Противопоказания к имплантации хрусталика
R. Braga-Mele, D. Chang, S. Dewey
Проведение экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы планируется таким образом, чтобы у пациентов повышалась острота зрения и корригировалась рефракционная ошибка в зависимости от их потребностей. Конструкция монофокальной ИОЛ ограничивает диапазон ее оптической силы, тем не менее позволяет обеспечить коррекцию остроты зрения вдаль, или вблизи, или для работы на среднем расстоянии. Создание «идеальной» ИОЛ, имплантация которой исключает вероятность возникновения каких —либо осложнений, позволила бы восстановить зрительные функции пациентов в полном объеме.
Обеспечить пациенту возможность отказаться от очковой коррекции в послеоперационном периоде является нелегкой задачей, решение которой, прежде всего, зависит от правильного выбора линзы, в особенности, если речь идет о мультифокальной ИОЛ (МИОЛ). Доктор Braga —Mele с соавт. проанализировали показания и противопоказания к имплантации МИОЛ, основанные на данных тщательного обследования и отбора пациентов, а также потребностей больных, исходя из образа жизни.
Перед операцией необходимо очень тщательно обследовать больных с целью выяснить, возможно ли достичь желаемого результата имплантацией МИОЛ.
Главным условием использования МИОЛ является коррекция астигматизма, в противном случае нет гарантии, что результат операции будет соответствовать ожиданиям пациента. Чтобы этого не случилось, больным необходимо провести кератометрическое и кератотопографическое исследования. Кроме того, при расчете оптической силы МИОЛ необходимо учитывать наличие астигматизма задней поверхности роговицы. Помимо прочего, рекомендуется также проведение аберрометрии во время операции после удаления естественного хрусталика.
Для достижения желаемого послеоперационного результата необходимо провести оптическую когерентную томографию, чтобы убедиться в отсутствии патологии макулярной зоны сетчатки, а также биометрию для достижения высокой остроты зрения без коррекции.
При наличии диабетической ретинопатии, макулодистрофии и эпиретинальных мембран возможно снижение контрастной чувствительности после имплантации МИОЛ.
Наличие зрелой катаракты в значительной степени затрудняет проведение обследования пациента. В таких случаях следует проводить оптическую когерентную томографию, которая позволит выявить наличие заболеваний сетчатки.
Патологию зрительного нерва, которая в перспективе будет влиять на состояние зрительных функций (остроту зрения, контрастную чувствительность, цветовое зрение или поля зрения), возможно рассматривать как относительное противопоказание к имплантации МИОЛ.
При расчете оптической силы ИОЛ необходимо учитывать особенности глаза пациента, например, в зависимости от длины передне —задней оси глаза рекомендуется использовать различные формулы.
Кроме того, для имплантации МИОЛ необходим тщательный отбор пациентов, поскольку диаметр зрачка, величина угла Каппа и наличие астигматизма в значительной степени влияют на выбор ИОЛ и состояние зрительных функций в послеоперационном периоде.
Многие больные находятся в так называемой «серой» зоне, т.е. у них нет четких противопоказаний к имплантации МИОЛ, но велик риск получения невысоких зрительных функций в послеоперационном периоде. При отборе больных для имплантации МИОЛ необходимо руководствоваться двумя ключевыми правилами. Во —первых, хирург должен понимать, какой функциональный результат пациент хочет получить в послеоперационном периоде. Во —вторых, для имплантации следует выбирать ИОЛ с учетом преимуществ и недостатков различных моделей линз.
Если хирург понимает, что в какой —то момент жизни больного возможна докоррекция остроты зрения, имеет смысл предложить пациенту ИОЛ сборной конструкции или выполнение рефракционной операции на роговице с целью достижения эмметропии.
При отборе пациентов для имплантации МИОЛ необходимо также учитывать наличие регулярного и иррегулярного астигматизма. Если регулярный астигматизм возможно корригировать с помощью имплантации МИОЛ и получить достаточно высокие зрительные функции, то коррекция иррегулярного астигматизма затруднительна.
У многих пациентов – кандидатов на имплантацию МИОЛ – имеется сочетанная патология органа зрения (например, синдром «сухого глаза» или дисфункция мейбомиевых желез). В этих случаях патология слезной пленки может приводить к снижению остроты зрения независимо от типа имплантированной линзы (монофокальной или мультифокальной).
