Противопоказания к интенсивной терапии

Клинические

• Быстрая
  отрицательная динамика заболевания;

• Уровень
  комы 7
  баллов по шкале Глазго;

• Неадекватный
  моторный ответ на раздражения;

• Нарушение
  функции черепных нервов;

• Судорожный
  синдром;

• Признаки
  отека-набухания головного мозга
  (артериальная гипертензия, брадикардия,
  нарушение самостоятельного дыхания
  или его патологический тип);

• Шок;

• Геморрагический
  синдром;

• Клинико-рентгенологические
  признаки отека легких, в том числе
  респираторный дистресс- синдром у
  взрослых;

• Проявление
  других витальных осложнений;

• Принадлежность
  больного к группе риска (онкологические
  заболевания, хронические гематологические
  заболевания, дистрофии различного
  генеза, наркомания, хронический
  алкоголизм, эндокринная патология,
  иммунодефицит различного генеза, в том
  числе ВИЧ-инфекция, наследственные
  болезни)

• Наличие
  у больного факторов риска (госпитализация
  позже 3 суток, неадекватная неотложная
  терапия на догоспитальном этапе или
  отсутствие вообще таковой, острые или
  хронические заболевания легких).

Лабораторные:

• Ацидоз
  (метаболический или респираторный);

• Гипоксемия;

• Прогрессирующая
  тромбоцитопения;

• Изменения
  коагулограммы (ДВС-синдром);

• Значительное
  повышение уровня креатинина и мочевины
  в крови;

• Гипонатриемия,
  гипокалиемия.

Лечение

Лечение
больных менингококковой инфекцией
проводят с учетом клинической формы,
тяжести, а также возраста и индивидуальных
особенностей ребенка. Все больные
генерализованными формами менингококковой
инфекции или с подозрением на нее
подлежат экстренной госпитализации
(больные с менингококцемией госпитализируются
специализированной реанимационной
бригадой в ближайшее отделение реанимации
и интенсивной терапии).

При
менингококковом назофарингите применяют
сульфаниламиды (сульфизок-сазол и др.),
макролиды (эритромицин, рулид и др.),
левомицетин или рифампицин в течение
3—5 дней в возрастной дозировке;
цефтриаксон (курс 2 дня). Детям старшего
возраста рекомендуют полоскание
ротоглотки теплыми растворами фурацилина,
гидрокарбоната натрия; местно —
лазеротерапию.

При
установлении диагноза «менингококцемия»
на догоспитальном
этапе
больному внутримышечно вводят: литическую
смесь (анальгин с папаверином),
глюкокортикоиды (преднизолон,
гидрокортизон, дексазон) в разовой дозе
до 5 мг/кг массы тела по преднизолону
(без ИТШ), 5—10 мг/кг массы тела — при
компенсированном ИТШ и до 20—30 мг/кг —
при декомпенсированном ИТШ; антибиотики
(целесообразнее — левомицетина сукцинат
в разовой дозе 30 мг/кг или пенициллин
3000000 Ед внутримышечно), лазикс — 2-4 мл
внутримышечно или внутривенно.

Больным
с признаками ИТШ проводят инфузионную
терапию с целью восполнения ОЦК.

При
подозрении на менингококковый менингит
вводят литическую смесь, начинают
проводить дегидратационную терапию
(лазикс 1—2 мг/кг), по показаниям назначают
глюкокортикоиды и противосудорожные
средства.

В
стационаре
лечение
больных менингококковой инфекцией со
специфическими осложнениями
(инфекционно-токсический шок, отек-набухание
головного мозга и др.) проводят в
реанимационном отделении.

В
остром периоде больным назначается
постельный режим, молочно-растительная
диета. Медикаментозная терапия включает
этиотропные и патогенетические средства.

Этиотропная
терапия.

Основным
антимикробным препаратом для лечения
генерализованных форм менингококковой
инфекции остается пенициллин. Пенициллин
назначается в суточной дозе 200-300 тыс.Ед
на кг веса в сутки. Доза делится обычно
на 6 приёмов и вводится внутримышечно,
хотя в тяжёлых и запущенных случаях
можно начинать с внутривенного введения
препаратов.

