Противопоказания хирургического лечения туберкулеза
Туберкулез представляет собой тяжелое инфекционное заболевание, поражающее разные органы. Чаще всего встречается легочный туберкулез. Для его лечения применяются различные консервативные методы.
Однако в случае их неэффективности показано оперативное вмешательство. Операции на легких делятся на 3 типа:
- радикальные,
- коллапсохирургические,
- промежуточные.
Хирургическое вмешательство при туберкулезе показано в следующих случаях:
- при неэффективности консервативного лечения, особенно при туберкулезе с МЛУ,
- при необратимых морфологических изменениях, причиной которых является туберкулезный процесс,
- при возникновении осложнений, угрожающих жизни.
Противопоказания к оперативному вмешательству:
- инфаркт миокарда, перенесенный меньше чем 6 месяцев назад,
- пороки сердца,
- туберкулезный процесс в почках, при котором развивается их недостаточность,
- гипертония,
- патологии крови,
- амилоидоз, сопровождающийся нарушением образования и выведения мочи.
Хирургическое вмешательство на легких при туберкулезе обеспечивает выздоровление 90% больных. Рассмотрим все виды операций более подробно.
Радикальные операции
Пневмонэктомия – один из самых распространенных методов оперативного лечения туберкулезного процесса. При нем проводится полное удаление одного легкого. Такая операция показана при:
-
цирротическом туберкулезе, - поликавернозном процессе, при условии, что изменения затрагивают только одно легкое,
- казеозной пневмонии,
- нагноении туберкулезных очагов,
- наличии кавернозных изменений, сочетающихся с эмфиземой.
Это очень серьезное вмешательство, после которого происходит сокращение дыхательной функции. Поэтому решение о ее проведении принимается на консилиуме врачей.
При двустороннем поражении, когда одно легкое повреждено полностью, а во втором наблюдаются лишь очаги поражения, резекция проводится только после длительного противомикробного лечения.
При этом в менее пораженном легком туберкулезный процесс затухает. Резекция легкого при туберкулезе, осложненном другими патологиями, длится 2-3 часа. Для ее проведения применяется эндотрахеальный наркоз.
При пневмонэктомии хирург делает разрез в пятом межреберье, после чего изымает легкое и разрезает легочную связку. Затем проводится разрезание медиастинальной плевры. После этого оперирующий врач ищет легочную артерию и вену, перерезает их, перевязывает и прошивает.
Далее проводится извлечение главного бронха до трахеи, после чего его прошивают и удаляют ниже этого места. При резекции правого легкого для плевризации шва используют лоскут средостенной плевры. Плевризация левого бронха не проводится.
В образованную полость вставляют дренажную трубку, после чего место разреза зашивают. Дренаж извлекается через несколько дней. После такого вмешательства пациента ждет длительный период восстановления. Как правило, трудоспособность восстанавливается в течение 1 года.
Лобэктомия – удаление части одного легкого , показанием к этому виду оперативного лечения является односторонний дольковый фиброзно-кавернозный туберкулез, а также диссеминированный ограниченный туберкулезный процесс.
Различают верхнюю и нижнюю лобэктомию. Первый вид проводится при поражении верхнего или переднего сегмента. Нижнюю лобэктомию делают при наличии большой каверны в базальных сегментах.
Этот вид операции при туберкулезе легких фиброзно-кавернозной формы проводится под общим наркозом. При верхней лобэктомии разрез делается в 3 межреберье, при нижней – в 5. В дальнейшем ставится ранорасширитель, оголяется легочная артерия, рассекаются и перевязываются артериальные ветки соответствующей части легкого.
Плевра рассекается в междолевой щели. Бронх оголяется, закрепляется бронхофиксатором и зажимом Кохера, после чего пересекается. Затем обрабатывается культя бронха, и удаляется пораженная доля. В конце ставится дренажная трубка и накладывается шов.
Последствия пневмонэктомии и лобэктомии:
- кровотечение – зачастую возникает в первые несколько часов после операции и требует немедленной остановки хирургическим путем,
- ателектаз – спадание легкого, которое в большинстве случаев развивается в результате закупорки просвета бронхиального дерева мокротой,
- дыхательная недостаточность,
- послеоперационный плеврит – чрезмерное скопление выпота между листками плевры,
- нарушение сердечной деятельности.
