Противопоказания к гистероскопии с выскабливанием
Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (РДВ) объединяет два метода обследования канала шейки и полости матки. Конечная цель процедуры — забор патологического материала для микроскопического исследования, гистероскопия позволяет не только взять наиболее информативный кусочек ткани, но и полностью удалить полипозные выросты.
Общие понятия
Гистероскопия — методика осмотра внутренней полости матки с помощью эндоскопического оборудования с попутным взятием биопсии. Это не первостепенное вмешательство — его не проводят без четких показаний, оно назначается только в заключение диагностического этапа, после УЗИ, кольпоскопии и остальных анализов.
Для выбора оптимального способа лечения и постановки правильного диагноза недостаточно одной визуальной картинки, которую дает УЗИ, нужно точно знать — из каких клеток сформирован патологический очаг в эндометрии — выстилающей внутреннюю полость слизистой оболочке.
Процедура не считается инвазивной, поскольку не использует проникновения с помощью рассечения тканей. В отличии от стандартной и выполняемой при первичном приёме кольпоскопии — осмотра в микроскоп слизистой оболочки маточной шейки, гистероскоп вторгается в стерильное маточное пространство. По сути это такая же эндоскопия, как гастроскопия, только полость матки, в отличии от желудка, в норме не содержит микрофлоры и появление её там совсем не на пользу женщине.
Эндоскопия маточной полости позволяет прицельную диагностику — детальный осмотр и взятие наиболее информативного кусочка ткани — биопсию, попутно решая лечебные задачи — удаляя полипозные разрастания, внутренний узелок миомы или разделяя мешающие нормальной менструации сращения слизистой, образовавшиеся при воспалительном процессе.
Что такое выскабливание?
Выскабливание эндометрия аналогично соскабливанию, также соскабливается кожура молодого картофеля, только равномерно и по особой методике. Внутренняя слизистая полностью отторгается при менструации, поэтому соскоблить её довольно легко.
Термин «раздельное диагностическое выскабливание» предполагает удаление поверхностного слоя эндометрия и отдельно шеечной слизистой, поскольку в разных отделах органа — теле и шейке матки могут одновременно появляться и сосуществовать разные патологические процессы, требующие неодинакового лечебного подхода.
Показания и противопоказания
Показание для гистероскопии с РДВ — любая патология эндометрия, которая часто манифестирует кровотечением вне менструального цикла — ацикличным или после менопаузы. УЗИ позволяет предварительно определиться с характером патологических изменений и их локализацией, точный диагноз даст только изучение кусочка ткани под микроскопом. Осмотр полости через окуляр гистероскопа помогает оценить массив поражения и объем патологической ткани для выскабливания.
Манипуляция даст информацию о причинах бесплодия и менструальных нарушений, и одновременно с диагностикой разрушить мешающие движению сперматозоидов спайки в маточных трубах.
Есть необходимость в гистероскопии с РДВ при удалении синехий — патологических сращений слизистой, нарушающих отторжение эндометрия и пролонгирующих менструальную кровоточивость. Под контролем зрения определяется точное место и оптимальная глубина лечебного воздействия.
Взятие биопсии после длительного гормонального лечения продемонстрирует достигнутый результат и позволит определиться с дальнейшей стратегией.
Противопоказания к гистероскопии с РДВ:
- воспалительные процессы в половых органах в фазе активности;
- инфекции или тяжелая патология других органов со значительным нарушением функции;
- нарушения свертывания крови, в том числе и с избыточным образованием тромбов;
- беременность;
- обширное раковое поражение шейки с заращением цервикального канала.
Подготовка
Подготовка к гистероскопии с РДВ стандартна — как для малых гинекологических операций, это детальные анализы:
- крови и мочи,
- на микрофлору половых путей,
- на общие инфекции (ВИЧ, гепатиты, сифилис).
Подразумевается полное гинекологическое обследование и для проведения наркоза необходимы ЭКГ и рентгеноскопия легких, консультация терапевта и других специалистов, если того требует состояние здоровья.
Накануне манипуляции проводится очистка толстого кишечника, перед вмешательством необходимо отказаться от еды.
Гистероскопия с РДВ требует кратковременной госпитализации для оптимальной подготовки и спокойного настроя. Лучшее время — за три-четыре дня до предполагаемых месячных, когда под влиянием гормонов цервикальный канал максимально расширился, а эндометрий почти готов к отторжению.
Как проводится гистероскопия с РДС
Пациентка доставляется в малую операционную, манипуляция проводится на гинекологическом кресле.