У пациентов с сочетанной патологией роговицы острота зрения в послеоперационном периоде также может быть невысокой.
Пациентам, которые хотят уменьшить зависимость от очковой коррекции после экстракции катаракты, показана имплантация МИОЛ с дифракционной оптикой.
Всем хорошо известно, что качество зрения после имплантации таких линз гораздо лучше, когда сферический компонент близок к plano, а величина регулярного роговичного астигматизма – не более 0,5 дптр.
При возникновении сферических аберраций и комы послеоперационное качество зрения будет снижено.
Выбор МИОЛ для пациентов, которым ранее была проведена ламеллярная кератопластика, лазерный кератомилез in situ или радиальная кератотомия, затруднен из —за возможности возникновения разного рода аберраций, вызванных первичным вмешательством.
Диаметр и форма зрачка очень важны при принятии решения об имплантации МИОЛ. У больных с широким зрачком велик риск возникновения эффекта поблескивания; у пациентов с атрофией радужки – не только эффекта поблескивания, но и фоточувствительности; у больных с узким зрачком – проблем с имплантацией МИОЛ, т.к. для формирования отверстия капсулорексиса и фрагментации ядра хрусталика необходимо достичь мидриаза. В таких случаях возможна децентрация отверстия капсулорексиса, что в послеоперационном периоде станет причиной снижения зрительных функций.
Правильное расположение отверстия капсулорексиса очень важно не только для функционирования МИОЛ, но и выбора ее оптической силы. При правильно выполненной передней капсулотомии возможна более стабильная фиксация МИОЛ в капсульном мешке, если задняя капсула хрусталика нестабильна. В случае ее разрыва в центральной или ближней парацентральной зонах рекомендуется выполнение заднего капсулорексиса. Пациентам, у которых выявлена недостаточность поддержки со стороны задней капсулы вследствие ее разрыва, рекомендуется имплантация монофокальной ИОЛ в цилиарную борозду.
Слабость цинновых связок также может привести к снижению зрительных функций в послеоперационном периоде, таким пациентам показана имплантация внутрикапсульного кольца, которое обеспечивает возможность правильного расположения МИОЛ в капсульном мешке.
Имплантация МИОЛ пациентам с деменцией имеет некоторые преимущества, т.к. такая линза не только обеспечивает хорошее зрение вдаль, но и дает возможность отказаться от очковой коррекции для близи.
Поскольку после имплантации МИОЛ возможны некоторые проблемы с контрастной чувствительностью, которые влекут за собой снижение зрительных функций в послеоперационном периоде, рекомендуется имплантация МИОЛ в оба глаза. В случае односторонней имплантации МИОЛ пациентам придется использовать дополнительную очковую коррекцию.
Иногда пациенты не довольны результатами экстракции катаракты с имплантацией МИОЛ, несмотря на тщательный отбор больных, проведение всех необходимых исследований и правильность расчета оптической силы МИОЛ. При дислокации МИОЛ наиболее часто больные предъявляют жалобы на размытость зрения вследствие аметропии, дискомфорт из —за развития синдрома «сухого глаза», снижение остроты зрения ввиду помутнения задней капсулы или возникновение оптических феноменов. Для того чтобы этого не произошло, необходимо очень внимательно слушать пациента и понять, каких результатов он ждет от операции. Исходя из этого, необходимо определенным образом планировать операцию, включающую имплантацию МИОЛ.
R. Braga —Mele, D. Chang, S. Dewey, et al. Multifocal intraocular lenses: relative indications and contraindications for implantation // J. Cataract Refract. Surg.– 2014.– Vol. 40.– P. 313 —32
Офтальмология
Амбулаторное лечение
Лимфотропная терапия
Диагностические исследования
Противопоказаниями к имплантации ИОЛ являются увеиты различной этиологии, осложненные катарактой. Имплантация ИОЛ .вызывает усиление симптомов увеита, а это не только ухудшает послеоперационное течение, но может вообще оказаться губительным для глаза.
Относительным противопоказанием к имплантации ИОЛ можно считать факогенные увеиты и синдром Фукса. Имеются наблюдения хороших отдаленных результатов имплантации ИОЛ при названной патологии. Для получения таких результатов необходимы высокая хирургическая техника и длительный контроль в послеоперационный период, а при необходимости — своевременное медикаментозное лечение. Методом выбора может быть вторичная имплантация через 1 год после удаления катаракты при условии отсутствия за этот период рецидивов увеита.
