Противопоказания к имплантации интраокулярных линз
R. Braga-Mele, D. Chang, S. Dewey
Проведение экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы планируется таким образом, чтобы у пациентов повышалась острота зрения и корригировалась рефракционная ошибка в зависимости от их потребностей. Конструкция монофокальной ИОЛ ограничивает диапазон ее оптической силы, тем не менее позволяет обеспечить коррекцию остроты зрения вдаль, или вблизи, или для работы на среднем расстоянии. Создание «идеальной» ИОЛ, имплантация которой исключает вероятность возникновения каких —либо осложнений, позволила бы восстановить зрительные функции пациентов в полном объеме.
Обеспечить пациенту возможность отказаться от очковой коррекции в послеоперационном периоде является нелегкой задачей, решение которой, прежде всего, зависит от правильного выбора линзы, в особенности, если речь идет о мультифокальной ИОЛ (МИОЛ). Доктор Braga —Mele с соавт. проанализировали показания и противопоказания к имплантации МИОЛ, основанные на данных тщательного обследования и отбора пациентов, а также потребностей больных, исходя из образа жизни.
Перед операцией необходимо очень тщательно обследовать больных с целью выяснить, возможно ли достичь желаемого результата имплантацией МИОЛ.
Главным условием использования МИОЛ является коррекция астигматизма, в противном случае нет гарантии, что результат операции будет соответствовать ожиданиям пациента. Чтобы этого не случилось, больным необходимо провести кератометрическое и кератотопографическое исследования. Кроме того, при расчете оптической силы МИОЛ необходимо учитывать наличие астигматизма задней поверхности роговицы. Помимо прочего, рекомендуется также проведение аберрометрии во время операции после удаления естественного хрусталика.
Для достижения желаемого послеоперационного результата необходимо провести оптическую когерентную томографию, чтобы убедиться в отсутствии патологии макулярной зоны сетчатки, а также биометрию для достижения высокой остроты зрения без коррекции.
При наличии диабетической ретинопатии, макулодистрофии и эпиретинальных мембран возможно снижение контрастной чувствительности после имплантации МИОЛ.
Наличие зрелой катаракты в значительной степени затрудняет проведение обследования пациента. В таких случаях следует проводить оптическую когерентную томографию, которая позволит выявить наличие заболеваний сетчатки.
Патологию зрительного нерва, которая в перспективе будет влиять на состояние зрительных функций (остроту зрения, контрастную чувствительность, цветовое зрение или поля зрения), возможно рассматривать как относительное противопоказание к имплантации МИОЛ.
При расчете оптической силы ИОЛ необходимо учитывать особенности глаза пациента, например, в зависимости от длины передне —задней оси глаза рекомендуется использовать различные формулы.
Кроме того, для имплантации МИОЛ необходим тщательный отбор пациентов, поскольку диаметр зрачка, величина угла Каппа и наличие астигматизма в значительной степени влияют на выбор ИОЛ и состояние зрительных функций в послеоперационном периоде.
Многие больные находятся в так называемой «серой» зоне, т.е. у них нет четких противопоказаний к имплантации МИОЛ, но велик риск получения невысоких зрительных функций в послеоперационном периоде. При отборе больных для имплантации МИОЛ необходимо руководствоваться двумя ключевыми правилами. Во —первых, хирург должен понимать, какой функциональный результат пациент хочет получить в послеоперационном периоде. Во —вторых, для имплантации следует выбирать ИОЛ с учетом преимуществ и недостатков различных моделей линз.
Если хирург понимает, что в какой —то момент жизни больного возможна докоррекция остроты зрения, имеет смысл предложить пациенту ИОЛ сборной конструкции или выполнение рефракционной операции на роговице с целью достижения эмметропии.
При отборе пациентов для имплантации МИОЛ необходимо также учитывать наличие регулярного и иррегулярного астигматизма. Если регулярный астигматизм возможно корригировать с помощью имплантации МИОЛ и получить достаточно высокие зрительные функции, то коррекция иррегулярного астигматизма затруднительна.
У многих пациентов – кандидатов на имплантацию МИОЛ – имеется сочетанная патология органа зрения (например, синдром «сухого глаза» или дисфункция мейбомиевых желез). В этих случаях патология слезной пленки может приводить к снижению остроты зрения независимо от типа имплантированной линзы (монофокальной или мультифокальной).