При
гипертоксических формах назначают
левомицетина сукцинат в суточной дозе
80—100 мг/кг массы тела (4 введения) до
выведения больного из шока с дальнейшим
переходом на пенициллинотерапию

Цефтриаксон
(роцефин) назначается по 50-80 мг/кг/сутки
детям в зависимости от возраста в 2
приема. Взрослым 2гр. — 2 раза в сутки.

Цефотаксим
(клафоран) назначается в суточной дозе
200 мг/кг/сутки, разделенной на 4 приема.
Высшая суточная доза препарата для
взрослых составляет 12 г. У людей с резким
повышением веса суточная доза антибиотика
может быть индивидуально повышена до
18 г.

В
случае непереносимости -лактамных
антибиотиков альтернативным препаратом
может быть левомицетин сукцинат 80 –
100 мг/кг в сутки на 3 приёма (не более 4 г
в сутки взрослым).

Препаратом
резерва для лечения гнойных менингитов
является меропенем (при
менингите/менингоэнцефалите назначается
по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная
суточная доза – 6 г , разделенная на 3
приема).

Принципы
патогенетической терапии гнойного
менингита

• Обеспечение
  адекватной легочной вентиляции —
  своевременный перевод на режим ИВЛ;

• С
  целью снижения внутричерепного давления
  — осмодиуретики, прежде всего маннит
  в дозе 0,5-1,0 г/кг веса сухого вещества,
  при может быть введен повторно,
  салуретики;

• Дезинтоксикация,
  при определении объема учитывать
  физиологические потребности,
  патологические потери, ЦВД, диурез.
  Введение излишних объемов приводит к
  усугублению отека мозга;

• Введение
  глюкокортикостероидов (предпочтительно
  дексазон 0,3-0,5 мг/кг в сутки или преднизолон
  2-4 мг/кг в сутки). Препараты этой группы
  могут вводиться в первые 2-3 дня лечения,
  далее — при сохранении признаков отека
  мозга;

• Симптоматическая
  терапия – борьба с судорогами,
  гипертермией, головной болью.

Принципы
патогенетической терапии менингококцемии
без ИТШ

• Дезинтоксикационная
  терапия (стартовые растворы –
  реополиглюкин, кристаллоидные растворы).
  Свежезамороженная плазма не вводится
  в качестве стартового раствора;

• Глюкокортикостероиды
  — преднизолон 2-4 мг/кг в сутки, гидрокортизон
  в эквивалентных дозах в первые дни
  лечения;

• Коррекция
  кислотно-щелочного состояния;

• Коррекция
  электролитного баланса;

• Симптоматическая
  терапия.

Принципы
патогенетической терапии септического
шока

• Инфузионная
  терапия – реополиглюкин, кристаллоидные
  растворы под контролем ЦВД, в начале
  терапии возможно болюсное введение
  кристаллоидных растворов в дозе до 20
  мл/кг;

• Дофамин
  10-30 мкг/кг/мин (внутривенная инфузия),
  норадреналин 2-10 мкг/мин;

• При
  повышении ЦВД выше 140 мм водного столба
  – добутамин – 5-15 (до 40) мкг/кг в мин с
  ограничением темпа инфузионной терапии;

• Глюкокортикостероиды
  – в качестве стартовой терапии
  гидрокортизон 300 мг, далее в дозах
  достаточных для поддержания гемодинамики.
  Может быть также назначен преднизолон
  — 5-30 и больше мг/кг веса в сутки;

• Купирование
  гипергликемии;

• Коррекция
  КЩС;

• Коррекция
  электролитного баланса;

• Коррекция
  ДВС.

Инфузионная
терапия – это метод лечения, направленный
на поддержание или восстановление
нормального объема и состава жидких
сред организма.

Инфузионноя терапия
преследует несколько целей:

– восстановление
и поддержание нормального объема
циркулирующей крови,

– восстановление
и поддержание объема и ионного состава
всех водных секторов организма,

– восстановление
и поддержание адекватного диуреза,

– обеспечение
адекватного питания.

