Противопоказания к беременности при ревматизме
Ревматизм у беременных — это системное инфекционно-аллергическое поражение соединительной ткани, обычно характеризующееся дезорганизацией коллагеновых структур и основного вещества клапанного аппарата сердца, зачастую возникающее до начала гестации. Проявляется слабостью, утомляемостью, одышкой, прекардиальными болями, сердцебиениями, перебоями в работе сердца, субфебрилитетом. Диагностируется лабораторно на основании данных протеинограммы, иммунологических тестов, определения уровня ферментов, общего анализа крови. Для лечения применяют природные пенициллины или макролиды в комбинации с производными пропионовой кислоты или пиразолонов.
Общие сведения
Ревматизм (острая ревматическая лихорадка) обычно начинается задолго до наступления беременности. Чаще всего заболевание диагностируется у детей и подростков в возрасте 7-15 лет после перенесенной стрептококковой инфекции, в последующем может рецидивировать. Женщины заболевают в 2,6-3 раза чаще мужчин. В развитых странах распространенность патологии не превышает 0,5 случаев на 1000 жителей, в развивающихся государствах этот показатель достигает 5,7 на 1000 населения и 8-10 на 1000 пациенток детородного возраста. По мнению специалистов в сфере акушерства, обострение ревматизма в период гестации наблюдается с той же частотой, что и у небеременных. Более того, согласно результатам наблюдений, под влиянием естественной гиперсекреции кортикостероидов у 44-66% беременных с ревматизмом без тяжелых пороков сердца состояние существенно улучшается, а у 13-27% наступает полная ремиссия. Однако именно ревматические пороки сердца, особенно митральный стеноз, являются одной из ключевых причин материнской смертности, что и обуславливает актуальность своевременной диагностики заболевания.
Ревматизм у беременных
Причины
Ревматическое поражение обычно возникает задолго до гестации, лишь в исключительных случаях острая реакция является первичной. По данным многочисленных исследований, ведущую роль в развитии инфекционно-токсического процесса играют различные серотипы b-гемолитических стрептококков группы А. Возбудитель высевается из биологических материалов в 64% случаев эндокардита, 70% — специфического полиартрита, 100% — хореи и узловатой эритемы. Только у 3% пациенток, перенесших стрептококковую инфекцию, выявляются характерные признаки ревматизма. Это связано с тем, что для возникновения заболевания требуется сочетание нескольких факторов, основными из которых являются:
- Присутствие инфекционного агента. В большинстве случаев острой ревматической лихорадке предшествуют ангина, скарлатина, обострение хронических инфекционных процессов, локализованных в носоглотке (фарингита, тонзиллита). С учетом аллергической природы ревматизма большое значение на начальных этапах патологической иммунной реакции имеет повторное инфицирование одним и тем же серотипом стрептококка, к которому уже сформировались антитела.
- Генетическая предрасположенность. Гипериммунный ответ на стрептококковые антигены наследуется полигенно. Существуют «ревматические семьи» с повышенной склонностью к иммунокомплексным и аутоиммунным процессам. Роль наследственности при ревматизме подтверждает шестикратное увеличение частоты заболевания у родителей и сибсов пациенток, высокая конкордантность у монозиготных близнецов.
- Снижение иммунитета. Провоцирующим фактором в развитии расстройства может стать нарушение иммунной реактивности при ослаблении организма. Ревматизм чаще поражает женщин, проживающих в неблагоприятных бытовых условиях, получающих недостаточное питание, испытывающих физические и психологические нагрузки. Не исключена роль разовых мощных стрессов (например, смерти близких).
Патогенез
Механизм развития нарушений при ревматизме у беременных обусловлен характерными для заболевания патоморфологическими процессами — мукоидным набуханием, фибриноидными изменениями в эндокарде и миокарде, образованием Ашофф-Талалаевской гранулемы в ответ на дезорганизацию соединительной ткани, склерозированием. Ключевую роль в патогенезе повреждений играют стрептококковые ферменты — стрептолизины O и S, стрептокиназа, дезоксирибонуклеаза B, протеиназа, мукопептиды, вызывающие тканевую деструкцию и стимулирующие гуморальный иммунный ответ. Высокими антигенными свойствами обладает содержащийся в клеточной мембране возбудителя М-протеин, антитела к которому вступают в перекрестные реакции с белком миозином, входящим в состав фибрилл миокарда и гладкомышечных элементов артерий сердца.
