Противопоказания к хирургическому лечению пародонтита

Противопоказания
делятся на общие и местные, абсолютные
и относительные.

Общие противопоказания:

— заболевания крови
(гемофилия),

— активная форма
туберкулеза,

— онкологическая
патология,

— системный
остеопороз в активной фазе,

— некомпенсированные
формы тяжелых соматических заболеваний
(сахарный диабет),

— заболевания
сердечнососудистой системы, печени,
почек,

— беременность.

Относительные
противопоказания:

— острые инфекционные
заболевания (грипп, ангина),

— низкий уровень
гемоглобина в крови.

Местные
противопоказания:

— неудовлетворительная
гигиена полости рта,

— патология прикуса,
неподлежащая коррекции,

-наличие неустраненной
травматической окклюзии,

— деструкция костной
ткани более чем на 2/3 – 3/4 длины корня
при подвижности зубов III-IV степени,

— фиброзно-измененная
или истонченная десна.

Предоперационная
подготовка.

Хирургические
вмешательства на пародонте, как правило,
осуществляются после консервативной
антибактериальной и противовоспалительной
терапии. Проведение непосредственной
предоперационной подготовки при всех
типах вмешательства на тканях
пародонтального комплекса однотипно.
Независимо от применения хирургического
вмешательства и его объема исход лечения
во многом будет зависеть от правильного
ведения предоперационного и
послеоперационного периодов.

К оперативным
вмешательствам приступают лишь после
того, как будут выполнены следующие
мероприятия:

1. Обучение больного
тщательной гигиене полости рта с
контрольной чисткой зубов. При несоблюдении
этих правил и плохой гигиене оперативное
вмешательство проводить не следует.

2. Санация полости
рта (лечение кариеса, пульпита,
периодонтита, замена всех некачественно
наложенных пломб).

3. Удаление
минерализованных над- и доступных
поддесневых назубных отложений.

4. Избирательное
пришлифовывание зубов и устранение
травматической окклюзии.

5. Удаление зубов
при подвижности последних II-III степени,

6. Иммобилизация
подвижных зубов методами временного
шинирования,

7. Восстановление
по возможности функционального равновесия
при помощи временных или постоянных
цельнолитых шинирующих конструкций и
стекловолоконной арматуры,

8. Местная и общая
противовоспалительная и противомикробная
терапия,

9. Психологическая
подготовка, а непосредственно в день
операции медикаментозная (премедикация)
седативными и обезболивающими средствами.
Премедикацией называют использование
одного или нескольких медикаментов в
предоперационном периоде с целью
облегчения (потенцирования) анестезии
и уменьшения риска возможных осложнений.

Наиболее широко
распространена, так называемая, седативная
премедикация.

Препараты,
используемые для седативной премедикации:

• седативные
препараты растительного происхождения
(настойка валерианы, пустырника, корвалол,
валокордин, валосердин и др.)

• бензодиазепиновые
транквилизаторы (диазепам, феназепам,
мидазолам и др.)

• препараты других
химических групп (триоксазин и др.).

Показания к
использованию седативной премедикации:

— выраженный
(непреодолимый) страх перед лечением,

— ишемическая
болезнь сердца, гипертоническая болезнь,
бронхиальная астма, сахарный диабет,
тиреотоксикоз, паркинсонизм, эпилепсия,

— настойчивое
желание пациента.

Седативные препараты
растительного происхождения применяют
перорально за 15-20 минут до лечения (
настойка валерианы – 60 капель, настойка
пустырника – 30 капель, корвалол,
валокордин или валосердин – 30 капель.

Бензодиазепиновые
транквилизаторы:

Диазепам (сибазон,
седуксен, реланиум) – является препаратом
выбора при проведении седативной
премедикации перед стоматологическим
вмешательством.

Фармакологическое
действие: оказывает успокаивающее,
противотревожное действие, снижает
мышечный тонус, обладает противосудорожным
эффектом.

Методика применения:
разовая доза для взрослых при приеме
внутрь (за 30-45 мин до стоматологических
процедур) составляет 5-15 мг, для детей
от 3 до 7 лет — 2 мг, от 7 лет и старше — 3-5 мг
(или 0,1 мг/кг массы тела). При проведении
премедикации у взрослых, прием одной
таблетки диазепама (5 мг), как правило,
обеспечивает желаемый результат.

Побочное действие:
в высоких дозах может вызвать мышечную
слабость, сонливость, вялость, атаксию,
головокружение, сухость во рту.

Противопоказания:
не применяют при тяжелых формах почечной
и печеночной патологии, миастении и во
время беременности. Требуется осторожность
при амбулаторном назначении. В этих
случаях необходимо наблюдать пациентов
в поликлинике после лечения, до
восстановления скорости психомоторных
реакций или приглашать их с провожатыми.
После применения препарата (длительность
эффекта диазепама — 4-6 часов) не
рекомендуется заниматься работой
требующей физического и умственного
напряжения, быстроты реакций (в т.ч. не
рекомендуется вождение автомобиля).

