Противопоказания к искусственному пневмоперитонеуму
Пневмоперитонеум (pneumoperitoneum; греч. pneuma воздух + лат. peritoneum, от греч. peritonaion брюшина) — заполнение газом брюшной полости. Возникает вследствие патологического процесса либо повреждения, приводящих к перфорации стенки желудка или кишечника (прободной Пневмоперитонеум), а также накладывается искусственно с диагностической (диагностический Пневмоперитонеум) или лечебной (лечебный Пневмоперитонеум) целью.
Прободной пневмоперитонеум чаще всего является следствием прободения стенки желудка или кишки (перфорация язвы, изъязвленной опухоли, травма живота и др.) и обнаруживается рентгенологически в виде светлой полоски газа под куполом диафрагмы в вертикальном положении больного или между брюшной стенкой и брюшными органами в латеропозиции (см. Полипозиционное исследование).
Диагностический пневмоперитонеум
Диагностический пневмоперитонеум (син. пневмоперитонеография) — рентгенол. исследование органов брюшной полости после введения в нее газа. Разработан в 1913 г. Вебером (Е. Weber) в условиях эксперимента и впервые применен в клин, практике Лореем (А. Lorey). В развитии этого метода активное участие принимали М. И. Неменов, Г. С. Рухимович, Л. Д. Линденбратен, Гетце (О. Goetze), Парч (F. Partsch), Штейн (J. Stein) и др.
Показания
К диагностическому П. прибегают в тех случаях, когда другие рентгенологические методы оказались недостаточно эффективными и для уточнения диагноза требуется оценить состояние поверхности органов брюшной полости и их взаимоотношение. В связи с развитием современных методов исследования — эндоскопии (см.), гамма-сцинтиграфии (см. Сцинтиграфия), ангиографии (см.) и компьютерной томографии (см. Томография компьютерная) потребность в П. возникает редко. Основные показания: дифференциальная диагностика поражений диафрагмы и прилежащих к ней опухолей и кист, распознавание аномалий развития печени и селезенки, прорастания опухоли желудка или толстой кишки в соседние органы, а также диагностика опухолей, кист, пороков развития матки и придатков.
Противопоказания
Тяжелое состояние больного, острые воспалительные поражения органов брюшной полости, декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек. К числу относительных противопоказаний относят перенесенный инфаркт миокарда, стенокардию, мерцательную аритмию и пароксизмальную тахикардию.
Техника
Диагностический П. накладывают натощак после очищения кишечника и опорожнения мочевого пузыря. В нек-рых случаях, напр. детям, проводят премедикацию (см. Наркоз). Больного укладывают на спину, средний отдел живота обнажают, а остальные отделы тела закрывают стерильными простынями. Как правило, прокол производят в точке, расположенной на 3—4 см влево и книзу от пупка. После обработки операционного поля проводят местную анестезию 0,5% р-ром новокаина. Иглой длиной 6— 10 см с мандреном прокалывают брюшную стенку, а затем продвигают иглу еще на 0,2—0,3 см и прочищают ее мандреном. Обратным движением поршня шприца проверяют, не появляется ли в шприце кровь, т. е. не проник ли конец иглы в кровеносный сосуд. Иглу присоединяют к аппарату для наложения пневмоторакса. После введения 25— 30 см3 газа (закиси азота или углекислого газа) обнаруживают колебания стрелки манометра: на вдохе давление становится положительным, а на выдохе — отрицательным. Отсутствие таких колебаний давления наблюдается при обширных сращениях в брюшной полости, а быстрое и резкое повышение давления — при случайном проколе стенки кишки. Газ обычно вводят со скоростью 100—200 см3 в 1 мин. Для исследования диафрагмы и верхнего полюса желудка взрослому достаточно ввести 800—1000 см3 газа, для изучения печени, селезенки, желчного пузыря, почек и брюшины — 1200—1600 а органов малого таза — 700—900 см^. Детям в возрасте от 3,5 мес. до 2 лет вводят от 40 до 200 в более старшем возрасте — от 250 до 700 см3 газа. При выделении крови из иглы, появлении сильных болей в животе, а также резком ухудшении состояния больного введение газа немедленно прекращают. После того как введение газа закончено, иглу извлекают. На место пункции накладывают стерильную наклейку.
Рис. 1. Рентгенограмма брюшной полости в норме после наложения диагностического пневмоперитонеума (в вертикальном положении больного): правый и левый куполы диафрагмы (1), верхняя поверхность печени (2) И верхненаружный контур селезенки (3).