Виды коллапсохирургических и промежуточных операций
Кавернотомия представляет собой хирургическое лечение туберкулеза легких кавернозной формы, при котором проводится раскрытие каверны с дальнейшей открытой терапией. Метод показан при наличии каверн большого размера, когда из-за тяжелого состояния пациента невозможно сделать резекцию. Чаще всего такое оперативное вмешательство проводится у пациентов старше 65 лет.
Противопоказаниями к проведению такой операции являются:
- сильное ослабление или истощение больного,
- нарушение дыхательной функции,
- бронхогенное распространение туберкулеза,
- расположение каверны на большой глубине.
После операции есть риск развития аспирационного воспаления легких или активизации туберкулезного процесса у больного. Для предупреждения таких осложнений пациенту назначаются противотуберкулезные лекарства, препараты, улучшающие отхождение мокроты, а также средства, нормализующие сердечную деятельность. Полное восстановление после кавернотомии происходит у каждого второго больного.
Торакопластика – еще один вид хирургического вмешательства на легком. В большинстве случаев применяется для лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза. Торакопластика считается самой эффективной среди коллапсохирургических операций.
Такое оперативное вмешательство выполняется при низких показателях дыхательной функции и распространенности туберкулезного процесса, когда противопоказано проводить резекцию. К примеру, если поражены две доли одного легкого и есть туберкулезные изменения в другом, тогда лучшим выбором лечения будет торакопластика.
Этот метод противопоказан в следующих случаях:
- при наличии плотных фиброзных стенок у каверны,
- при локализации туберкулезного повреждения в нижней доле легкого,
- при сочетании туберкулезного процесса в легких с бронхиальным,
- при тяжелом состоянии пациента.
Экстраплевральный пневмоторакс представляет собой малотравматическое оперативное вмешательство. Этот вид показан при деструктивных формах туберкулеза. После такой операции 90% пациентов восстанавливаются полностью.
Однако у экстраплеврального пневмоторакса есть один существенный недостаток. После операции часто развиваются осложнения, такие как кровотечение и образование экссудата в экстраплевральной полости.
Экстраплевральный пневмолиз заключается в формировании дополнительной полости над пораженным легким, которая не сообщается с плеврой. В последнее время этот метод применяется редко. Таким способом проводится остановка кровотечений из легочных сосудов при фиброзно-кавернозном туберкулезе, когда торакопластика противопоказана. Экстраплевральный пневмолиз может осложняться эмпиемой или образованием бронхиальных свищей.
Декортикация делается при осложнении туберкулеза эмпиемой, пиопневмотораксом или хроническим экссудативным плевритом. При этом вмешательстве проводится удаление всего гнойного мешка. В дальнейшем происходит самостоятельное расправление легкого, в результате чего восстанавливается дыхательная функция. Декортикация нередко сочетается с резекцией легкого.
Хирургия легких при туберкулезном процессе предусматривает проведение различных операций. Делать их целесообразно только в случае неэффективности консервативного лечения или при развитии осложнений, которые угрожают жизни. После хирургического вмешательства зачастую происходит полное восстановление трудоспособности.
Загрузка…
Хирургические методы лечения больных туберкулезом легких делятся на радикальные, колапсохирургические и промежуточные операции.К радикальным относятся различные виды резекции легких: пневмонэктомия, лобэктомия сегментэктомия, комбинированная резекция. Выздоровление больного туберкулезом после резекции легких возможно после следующей специфической терапии.
- Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом
- Пневмонэктомия
- Лобектомия
- Кавернотомия и кавернопластика
- Торакопластика
- Экстраплевральный пневмоторакс
- Реабилитация больных туберкулезом
При колапсохирургических операциях каверну как основной очаг интоксикации не удаляют, а создают условия для ее падение и заживления. К колапсохирургическим операциям относятся:
- искусственный пневмоторакс,
- пневмоперитонеум,
- торакопластика.
В прошлом применяли экстраплевральный пневмолиз с последующим экстраплевральным пневмотораксом или олеотораксом. К промежуточным операциям относятся кавернотомия и кавернопластика, дренаж каверны, перевязки бронха, легочной артерии.
Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом
Могут быть неотложными, срочными (вынужденными) и в плановом порядке. Неотложные показания к хирургическому лечению возникают у больных фиброзно-кавернозную форму туберкулеза, осложнилась легочным кровотечением, которое не удается прекратить гемостатическими средствами. Хирургическое вмешательство по неотложным показаниям возможно у больных в возрасте до 6 лет при одностороннем или ограниченном двустороннем фиброзно-кавернозном процессе, удовлетворительной функции сердца, печени, почек.