Дистрофия роговицы. Если обычная экстракция катаракты, особенно экстракапсулярная, ведет к значительной потере эндотелиальных клеток, то после имплантации ИОЛ она заметно возрастает вследствие механической травмы эндотелия и действия других факторов. Поэтому имплантация ИОЛ может резко усугубить явления дистрофии роговицы и свести к нулю оптический эффект операции. Плотность эндотелиальных клеток 1600 на 1 мм2 считается угрожающей для функции артифакичного глаза (Н. Ф. Коростылева, 1985).
Вместе с тем дистрофия роговицы, в том числе выраженная эпителиально-эндотелиальная, может быть показанием к реконструктивной операции — перфоративной пересадке роговицы с одномоментной имплантацией ИОЛ (J. Alpar, 1981; М. S. Insler и соавт., 1985).
Органические изменения сетчатки и зрительного нерва. Атрофия зрительного нерва, дистрофия сетчатки, особенно прогрессирующая, воспалительные процессы на глазном дне являются противопоказаниями к имплантации ИОЛ.
Амблиопия. Фактор амблиопии, как правило, приходится рассматривать при врожденной катаракте. Монокулярная врожденная катаракта, не оперированная до 5-6 лет, создает основу для обскурационной амблиопии, которая практически не поддается лечению. Для оценки состояния амблиопии целесообразно производить экстракцию катаракты, а в случае перспективы относительно высокого центрального зрения (не ниже 0,2-0,3) можно выполнить имплантацию ИОЛ.
При двусторонней врожденной катаракте и остроте зрения в пределах 0,1-0,2, как правило, имеет место амблиопия легкой степени. В таких случаях показана одномоментная экстракция врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ.
Частичное помутнение роговицы, в том числе травматического происхождения, и неправильный роговичный астигматизм. Исследование на офтальмометре и оценка кератограмм позволяют в значительной мере прогнозировать остроту зрения. Если деформация роговицы сильно выражена, то целесообразно назначить контактную коррекцию. Контактные линзы одновременно исправляют неправильный астигматизм и компенсируют функцию удаленного хрусталика.
При выраженных бельмах, особенно при локализаций их в зрачковой области, можно рекомендовать одномоментную сквозную пересадку роговицы и имплантацию иол.
Единственный зрячий глаз или снижение центрального зрения парного глаза по причине, не связанной с катарактой, ниже уровня, позволяющего иметь бинокулярное зрение (ниже 0,3).
Травматическая катаракта часто сочетается с внехрусталиковой патологией (гемофтальмом, отслойкой сетчатки, разрывом собственно сосудистой оболочки, кровоизлиянием в сетчатку и др.). Для диагностики названных изменений в предоперационный период требуется высокий уровень диагностического оснащения. Если врач не уверен в сохранности ткани глазного яблока позади травматической катаракты, то целесообразно произвести вначале экстракцию катаракты, а затем — имплантацию ИОЛ.
Катаракта на единственном глазу пока рассматривается как противопоказание к интраокулярной коррекции.
H. Cepгиeнкo
Хрусталик – это природная линза, которая выполняет функции преломления лучей света и формирования изображения на сетчатке глаза. При наличии заболеваний, приводящих к поражению хрусталика и неспособности его выполнять необходимые функции, проводится оперативное лечение, в ходе которого пораженный хрусталик заменяется искусственным. Искусственный хрусталик в офтальмологии носит медицинское название – интраокулярная линза (ИОЛ). Она помещается в глаз с целью замены естественного хрусталика и выполняет все его функции, позволяя сохранить зрение. На данный момент существует огромный выбор ИОЛ с различными характеристиками. Подбор заменяющей оптики должен проводиться строго индивидуально с учетом патологии, индивидуальных особенностей и финансовых возможностей пациента.
Показания к проведению оперативного лечения
К лечению хирургическим путем прибегают только в случаях, когда все остальные методы лечения оказались неэффективными.
Заболевания, которые могут привести к необходимости имплантации интраокулярной линзы:
- катаракта,
- дальнозоркость,
- близорукость,
- астигматизм высокой степени,
- послетравматический вывих хрусталика,
- невозможность подобрать подходящие очки.