Противокардиальные антитела, выявляемые при ревматизме, также реагируют с саркоплазмой, протеогликанами клапанов, эндотелием, элементами ЦНС и др. Дополнительным повреждающим фактором становятся фиксированные иммунные комплексы с третьим компонентом комплемента в составе. Под их влиянием в сердце и сосудах разрушаются лизосомы, что сопровождается выделением кининов, серотонина и гистамина, под действием которых в очаге поражения нарушается микроциркуляция. В последующем процесс усугубляется ответными реакциями со стороны B- и T-лимфоцитов с нарастанием титра IgG.
Во время первой ревматической атаки, зачастую возникающей спустя 3-4 недели после стрептококковой инфекции, развивается эндокардит. Воспаление быстро распространяется на клапаны и хорды сердца, стенки аорты и других сосудов. Во время повторных атак морфологические изменения нарастают. На фоне поражения клапанного аппарата формируются пороки сердца, расширяются его камеры, нарушается проводимость и сократимость, возникает легочная гипертензия, прогрессирует гипертрофия миокарда. Изменение иммунных процессов в организме беременной, характерное для I триместра и предотвращающее отторжение плода, может спровоцировать обострение ревматизма с декомпенсацией сердечной деятельности. Критическими для возобновления патологического процесса также считаются 26-32 неделя беременности и период после родов.
Классификация
Существующие варианты систематизации заболевания учитывают время начала патологического процесса (первичный, возвратный), характер его течения (латентный, острый, затяжной, хронической), локализацию органных нарушений (ревмокардит, суставной ревматизм, кольцевидная эритема, ревматический плеврит, иридоциклит, хорея). У беременных чаще других вариантов расстройства наблюдаются латентные возвратные ревмокардиты. При прогнозировании исхода гестации используют классификацию ревматизма по степени активности процесса:
- I степень. Проявления ревматического процесса минимальны. Беременная не предъявляет жалоб. Экссудативная реакция в органах и тканях практически отсутствует, лабораторные показатели в норме или незначительно изменены. Противопоказаний для беременности нет. Рекомендован динамический мониторинг.
- II степень. Клиническая симптоматика выражена умеренно. Температура нормальная или наблюдается небольшой субфебрилитет. В лабораторных анализах при обычном содержании лейкоцитов отмечается умеренное повышение СОЭ и других показателей. Пролонгация беременности нежелательна.
- III степень. Обнаруживаются максимальные симптомы ревматизма: лихорадка, выраженные экссудативные изменения в сердце, суставах, легких и других органах. Резко повышены уровни лабораторных маркеров ревмопроцесса (С-реактивного белка, фибриногена). Сохранение гестации опасно для жизни беременной.
Симптомы ревматизма у беременных
Первичные формы заболевания с типичной симптоматикой в гестационном периоде диагностируются очень редко. При обострении ревматизма обычно развивается возвратный ревмокардит со стертыми неспецифическими клиническими проявлениями, которые также наблюдаются в рамках физиологических изменений при беременности и других заболеваний. Возможно повышение температуры до субфебрильных цифр (не выше 37,5-37,6 °С), жалобы на одышку при физических нагрузках, слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, головные боли, сердцебиение, ощущение перебоев в сердечном ритме, прекардиальные боли, потливость во время сна.
Преходящее поражение коленных, локтевых, голеностопных суставов с припухлостью и болью, появление мелкоточечных кровоизлияний, характерных ревматических узелков в мягких тканях, кольцевой или узловатой эритемы облегчает постановку диагноза, но у беременных практически не встречается. Неврологический вариант ревматизма (ревмохорея) с двигательным беспокойством, мышечной слабостью, невозможностью удерживания мелких предметов, гримасничаньем, нескоординированными движениями, эмоциональной лабильностью наблюдается редко, его развитие является крайне неблагоприятным прогностическим признаком. Материнская смертность при такой форме заболевания достигает 20-25%.
Осложнения
Ревматизм при гестации может осложняться акушерскими и экстрагенитальными нарушениями, риск которых напрямую связан с наличием у беременной пороков сердца. Вероятными осложнениями обострения процесса являются гестозы, самопроизвольный аборт, преждевременные роды, досрочный разрыв плодных оболочек с излитием околоплодных вод. Возникновение и нарастание сердечной недостаточности представляет угрозу жизни будущей матери и сопровождается фетоплацентарной недостаточностью, приводящей к хронической гипоксии и задержке развития плода. Неконтролируемое применение беременными некоторых противоревматических препаратов становится причиной формирования дизэмбриогенетических аномалий развития ребенка. При активных формах ревматизма с преимущественным поражением эндокарда возможна внезапная смерть женщины во время родов вследствие тромбоэмболических осложнений.