У пациентов с сочетанной патологией роговицы острота зрения в послеоперационном периоде также может быть невысокой.
Пациентам, которые хотят уменьшить зависимость от очковой коррекции после экстракции катаракты, показана имплантация МИОЛ с дифракционной оптикой.
Всем хорошо известно, что качество зрения после имплантации таких линз гораздо лучше, когда сферический компонент близок к plano, а величина регулярного роговичного астигматизма – не более 0,5 дптр.
При возникновении сферических аберраций и комы послеоперационное качество зрения будет снижено.
Выбор МИОЛ для пациентов, которым ранее была проведена ламеллярная кератопластика, лазерный кератомилез in situ или радиальная кератотомия, затруднен из —за возможности возникновения разного рода аберраций, вызванных первичным вмешательством.
Диаметр и форма зрачка очень важны при принятии решения об имплантации МИОЛ. У больных с широким зрачком велик риск возникновения эффекта поблескивания; у пациентов с атрофией радужки – не только эффекта поблескивания, но и фоточувствительности; у больных с узким зрачком – проблем с имплантацией МИОЛ, т.к. для формирования отверстия капсулорексиса и фрагментации ядра хрусталика необходимо достичь мидриаза. В таких случаях возможна децентрация отверстия капсулорексиса, что в послеоперационном периоде станет причиной снижения зрительных функций.
Правильное расположение отверстия капсулорексиса очень важно не только для функционирования МИОЛ, но и выбора ее оптической силы. При правильно выполненной передней капсулотомии возможна более стабильная фиксация МИОЛ в капсульном мешке, если задняя капсула хрусталика нестабильна. В случае ее разрыва в центральной или ближней парацентральной зонах рекомендуется выполнение заднего капсулорексиса. Пациентам, у которых выявлена недостаточность поддержки со стороны задней капсулы вследствие ее разрыва, рекомендуется имплантация монофокальной ИОЛ в цилиарную борозду.
Слабость цинновых связок также может привести к снижению зрительных функций в послеоперационном периоде, таким пациентам показана имплантация внутрикапсульного кольца, которое обеспечивает возможность правильного расположения МИОЛ в капсульном мешке.
Имплантация МИОЛ пациентам с деменцией имеет некоторые преимущества, т.к. такая линза не только обеспечивает хорошее зрение вдаль, но и дает возможность отказаться от очковой коррекции для близи.
Поскольку после имплантации МИОЛ возможны некоторые проблемы с контрастной чувствительностью, которые влекут за собой снижение зрительных функций в послеоперационном периоде, рекомендуется имплантация МИОЛ в оба глаза. В случае односторонней имплантации МИОЛ пациентам придется использовать дополнительную очковую коррекцию.
Иногда пациенты не довольны результатами экстракции катаракты с имплантацией МИОЛ, несмотря на тщательный отбор больных, проведение всех необходимых исследований и правильность расчета оптической силы МИОЛ. При дислокации МИОЛ наиболее часто больные предъявляют жалобы на размытость зрения вследствие аметропии, дискомфорт из —за развития синдрома «сухого глаза», снижение остроты зрения ввиду помутнения задней капсулы или возникновение оптических феноменов. Для того чтобы этого не произошло, необходимо очень внимательно слушать пациента и понять, каких результатов он ждет от операции. Исходя из этого, необходимо определенным образом планировать операцию, включающую имплантацию МИОЛ.
R. Braga —Mele, D. Chang, S. Dewey, et al. Multifocal intraocular lenses: relative indications and contraindications for implantation // J. Cataract Refract. Surg.– 2014.– Vol. 40.– P. 313 —32
Офтальмология
Амбулаторное лечение
Лимфотропная терапия
Диагностические исследования
Противопоказаниями к имплантации ИОЛ являются увеиты различной этиологии, осложненные катарактой. Имплантация ИОЛ .вызывает усиление симптомов увеита, а это не только ухудшает послеоперационное течение, но может вообще оказаться губительным для глаза.
Относительным противопоказанием к имплантации ИОЛ можно считать факогенные увеиты и синдром Фукса. Имеются наблюдения хороших отдаленных результатов имплантации ИОЛ при названной патологии. Для получения таких результатов необходимы высокая хирургическая техника и длительный контроль в послеоперационный период, а при необходимости — своевременное медикаментозное лечение. Методом выбора может быть вторичная имплантация через 1 год после удаления катаракты при условии отсутствия за этот период рецидивов увеита.