Катаракта
Катаракта – это патологическое состояние, которое сопровождается помутнением хрусталика, вследствие чего видимое изображение перед глазами становится размытым. К развитию данного состояния могут привести различные заболевания:
- сахарный диабет,
- послетравматические воспалительные процессы,
- облучение организма,
- аутоиммунные состояния.
При этой патологии эффективным будет раннее оперативное лечение, чтобы предотвратить развитие необратимых последствий и сохранить зрение.
Дальнозоркость и близорукость
Эти состояния проявляются нарушением нормальной способности к преломлению световых лучей.
Вследствие этого изображение фокусируется за сетчаткой при дальнозоркости и перед сетчаткой при близорукости.
Астигматизм
Астигматизм характеризуется неправильной формой роговицы и приводит к нарушению равномерности кривизны хрусталика. Вследствие этого неправильное схождение лучей на сетчатке приводит к искажению зрения.
Болезнь может проявляться в 3 видах:
- сложный дальнозоркий,
- сложный близорукий,
- смешанный.
При астигматизме легкой и средней степени возможна коррекция с помощью очков, астигматизм тяжелой степени подлежит хирургическому лечению.
Характеристики интраокулярной линзы
Оптические параметры: искусственный хрусталик, который будет поставлен на место собственного хрусталика, должен подбираться строго индивидуально, учитывая особенности системы зрения пациента. Это поможет максимально повысить зрительные параметры после операции.
Материал для изготовления линз
Материалы, которые используются для изготовления современных интраокулярных линз, должны:
- быть биологически совместимым с глазными тканями,
- не должны вызывать аллергические реакции,
- минимизировать риск развития отторжения.
На данный момент наиболее подходящими материалами для изготовления ИОЛ считаются акрил, гидрогель, силикон. Срок службы имплантируемой интраокулярной линзы, изготовленной из современного материала, достаточно длительный. Поэтому, как правило, в дальнейшем операция по замене искусственного хрусталика не проводится.
Гибкость
Существуют жесткие и гибкие ИОЛ. С целью минимизации риска послеоперационных осложнений наиболее эффективным считается применение гибких линз, поскольку их материал можно свернуть и поместить искусственный хрусталик в полость глаза в таком виде с помощью специального инжектора сделав микроразрез. Помещаясь внутрь глаза, оптика расправляется и фиксируется на месте естественного хрусталика.
Жесткие интраокулярные линзы сейчас стараются не применять, поскольку для контроля правильности их расположения и помещения внутрь глаза необходимо произвести травматический разрез, занимающий практически половину роговицы.
После окончания операции по установке жесткой оптики накладывается специальный шов на период до шести месяцев. Такой разрез увеличивает риск присоединения инфекционных и воспалительных осложнений и удлиняет период восстановления.
Защита от ультрафиолетового излучения
Естественный хрусталик человеческого глаза имеет защитные свойства, которые предохраняют сетчатку глаза от неблагоприятного воздействия ультрафиолетовых лучей.
В норме с возрастом хрусталик желтеет, поэтому интраокулярные линзы нового поколения имеют желтый фильтр, который похож на цвет естественного хрусталика. Такой фильтр выполняет защитную функцию, предотвращая поражение сетчатки от УФ-лучей.
Аккомодационные свойства
Для получения четкой зрительной картинки хрусталик в норме изменяет свою кривизну, процесс приспособления носит название аккомодации.
Такими же свойствами обладают мультифокальные интраокулярные линзы. Благодаря наличию несколько фокусов человек может хорошо видеть на близком и дальнем расстоянии.
Асферический компонент
После имплантации более устаревших сферических моделей линз могут наблюдаться различные искажения в виде отблесков, бликов, участков нечеткости, особенно в вечернее и ночное время суток.
Для коррекции данного недостатка были разработаны асферические ИОЛ. Они имеют асферическое строение, что способствует равномерному распределению оптической силы, поэтому световые лучи, проходящие через такую линзу, фокусируются в одной точке, создавая четкое изображение.
Виды заменяющих ИОЛ
Современные линзы имеют множество видов и подбираются строго индивидуально после комплексного офтальмологического обследования в зависимости от их функциональных возможностей, производителя и стоимости.