Неотложные показания, хотя и редко, могут возникать у больного в случаях спонтанного пневмоторакса. Срочное хирургическое лечение показано больным казеозную пневмонию, хронический прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез легких, а также в случаях эмпиемы плевры. Этот метод отличается от безотлагательного. Если по неотложным показаниям хирургическое вмешательство проводят в тех случаях, когда существует непосредственная угроза для жизни больного, то при срочных (вынужденных) показаниях стремятся облегчить страдания больного.
По срочным показаниям хирургическое вмешательство возможно у больных в возрасте до 60 лет если жизненная емкость легких превышает или не менее 50% от должного, коэффициент резерва дыхания — не менее 4, проба Штанге 20-25 с, проба Генча-Сабразе — 15-20 с.
Все другие хирургические вмешательства у больных туберкулезом проводят в плановом порядке. Для решения вопроса о целесообразности и возможности операции у этой группы больных всегда есть время для детального обследования и предоперационной подготовки. Плановые показания определяются характером патологических изменений в легких, давностью заболевания продолжительностью антибактериальной терапии и общим состоянием больного. Они могут Бутру прямые (абсолютные) и относительные.
Прямые (абсолютные) показания к хирургическому вмешательству у больных, у которых после длительной антибактериальной терапии в легких определяется каверна или туберкулема. Длительной считается антибактериальная терапия, продолжалась непрерывно о течение года. Если во время лечения каверна или туберкулема не снижаются, тс вопрос о хирургическом лечении следует решать через 5-6 месяцев. Оперативному вмешательству подлежат больные фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием больших и гигантских, бухтоподобных и толстостенных, а также множественных каверн.
Относительные показания к хирургическому лечению имеют место при распространенных формах туберкулеза или нарушении жизненно важных функций организма. К распространенным формам туберкулеза принадлежит диссеминированный или двусторонний фиброзно-кавернозный процесс, если в одной или каждой легкие поражено более 2-х частей.
Хирургические методы лечения больных туберкулезом легких не показаны, если емкость легких составляет <50% должной величины, коэффициент резерва дыхания — менее 4, пауза при вдохе <20 с, а во время выдоха <15 с.
Противопоказания к хирургическому лечению:
- инфаркт миокарда,
- пороки сердца с недостаточностью кровообращения ПА степени,
- туберкулез почек с их недостаточностью,
- гипертоническая болезнь,
- заболевания крови,
- амилоидоз внутренних органов с нарушением мочевыделительной функции.
Хирургическое лечение в сочетании с антибактериальным обеспечивает излечение 85-90% больных с тяжелыми формами туберкулеза.
Пневмонэктомия
Пневмонэктомия (резекция легкого) — это удаление легкого. Показания к пневмонэктомии: односторонний цирротический туберкулез легких, поликавернозный процесс, если во второй легкие нет активных специфических изменений, казеозная пневмония, гигантская каверна поликавернозных изменений в одной части при наличии эмфиземы, очагового поражения другой доли легкого, сочетание туберкулеза с нагноительных заболеваниями легких.
Сложным является вопрос о пневмонэктомии в случаях двустороннего поражения, то есть когда одно легкое поражено тотально, а во второй есть очаговые или деструктивные изменения. В таких случаях пневмонэктомия возможна только после длительной антибактериальной терапии, в результате чего достигается затухания туберкулезного процесса в легких, которая должна остаться. При деструкции в ней пневмонэктомию можно выполнять только по относительным и срочным показаниям.
Уменьшение плевральной полости после пневмонэктомии достигается за счет поднятия купола диафрагмы иногда до уровня III ребра спереди, сужение межреберных промежутков, смещение в оперированную сторону органов межистенные. Оставшаяся плевральная полость заполняется экссудатом до конца 3-4-й недели. В дальнейшем происходит фиброз этого экссудата. Полное спадение бывшей полости плевры происходит в течение 4-8 месяцев.
Резкое смещение органов средостения неблагоприятно влияет на функции дыхания и кровообращения, особенно у лиц пожилого возраста. Большинство больных после пневмонэктомии чувствуют себя удовлетворительно и частично сохраняют работоспособность.
