Противопоказания для трансплантации органов
Основной проблемой трансплантологии является дефицит донорских органов. Количество ожидающих трансплантацию органов превышает количество ежегодно получаемых трупных донорских органов. Именно поэтому наиболее важными и сложными являются вопросы выявления, обследования и ведения потенциальных и актуальных доноров, а также распределения донорских органов, полученных от посмертного донора.
Процесс распределения донорских органов заключается в подборе оптимальной пары донор-реципиент, который должен обеспечивать, с одной стороны, справедливое и равноправное получение донорских органов всеми нуждающимися пациентами, а с другой стороны, обеспечивать наилучшие результаты выполняемых трансплантаций для обеспечения максимально эффективного результата лечения пациентов.
Закон РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека» определяет основные положения донорства и трансплантации органов. В частности, в законе есть положения о прижизненном донорстве:
Статья 3. Ограничение круга живых доноров
Изъятие органов и (или) тканей для трансплантации не допускается у живого донора, не достигшего 18 лет (за исключением случаев пересадки костного мозга) либо признанного в установленном порядке недееспособным.
Изъятие органов и (или) тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента. Изъятие органов и (или) тканей для трансплантации у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента, не допускается.
Статья 13. Ограничения при пересадке органов и (или) тканей у живого донора
У живого донора может быть изъят для трансплантации парный орган, часть органа или ткань, отсутствие которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья.
Что касается посмертного донорства, в России действует презумпция согласия на изъятие органов у умершего человека. Если человек при жизни не выразил нежелания быть донором после смерти, он автоматически может стать им при отсутствии медицинских противопоказаний. В действующем законе также прописано, что, если есть заявление родственников о несогласии на забор органов у умершего человека, донором он стать не может.
Статья 8. Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей
Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту.
О волеизъявлении о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки) см. статью 47 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ
В соответствии с Федеральным законом от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» в случае отсутствия волеизъявления умершего о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела право на разрешение таких действий имеют супруг, близкие родственники, иные родственники либо законный представитель умершего, а при отсутствии таковых иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего См. Определение Конституционного Суда РФ от 4 декабря 2003 г. N 459-О
«Процесс донорства органов для трансплантации начинается с идентификации потенциального донора, находящегося на искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии. Это первая и ключевая ступень в процессе получения органов для трансплантации, – написано в клинических рекомендациях «Посмертное донорство органов», – Для первичной идентификации пациента в качестве потенциального донора органов для трансплантации необходимо знать окончательный диагноз пациента, оценку его неврологического статуса по шкале ком Глазго (ШКГ), оценку гемодинамического статуса пациента. Первичную идентификацию пациента в качестве потенциального донора органов производит врач анестезиолог-реаниматолог, оказывающий данному пациенту медицинскую помощь».
Основной задачей процесса клинического обследования потенциального донора органов является комплексная оценка состояния всех органов потенциального донора, оценка прижизненных факторов риска для донорства органов, выявление абсолютных и относительных противопоказаний к донорству органов.
Потенциальный донор органов расценивается как приемлемый для трансплантации донор, когда хотя бы один орган признается пригодным для трансплантации.
Причина смерти донора в некоторых случаях может стать причиной отказа от донорских органов: это острый вирусный энцефалит, некоторые виды первичных злокачественных опухолей головного мозга. Возраст донора сам по себе не является фактором, лимитирующим процесс посмертного донорства.
С максимальной тщательностью всегда определяются риски наличия у потенциального донора того или иного инфекционного возбудителя и серьезность заболевания, им вызываемого. Физикальное обследование является важной частью определения потенциального донора для исключения внешних признаков травмы органов.
Необходимость физикального осмотра потенциального донора необходима также с точки зрения возможного обнаружения наиболее агрессивных злокачественных новообразований кожи, например, меланомы.