Женщина вводится в краткий наркоз — полчаса вполне достаточно для манипуляции.
Начинается, как любой гинекологический осмотр, с установки гинекологических зеркал и обработки половых путей антисептиками. Специальными щипцами фиксируется шейка, канал её расширяется до необходимого диаметра, далее вводится гистероскоп. Для качественного осмотра внутрь накачивается газ, расправляющий стенки полости. В определенном порядке проводится осмотр всех стенок и запись картинки на диск, из подозрительных на патологию мест берется биопсия.
Гистероскоп удаляется и приступают к РДВ, в разные баночки собирая слизистую шейки и полости.
Восстановительный период
Женщина может покинуть стационар уже вечером, если нет противопоказаний со стороны других органов. Для профилактики назначаются антибиотики и обезболивание нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС).
Несколько дней отмечаются выделения из половых путей, сначала окрашенные кровью, с каждым днем все более светлые. Объем их индивидуален, но не сравним с месячными. При появлении запаха необходимо срочно обратиться к врачу.
Женщине необходимо хотя бы на неделю отказаться от секса, исключить спринцевания, ограничить физические нагрузки.
Возможные осложнения
Неприятное последствие — соскакивание подтягивающих щипцов с «вялой» шейки может травмировать её. Разрывы небольшие, не болят, но впоследствии возможно деформирование шейки рубцами.
Введение газа в полость матки может вызвать кратковременную аритмию из-за его всасывания и изменения газового баланса крови.
Избыточное выскабливание слизистой, удаляющее зону роста эндометрия, как и кровотечение из поврежденного сосуда, впоследствии может привести к рубцам и синехиям.
Самое опасное — прорыв через маточную стенку в брюшную полость и повреждение рядом располагающихся органов малого таза.
Альтернативные способы
Диагностическую гистероскопию с РДВ сегодня заменить нечем, но лечение без РДВ возможно и при некоторых патологических состояниях маточной слизистой имеет преимущества.
Современные гистероскопы для удаления больших массивов тканей позволяют использовать лазер и электрический ток, недостаток — ничего не остается для анализа структуры клеток под микроскопом, потому что весь патологический субстрат «выжигается».
При электродеструкции вероятность кровотечения выше, при лазерной абляции ниже, чем при обычном РДВ. Лазерная абляция практически исключает перфорацию маточной стенки.
По этапам выполнения манипуляции гистероскопия с использованием современных альтернативных технологий ничем не отличается от стандартного РДВ.
В нашей клинике проводится весь спектр гинекологических обследований, мы выберем для вас самое оптимальное и информативное, сделав пребывание в стенах нашей клиники не только полезным для здоровья, но и приятным.
Запись на консультацию круглосуточно +7 (495) 255-53-51
Список литературы:
- Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н./Эндометриозы. Руководство для врачей//Изд.2.; — М.: Медицина; 2006.
- Antonsen S.L., Jensen L.N., Loft A., et al./MRI, PET/CT and ultrasound in the preoperative staging of endometrial cancer — a multicenter prospective comparative study// Gynecol Oncol.; 2013; Feb; 128 (2).
- Lassey A.T., Adanu K.R., Newman M.J., Opintah J.A. /Potential pathogens in the lower genital tractat manual vacuum aspiration for incomplete abortion in Korle Bu Teaching Hospital, Ghana.//East Afr Med J.; 2004; 81(8).
- Rodríguez A.C., Schiffman M., Herrero R. et al./Longitudinal study of human papillomavirus persistence and cervical intraepithelial neoplasia grade 2/3: critical role of duration of infection// J Natl Cancer Inst.; 2010; V.102.
- Van den Bosch T., Coosemans A., Morina M., et al. /Screening for uterine tumours// Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.; 2012; V. 26, N 2.
В общей сложности показания для гистероскопии можно сформулировать следующим образом: гистероскопия сопутствует диагностическому выскабливанию слизистой тела матки (соответственно, каждое диагностическое выскабливание эндометрия целесообразно осуществлять под контролем гистероскопии).