Рис. 2. Рентгенограмма брюшной полости после наложения диагностического пневмоперитонеума при метастазах рака желудка в печень (в положении больного лежа на левом боку): стрелками указана неровная бугристая поверхность печени.
После наложения Пневмоперитонеума производят Полипозиционное рентгенологическое исследование. Предложены типовые позиции, которые в подавляющем большинстве случаев обеспечивают наилучшее рентгенол. отображение органов брюшной полости. Иногда П. комбинируют с томографией (см.) и раздуванием желудка или кишечника (см. Париетография). В норме газ равномерно заполняет вышележащие отделы брюшной полости (рис. 1). На его фоне четко вырисовывается изображение брюшинной поверхности диафрагмы, печени, селезенки, верхнего полюса желудка, кишечных петель, матки и ее придатков, а также поверхности почек. Изменение положения, величины, формы, контуров и взаимоотношения этих органов, а также появление тени патологических образований позволяют судить о локализации, распространенности и характере патол, процесса (рис. 2).
Осложнения
При соблюдении техники исследования П. является безопасным вмешательством. Реакции больного не выходят за пределы физиологических и отмечаются лишь в течение нескольких часов. Больной испытывает чувство распирания в животе и боль в надплечьях, особенно правом. Иногда возникают головокружение, тошнота и даже рвота. Вечером в день исследования может наблюдаться повышение температуры до субфебрильных цифр. При развитии гематомы брюшной стенки достаточно наложения давящей повязки. Подкожная эмфизема брюшной стенки не требует лечения.
Лечебный пневмоперитонеум
Лечебный пневмоперитонеум — введение воздуха в брюшную полость с лечебной целью. Воздух, введенный в брюшную полость, вызывает раздражение рецепторов брюшины, последнее передается рефлекторно на нервно-мышечный аппарат легкого, вызывая спадение легочной паренхимы. Наступающие в этих условиях в легких изменения крово- и лимфообращения, окислительных процессов положительно влияют на течение туберкулеза.
Показания и Противопоказания
Показания. В условиях антибактериальной терапии лечебный П. показан при инфильтративно-пневмоническом, гематогенно-диссеминированном, кавернозном туберкулезе легких; при легочном кровохарканье, не прекращающемся под действием лекарственных средств, после нек-рых оперативных вмешательств на легких.
Противопоказания: цирротический туберкулез легких с явлениями пневмосклероза и эмфиземы легких; нарушения функции сердечно-сосудистой системы, воспалительные процессы органов брюшной полости и малого таза, грыжи, беременность.
Техника лечебного Пневмоперитонеума аналогична наложению диагностического Пневмоперитонеума. Количество вводимого газа колеблется от 500 до 600 интервалы между поддуваниями составляют 5—7 дней, продолжительность лечения от 6 мес. до 1,5—2 лет.
Осложнения могут быть такие же, как при диагностическом Пневмоперитонеуме.
Библиография: Линденбратен Л. Д. Искусственный пневмоперитонеум в рентгенодиагностике, М., 1963, библиогр.; Линденбратен Л. Д. и Наумов Л. Б. Методы рентгенологического исследования органов и систем человека, Ташкент, 1976; Неменов М. И. Рентгенодиагностика эхинококка, Пневмоперитонеум, Вестн, рентгенол, и радиол., т. 2, № 1, с. 1, 1922; Харчева К. А. Коллапсотерапия в комплексном лечении больных туберкулезом легких, Л., 1972; Loreу А. Hydropneumoperitoneum, Verh. dtsch. Rontg.-Ges., Bd 8, S. 46, 1912; Weber E. tiber die Bedeutung der Einfiihrung von Sauerstoff resp. Luft in die Bauchhohle fiir die experimentelle und diagnostiscJie Rontgenologic, Fortschr. Rontgenstr., Bd 20, S. 453, 1913.
Л. Д. Линденбратен; К. Я. Келеберда (фтиз.).
Диагностический пневмоперитонеум следует применять в тех случаях, когда более простые методы исследования (обзорные и прицельные рентгенограммы, исследование желудочно-кишечного тракта, холеграфия, урография) недостаточны для выяснения диагноза или уточнения морфологических особенностей патологического процесса в органах брюшной полости.