Дистрофия роговицы. Если обычная экстракция катаракты, особенно экстракапсулярная, ведет к значительной потере эндотелиальных клеток, то после имплантации ИОЛ она заметно возрастает вследствие механической травмы эндотелия и действия других факторов. Поэтому имплантация ИОЛ может резко усугубить явления дистрофии роговицы и свести к нулю оптический эффект операции. Плотность эндотелиальных клеток 1600 на 1 мм2 считается угрожающей для функции артифакичного глаза (Н. Ф. Коростылева, 1985).
Вместе с тем дистрофия роговицы, в том числе выраженная эпителиально-эндотелиальная, может быть показанием к реконструктивной операции — перфоративной пересадке роговицы с одномоментной имплантацией ИОЛ (J. Alpar, 1981; М. S. Insler и соавт., 1985).
Органические изменения сетчатки и зрительного нерва. Атрофия зрительного нерва, дистрофия сетчатки, особенно прогрессирующая, воспалительные процессы на глазном дне являются противопоказаниями к имплантации ИОЛ.
Амблиопия. Фактор амблиопии, как правило, приходится рассматривать при врожденной катаракте. Монокулярная врожденная катаракта, не оперированная до 5-6 лет, создает основу для обскурационной амблиопии, которая практически не поддается лечению. Для оценки состояния амблиопии целесообразно производить экстракцию катаракты, а в случае перспективы относительно высокого центрального зрения (не ниже 0,2-0,3) можно выполнить имплантацию ИОЛ.
При двусторонней врожденной катаракте и остроте зрения в пределах 0,1-0,2, как правило, имеет место амблиопия легкой степени. В таких случаях показана одномоментная экстракция врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ.
Частичное помутнение роговицы, в том числе травматического происхождения, и неправильный роговичный астигматизм. Исследование на офтальмометре и оценка кератограмм позволяют в значительной мере прогнозировать остроту зрения. Если деформация роговицы сильно выражена, то целесообразно назначить контактную коррекцию. Контактные линзы одновременно исправляют неправильный астигматизм и компенсируют функцию удаленного хрусталика.
При выраженных бельмах, особенно при локализаций их в зрачковой области, можно рекомендовать одномоментную сквозную пересадку роговицы и имплантацию иол.
Единственный зрячий глаз или снижение центрального зрения парного глаза по причине, не связанной с катарактой, ниже уровня, позволяющего иметь бинокулярное зрение (ниже 0,3).
Травматическая катаракта часто сочетается с внехрусталиковой патологией (гемофтальмом, отслойкой сетчатки, разрывом собственно сосудистой оболочки, кровоизлиянием в сетчатку и др.). Для диагностики названных изменений в предоперационный период требуется высокий уровень диагностического оснащения. Если врач не уверен в сохранности ткани глазного яблока позади травматической катаракты, то целесообразно произвести вначале экстракцию катаракты, а затем — имплантацию ИОЛ.
Катаракта на единственном глазу пока рассматривается как противопоказание к интраокулярной коррекции.
H. Cepгиeнкo
Высокие степени миопии, дальнозоркости и астигматизма успешно корректируются не только с помощью лазерных методик. Пациентам, которым лазерная операция не подходит (тонкая роговица, кератоконус, аметропия и пр.), предлагается имплантация факичных линз. Узнайте, что такое ФИОЛ и в чем их особенность.
Факичная интраокулярная линза — что это?
Факичные линзы — это биосовместимые импланты, которые вживляются в переднюю или заднюю камеру глаза для коррекции зрения. Такие линзы не отторгаются организмом и не могут нанести вреда при условии, что оперативное вмешательство выполняется квалифицированным хирургом.
Факичные интраокулярные линзы — ФИОЛ, рекомендуются для пациентов, у которых сохранена аккомодация, поэтому во время операции естественный хрусталик не удаляется. По мнению специалистов, такой метод коррекции зрения оправдан, если остальные способы исправления рефракции оказались неэффективными или недоступными по причине имеющихся противопоказаний.