Лобектомия
Удаление доли легкого — лобектомия — показана больным фиброзно-кавернозным туберкулезом, у которых процесс локализован в пределах доли легкого. При этом небольшие очаги могут быть и в других долях легкого. Верхняя лобэктомия показана в случаях поражения верхушечно-заднего и переднего сегментов левого легкого. Оставлять язычковые сегменты нецелесообразно, поскольку они редко поражаются.
Нижняя лобэктомия как справа, так и слева показана в случаях большой каверны в шестом сегменте и очаговом обсеменении базальных сегментов или когда каверна непосредственно переходит на эти сегменты. Нижняя лобэктомия котла при поражении трех или четырех базальных сегментов. Заполнение плевральной полости, которая остается после лобэктомии, происходит счет расправления доли легкого, оставшейся и поднятия диафрагмы. Этот процесс в первые и послеоперационного периода, а иногда растягивается на 2-3 недели и более.
Показания:
• туберкулема или казеома легких с признаками прогрессирования (распад туберкулемы или казеозного очага);
• ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулез легких, если патологические очаги локализованы в одном или двух сегментах;
• очаговый и ограниченный диссеминированный туберкулез легких, когда крупные очаги вызывают периодическое обострение процесса
Комбинированная резекция относится операции удаления сегментов из разных долей легких, а также несмежных сегментов. Комбинированная резекция сложнее и обычно длительная, чем сегментарная. При ее выполнении более травмируется легочная ткань, остается много шовного материала. Все это осложняет течение послеоперационного периода.
После резекции легких больные находятся в стационаре в течение 1,5-2 месяцев, после чего им рекомендуется оздоровления в санатории. Антибактериальная терапия длится 4 месяца, затем в течение 2 лет проводят профилактические курсы антибактериальной терапии продолжительностью 2-3 месяца. Работоспособность больных после лоб- и сегментэктомии восстанавливается через 6 месяцев.
Кавернотомия и кавернопластика
Кавернотомия — это раскрытие и последующее открытое лечение каверны. Показана больным с большими и гигантскими кавернами без значительного очагового обсеменения, когда через тяжелое общее состояние больного не рекомендуется резекция легких. К этой категории больных относятся престарелые, в легких которых, кроме каверны, оказываются эмфизематозные изменения, а также низкие показатели функциональных проб дыхания.
Кавернотомия противопоказана ослабленным или истощенным больным с низкими функциональными показателями дыхания, а также в случаях большого бронхогенного распространения процесса и глубокого залегания каверны в легочной ткани. В послеоперационном периоде иногда развивается аспирационная пневмония или обострение туберкулезного процесса. Профилактика и лечение при этих осложнениях заключаются в назначении противотуберкулезных препаратов, отхаркивающих и сердечных средств. Выздоровление после кавернотомия происходит у 50% больных.
Торакопластика
Для лечения больных фиброзно-кавернозную форму туберкулеза легких применяют экстрагилевральную торакопластику. Эта операция эффективная из всех коллапс хирургических методов лечения больных туберкулезом легких. Торакопластику выполняют тогда, когда резекция легких противопоказана в связи с низкими показателями функции дыхания и кровообращения или через распространенность туберкулезного процесса. Например, если есть каверна в одной доле легкого и очаговое обсеменение в другой, а также активные туберкулезные изменения в другой легкие, то в таких случаях лучше сделать торакопластики.
Торакопластика не показана, когда каверна имеет плотные фиброзные стенки или размещена в нижней части, в случаях туберкулеза бронхов и общего тяжелого состояния больного, обусловленного поражением других органов и систем организма.
Экстраплевральный пневмоторакс
Экстраплевральный пневмоторакс — малотравматическая операция. Положительный эффект после экстраплеврального пневмоторакса наблюдается у 80-90% больных со свежими деструктивными формами туберкулеза. Но иногда возникают трудности в процессе экстраплеврального пневмоторакса. Часто он становится ригидным, может появляться экссудат в экстраплевральной полости.
Экстраплевральный пневмолиз (образование внеплевральной полости над пораженным легким) применяют редко, только для прекращения легочного кровотечения в случаях распространенного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, если нет цирротических изменений, и резекция легкого или торакопластика не показаны из-за низких функциональных показателей дыхания. Через 7-10 дней в сложившуюся полость вводят 300-400 мл воздуха или заполняют ее стерильным вазелиновым маслом (олеоторакс). Осложнениями позднего периода является эмпиема экстраплевральной полости и образования бронхиальных свищей. Чаще это происходит в отдаленные сроки в случаях олсоторакса, поэтому через год нужно полностью эвакуировать масло из экстраплевральной полости и расправлять легкое.