Определение антител к ВИЧ (анти-HIV), антител к вирусу гепатита С (анти-HCV), поверхностного антигена к вирусу гепатита В (HBsAg), антител к кардиолипиновому (RPR скрининговый тест для диагностики сифилиса) и определение суммарных антител к антигенам бледной трепонемы (EIA Ig M + Ig G), а также диагностика самих возбудителей при помощи полимеразной цепной реакции обязательны для выполнения у потенциального донора.
Получение положительного результата хотя бы в одном из всех указанных тестов является причиной для отказа от посмертного донорства органов.
Главная страница » ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ » Противопоказания к трансплантации
Абсолютные и относительные противопоказания к пересадке органов
Трансплантация – Пересадка органов — Eurodoctor.ru — 2010
Слово трансплантология происходит от латинского «transplantare» — пересаживать. К началу 20го века создались предпосылки для выполнения трансплантации органов. Были хорошо изучены анатомия, физиология и доказана возможность их выживания за пределами организма, решена проблема сшивания сосудов, вопросы асептики, антисептики и анестезии.
Существуют следующие виды трансплантации: аллотрансплантация — пересадка органов и тканей от одного человека другому по принципу совместимости. Аутотрансплантация предполагает пересадку в пределах одного организма. Ксенотрансплантация — трансплантация органов, тканей и клеток животных человеку.
Основными источниками донорских органов могут быть: умершие, у которых констатирована смерть мозга, доноры с констатированной биологической смертью, живые лица, состоящие с реципиентом в генетическом родстве.
Донорские органы удаляются из организма умершего целым комплексом. Суть мультиорганного донорства заключается в том, что должно быть забрано максимальное число различных органов, пригодных для трансплантации нескольким реципиентам. Вначале удаляются сердце и легкие, затем печень и поджелудочная железа, почки.
Органами, которые можно получить от живого донора, не принося ущерба здоровью, являются почка, фрагменты печени, дистальный фрагмент поджелудочной железы, фрагмент поджелудочной железы, доля легкого. Неоспоримым преимуществом трансплантации от живого донора является возможность планирования сроков операции в зависимости от состояния реципиента, более высокое качество трансплантата.
Показания к трансплантации специфичны для того или иного органа. Но противопоказания имеют определенную общность. Они бывают абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям относят: не поддающиеся медикаментозному лечению нарушения функций жизненно важных органов; наличие инфекционных процессов, туберкулез, СПИД, онкологические заболевания вне органа, подлежащего трансплантации.
Относительными считаются противопоказания, которые заведомо усложняют техническое выполнение операции.
Во избежание отторжения донорского органа в дальнейшем проводится пожизненная иммуносупрессивная терапия. Выбор схемы иммуноподавляющего лечения зависит от качества донорского органа, совпадения по группе крови и тканевой совместимости. Параллельно должна проводиться профилактика осложнений, спровоцированных данной терапией.
После трансплантации органа человека ждет длительный период реабилитации, придется отказаться от вредных привычек и соблюдать режим труда и отдыха.
ОБСЛЕДОВАНИЕ и ЛЕЧЕНИЕ в ГЕРМАНИИ – институт «DIAGNOSTIX»
+7 (495) 51-722-51 ЛЕЧЕНИЕ в ИЗРАИЛЕ без ПОСРЕДНИКОВ — МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ИХИЛОВ в ТЕЛЬ-АВИВЕ
ПОМОЩЬ в ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ — 8 (495) 66 44 315
+7 (925) 66-44-315 — бесплатная консультация по лечению в Москве и за рубежом
ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ
Виды трансплантантов. Все трансплантаты (органы, ткани) можно подразделять в зависимости от места, в которое они будут помещены и от генетической близости донора и реципиента:
-При ортотопической трансплантации орган перемещается в топографически обычную для него область тела реципиента (это обязательно для печени и сердца).
-При гетеротопическойтрансплантации пересадку органа осуществляют в нехарактерную для него анатомическую область (например, почку помещают забрюшинно в подвздошную ямку, а поджелудочную железу или в подвздошную ямку, или в нижний отдел брюшной полости).