Принципы гидратации:

– Для
предупреждения водно-электролитных
нарушений объем инфузируемой жидкости
определяют из расчета 30-40 мл на 1 кг массы
тела в день.

– Дефициты
крови и жидкостей должны быть устранены
своевременно, только тогда можно
предупредить и ограничить неизбежные
компенсаторные и патологические реакции.

– Объем
инфузий подлежит обязательной коррекции
в процессе динамического наблюдения в
зависимости от потерь.

– Объем
инфузируемой жидкости должен складываться
из суммы дефицита жидкости и суточной
потребности организма в воде.

– Ренальные
потери жидкости возмещают введением
5% раствора глюкозы и изотонических
солевых растворов.

– Патологические
потери, потери внеклеточной жидкости
возмещают полиионными растворами.

– Потери
крови возмещают переливанием плазмы,
плазмозамещающих растворов и препаратов
крови. Переливать препараты крови
следует при снижении гематокрита до
0,30 — 0,28. Оптимальные условия для
микроциркуляции создаются при гематокрите
0,30 — 0,35.

– Нормальную
осмоляльность внеклеточной жидкости
поддерживают с помощью введения
изотонических электролитных растворов
со сбалансированным составом (лактасол,
лактат Рингера), создающих осмотическое
равновесие. Особое внимание следует
уделять коллоидному или белковому
компоненту инфузионной терапии (плазма,
альбумин). Сочетание этих сред позволяет
избежать нарушения осмотического и
онкотического гомеостаза.

– Специально
корригируют дефицит калия и гидрокарбоната
натрия, добавляя молярные растворы к
инфузионным средам.

– Потери
кальция и магния выполняют введением
соответствующих официальных растворов.

– Избранные
среды должны обеспечить адекватное
поступление калорий и белка.

– Инфузионную
терапию следует проводить с учетом
биоритмов больного в интервале времени
суток с 6 до 24 ч под интенсивным наблюдением
дежурного персонала.

– Мониторное
наблюдение при инфузионной терапии
включает контроль артериального
давления, частоты сердечных сокращений,
частоты дыхания, температуры тела,
центрального венозного давления,
диуреза, учет патологических потерь.

– При
ухудшении состояния больного инфузии
временно прекращают и возобновляют
только после выяснения его причины.

– Подводят
баланс поступлений и потерь за сутки,
проводят доступные лабораторные
исследования.

Осложнения инфузионной терапии. Их профилактика:

• Осложнения,
связанные с техникой проведения инфузии
и избранным путем введения сред: локальные
гематомы; повреждения соседних органов
и тканей; флебиты; тромбозы, эмболии;
сепсис.

• Осложнения
как последствия измененного гомеостаза:
водная интоксикация при избыточном
введении жидкостей; анасарка при
избыточном введении солей, ацидоз в
связи с разведением от длительного
интенсивного введения изотонического
раствора хлорида натрия; изменение
изотоничности крови при нарушении
адекватной осмоляльности вводимых
растворов.

• Специфические
осложнения: гипертермии, трансфузионные
реакции при введении холодных растворов,
пирогенов, бактериально загрязненных
сред, анафилактический шок; передозировка
преператов калия; побочное действие
ингредиентов инфузионных сред.

Важнейшей
мерой профилактики циркуляторной
перегрузки
является постоянный контроль за объемом
и скоростью внутривенного введения
инфузионных сред. Простым и действенным
методом контроля при возмещении объема
служит динамическое измерение центрального
венозного давления. При центральном
венозном давлении свыше 1,5 кПа (15 см вод.
ст.) следует воздержаться от дальнейших
инфузий, необходимо проводить лечение
сердечной недостаточности. Возобновлять
инфузии при имеющемся дефиците объема
следует только после снижения центрального
венозного давления до верхней границы
нормы.

Отек
легких как
осложнение инфузионной терапии может
возникнуть в результате гипертонической
и изотонической гипергидратации.