Другие методы хирургического лечения
Дренаж каверны применяют для оздоровления ее стенки раствором антибактериальных препаратов. Чаще всего выполняют микродренирование (микроиригатор, диаметр трубки 1-2 мм). Дренаж каверны рекомендуется больным с большими и гигантскими кавернами, когда невозможны другие виды хирургического вмешательства. Операция противопоказана в случаях поликавернозного процесса в обоих легких.
Применяют также перевязки бронха по Л. К. Богушем и М. И. Герасименко. Эта операция показана при рецидивах бронхиальных свищей после их мышечной или кожной пластики. Плеврэктомию и декортикацию легких применяют в случаях эмпиемы плевры.
Реабилитация больных туберкулезом
Реабилитация в медицине (лат. — восстановление) — это комплекс медицинских, профессиональных и юридических мер, направленных на восстановление нарушений функций организма, трудоспособности больных и инвалидов. Индивидуальная программа реабилитации инвалида разрабатывается медико-социальной экспертной комиссией. В медицине термин «реабилитация» впервые был применен официально к больным туберкулезом в 1946 году, когда в Вашингтоне проходил конгресс по реабилитации этих больных.
Целью реабилитации является оздоровление больного и оказания ему помощи в восстановлении или развития профессиональных навыков с учетом специфики перенесенной им травмы или болезни. Основными видами реабилитационной помощи является медицинская, психологическая, профессиональная, социальная, трудовая и т.
Медицинская реабилитация — это первый этап полной реабилитации больных туберкулезом, который заключается в восстановлении после лечения утраченных или ослабленных функций организма. С этой местью применяются медикаментозное, хирургическое, санаторно-курортное лечение, физиотерапия.
Медицинская реабилитация больных туберкулезом наступает при клиническом излечении, характеризующимся отсутствием активности процесса, стабилизацией остаточных изменений. При излечении значительное внимание уделяется функциональной реабилитации больных туберкулезом. Современные методы комплексного лечения больных туберкулеза позволяют достичь медицинской реабилитации в большинстве случаев.
Психологическая реабилитация — тесно связана с медицинской реабилитацией, так как еще в период лечения способствует психологической подготовке больного к надлежащей адаптации или переквалификации при неполном восстановлении его профессиональных навыков.
Социально—трудовая, в том числе профессиональная реабилитация больных туберкулезом — это возвращение их к трудовой деятельности. Качество профессиональной реабилитации в значительной степени зависит от медицинской реабилитации. Однако полного соответствия между ними нет, потому что не у всех клинически выжиданий от туберкулеза лиц восстанавливается работоспособность. Некоторым из них устанавливают инвалидность.
Определенная часть больных, у которых процесс остался активным, но стабилизировался, возвращаются к трудовой деятельности, в том числе профессиональной. В таких случаях социально-трудовая реабилитация опережает медицинскую реабилитацию. Социально-трудовая реабилитация зависит также от возраста больного, его образования, профессии, характера работы, которую он выполняет, и условий труда. Человека, заболевшего в пенсионном возрасте, реже возвращаются после болезни к труду. Чаще реабилитация достигается у лиц, занятых умственным трудом.
Социально-трудовая реабилитация лиц, выполняющих физическую работу, наступает реже и не в полном объеме. Нередко при возвращении их после болезни на работу нужно менять условия труда, его характер. Таким образом, социально-трудовая реабилитация у таких лиц не включает профессиональную реабилитацию. Профессиональная реабилитация также невозможна и у лиц, не допускаются к предыдущей работе в связи с эпидемиологическими противопоказаниями.
Для больных туберкулезом большое значение имеет социально-трудовая реабилитация и в широком смысле, то есть возвращения к нормальной жизни, взаимоотношений в обществе, к труду, соответствует состоянию их здоровья.
Восстановление работоспособности — важный социальный и психологический фактор. Для инвалидов, которые не могут работать в обычных производственных условиях, создают специализированные цеха и участки, где они работают в специальных условиях (сокращенный рабочий день, индивидуальные нормы работы) под постоянным контролем. С этой целью организуется и надомный труд инвалидов. Профессиональная реабилитация заканчивается трудоустройством инвалидов.
Социальная реабилитация — восстановление нормальных отношений в обществе, в первую очередь в сфере труда.