-Аутотрансплантацией называют пересадку собственного органа или тканей пациента ему же самому.
-Аллотрансплантация (гомотрансплантация) – трансплантация между представителями одного вида (наиболее часто применяется в клинической практике).
-Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация) – трансплантация между особями разных видов.
Трансплантация сердца
Первые попытки трансплантации сердца относятся к началу ХХ века, в 1905 г. А.Каррель выполнил трансплантацию сердца в эксперименте. Большой вклад в разработку техники трансплантации сердца внес советский хирург В.П.Демихов в 1946 г., он выполнил в эксперименте трансплантацию сердца, сердечно-легочного комплекса. В последующем В.П.Демихов разработал детально технику трансплантации сердца, его учеником был К.Бернард, который 3 декабря 1967 г. впервые выполнил успешную трансплантацию сердца в клинике. Это событие открыло эру трансплантации сердца. В настоящее время в мире выполняются тысячи трансплантаций сердца, сердечно-легочного комплекса. В Советском Союзе первая попытка трансплантации сердца выполнена А.А.Вишневским (1968 г.), первые успешные трансплантации сердца сделаны В.И.Шумаковым (1986 г.).
Клинические критерии для помещения больного в лист ожидания на трансплантацию сердца: необратимое хроническое заболевание сердца в конечной стадии (ИБС, дилятационная кардиомиопатия); возраст больного менее 60 (65) лет; прогноз годичной выживаемости без трансплантации менее 75%; класс III-IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации; согласие больного на такой вид лечения; эмоциональная стабильность и поддержка семьи.
Противопоказания к ортотопической трансплантации сердца можно свести сегодня к следующим: возраст более 65 лет;, значительное нарушение функции внутренних органов: креатинин>250 или клиренс креатинина< 50 мл /мин; билирубин >2,5 норм, повышение АЛТ/АСТ свыше двух норм; хроническое обструктивное заболевание легких; выраженные нарушения свертываемости крови, сахарный диабет; выраженное поражение периферических артерий; некупируемая артериальная гипертония; злокачественное новообразование; ВИЧ-инфицированность; легочная гипертония; инфарктная пневмония давностью до 6 нед.; острая инфекция; ожирение (свыше 130% должной массы тела);зависимость от наркотиков, алкоголя и курения (!) — даже если от них отказались менее 6 мес. назад; нестабильность психологического статуса.
Операция у донора
После констатации смерти мозга и получения согласия на забор органов, выполняется стерно-лапаротомия, вскрывается полость перикарда, нижняя и верхняя полые вены берутся на держалки, выделяется и берется на держалки восходящая аорта. Пунктируется восходящая аорта и к игле подсоединяется система для введения консервирующего раствора (кустодиол). Пережимаются нижняя и верхняя полая вена, после нескольких сокращений сердца пережимается восходящая аорта и под давлением 60-70 мм. рт.ст. прокачивается 2 л кустодиола. Сердце обкладывается льдом, нижняя полая вена пересекается для оттока кустодиола. По окончании консервации пересекаются верхняя полая вена, аорта, легочная артерия, левое предсердие по уровню впадения легочных вен. Сердце помещается в контейнер со льдом.