Диагностика
Стертое течение и отсутствие при беременности большинства классических для активного ревматизма больших диагностических критериев Джонса (артрита, хореи, подкожных узлов апоневрозов, аннулярной эритемы) приводит к гипо- и гипердиагностике заболевания. Обнаружение жалоб, позволяющих заподозрить развитие кардита, и характерных признаков при физикальном обследовании (расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, появление шумов и нарушений ритма) является основанием для назначения комплекса лабораторных исследований, подтверждающих обострение ревматизма у беременной. Наиболее информативны в диагностическом плане:
- Определение белковых фракций крови. При острой ревматической реакции в сыворотке крови повышается содержание α1- и особенно α2-глобулинов, гаптоглобина, церулоплазмина. Подобные изменения характерны для воспалительных процессов. Дополнительным биохимическим подтверждением ревмокардита является увеличение уровня серомукоида.
- Исследование ферментов. О разрушении волокон миокарда свидетельствует повышение концентрации креатинкиназы-МВ. Для тканевой деструкции типично нарушение содержания сывороточной кислой фосфатазы, ДНК плазмы. О характере патологических процессов в сердце можно судить по изменению активности транскетолазы и Г-6-ФДГ эритроцитов.
- Иммунологические показатели. Патогномоничным для ревматизма нарушением считается повышение титра АСЛ-О, АСГ, АСК. В качестве дополнительных лабораторных методов у беременных применяют стрептозим-тест, определение титров антител к ДНКазе-В (АДНК-В) и дифосфопиридиннуклеотидазе (АДФН), уровней иммуноглобулинов, в том числе ревматоидного фактора.
- Общий анализ крови. Исследование играет вспомогательную роль, поскольку показатели могут изменяться при других расстройствах и физиологическом течении беременности. При активном ревмопроцессе обычно отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ. Возможна лейкемоидная реакция — сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов.
Наличие воспалительного процесса у беременной также подтверждает нарастание концентрации СРБ, сиаловых кислот, фибриногена, ДФА-реакции. Проведение ЭКГ и ФКГ не имеет решающего диагностического значения, поскольку выявляемые изменения отображают не столько активность ревматизма, сколько особенности сердечного порока и выраженность сердечной недостаточности. Диагностика рецидива ревмокардита оправдана лишь при одновременном наличии нескольких положительных ревматических лабораторных проб, в первую очередь — уровня АСЛ-О и их стабильном нарастании в динамике. Дифференциальная диагностика проводится с инфекционным эндокардитом, инфекционно-аллергическим миокардитом, нейроциркуляторной дистонией, термоневрозом, тиреотоксикозом. Кроме акушера-гинеколога, кардиолога, ревматолога, женщину по показаниям консультируют инфекционист, невропатолог, эндокринолог.
Лечение ревматизма у беременных
Пациентки, ранее перенесшие ревматические атаки, подлежат диспансерному наблюдению у терапевта женской консультации. Рекомендованы достаточный сон, коррекция диеты с ограничением соли и воды, дробным питанием 5-6 раз в сутки, употреблением продуктов, выводящих их организма избыток жидкости, — картофеля, молока, капусты, петрушки, черной смородины, шиповника, чернослива, кураги, абрикосов, персиков, вишни, винограда.
Как правило, беременные трижды госпитализируются в терапевтическое или ревматологическое отделение: на 8-10 неделях — для оценки степени активности острой ревматической лихорадки, исключения тяжелых органических нарушений (пороков сердца) и недостаточности кровообращения, на 27-28 неделях — для максимальной компенсации возможных расстройств, на 37-38 неделях — для дородовой подготовки. Госпитализированным пациенткам с профилактической целью назначают пенициллины пролонгированного действия или курс макролидов. При рецидиве ревмокардита беременным показан не менее чем 9-12-недельный курс медикаментозной терапии, включающий:
- Этиотропные средства. Препаратами выбора являются природные пенициллины либо макролиды с дальнейшим переходом на пролонгированные комбинации пенициллиназачувствительных пенициллинов. Использование бактерицидных антибиотиков направлено на ингибирование синтеза мукопептидов клеточной мембраны стрептококков.
- Противовоспалительные препараты. В связи с возможным мутагенным эффектом и угнетением секреции простагландинов салицилаты, производные индолилуксусной кислоты в I и III триместрах не применяют. Возможно назначение пиразолонов и производных пропионовой кислоты. При тяжелом кардите рекомендованы глюкокортикоиды.
