используются из-за более высокой опасности осложнений (разрыв матки) по сравнению с окситоцином (2b).
Родостимуляция
Родостимуляция с рубцом на матке после КС не противопоказана (2a). В литературе описаны 3000 случаев применения окситоцина в родах у пациенток с рубцом на матке после предшествующего кесарева сечения. Риск разрыва по рубцу
в сравнении со спонтанными родами при наличии рубца повышается, но незначительно (1,8% – расхождение, не требующее лечения, <0,5% – разрыв матки). Скорее всего, родостимуляция целесообразна в активную фазу и во второй период. Динамика родов оценивается по партограмме. Родостимуляция проводится окситоцином по протоколу, принятому в лечебном учреждении.
Более одного рубца на матке
Вопрос, требующий тщательного подхода и обсуждения в каждом конкретном случае. Данных в литературе немного. Частота разрывов матки, имеющей более одного рубца несколько больше (4%) (2b).
Многоплодная беременность и тазовое предлежание
Роды двойней и тазовое предлежание плода не являются противопоказаниями для родов через естественные родовые пути с рубцом на матке (2b). В литературе нет данных о росте материнской и неонатальной заболеваемости при многоплодной беременности по сравнению с родами одним плодом.
Тазовое предлежание само по себе является, в настоящее время, дискуссионным вопросом о целесообразности и безопасности родов через естественные родовые пути при доношенной беременности.
Списокрекомендуемойлитературы
Список рекомендуемой литературы
1. Shipp T.D., Zelop C., Cohen A., Repke J.T., Lieberman E. Post-Cesarean Delivery Fever and Uterine Rupture in a Subsequent Trial of Labor, Obstetrics and Gynecology. – 2003;101(1):136-139.
2. RISK OF UTERINE RUPTURE DURING LABOR AMONG WOMEN WITH A PRIOR CESAREAN DELIVERY The New England Journal of Medicine Copyr ight © 2001 by the Massachusetts Medical Society VOLUME 345 ULY 5, 2001 NUMBER 1.
3. Coassolo K.M., Stamilio D.M., Pare E. et al Safety and efficacy of vaginal birth after cesarean attempts at or beyond 40 weeks of gestation. Obstet Gynecol. – 2005;106:700-706.
Клиническиепротоколы
4. Temporal trends in the rates of trial of labor in low-risk pregnancies and their impact on the rates and success of vaginal birth after cesarean delivery.
5. O’brien-Abel N. Uterine rupture during VBAC trial of labor: risk factors and fetal response. Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Maternal and Fetal Medicine, University of Washington School of Medicine, Seattle, WA 98195-6460, USA.
6. Vaginal Birth After Cesarean Birth – California, 1996-2000 from Morbidity & Mortality Weekly Report.
7. Vaginal birth after cesarean Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Vaginal birth after cesarean. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2002 Oct. 23 p.
8. C. REGNARD, M. NOSBUSCH, Cesarean section scar evaluation by saline contrast sonohysterography Ultrasound Obstet Gynecol. – 2004; 23: 289–292.
9. Shipp T.D., Zelop C., Cohen A., Repke J.T., Lieberman E. Post-Cesarean Delivery Fever and Uterine Rupture in a Subsequent Trial of Labor Obstetrics and Gynecology. – 2003;101(1):136-139.
Статья врача акушера-гинеколога высшей категории
1.Особенности биомеханизма родов через естественные родовые пути при тазовом предлежании. При головном предлежании головка плода идет первой. Она постепенно приспосабливается к полости малого таза, проходя через него. При родах в тазовом предлежании сначала рождается тазовый конец, а потом уж головка. Биомеханизм родов в тазовом предлежании таков, что при рождении плода до нижнего угла лопаток обязательно происходит прижатие пуповины к стенкам таза головкой плода, котораяв этот момент как раз входит в полость малого таза. Из-за прижатия пуповины нужно, чтобы плод родился быстро, но быстро пройти полость малого таза головкой плода не очень для нее благоприятно. Вот такая коллизия. Есть и еще «засада» в виде запрокидывания ручек, разгибание головки плода, поворот спинкой назад. Все это делает роды в тазовом предлежании трудными и сложными для плода.