Операция у реципиента – начинается с момента получения информации о заборе донорского сердца, проводится в условиях искусственного кровообращения. Поскольку сердце пересаживается в ортотопическую позицию, собственное сердце реципиента удаляется. Во время трансплантации выполняют поочередно анастомоз левого и правого предсердий, легочной артерии и аорты. Реперфузия сердца должна быть выполнена в сроки не более 6 часов с момента забора органа. В первые часы и сутки может отсутствовать синусовый ритм, в связи с чем используется искусственная стимуляция с помощью многоканального кардиостимулятора, поэтому до окончания искусственного кровообращения подшивают электроды кардиостимулятора. Осложнениями раннего послеоперационного периода являются: дисфункция сердечного аллотрансплантата, инфекция и острое отторжение. В отдаленном послеоперационном периоде возможно хроническое отторжение и поражение коронарных артерий атеросклерозом.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЕГКИХ(LTr )
Около 20 лет назад впервые выполнена успешная трансплантация легкого в клинике. В настоящее время LTr наиболее часто выполняют при терминальных стадиях хронической обструктивной болезни; эмфиземе; идиопатическом фиброзирующем альвеолите; муковисцидозе; первичной легочной гипертензии (ПЛГ), синдроме Эйзенменгера
К абсолютным противопоказаниям относятся: хроническая недостаточность других органов, включая почечную; печеночную с коагулопатией или портальной гипертонией; левожелудочковую недостаточность; обширное поражение коронарных артерий; злокачественное новообразование; активный внелегочный инфекционный процесс; курение (отказ от курения менее чем 3 мес. назад); ожирение — масса более 130% должного, низкий реабилитационный потенциал; неадекватное поведение и плохое сотрудничество с медицинским персоналом.
Оптимальный возраст для трансплантации комплекса «сердце-легкие» — 50 лет, двусторонней LTr — 55, односторонней LTr — 65.
ЛЕГОЧНОЕ ДОНОРСТВО
Ситуация с донорскими легкими отличается от донорских проблем с другими органами. Во-первых, ожидание легочного трансплантата более длительное и с более высокой смертностью в «листе ожидания», чем при пересадке сердца и печени. Во-вторых, легкие наиболее повреждаемый орган у доноров со смертью головного мозга. Они чувствительны к гипергидратации, при черепно-мозговой травме имеется возможность аспирации желудочного содержимого с развитием воспаления при проведении реанимации, ИВЛ. В-третьих, легкие исходно инфицированы, поскольку они постоянно контактируют с внешней средой. Даже не очень длительная ИВЛ может приводить к развитию трахеобронхита и пневмонии, что делает орган непригодным. В-четвертых, легкие плохо переносят ишемию и консервацию. Допустимое время консервации 6-8 ч. Эти и некоторые другие аспекты обусловливают то, что легкие могут быть использованы лишь от 20% доноров со смертью головного мозга, у которых забирают другие органы для трансплантации. Формально требования к донору следующие: возраст менее 65 лет, отсутствие данных о легочных заболеваниях, нормальная рентгенограмма грудной клетки, хорошее расправление легкого, адекватная оксигенация, удовлетворительная бронхоскопическая картина, соответствие размера трансплантата объему грудной клетки реципиента
Этапы забора легкого:
Cрединная стернотомия, вскрытие обеих плевральных полостей; разделение аорты и легочного ствола; системное введение гепарина в дозе 3 мг/кг, что составляет приблизительно 20-25 тыс.ед.; подготовка системы перфузии, растворов, ледяной крошки (ice-slush); катетеризация восходящей аорты и легочного ствола; системно вводится простагландин Е (Alprostadil или Eproprostendol, PGE1) -1 ампула;перевязка и пересечение верхней полой вены; перевязка нижней полой вены; отсечение ушка левого предсердия;зажим на восходящую аорту;синхронная перфузия через все катетеры консервирующего раствора;местное охлаждение;удаление легкого после отсечения элементов его корня (легочная артерия отсекается по ее бифуркации, легочные вены — с оставлением вокруг них небольшого участка предсердия, бронх ушивают сшивающим аппаратом и отсекают) и удаление сердца.
Во избежание развития гидростатического отека трансплантата давление раствора при перфузии консервирующего раствора не должно превышать 10-15 мм рт.ст., температура, при которой выполняется перфузия +4 — С°. Перфузия через легочную артерию позволяет достаточно хорошо промыть легочную паренхиму.