Преимущества факичных линз:
позволяют исправить такие патологии, как близорукость и дальнозоркость высоких степеней в особо сложных случаях, когда пациенту противопоказана лазерная операция, например, из-за тонкой роговицы;
широкий диапазон коррекции — если лазерная операция может исправить миопию до -10 диоптрий, то факичные линзы корректируют нарушения от +15 до -30 диоптрий, а также астигматизм до 6 диоптрий;
линзы факичные не повреждают структуру глаза, не ограничивают циркуляцию внутриглазной жидкости;
остаются инертными по прошествии долгих лет;
современные модели факичных линз качественно корректируют зрение, обеспечивая высокую четкость, ясность и контрастность изображений;
отсутствие риска послеоперационного астигматизма, так как операция выполняется без швов;
отсутствие или небольшое количество оптических эффектов.
Методика коррекции зрения с помощью факичных линз — современных интраокулярных моделей — становится все более востребованной в последние годы. Это связано с разработкой новейших моделей оптики, которые могут быть имплантированы через микроразрез, что значительно снижает вероятность осложнений, а также ускоряет процессы регенерации. Современные интраокулярные линзы мягкие, тонкие и легкие. Они обладают эффектом памяти, поэтому их можно имплантировать в свернутом виде.
После того как хирург установит оптику перед хрусталиком, в одну из камер глаза, линза развернется и примет необходимое положение. На сегодняшний день риск нежелательных осложнений после подобной процедуры равен 3%. Но специалисты всего мира работают над тем, чтобы свести эти показатели к минимуму.
Имплантация интраокулярных факичных линз — показания и противопоказания
Людям, которые хотели бы значительно повысить качество зрения, избавившись при этом от очков и контактных линз, показана лазерная операция по одной из самых прогрессивных методик — FemtoLASIK или ReLEx SMILE. Такие операции высокоэффективны и безболезненны, человек начинает хорошо видеть уже через несколько часов после оперативного вмешательства. Поэтому офтальмологи в первую очередь рассматривают применение именно метода исправления зрения.
Имплантация факичных интраокулярных линз показана пациентам, которым запрещена лазерная коррекция из-за особенностей состояния роговицы, присутствия кератоконуса и других патологий, делающих проведение операции невозможным. В этом случае предлагается более сложный способ коррекции, с имплантацией линз в полость глаза. Эффект такого метода можно сравнить с контактной коррекцией зрения с той лишь разницей, что оптика находится не на роговице, а внутри глаза. Так как операция относится к проникающему типу хирургии, то существуют и противопоказания к ней.
Противопоказания к имплантации ФИОЛ:
повышенное глазное давление, глаукома;
патологии хрусталика, сетчатки, роговой оболочки, деструкции стекловидного тела;
предыдущие глазные операции, прошедшие с осложнениями;
беременность, период кормления.
Если у пациента отмечаются возрастные изменения хрусталика, присутствуют помутнения, то методика проведения оперативного вмешательства несколько меняется. В ходе операции, из капсулы извлекается хрусталик, а на его место имплантируется интраокулярная линза с определенными оптическими характеристиками. Расчет ФИОЛ должен осуществляется высококвалифицированным офтальмологом, так как от точности этого расчета зависит качество, острота зрения пациента, а также его самочувствие.
Имплантация факичных интраокулярных линз — особенности операции
Прогрессивные технологии позволили производителям интраокулярных линз наладить выпуск тонких и мягких моделей, которые имплантируются через микроскопический разрез. Такой разрез не требует наложения швов, так как поверхность глаза герметизируется самостоятельно. Процедура по вживлению корректирующей оптики проводится в условиях клиники, ее результат во многом зависит от квалификации хирурга.
В офтальмологической практике были случаи установки неправильно ориентированных линз: другой стороной, с перепутанным верхом и низом и т.д. Поэтому, прежде, чем решиться на операцию, необходимо внимательно изучить не только цены на факичные линзы, но и убедиться в том, что клиника располагает необходимой базой для проведения подобной процедуры. Перед имплантацией проводится комплексная диагностика, при необходимости выполняется лазерная коагуляция сетчатки, если имеются места отслоения, разрывы. Через 2-3 недели после коагуляции можно выполнять имплантацию ФИОЛ.
Особенности имплантации ФИОЛ:
операция делается сначала на одном глазу, вторая операция возможна через 1-2 дня;
факичные линзы состоят из оптической части и опорных элементов, позволяющих надежно зафиксировать их внутри глаза — архитектура оптики зависит от модели линзы, метода ее установки;
операция проводится в режиме одного дня, пациенту нет необходимости находится в клинике;
в ходе оперативного вмешательства используется новейшее оборудование, делается микроскопический разрез, не требующий наложения швов;
линза, в зависимости от модели, устанавливается в переднюю или заднюю камеру глаза;
имплантированные линзы обеспечивают высокое качестве зрения, защищают сетчатку от негативного воздействия ультрафиолета;
операция обратимая, линзы можно извлечь из глаза, не повредив его структуру, если возникнут обстоятельства, при которых потребуется замена оптики.