Профилактика этого
осложнения заключается в строгом
соблюдении всех правил проведения
инфузионной терапии, измерении
центрального венозного давления, учет
диуреза, исследования электролитов
плазмы, измерение осмоляльности плазмы
и мочи, выявление нарушений водного и
электролитного баланса, кардиомониторный
контроль. Для уменьшения гидростатического
давления в легочных капиллярах применяют
ганглиоблокаторы, нейролептики и
мочегонные средства.

Терапия
анафилактического шока:
немедленное прекращение введения
препарата, вызвавшего шок, внутривенно
0,1 % раствор адреналина в дозе 1 мл и более
или другие препараты положительного
инотропного действия, дозу которых
устанавливают в зависимости от эффекта.
Внутривенно вводят большие дозы
глюкокортикоидов, применяют антигистаминные
препараты, производят инфузии растворов
декстранов, глюкозы и солей для приведения
в соответствие объема крови и емкости
сосудистого русла.

Интенсивная
терапия направлена (в отличие от
реанимации) на поддержание нарушенных
и угасающих жизненно-важных функций
организма. Основными чертами интенсивной
терапии являются сле­дующие:

1.
Синдромный
характер интенсивной терапии
— многочисленность этиологических
факторов и неотложный характер патологии
не позволяют использовать принципы
этиотропной терапии. Мно­жество
патологических проявлений из методических
соображений выделяются в несколько
типовых синдромов:

• синдром
левожелудочковой (сердечно-сосудистой)
недостаточности;

• синдромправожелудочковой
(лёгочно-сердечной) недоста­точности

• синдром
комы (мозговой,диабетической,
печеночной,
почечной);

• синдром
эндо — и экзотоксикоза;

• синдром
гипертермии;

• судорожный
синдром;

• геморрагический
синдром и др.

2.
Заместительный
характер интенсивной терапии
— в про­цессе интенсивной терапии
угрожающих жизни состояний осуществляется
временное замещение и коррекция
нарушенных функций;

• при
нарушении газообмена — оксигенация,
ИВЛ, гипербаротерапия;

• при
почечной недостаточности — стимуляция
и коррекция диуреза, гемодиализ;

• при
сердечно-сосудистой недостаточности
— возмещение гиповолемии,

• применение
ангиопротекторов, вспомогательное
кро­вообращение и др.;

• при
нарушениях метаболизма — коррекция
водно-солевого обмена, парентеральное
питание и др.;

• при
иммунной недостаточности-
иммуностимуляция, иммунозамещение,
иммунокоррекция.

3.
Интенсивное
наблюдение
— заключается в мониторинге (непрерывном
наблюдении) за деятельностью сердца,
ОЦК, ЦВД, дыханием, диурезом, уровнем
метаболизма. Без мониторинга не может
быть интенсивной терапии.

4.
Интенсивный
уход —
функциональная кровать, кювез, лу­чистое
тепло, массаж, гнотобиологические
условия, ЛФК.

5.
Обеспечение
адекватного газообмена
— оксигенация, ис­кусственная вентиляция
легких, ГБО.

6.
Методы
экстракорпоральной детоксикации
— гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ,
УФО крови.

7.
Энтеральное
и парентеральное питание,
полное или час­тичное.

8.
Фармакотерапия.

9.
Инфузионная
терапия.

10.
Хирургическая
санация очага.

Интенсивная
терапия должна быть многокомпонентной,
воз­действующей на все патогенетические
звенья патологии, однако необходимо
исключать полипрагмазию.

4. Основы инфузионной терапии в педиатрии и детской хирургии

Инфузионная
терапия(ИТ)
– составная часть интенсивной терапии,
заключающаяся в длительном парентеральномвведениирастворов
и лекарственных веществ.

Термин
«детоксикационная терапия» адекватен
понятию «интенсивная терапия синдрома
токсикоза» и шире понятия «инфузионная
терапия». Термин «трансфузионная
терапия» применяется в отношении инфузии
крови и ее компонентов.