Необходимость подобной тактики объясняется с изложенных ниже позиций:
- во-первых, гистероскопия позволяет с высокой степенью точности изучить состояние слизистой тела матки, устьев маточных труб, обнаружить в полости матки патологические образования (подслизистые узлы миомы, полипы эндометрия, раковая опухоль слизистой, задержавшиеся фрагменты хориона или плода после искусственного или самопроизвольного прерывания беременности, ткани плаценты), а также оценить рельеф полости матки и диагностировать пороки ее развития;
- во-вторых, при «слепом» выскабливании слизистой тела матки лишь у 40% больных удается произвести полное удаление эндометрия;
- в-третьих, гистероскопия дает возможность уточнить показания к резектоскопии или радикальному хирургическому лечению;
- наконец, гистероскопия представляет идеальный метод контроля эффективности терапии (гормональной или электрохирургической) гиперпластических процессов в эндометрии.
Итак, показаниями к гистероскопии являются:
— нарушения менструальной функции по типу мено- и/или метроррагии; как показали наши исследования, применение гистероскопии у этих больных в 16% наблюдений способствует дополнению диагноза, установленного с учетом данных клиники и трансвагинального ультразвукового сканирования (полипы эндометрия и подслизистая миома матки достаточно малых размеров, небольшие фрагменты тканей хориона и плода, внутриматочная перегородка, неполная перфорация внутриматочного контрацептива — т.е. нарушения, клиническая и эхографическая диагностика которых сопряжена со значительными трудностями);
— кровотечение в постменопаузе (абсолютное показание для гистероскопии, поскольку в постменопаузе предраковые изменения могут иметь очаговый характер и формироваться на фоне атрофической слизистой);
— контактные кровотечения — частый симптом полипов эндометрия;
— патологическая трансформация маточного эха (М-эхо) — акустического отражения от эндометрия и стенок полости матки; исследованиями, проведенными нами, обнаружено, что в ряде наблюдений трансвагинальная эхография способствует диагностике доклинических форм патологии эндометрия; более того, в постменопаузальном периоде толщина (переднезадний размер) мпточного эха варьирует в зависимости от длительности постменопаузы; несоответствие (увеличение) этого параметра сроку постменопаузы служит основанием для гистероскопии с биопсией эндометрия;
— подозрение на заболевания эндо- и миометрия (клинические ситуации, когда менее инвазивные исследования не позволяют установить окончательный диагноз):
1) подслизистая миома матки;
2) аденомиоз;
3) гиперпластические процессы эндометрия;
— осложнения беременности:
1) задержка тканей хориона или плода (эмбриона) после искусственного или самопроизвольного аборта;
2) задержка фрагментов плаценты после родов;
3) эндометрит после кесарева сечения;
— безуспешные попытки извлечения внутриматочного контрацептива;
— контроль эффективности терапии гиперпластических процессов (после гормонального воздействия или резектоскопии) и подслизистой миомы матки (после резектоскопии).
Противопоказания к гистероскопии такие же, как и к любой внутриматочной операции:
— острое или подострое воспаление половых органов;
— острые инфекционные заболевания — острые респираторные вирусные инфекции, пневмония, пиелонефрит и др.;
— декомпенсированные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
— шоковые и коматозные состояния;
— кахексия;
— острая и хроническая почечная недостаточность;
— острая и хроническая печеночная недостаточность;
— нарушения свертываемости крови;
— отклонения в показателях клинико-лабораторного исследования;
— ///-/V степень чистоты влагалищного содержимого.
Необходимо уточнить, что у больных эндометритом после кесарева сечения применение гистероскопии позволяет не только оценить тяжесть поражения в очаге воспаления и обнаружить изменения, требующие радикального хирургического вмешательства (полное расхождение швов на матке), но и обеспечить контроль лечебных мероприятий (санация полости матки, введение в нее мазевых препаратов). Поэтому эндометрит после кесарева сечения не является противопоказанием для гистероскопии. Также не является противопоказанием для гистероскопии пиометра в пре- и постменопаузе, так как ее причиной могут быть эндометриальные полипы.
А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов
Опубликовал Константин Моканов
Преимущества метода
К основным преимуществам, которыми обладает гистероскопия, относятся:
- предельная точность;
- возможность сделать биопсию;
- минимальная вероятность осложнений;
- возможность проведения лечебных процедур.
В ходе исследования доктор видит на мониторе слизистую оболочку цервикального канала, полости матки, места впадения маточных труб в полость матки. Многократно увеличенное изображение выводится на экран, благодаря чему можно заметить даже самые незначительные изменения. Только диагностическую биопсию назначают относительно редко. Как правило, процедуру комбинируют с биопсией — забором небольшого кусочка тканей.