По показаниям проводится симптоматическая терапия сердечными гликозидами, мочегонными средствами. Если принято решение о прерывании беременности, перед абортом осуществляется лечение и профилактика ревмоатаки. Оптимальный способ родоразрешения — естественные роды, при активном ревматизме следует выключить потуги путем наложения акушерских щипцов или использования вакуум-экстрактора. Кесарево сечение выполняется только при сочетании активной фазы ревматизма с пороком сердца, осложненным тяжелой декомпенсацией кровообращения.
Прогноз и профилактика
У беременных младше 25 лет без сформированного порока сердца, перенесших ревматическую атаку более чем за 2 года до зачатия, прогноз благоприятный. В остальных случаях исход беременности зависит от своевременности выявления рецидива и адекватности терапии. Активные формы расстройства с острым и подострым течением служат противопоказанием к пролонгированию гестации. Сохранение беременности по настоянию пациентки допускается только при I (минимальной) степени активности ревмопроцесса. В профилактических целях женщинам с ревматизмом показано планирование беременности с комплексным обследованием, заблаговременная санация очагов хронической инфекции, ранняя постановка на учет в женской консультации, тщательное выполнение рекомендаций акушера-гинеколога и терапевта, достаточный отдых, умеренная двигательная активность, прием витаминно-минеральных комплексов для укрепления иммунитета.
Ревматизм при беременности – это сердечно-сосудистая патология, которая, согласно статистике, возникает у 80% будущих мам. Заболевание имеет волнообразный характер протекания с периодическими обострениями. Оказывает существенное влияние на весь срок беременности и ее исход, представляя угрозу для матери и будущего малыша.
Особенности ревматизма при беременности
Ревматизм представляет собой заболевание инфекционно-аллергической этиологии, протекающее с прогрессирующим поражением суставов и сердечно-сосудистой системы. Имеет аутоиммунную направленность, приводит к формированию пороков сердца и проблемам с кровообращением. В основе патологических изменений при этой болезни лежит воспаление соединительной ткани. В акушерстве и гинекологии она встречается достаточно часто.
Беременность редко становится первопричиной заболевания. Чаще всего женщина страдает от этого недуга до наступления зачатия.
Характерные признаки болезни в период вынашивания ребенка часто выявляются не сразу. Если диагноз не был установлен до наступления беременности, даже при постоянном наблюдении у доктора характерные патологические признаки могут обнаруживаться поздно.
Причиной становится значительная выработка кортикостероидных гормонов после наступления зачатия. Они меняют клиническую картину заболевания и затрудняют диагностику. На ранних сроках беременности активизируются патологические процессы, характерные для ревматизма. Их причина – ослабление иммунной системы матери из-за вынашивания малыша, которой требуется определенное время для укрепления.
Но пока она восстанавливается, болезнь отрицательно сказывается на будущем ребенке, угрожая его развитию и жизни. При ревматизме фактором риска является возраст.
Чем моложе будущая мама, тем выше вероятность обострений. К другим факторам относят частые простудные заболевания, ангины, тонзиллиты и фарингиты.
По мере роста плода у будущей мамы меняется масса тела. Это увеличивает нагрузку на позвоночник и суставной аппарат, нередко провоцируя обострение болезни.
Вероятность рецидивов повышается у женщин, перенесших несколько ревматических атак и имеющих больное сердце. Важно планировать беременность и вставать на учет при ее наступлении. Рекомендовано пройти обследование и полный курс терапии прежде, чем забеременеть. Необходим постоянный контакт с терапевтом и гинекологом, которые должны знать о наличии болезни и всех проявлениях.
Формы и степени
В медицине выделяют несколько форм протекания ревматизма:
- суставную,
- кожную,
- ревматический плеврит,
- ревмокардит,
- ревматический иридоциклит,
- ревматическая хорея.
Существует 3 степени заболевания:
- первая: протекает без видимых клинических проявлений (минимальная),
- вторая: характерно отсутствие воспалительной активности с минимальными проявлениями,
- третья: острая форма с выраженной симптоматикой и частыми рецидивами (максимальная).