Важным моментом в трансплантации легкого является реперфузия трансплантата. В течение 10 мин давление в легочной артерии должно быть минимальным, что обеспечивает защиту эндотелия, поврежденного при консервации. При заборе долей легкого от живых доноров перфузию и консервацию выполняют in vitro во избежание попадания консервирующего раствора в системное кровеносное русло донора.
ВЫБОР ВАРИАНТА ТРАНСПЛАНТАЦИИ
Существует четыре варианта трансплантации легких: односторонняя, двусторонняя, комплекс «сердце-легкие», пересадка долей легких от живых доноров.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
Односторонняя трансплантация легкого. Стандартным доступом для SLTr является заднебоковая торакотомия. Легкое выделяют, мобилизуют его корень, проводят пробы с отключением оперируемого легкого от ИВЛ. После удаления собственного легкого в условиях сохраняющейся гипотермии выполняют три анастомоза реципиента с донорским легким. Последовательность выбирается спереди-назад и соответствует — бронх, артерия, венозное соустье реципиента с манжеткой предсердия трансплантата. Венозный анастомоз выполняют соединением венозного соустья реципиента с участком предсердия вокруг вен трансплантата.
Трансплантация доли легкого от живых доноров При лобэктомии у доноров обеспечивают максимальную длину сосудов и бронха. Для этого их отсекают по бифуркации вышележащего долевого бронха или артерии. Нижнюю легочную вену отсекают тотчас по левому предсердию. Имплантацию доли в позицию удаленного легкого выполняют на той же стороне. Анастомозы накладывают с учетом различного диаметра структур корня легкого реципиента и трансплантата. (рис. 7). Искусственное кровообращение требуется от момента выполнения пневмонэктомий до реперфузии долей и восстановления ИВЛ.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ
История трансплантации печени охватывает период около 50 лет. По данным статистических отчетов Евротранспланта, количество трансплантаций печени колеблется в разных странах от 7 до 18 операций на 1 млн. населения и составляет более 10000 в год. Наибольшее число операций выполняется в США – 4500 в год. К концу ХХ века в мире произведено более 70000 трансплантаций печени, максимальная продолжительность жизни реципиентов превысила 26 лет.
Показания к трансплантации печени: абсолютные (фульминантная и быстропрогрессирующая хроническая печеночная недостаточность с неблагоприятным ближайшим прогнозом) и относительные (последние охватывают более 50 нозологий).
Операция у реципиента: операция у реципиента состоит из нескольких этапов: гепатэктомия -пересечение общей печеночной артерии, воротной вены, под- и надпеченочных отделов нижней полой вены, холедоха, связок печени, после чего выполняется гепатэктомия, беспеченочный-реваскуляризация донорской печени с помощью последовательного наложение двух кавальных и портального венозных анастомозов, артериального анастомоза и реперфузионный — включение печени в кровоток, гемостаз и наложение холедохо-холедохоанастомоза.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Идея трансплантации поджелудочной железы (ТПЖ) возникла в 20-х годах прошлого столетия, практически сразу после установления этиологии сахарного диабета. Последующие 40 лет потребовались для разработки и совершенствования хирургической техники — от экспериментов на животных до клинического применения.
Показанием к одномоментной трансплантации поджелудочной железы и почки являются: диабетическая нефропатия (клиренс креатинина< 40 мл/мин); больные сахарным диабетом I типа с дисфункцией ранее пересаженной почки.
Данный вид ТПЖ — оптимальный способ лечения больных в возрасте 20-40 лет с минимальными вторичными осложнениями сахарного диабета.
Трансплантация поджелудочной железы от живого родственного донора: до 1994 г. пересадка фрагмента поджелудочной железы от живого родственного донора производилась только больным сахарным диабетом I типа без нефропатических осложнений (изолированная трансплантация поджелудочной железы) или больным сахарным диабетом I типа с ранее пересаженной почкой. Но после первой успешной родственной одномоментной трансплантации почки и поджелудочной железы в Миннеаполисе (1994) операция обрела своих сторонников и успешно внедрена в практику. Для трансплантации забирается сегмент двенадцатиперстной кишки в зоне впадения вирсунгового протока, вся поджелудочная железа и селезенка.