Полученный материал отправляют в патоморфологическую лабораторию. Для проведения биопсии используют мини-щипцы, а благодаря высокой разрешительной способности гистероскопии доктор может взять слизистую именно из подозрительных участков. В этом плане гистероскопия — отличная альтернатива традиционному выскабливанию. Гистероскоп — это тонкая трубка, для введения которой требуется минимальное расширение цервикального канала. Кроме того, гистероскопия проводится под видеоконтролем, чего нельзя сказать о «слепом» выскабливании. Если доктор имеет достаточный опыт работы, то вероятность осложнений после гистероскопии сводится к минимуму.
Нередко диагностическую гистероскопию комбинируют с лечебными процедурами. Применяя специальные насадки, доктор может удалить полип или миому, устранить внутриматочные спайки, выполнить другие манипуляции не прибегая к серьезным полостным операциям.
Показания и противопоказания к процедуре
Диагностическая гистероскопия проводится с целью выявления заболеваний матки, а также контроля эффективности проводимого лечения. Основными показаниями к проведению процедуры являются:
- невозможность зачать ребенка на протяжении года и более;
- климактерические кровотечения;
- подозрение на врожденные пороки матки;
- подозрение на патологию слизистой оболочки матки;
- наличие признаков миомы;
- нерегулярный менструальный цикл, межменструальные кровотечения, отсутствие менструаций;
- невынашивание беременности — самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды;
- подозрение на наличие инородного тела в полости матки;
- внешние признаки прободения стенки матки;
- некоторые послеродовые осложнения;
- диагностическое выскабливание;
- послеоперационный контроль;
- прием гормональных препаратов.
Все противопоказания к диагностической гистероскопии делятся на две группы — относительные и абсолютные.
Абсолютные противопоказания
Абсолютные противопоказания — те, при которых проведение процедуры категорически запрещено из-за возможных осложнений. К ним относятся:
- беременность — проведение диагностической гистероскопии в этот период может завершиться выкидышем;
- общие инфекционные заболевания — из-за слишком высокого риска генерализации процесса. Диагностическую гистероскопию проводят только после полного выздоровления пациента;
- воспалительные заболевания органов репродуктивной системы. Проведение диагностической гистероскопии в период острых воспалительных заболеваний или обострения хронических абсолютно противопоказано из-за вероятности распространения инфекции восходящим путем;
- рак шейки матки — гистероскопия может стать причиной раннего метастазирования опухоли.
Относительные противопоказания
К относительным противопоказаниям относятся:
- маточные кровотечения;
- менструации;
- тяжелое состояние пациента;
- сужение цервикального канала;
- нарушение свертывающей способности крови.
При маточных кровотечениях и менструации диагностическая ценность гистероскопии может быть крайне низкой из-за недостаточного обзора слизистой оболочки стенки матки.
Оптимально проводить исследование на 5 – 7 день цикла или после купирования кровотечения.
Мнение эксперта
Из соматических заболеваний особую роль играют те, которые сопровождаются почечной, печеной, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. В зависимости от степени выраженности нарушений гинеколог принимает решение о целесообразности проведения диагностической гистероскопии. Сужение канала шейки матки сопряжено с высоким риском повреждения мягких тканей и развития кровотечения. Нарушение работы свертывающей системы крови сопровождается высоким риском кровотечений. Окончательное решение по поводу целесообразности проведения гистероскопии принимает лечащий врач. Только специалист может адекватно оценить состояние женщины, сопоставить показания и противопоказания к процедуре, взвесить потенциальные риски и пользу.
Подготовка к гистероскопии
Прежде чем проводить диагностическую гистероскопию, пациентке следует пройти комплексное исследование. Оно включает клиническое обследование, лабораторные и инструментальные тесты. Клиническое обследование подразумевает гинекологический осмотр и беседу с врачом. В ходе консультации доктор объясняет женщине необходимость проведения процедуры, знакомит с ожидаемыми эффектами и возможными осложнениями, помогает взвесить риски.
Из лабораторных анализов следует сдать:
- общий анализ крови и мочи;
- биохимический скрининг;
- коагулограмма;
- контроль уровень сахара в крови;
- мазки на флору и степень чистоты влагалища.
Из инструментальных методов обследования врач рекомендует:
- флюорографию органов грудной клетки;
- ультразвуковой осмотр;
- ЭКГ.
Цель такой подготовки — подтверждение показаний и исключение противопоказаний к гистероскопии.
Одновременно со сдачей анализов женщину консультируют:
- терапевт — если подозревается заболевание внутренних органов;
- анестезиолог — если запланирован наркоз;
- кардиолог — если выявлены нарушения со стороны сердца.