Задачи инфузионной терапии

1.
Поддержание необходимого объема
циркулирующей крови ( ОЦК )
у детей, в среднем, составляет 70-75 мл/кг;
у ново­рожденных — 80-100 мл/кг; у старших
детей — 1/13 массы тела. Гиповолемия
— уменьшение объема циркулирующей крови.
Гиперволемия
— увеличение объема циркулирующей крови.

2.
Поддержание необходимого количества
жидкости в орга­низме с
коррекцией ее дефицита или избытка.

Нормгидратация—
должное количество воды в организме в
виде интрацеллюлярной (внутриклеточной)
и экстрацеллюлярной ( внеклеточной,
внутрисосудистой, трансцеллюлярной,
т.е., в желудочно-кишечном тракте, ликворе
и т.д.
).

Количество
интрацеллюлярной жидкости у новорожденных
составляет 35% массы тела. В последующем
стабилизируется, в пределах 40% массы
тела. Количество экстрацеллюлярной
жидкости у новорожденных составляет
также 35% массы тела, к 1-му году снижается
до 25%, а затем стабилизируется в пределах
20% массы тела.

Дегидратация
— уменьшение содержания воды в организме.
Край­няя степень дегидратации —
обезвоживание (эксикоз).

В
зависимости от количества ионов, особенно
натрия, по­терянных вместе с водой,
различают изотоническую, гипотони­ческую
и гипертоническую дегидратацию.

Изотоническая
дегидратация —
такой дефицит жидкостей, при котором
концентрация ионов остается в пределах
нормы. Развива­ется при пилоростенозе,
нечастой рвоте, парезе кишечника,
пе­ритоните, в начальных стадиях
кишечной непроходимости, инток­сикациях
без выраженной гипертермии, при пневмонии.
Этот вид дегидратации сопровождается
снижением ОЦК, ЦВД и при прогрессировании
может привести к гиповолемическому
шоку.

Гипотоническаядегидратация
— дефицит жидкости со сниже­нием
концентрации электролитов, особенно
натрия. Развивается при потере жидкости
из верхних отделов ЖКТ с желудочным и
кишечными соками и при нарушениях
всасывания (частая и неукро­тимая
рвота, илеус, кишечные свищи, энтероколиты,
холера, мальабсорбция, терминальные
стадии перитонита) сопровождается
падением АД, ЦВД и ОЦК, прогрессирующим
парезом кишечника, приводит к сердечно
сосудистой недостаточ­ности.

Гипертоническая
дегидратация
— дефицит жидкости с повышением
концентрации электролитов. Развивается
при потерях «чистой» воды (при интенсивной
перспирации, гипертермии, полиурии, при
отсутствии поступления жидкости в ЖКТ,
ограничении питьевого режима). Состояние
страдает меньше, чем при других видах
дегидратации, но при прогрессировании
приводит к олиго- и анурии и к эндотоксикозу.

Гипергидратация—
увеличение общего количества жидкости
в организме. Различают изотоническую,
гипотоническую и гиперто­ническую
формы.

Изотоническая
гипергидратация
— избыток воды в организме без изменения
концентрации электролитов. Как правило,
является результатом ошибок при
инфузионной терапии. Проявляется
склон­ностью к отеку легких, отеку
мозга, полиурии, повышению ЦВД.

Гипотоническая
гипергидратация
«водное отравление»соснижением
концентрации электролитов. Развивается
при острой почечной недостаточности с
потерей электролитов, неправильном
проведении инфузионной терапии с
массивным переливанием 5% раствора
глюкозы, некорректно проведенном
промывании желудка, при выполнении
сифонных клизм. Проявляется тяжелыми
нарушениями со стороны ЦНС, с явлениями
отека мозга и легких, судорогами, комой,
сердечной не­достаточностью.

Гипертоническая
гипергидратация —
избыток воды с высокой концентрацией
электролитов, особенно натрия. Развивается
при хронической почечной недостаточности,
сахарном диабете, непра­вильном
применении осмодиуретиков. Приводит к
гиперосмолярной коме с анурией, из-за
тяжелых нарушений осмолярности крови
и эндотоксикоза.