Учитывается также возраст, профессия и увлечения человека с целью максимального обеспечения ему качества зрительных функций в зависимости от его потребностей.
Каждая ИОЛ состоит из двух частей:
- оптическая – это сама линза,
- гаптическая – это крепление, которое помогает зафиксировать и удерживать линзу в нужном положении.
Виды ИОЛ в зависимости от формы
Все линзы делятся на сферические и асферические.
Последние фокусируют лучи света в одной точке на сетчатке, поэтому зрительный образ при установке такой оптики отличается большей контрастностью и четкостью изображения независимо от времени суток.
Сферические линзы не обладают такой способностью, поэтому в вечернее и ночное время суток могут возникнуть блики, нечеткость и недостаточная контрастность видимого изображения.
Классификация в зависимости от способа фокусировки
Еще одна классификация выделяет следующие виды ИОЛ:
- монофокальные,
- мультифокальные,
- линзы для исправления астигматизма – торические.
Монофокальная оптика дает пациенту только одну точку фокусировки. В большинстве случаев данными линзами корректирует только нарушение зрения при взгляде вдаль. Поскольку искусственный хрусталик не имеет способности к аккомодации, пациент вынужден использовать очки для мелкой работы вблизи.
Мультифокальная оптика имеют множество фокусных точек, что позволяет человеку видеть предметы на различных расстояниях и не требует дополнительной коррекции очками.
Торические линзы предназначены для коррекции роговичного астигматизма. Она подбирается строго индивидуально с обеспечением наиболее оптимальной зрительной картинки.
В 2010 году была разработана комплексная линза, сочетающая свойства торической и мультифокальной, она позволяет скорректировать роговичный астигматизм и обеспечивает видение предметов на различных расстояниях.
Наиболее распространенные производители
К ведущим компаниям, предоставляющих на медицинский рынок интраокулярные линзы, относятся:
- Appasamy Ocular Devices (Индия),
- Rayner (Англия),
- американская компания AcrySof,
- Nidek (Япония),
- Carl Zeiss (Германия).
Широкий выбор производимых этими компаниями линз позволяет подобрать хрусталик индивидуально каждому пациенту так, чтобы максимально улучшить зрительную функцию.
Послеоперационные осложнения
Осложнения после проведения оперативного вмешательства возникают крайне редко, наиболее распространенным среди них являются:
- воспалительные процессы тканей глаза,
- повышение внутриглазного давления,
- вторичная катаракта,
- отслойка сетчатки.
Воспалительные процессы. Проявляются отеком, покраснением, повышенным слезотечением, светобоязнью. Все эти явления являются нормальной реакцией на травматическое повреждение глаза. С целью профилактики присоединения инфекции лечащий врач обычно назначает специальные антибактериальные капли и гормональные препараты на протяжении 10-14 дней.
Повышение глазного давления. К данному состоянию может привести:
- закупоривание глазных протоков остатками тканей после операции,
- воспалительные процессы и кровоизлияния.
Вследствие этих состояний сдавливается просвет протоков и затрудняется отток внутриглазной жидкости, чрезмерное накопление которой приводит к повышению внутриглазного давления.
Вторичная катаракта. При имплантации интраокулярных линз из некоторых видов материалов на искусственном хрусталике может образовываться налет, который по симптомам очень похож на проявления катаракты. Однако при этом повторная замена оптики не требуется, достаточно лишь оперативным путем удалить образование, возникшее на ней.
Отслойка сетчатки. Поскольку ткани сетчатки глаза очень тонкие, при хирургическом вмешательстве легко их повредить, именно поэтому лечение должен выполнять высококвалифицированный специалист.
Реабилитационный период
Процесс восстановления после удаления естественного хрусталика длится от 2 недель до 2 месяцев. В этот период для профилактики развития осложнений рекомендуют:
- соблюдать все рекомендации, которые дает лечащий врач,
- избегать тяжелых физических нагрузок,
- не давать больших зрительных нагрузок,
- отказаться от вождения транспорта,
- не посещать бассейны, сауны, солярий,
- отказаться от вредных привычек.
Следует помнить, что в зависимости от имплантируемой интраокулярной линзы, ее наличие может быть противопоказанием к проведению МРТ, поэтому при возникновении необходимости проведения данной процедуры обязательно информируйте врача о наличии искусственного хрусталика!