Хирургическая техника трансплантации донорской поджелудочной железы зависит, прежде всего, от вида трансплантата (сегмент поджелудочной железы от живого или трупного донора, целая трупная поджелудочная железа) и от сочетания пересадки поджелудочной железы с пересадкой почки.
Хирургическим доступом на операции у реципиента могут служить срединная лапаротомия или внебрюшинные доступ в нижних квадрантах живота справа или слева как при трансплантации почки.
Трансплантация донорской поджелудочной железы начинается с реконструкции венозного оттока трансплантата. Выделяют два основных способа венозной реконструкции — портальный и системный. Теоретически, портальная венозная реконструкция более физиологична, так как нивелирует гиперинсулинемию, а системный венозный сброс может иметь недостатки: периферическая гиперинсулинемия и последующее развитие резистентности к инсулину, нарушения липидного обмена. Однако большинство авторов предпочитают именно системный венозный отток, при этом донорская воротная вена анастомозируется с наружной подвздошной, общей или нижней полой венами реципиента. Артериальный анастомоз формируется с наружной или общей подвздошной артерией.
К настоящему времени описано несколько методов трансплантации поджелудочной железы в зависимости от методики формирования экзокринного дренажа. Наиболее распространенным считается анастомоз между сегментом 12-перстной кишки и мочевым пузырем, позволяющая осуществлять мониторинг амилазы мочи на основании чего оценивается функция трансплантата.
Трансплантация почки
История трансплантации почки начинается с начала 20 века, когда в 1902 году Алекс Каррель разработал методику сосудистого шва и в 1904 году совместно с Ульдманом выполнил первую трансплантацию почки в эксперименте на животном. В 1933 году Ю.Ю. Вороной впервые в мире выполнил операцию трансплантации почки от донора-трупа при острой почечной недостаточности у больной с отравлением сулемой. Большой вклад в развитие экспериментальной трансплантологии внёс В.П. Демихов, который разработал методики трансплантации почки, сердца, комплекса сердце-лёгкие в эксперименте на животных. В 1954 году Мюрей и Мэррил впервые выполнили успешную трансплантацию почки при хронической почечной недостаточности (донор и реципиент являлись однояйцевыми близнецами, и не требовалось никакой иммуносупрессивной терапии). В 1982 году фирмой Сандос в клиническую практику был внедрён первый иммуносупрессивный препарат – сандиммун, применение которого существенно улучшило результаты трансплантации почки. В СССР первая успешная трансплантация почки от живого донора выполнена в 1965 году в московском научном центре хирургии под руководством академика Б.В. Петровского.
Операция у реципиента: почечный аллотрансплантат помещается в гетеротопическую позицию — правую или левую подвздошную ямку реципиента, забрюшинно. Сосуды трансплантата (почечная артерия и почечная вена) поочередно анастомозируются с подвздошными сосудами, чаще по типу «конец в бок». Этап наложения сосудистых анастомозов называют периодом вторичной тепловой ишемии. Методику трансплантации почки разработал Дюбуа в 1951 году. После наложения сосудистых анастомозов начинают реперфузию трансплантата. В случае удовлетворительной реваскуляризации трансплантата накладывают анастомоз между мочеточником трансплантата и мочевым пузырем (неоуретероцистоанастомоз).
Функция почечного трансплантата: в том случае, если ишемическое повреждение почечного трансплантата незначительное — функция пересаженной почки восстанавливается непосредственно после ее реваскуляризации. Это проявляется началом мочевыделения и постепенным (на протяжении 2-3 недель) самостоятельным снижением шлаков крови. При таком варианте послеоперационного периода необходимость в проведении сеансов гемодиализа не возникает.