Получить высокое качество изображений возможно в день операции, но мозгу потребуется еще некоторое время для того, чтобы адаптироваться к новым оптическим условиям. В этот период необходимо читать тексты с разным шрифтом, фокусироваться на разных расстояниях и отслеживать качество зрения (блики, ореолы, пятна и т.д.). Небольшие физические нагрузки будут разрешены по прошествии месяца после операции. Дальнейший режим зрительных и физических нагрузок зависит от индивидуальных особенностей пациента и согласовывается с профильными специалистами.
Способы имплантации факичных линз — за и против
Факичные линзы устанавливаются внутрь глаза, естественный хрусталик человека при этом сохраняется. Производители выпускают разные модели оптики для имплантации, выбор линзы для вживления в одну из камер глаза, ее размер и форма опорных элементов зависят от решения офтальмолога. Бывают случаи, когда у человека слишком маленькая камера глаза, что является противопоказанием к операции. Линза неподходящего диаметра, например, слишком большая, может привести к повышению внутриглазного давления и глаукоме. В заднюю камеру имплантируют оптику, если зрение пациента до -14 диоптрий, в переднюю — если больше -15 диоптрий.
Имплантация в переднюю камеру глаза — особенности:
процедура средней сложности, так как в передней камере места достаточно, чтобы установить правильно оптику;
для имплантации используются жесткие и эластичные линзы;
факичные линзы, расположенные в передней камере глаза, могут быть видны окружающим и бликовать;
существует потенциальный риск атрофии радужки, смещения и провисания линзы;
риск повреждения хрусталика.
Имплантация в заднюю камеру глаза — особенности:
процедура технически сложная, так как в задней камере места меньше, чем в передней, но после такой процедуры факичные линзы не будут видны даже при простом осмотре в поликлинике;
для имплантации используются эластичные линзы высокого качества, повторяющие геометрию хрусталика;
факичные линзы, установленные в заднюю камеру глаза, могут вызывать катаракту при нарушении циркуляции внутриглазной жидкости — риск составляет 3-5% (новые модели оптики уже имеют перфорацию для оттока внутриглазной жидкости);
риск осложнений возрастает, если расчет свойств оптики выполняется без ультразвуковой биомикроскопии, что должно являться критерием для пациента при выборе клиники, где будет выполняться имплантация.
Задача хирурга состоит в том, чтобы надежно закрепить линзу, не повредив при этом хрусталик, иначе у пациента может появиться катаракта. Сложность расчетов оптики и самой операции, настраивает многих пациентов против вмешательства, так как они боятся ухудшить свое зрение. Но при всех рисках имплантация факичной линзы является эффективным методом коррекции зрения, особенно при высоких степенях миопии и гиперметропии. Несомненно, плюсов у имплантации больше, чем минусов, которые могут появиться после оперативного вмешательства, тем более, что с новыми моделями факичных линз, послеоперационных осложнений стало гораздо меньше.
Каким будет зрение после операции?
Имплантация интраокулярных факичных линз обычно показана людям с серьезными офтальмологическими нарушениями, поэтому обеспечить стопроцентное зрение удается далеко не всегда. Препятствием к получению максимально качественного и четкого изображения могут стать проблемы с сетчаткой, патологии зрительного нерва и коры головного мозга. В большинстве случаев специалистам удается достичь хорошего результата — пациент получает ту остроту зрения, которая была у него с наилучшей коррекцией очками. Еще на этапе диагностики и расчета оптических характеристик факичной линзы пациент получает информацию о возможной остроте зрения после имплантации.
Через какое время после проведения имплантации пациент начинает видеть хорошо? В день операции человек начинает видеть окружающий мир достаточно четко, уже не пользуясь очками. Никаких неприятных ощущений быть не должно, но в первый день возможны легкие головокружения при зрительной нагрузке, так как мозг еще не адаптировался к подобным оптическим условиям. Специалисты утверждают, что факичные линзы дают лучшее изображение по сравнению с лазерными методиками коррекции, но пока операции по имплантации такой оптики не слишком распространены из-за сложности процесса, а также высоких цен на оптику.