Конкретные показания к введению газа в брюшную полость могут быть формулированы только после тщательного изучения клинической картины и течения заболевания. В этом смысле общие соображения не имеют особой цены — требуется максимальная индивидуализация показаний в отношении каждого конкретного больного. Чем точнее определены показания, тем больше ценных данных доставляет пневмоперитонеум исследователю.
В настоящее время пневмоперитонеум применяют для диагностики следующих патологических состояний: 1) заболеваний диафрагмы (сегментарные гипоплазии, грыжи, опухоли); 2) хронических заболеваний печени (цирроз, гепатит, сифилис, кисты и опухоли); 3) заболеваний селезенки (спленомегалии разной природы, кисты и опухоли, спайки); 4) доброкачественных и злокачественных опухолей кардиального отдела желудка и брюшной части пищевода. 5) заболеваний органов малого таза (кисты и опухоли матки, придатков, мочевого пузыря, аномалии развития этих органов, внематочная беременность, туберкулезные поражения, спайки); 6) туберкулезных и опухолевых поражений брюшины. Данное перечисление отнюдь не исчерпывает круг показаний — оно лишь утверждает область наиболее вероятного приложения метода.
Пневмоперитонеум заслуживает особого внимания при исследовании больных, изучение которых в клинике наталкивается на значительные трудности ввиду малой доступности внутренних органов для пальпации. К таким больным Боллер и Папе причисляют людей с асцитом, ожирением, сильным рефлекторным напряжением брюшной стенки, глубоким расположением патологического образования. Гебауэр подчеркнул необходимость рентгенологического исследования в условиях пневмоперитонеума для выявления спаек, которые потенциально опасны при введении троакара с целью лапароскопии.
Введение газа в брюшную полость может быть произведено людям любого возраста. Бьюс и Гоулд накладывали пневмоперитонеум больным в возрасте 29 дней и 72 лет, Максфилд — ребенку 2 месяцев и больному в возрасте 86 лет.
Искусственный пневмоперитонеум должен выполняться только в условиях стационара — таково наше убеждение. Ведь пневмоперитонеум создают, как правило, для распознавания серьезного заболевания. Для целей диагностики применяют всего одно вдувание, но зато сразу вводят сравнительно большое количество газа. Нельзя согласиться с Тешендорфом, рекомендующим проведение пневмоперитонеума в амбулатории.
К числу общих противопоказаний необходимо отнести тяжелое состояние больного, острые воспалительные поражения органов брюшной полости, декомпенсацию деятельности сердечно сосудистой системы и почек. В остальном, противопоказания конкретизируются применительно к каждому больному и формулируются после ознакомления с его состоянием. Следует присоединиться к Лакайо, который отказывается от пневмоперитонеума при достоверно установленном плохом прогнозе. Винтц и Дироф, а также Партш считали противопоказанием заболевание легких с нарушением дыхательной функции. А. С. Вишневский и Д. Д. Яблоков рассматривали как относительное противопоказание наличие большого количества жидкости в плевральных полостях. Штейн и Стьюарт предостерегали от введения газа в брюшную полость алкоголикам, вследствие лабильности их кровообращения. Гебауэр воздерживался от исследования больных, страдающих стенокардией, и отказывался от пневмоперитонеума у лиц, перенесших инфаркт миокарда. По его мнению, следует по возможности избегать пневмоперитонеума в комплексе обследования больных с наклонностью к пароксизмальной тахикардии, с частой экстрасистолией и с полной аритмией. Г. И. Хармандарьян выдвигал как противопоказание хронический запор и метеоризм, полагая, что они увеличивают опасность прокола стенки кишки при пункции живота. Опыт многих исследователей позволяет считать это противопоказание весьма относительным.
До сих пор нет единодушия в вопросе о применении пневмоперитонеума у больных с ограниченными гнойниками в брюшной полости. Анчев-Гиргинов в последнее время вновь подчеркнул, что инкапсулированные гнойники при вдувании газа могут вскрыться и вызвать разлитой перитонит. Между тем Лал применял пневмоперитонеум при абсцессе печени, Орндорф, С. Я. Стрелков, Монод и Азонлеи и др.- поддиафрагмальном абсцессе, Максфильд — при хронических перитонитах и воспалительных процессах в тазу (без признаков активации болезни). По-видимому, можно согласиться с Винтцем и Дироф, что ограниченный воспалительный процесс не является абсолютным противопоказанием, по прибегать к пневмоперитонеуму в этой ситуации надо с большой осторожностью.
В случаях, где диагноз ясен, а прогноз отчетливо плох, прибегать к пневмоперитонеуму нет никаких оснований.