Лекарственные
взаимодействия: алкоголь, снотворные,
противосудорожные, болеутоляющие
средства и нейролептики группы фенотиазина
резко усиливают действие диазепама.

Феназепам –
аналогичен диазепаму, более сильный
препарат, используется в дозировке
0,5-1 мг за 30-45 минут до вмешательства.
Повышение дозы более 1 мг не усиливает
седативного действия препарата, а лишь
провоцирует прогрессирование побочных
эффектов.

Препараты других
химических групп:

Триоксазин –
оказывает умеренное транквилизирующее
действие без сонливости и интеллектуальной
заторможенности, не расслабляет скелетные
мышцы. Препарат можно использовать при
наличии противопоказаний к применению
бензодиазепинов. Выпускается в таблетках
0,3 г. За 30-40 минут до вмешательства
взрослому пациенту дают 1-2 таблетки.

Неотложная
хирургическая пародонтологическая
помощь.

Неотложная
хирургическая помощь оказывается в
период обострения воспалительного
процесса, т.е. формирования пародонтального
абсцесса – четко очерченной флюктуирующей
припухлости в прикрепленной десне,
развившейся на фоне пародонтита.

Способы вскрытия
пародонтального абсцесса:

1 — тупой (в полость
абсцесса входят через стенку зубодесневого
кармана с помощью хирургической
гладилки),

2 — острый (проводят
горизонтальный разрез по нижнему полюсу
гнойника, далее промывают полость
растворами антисептиков, дренируют).

Инструменты
и оснащение:

1)
средства индивидуальной защиты;

2)
антисептический раствор для
медикаментозной обработки полости рта
и операционной раны;

3)
средства для проведения местной
анестезии;

4)
шприц (5-10 мл) с затупленной иглой;

5)
одноразовый скальпель, хирургическая
гладилка,

6)
дренаж

Медикаментозное
лечение: нестероидные противовоспалительные
средства.

В
течение 2-3дней: исключить чистку зубов
щеткой на данном участке;
ротовые ванны антисептическим раствором
2 раза в день по 3— 5
мин.

При наличие
множественных пародонтальных абсцессов
назначают антибиотики.

Гингивотомия
– рассечение десны.

Показания:

— пародонтальный
абсцесс,

— глубокие и узкие
пародонтальные карманы.

Методика
проведения:

— местная анестезия,

— вертикальным
разрезом рассекают стенку кармана на
всю глубину,

— распатором
отсепаровывают края рассеченного
десневого края,

— кюретами снимают
зубные отложения, деэпителизируют
внутреннюю поверхность отслоенных
лоскутов,

— проводят
антисептическую обработку зубодесневого
кармана,

— лоскуты укладывают
на прежнее место и фиксируют швами.

В настоящее время
данную методику используют редко из-за
высокого риска формирования глубоких
рецессий.

Кюретаж, снятие
отложений и сглаживание поверхности
корня.

Снятие отложений
— удаление налета и камней с поверхности
зуба.

Сглаживание
поверхности корня
— устранение мелких сохранившихся
частичек конкрементов цемента,
контаминированного эндотоксинами, а
также выравнивание резорбционных лакун,
т.е. обеспечение твердой и гладкой
поверхности корня.

Выполнение этих
методик является неотъемлемым этапом
при лечении пародонтита и приводит к
снижению воспаления десны и остановке
прогрессирования заболевания.

Кюретаж — удаление
внутреннего слоя эпителия, эпителиального
прикрепления и подлежащей воспаленной
соединительной ткани с внутренней
поверхности кармана. Это закрытая
хирургическая процедура.

Задача кюретажа
– устранение пародонтальных карманов
за счет формирования рубца. Для этого
необходимо удалить зубные отложения,
грануляционную ткань, эпителий внутренней
поверхности кармана. В результате
образования кровяного сгустка происходит
рубцовое сморщивание пародонтального
кармана.

Показания:

— надкостные
пародонтальные карманы, возникшие в
результате отека,

— поверхностные
карманы (глубиной до 4 мм),

— этап подготовки
к проведению хирургического вмешательства
с целью улучшения качества тканей для
дальнейшей работы с ними.

— прогрессирующая
потеря прикрепления или альвеолярной
кости.