2.Обязательно кесарево сечение? Несмотря на особенности биомеханизма родов, тазовоепредлежание плода не является абсолютным показанием к кесареву сечению. Рожать самостоятельно при тазовомпредлежании можно.
3.Тактика при тазовом предлежании в сроке родов. Для решения вопроса о том, как рожать в 38-39 недель необходимо точно понимать: вид тазового предлежания, согнута или разогнута головка плода (согнутая головка «меньше» разогнутой, это более благоприятная вариант), определить предполагаемую массу плода (при тазовом предлежании крупный плод – это плод весом больше 3600г) и его состояние (нет ли хронического страдания – гипоксии). Важное значение имеют размеры таза женщины и состояние ее здоровья. Тактика врачей жк – госпитализация в роддом в 38-39 недель беременности для всестороннего обследования и решения вопроса о возможности родов через естественные родовые пути. Если вы рожаете по контракту с выбором врача, то необходимость госпитализации решает ваш врач. Она не является строго обязательной.
4.При каких условиях возможны роды через естественные родовые пути.
-плод: чисто ягодичное предлежание, вес не более 3600 г, согнутая головка плода, хорошее состояние
-женщина: таз нормального размера, хорошее состояние
-нет перенашивания
-зрелая шейка матки
5.При каких условиях лучше сделать кесарево сечение. Прежде всего ножное предлежание плода – это наиболее неблагоприятный вариант, крупный плод, разогнутая головка плода, хроническое страдание плода, сужение таза, ухудшение состояния женщины, перенашивание, незрелая шейка матки.
6.Особенности родов через естественные родовые пути при тазовом предлежании. Если принято решение о родах через естественные родовые пути, то роды должны начаться самостоятельно и протекать без осложнений. Преждевременное излитие вод, аномалии родовой деятельности ставят под сомнение благополучный исход родов, заставляя акушеров закончить роды операцией кесарева сечения. Развитие острого страдания плода в процессе родов (острая гипоксия) всегда требует экстренного кесарева сечения.
От роженицы , если плод рождается в тазовом предлежании, требуется в потугах дисциплина и контакт с персоналом. Совсем не случайно роды в тазовом предлежании принимает врач-акушер, а не акушерка. Очень важно, принимая малыша, правильно оказывать специальные ручные пособия, помогающие родиться малышу без проблем и с хорошей оценкой по шкале Апгар. Для облегчения рождения головки делается разрез промежности (эпизиотомия).
7.Кесарево сечение обязательно плановое? Поскольку роды начинает малыш, то лучше дождаться самостоятельного начала родов и тогда сделать кесарево сечение. Если в состоянии мамы и малыша все хорошо, то даже дородовая госпитализация не нужна, уже со схватками женщина может приехать в роддом для оперативного родоразрешения.
8. Есть ли особенности в наблюдении малышей, рожденных в тазовом предлежании. В основном речь идет о более пристальном внимании к состоянию тазобедренных суставов. Важно не пропустить развитие дисплазии. Но всем детям делают УЗИ тазобедренных суставов и их осматривает ортопед – это входит в обязательное наблюдение ребенка первого года жизни. Требуется детям, рожденным в тазовом предлежании, и тщательное наблюдение невролога. Но и это тоже входит в наблюдение любого ребенка первого года жизни.
9. Тазовое предлежание «повторяется»? Если первый родился в тазовом предлежании, то совсем необязательно, что второй родится также, скорее он родится в головном предлежании. Головное предлежание первого ребенка не является страховкой от формирования тазового предлежания второго малыша. Все непредсказуемо, ведь мы не знаем причину формирования тазового предлежания.
Роды в тазовом предлежании трудны именно для малыша, поэтому расширение показаний к кесареву сечению было сделано именно «в интересах плода» — так написано в международном документе.
Еще я есть в ИНСТАГРАММЕ есть там много полезных и коротких постов,подписывайся — @ koevanat #коеванаталия
Смотри полезное видео на YouTube на — #коеванаталия
Подписывайся и пожалуйста поставь лайк, если статья была полезна.