Лечение
пневмоперитонеумом заключается во
введении газа
в
брюшную
полость.
показания
можно
применять при локализации
процесса в
нижних
долях,
а также при распространенных
диссеминированных и
фиброзно-кавернозных
процессах для ликвидации лимфобронхоген-
ного
обсеменения. Хотя пневмоперитонеум
предпочтительнее накла-
дывать
при деструктивных изменениях с
локализацией в нижних долях
легких,
положительный
эффект может быть достигнут и при
верхнедо-
левом
расположении процесса.
Кроме
того, пневмоперитонеум с успехом
применяют при кровохар-
канье
и кровотечении, особенно
в случаях, когда не удается установить
источник
кровотечения или когда искусственный
пневмоторакс и ме-
дикаментозные
средства не оказались достаточно
эффективны.
Пневмоперитонеум
увеличивает частоту закрытия полостей
с эла-
стичными
стенками,
особенно в средних и нижних отделах
легких;
ускоряет
рассасывание обширных
инфильтративно-пневмонических
изменений
гематогенно-диссеминированных поражений,
аспирацион-
ных
пневмоний, свежих лимфо-бронхогенных
засевов.
Пневмоперитонеум
рекомендуется накладывать после
предвари-
тельной
2—3-недельной противотуберкулезной
терапии; после родов и
абортов
на — 5—10-й день.
Противопоказания
Противопоказания
к применению пневмоперитонеума:
• легочно-сердечная
недостаточность;
• воспалительные
процессы в брюшной полости, спаечный
процесс
в
ней;
• язвенная
болезнь;
• грыжи
белой линии живота и паховые грыжи;
• амилоидоз
внутренних органов.
Осложнения
Среди
осложнений пневмоперитонеума наблюдается
поверхност-
ная
подкожная и глубокая эмфизема, при
которой газ проникает между
мышцами
и фасцией, отслаивая их. Кроме того,
может развиться меди-
астинальная
эмфизема, когда газ через ножки
диафрагмальной мышцы
проникает
в средостение. Характерный признак —
боли за грудиной,
в
области шеи, охриплый голос, иногда
нарастающее чувство удушья.
Отмечаются
цианоз лица, припухлость в области шеи,
при пальпации
ощущается
«хруст» в яремной ямке и на шее. Иногда
газ проникает в
мошонку
больного или может
попасть в просвет кишки; в последнем
случае
он удаляется естественным путем.
Серозные
пневмоперитониты встречаются
редко и протекают, как
правило,
бессимптомно. После некоторого перерыва
в поддуваниях
пневмоперитониты
рассасываются и не являются в дальнейшем
пре-
пятствием
к продолжению лечения.
Газовая
эмболия
— самое серьезное осложнение; механизм
ее раз-
вития
такой же, как и при пневмотораксе. Она
возникает чаще во время
вставания
больного с кушетки после инсуфляции.
90.Пневмоперитонеум Техника наложения
Введение
газа в брюшную полость проводят натощак
Игла
для вдувания может быть пневмоторакс
—
ной
или более длинной (6—10 см). Перед введением
газа в брюшную
полость
больному предлагают опорожнить мочевой
пузырь, затем его
укладывают
на спину; под нижние отделы грудной
клетки подклады-
вают
валик. Кожу живота обрабатывают йодом
или спиртом. Прокол
брюшной
стенки делают на два поперечных пальца
ниже и левее от пуп-
ка
по наружному краю прямой мышцы живота;
иглу прочищают ман-
дреном.
Воздух в брюшную полость вводят через
иглу, соединенную с
пневмотораксным
аппаратом.
В
отличие от пневмоторакса, при наложении
пневмоперитонеума
манометр
не дает колебаний,
и лишь в момент введения газа в брюш-
ную
полость отмечаются
небольшие (от +2 до +10) положительные
дыхательные
колебания. При
отсутствии колебаний манометра показа-
телями
правильного положения иглы могут служить
свободное посту-
пление
воздуха в брюшную полость, появление
тимпанита на месте пе-
ченочной
тупости.После
окончания инсуфляции иглу быстро
извлекают, кожу сдвигают и смазывают
йодом.
После
введения газа больной испытывает боль
в подреберье, иррадиирующей по ходу
диафрагмальных нервов.
ОБЩАЯ
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Пневмоперитонеум
Пневмоперитонеум с терапевтической целью при легочном туберкулезе в Советском Союзе стали применять с 1937 г.