Рекомендуем почитать:
- Как исправляется кифоз с помощью упражнений
- Токовое воздействие при остеохондрозе
- Эффективная техника массажа при грудном остеохондрозе
Заподозрить ревматизм следует при повышении температуры, болях в области рук, реже – ног. Иногда появляется небольшая одышка, гипотония, узелки на поверхности кожи, кольцевая эритема (можно посмотреть на фото в интернете). Возникает слабость, потливость и пропадает аппетит. Наблюдаются острые боли в области живота. Часто наступлению данной патологии предшествует инфекционное заболевание (тонзиллит, фарингит, ангина и скарлатина), переохлаждение или стресс.
Опасность для женщины и ребенка
Опасность возникновения ревматизма во время вынашивания малыша переоценить сложно. Патологические процессы при данном заболевании взаимосвязаны с иммунной системой, которая после наступления зачатия нередко ослабевает и работает нестабильно. Это приводит к активизации патологии, что существенно повышает опасные последствия.
| Вероятные осложнения при ревматизме во время беременности | |
| Для будущей мамы | Для малыша |
|
|
Ревмокардит у матери часто становится причиной недостаточного поступления кислорода к плоду с последующим нарушением этапов его развития. После родов малыш может плохо прибавлять в весе, отставать от сверстников в развитии и иметь признаки нарушений нервной системы. Активный ревматический эндокардит в отдельных случаях приводит к внезапной смерти роженицы во время родов. Следует как можно раньше начать полный курс терапии заболевания. Лучше всего это сделать до наступления беременности.
Особенности лечения
Лечение ревматизма при беременности должно быть комплексным и состоять из нескольких этапов:
- проведение этиотропной (антибактериальной) терапии,
- назначение противовоспалительных средств (производные аспирина, анальгин, бутадион),
- соблюдение строгой диеты,
- посещение занятий по лечебной физкультуре.
В лечении существует несколько важных правил:
- При обнаружении очагов инфекции или выраженной активности патологических процессов (2 или 3-я степень ревматизма) показана антибактериальная терапия, включающая применение лекарственных препаратов из группы пенициллина и его синтетических производных.
- В первые 10 недель вынашивания плода противопоказано назначение аспирина по причине тератогенного воздействия. Не следует принимать его и перед родами, поскольку он обладает гипокоагуляционными свойствами и увеличивает риск развития кровотечений.
- При выраженном токсикозе нельзя применять анальгин, поскольку он способен вызывать трудности в выведении жидкости из организма. НПВС тоже противопоказаны, а кортикостероиды разрешаются только после окончания первого триместра, когда антиревматическая терапия не помогает.
Своевременно начатая терапия в большинстве случаев спасает жизнь матери и будущему малышу.
В терапии любого заболевания важен душевный настрой. Часто беременные впадают в депрессию, узнав о ревматизме и его последствиях. Это является крайне неверным. Необходимо совместно с врачом оценить все возможные исходы развития патологии и сделать правильный выбор.
Когда существует реальная угроза для малыша и его мамы, есть смысл перервать беременность, чтобы пройти полный лечебный курс и начать планировать повторное зачатие. При отсутствии существенной угрозы следует соблюдать все рекомендации доктора и настраиваться на лучшее. Это поможет организму восстановить силы и вкупе с грамотной терапией остановить прогрессирование болезни.
Профилактика
Вероятность развития ревматизма или его обострений во время вынашивания малыша можно свести к минимуму, выполняя следующие меры профилактики:
- необходимо беречься от простудных заболеваний: избегать людных общественных мест во время эпидемий, принимать комплекс витаминов и минералов для беременных,
- своевременно заниматься лечением очагов стрептококковой инфекции – фарингитов, тонзиллитов, синуситов и отитов,
- соблюдать гигиену полости рта: ежедневно чистить зубы и лечить стоматологические болезни – кариес, пародонтоз, кандидоз и гингивит,
- не переохлаждаться и избегать долгого воздействия прямых солнечных лучей.
Необходимо полноценно питаться, больше гулять пешком, избегать перенапряжения мышц, волнений и стрессов. Полезно заниматься утренней гимнастикой и посещать бассейн.
Ревматизм у большинства беременных чаще всего возникает еще до наступления зачатия. Период вынашивания малыша усугубляет его течение, вызывая яркую клинику заболевания. Это относится к первым месяцам, когда организм приспосабливается к новому статусу, а иммунная система ослабевает.
В результате контроль над болезнью утрачивается, а ее симптомы усугубляются, что представляет существенную угрозу для малыша и его матери. Чтобы свести вероятность всех рисков к минимуму специалисты настоятельно рекомендуют планировать свою беременность и своевременно заниматься терапией ревматизма. В этом случае можно с успехом выносить будущего ребенка и стать матерью.
Статья проверена редакцией