Местные
противопоказания:

— гнойное выделение
из кармана, наличие абсцесса,

— избыток фиброзной
ткани, так как она плохо прирастает к
зубу,

— глубокие карманы,

— вовлечение в
патологический процесс области фуркаций,

— воспаление
слизистой оболочки полости рта,

Методика

— дезинфекция:
полоскание полости рта раствором
хлоргексидина для снижения количества
микроорганизмов,

— местная анестезия,

— скейлинг: удаление
мягких твердых отложений с поверхности
корня, для этого используют ультразвуковые
скейлеры и кюреты,

-сглаживание
поверхности корня: нивелирование
колонизованных бактериями лакун в
цементе,

— кюретаж: удаление
эпителия кармана. Для удаления грануляций
и вросшего эпителия с внутренней
поверхности десневой стенки на наружный
край ее устанавливают палец и кюретами
удаляют патологические ткани «по
пальцу». Затем полируют поверхность
корня, проводят антисептическую обработку
зубодесневого кармана и прижимают
десневую стенку к поверхности зуба.
Сформировавшийся кровяной сгусток
является источником клеток репарационного
ряда периодонта,

— орошение
операционного поля изотоническим
раствором хлорида натрия,

— компрессия краев
десен, при необходимости наложение
повязки.

Восстановление и
эпителизация происходят 7-10 дней,
созревание коллагеновых волокон на 21
день. Запрещается зондирование кармана
в течение 3 недель, чтобы не нарушать
процесс организации соединительной
ткани.

Результат.

— сокращение
количества кровоточащих участков после
зондирование кармана,

— уменьшение глубины
кармана,

— значительное
сокращение количества карманов, в
которых необходимо провести обширные
хирургические вмешательства,

— изменение
поддесневой микрофлоры (снижение
подвижных палочек и спирохет, колонизованных
пародонтальные патогенов B.
Forsythus,
P.
Gingivalis).

Недостатками этой
манипуляции являются затрудненный
обзор операционного поля,невозможность
использования оптимизаторов остеогенеза,
образование рваных ран.

Домашнее
задание:составить
план хирургичсекого лечения курируемого
больного.

Клинические
демонстрации:

1. Осмотр
   и лечение повторного больного с
   патологией пародонта или с заболеваниями
   зубов.

2. Определение
   показаний и противопоказаний к
   хирургическому лечению больного
   пародонтитом.

3. Демонстрация
   основных этапов закрытого кюретажа.

УИРС:
дальнейшее оформление пародонтальной
карты, плана комплексного обследования
и плана комплексного лечения курируемого
больного с патологией пародонта, с
подробным указанием этапа проведения
закрытого кюретажа.

Учебно
–методический материал:

1. Методические
   указания по теме: «Общие
   принципы хирургического лечения больных
   с заболеваниями пародонта. Классификация
   хирургических методов лечения заболеваний
   пародонта. Экстренная хирургическая
   пародонтальная помощь. Закрытый
   кюретаж».

2. Компьютерная
   презентация «Репаративные и резективные
   методы хирургического лечения
   пародонтита».

Самостоятельная
работа студентов:
прием пациентов; заполнение историй
болезни и листов учета практических
навыков.

Основная
литература:

1. Лекции.

2. Боровский, Е.В.
   Терапевтическая стоматология [Текст]:
   учеб. пособие для вузов / Е.В. Боровский.
   — М.: [б. и.], 2009. – 798 с.

3. Вольф
   Герберт, Пародонтология
   [Текст]:
   рук-во
   – атлас /Герберт Вольф, Эдит М. Ратейцхак,
   Клаус Ратейцхаук/ редак. Г.М. Барер.- М.:
   МЕД пресс-информ, 2008.- 548 с.

4. Грудянов, А.И.
   Заболевания пародонта [Текст]: учеб.
   пособие для вузов /А.И. Грудянов.- М.:
   Мед. информ. агентство, 2009.- 331с.

5. Терапевтическая
   стоматология [Текст]: учеб. пособие для
   вузов: в 3 ч./ под ред. Г.М. Барера. – М. –
   ГЭОТАР – Медиа, 2008. – ч. 2. – Болезни
   пародонта. – 224 с.

Дополнительная
литература:

1. Грудянов, А.И.
   Хирургические методы лечения заболеваний
   пародонта [Текст]: учеб. пособие для
   вузов/ А.И.Грудянов, А.И. Ерохин. – М.:
   МИА, 2006 – 132 с.

2. Коэн, Эдвард. Атлас
   косметической и реконструктивной
   пародонтологической хирургии [Текст]
   / Эдвард Коэн (пер. с англ). – М.: Азбука,
   2004. – 416с.- Библиогрф.: с. 403-416.

3. Степанов, А.Е.
   Хирургия, шинирование и ортодонтия при
   заболеваниях пародонта [Текст]/ А.Е.
   Степанов – М.: Мед. информ. агентство,
   2005. – 352с. – Библиограф.: с.342-349.

4. Ханс – Петер,
   Мюллер. Пародонтология [Текст]/ Мюллер
   Ханс — Петер. – Львов: [б. и.], 2004. — 256 с.

9