Газ, введенный в брюшную полость, изменяет расположение печени и селезенки: печень и селезенка смещаются при пневмоперитонеуме вниз и вперед. Подъем диафрагмы и опущение печени и селезенки зависят от тонуса стенок живота, наличия сращений в плевральной полости, эластичности легких, подвижности диафрагмы. При податливых стенках брюшной полости газ располагается преимущественно в переднем и боковом участках брюшной полости.
Пневмоперитонеум замедляет сокращения желудка и перистальтику кишечника.
Значительные физиологические изменения происходят под влиянием пневмоперитонеума в органах грудной полости. При большом газовом пузыре в брюшной полости и высоком подъеме диафрагмы возможно изменение положения сердца, которое оказывается несколько приподнятым и выдвинутым вперед. При пневмоперитонеуме уменьшается дыхательная функция легких и происходит расслабление тонуса легочной ткани. Релаксация легких является весьма важным лечебным фактором при туберкулезе.
Под влиянием пневмоперитонеума наиболее интенсивно репаративные процессы развиваются в нижних отделах легкого, находящихся в зоне преимущественно верхушечно-диафрагмального растяжения легкого. До введения в практику туберкулостатических препаратов пневмоперитонеум широко применяли для лечения больных легочным туберкулезом. Показаниями к пневмоперитонеуму являлись как ограниченные, так и распространенные формы туберкулеза, особенно локализующиеся в нижних отделах легких. В период антибактериальной терапии показания к применению пневмоперитонеума стали ограниченными. Этот метод может быть рекомендован в дополнение к антибактериальным препаратам и хирургическим вмешательствам.
Пневмоперитонеум, примененный в дополнение к искусственному пневмотораксу, торакопластике, экстраплевральному пневмотораксу, частичной резекции легкого, усиливает лечебный эффект, оказывая действие на процессы, локализующиеся преимущественно в нижних отделах легкого.
Кроме того, при частичной резекции легкого он может применяться при замедленном расправлении оставшихся частей легкого для временного уменьшения вертикального размера грудной полости на стороне резекции. Этим достигаются заполнение гемиторакса легочной тканью на стороне резекции и предотвращение формирования здесь остаточной полости.
Пневмоперитонеум следует считать показанным в сочетании с химиотерапией при инфильтративном и диссеминированном туберкулезе легких и в отдельных случаях — при нижнедолевом фиброзно-кавернозном туберкулезе в инфильтративной фазе.
Пневмоперитонеум рекомендуется накладывать при кровохарканье, не останавливающемся от применения соответствующих лекарственных средств.
Пневмоперитонеум противопоказан при острых и хронических воспалительных процессах органов брюшной полости.
Местом введения газа в брюшную полость является нижний левый квадрант живота. Проколы иглой брюшной стенки рекомендуется делать в этом квадранте, отступая на три поперечных пальца ниже и кнаружи от пупка. Как для диагностических, так и для терапевтических целей в брюшную полость вводят атмосферный воздух. Для введения газа в брюшную полость используют аппарат для искусственного пневмоторакса.
При положении больного на спине введенный воздух скапливается под передней стенкой брюшной полости. Введение 300—500 мл воздуха не вызывает никаких неприятных ощущений у больного; большие количества газа (1,5—2 л), вводимые, например, с целью перитонеоскопии или рентгенодиагностики, вызывают ощущение напряжения и давления с животе.
Перемена положения больного вызывает перемещение газа в брюшной полости: газ всегда располагается в верхней части живота.
В вертикальном положении больного газ располагается под диафрагмой, оттесняя печень, желудок и селезенку вниз и поднимая диафрагму кверху, причем правый купол диафрагмы поднимается введенным в брюшную полость газом выше, чем левый (рис.69).
Для лечебного пневмоперитонеума вводят 400—600 мл газа при каждой инсуффляции. Индивидуальные отклонения возможны главным образом в сторону увеличения количества вводимого газа до 600—800 мл у больных с большим объемом брюшной полости, а также при быстром всасывании газа.
Первые 3—4 инсуффляции газа производят с интервалом в 2—3 дня, последующие — через 5—7 дней. После создания отчетливо выраженного газового пузыря вдувания делают в зависимости от быстроты рассасывания газа, высоты подъема диафрагмы, эффективности пневмоперитонеума и переносимости его больным.
Длительность пневмоперитонеума, как и всех других методов коллапсотерапии, в комбинации с антибактериальными противотуберкулезными препаратами не превышает 1 года.