Если пациентка планирует беременность, имеет медикаментозную аллергию или принимает лекарственные средства, она должна сообщить об этом врачу до начала процедуры.
За 3 – 4 дня до процедуры пациентке следует отказаться от газообразующих продуктов.
Вечером накануне гистероскопии и утром в день обследования показана очистительная клизма. В качестве альтернативы можно использовать осмотические слабительные средства. Утром в день исследования следует воздержаться от приема пищи и употребления жидкости.
Методика проведения процедуры
В зависимости от преследуемых целей, присутствующих показаний и противопоказаний, объема вмешательства и других показателей различают газовую и жидкостную диагностическую гистероскопию.
В первом случае для расширения полости матки используют углекислый газ. Он подается в полость матки при помощи гистерофлятора. Он позволяет подавать газ контролировано, в количестве, необходимом врачу для нормальной визуализации эндометрия. Методика не рекомендуется при маточных кровотечениях и в период менструации.
При жидкостной гистероскопии для расширения полости матки применяют низкомолекулярные и высокомолекулярные растворы. Чаще всего используют низкомолекулярные растворы. Они обладают низкой вязкостью, быстро всасываются из брюшной полости, что важно при хирургической гистероскопии, не вызывают аллергических реакций. Кроме того, стоимость низкомолекулярных препаратов достаточно низкая.
Гистероскопия проводится в специально оборудованном кабинете, в условиях полной асептики и антисептики. Пациентку укладывают на специальный манипуляционный стол. После наступления анестезии гинеколог приступает к осмотру полости матки. Длительность процедуры — не более получаса.
Реабилитационный период
После диагностической гистероскопии пациентку выписывают из клиники через 10 – 12 часов. То есть, если гистероскопия проводилось утром, то уже вечером можно отправляться домой.
Самое частое ожидаемое нежелетальное явление, которым сопровождается гистероскопия — кровянистые выделения из влагалища. Как правило, они исчезают самостоятельно в течение 2 – 5 дней. Если проводилась общая анестезия, женщину могут беспокоить общая слабость, тошнота, головокружение. Жалобы проходят в течение нескольких часов. Ноющие боли слабой интенсивности, локализованные внизу живота, также относятся к ожидаемым осложнениям и легко снимаются обычными обезболивающими препаратами.
Чтобы свести к минимуму вероятность тяжелых осложнений женщине следует:
- исключить половые контакты, воздержаться от занятий спортом и тяжелых физических нагрузок;
- не принимать ванну, не купаться в бассейнах и открытых водоемах;
- не посещать сауну и баню;
- не спринцеваться;
- не использовать тампоны.
Реабилитационный период после диагностической гистероскопии длится примерно неделю.
Если у пациентки повысилась температура тела, присутствует сильный болевой синдром, ухудшается общее состояние здоровья, отмечаются обильные кровянистые выделения — необходимо срочно связаться с лечащим врачом. Через десять – четырнадцать дней после того, как была проведена гистероскопия, женщине предстоит пройти повторный осмотр у гинеколога. Доктор оценит скорость и качество заживления мягких тканей, при необходимости назначит дополнительное лечение.
Возможные осложнения
К самым частым осложнениям гистероскопии относятся:
- травматические повреждения, в частности, повреждение стенки матки гистероскопом;
- занесение инфекции;
- кровотечения;
- неполное удаление новообразований.
Важно понимать, что гистероскопия — безопасная процедура, и осложнения при ее проведении возникают крайне редко.
Расшифровка результатов
Расшифровкой полученных результатов занимается врач-гинеколог. В зависимости от выявленных изменений, гистологическая картина может быть нормальной и патологической. Нормальная гистологическая картина зависит от дня фазы менструального цикла, в которую проводилось исследование.
В пролиферативную фазу слизистая оболочка матки светло-розовая, тонкая. Видимы устья матоных труб. С 9 дня цикла заметна складчатость эндометрия, его утолщение в области задней стенки и дна матки. В секреторную фазу эндометрий отечный, приобретает желтоватый цвет. Устья маточных труб просматриваются не всегда. С приближением менструации слизистая становится ярко-красной, кровоточивой. В первые дни менструации хорошо заметны обрывки эндометрия. На третий день слизистая почти полностью отторжена. В постменопаузальном периоде эндометрий тонкий (подробнее читайте здесь), бледный, атрофичный.
Патологическая картина зависит от того, какое заболевания обнаружено. Очень часто для подтверждения гистероскопического диагноза нужно дождаться результатов биопсии.