Противопоказания к эндоскопическим исследованиям

С развитием эндоскопической техники расширились показания и сузились противопоказания для проведения эндоскопических исследований пищевода, желудка,

двенадцатиперстной и толстой кишки; появилась возможность осмотра проксимальной части тощей и дистальной части подвздошной кишки.

Эндоскопические исследования можно разделить:

1. По видам исследований:

эзофагоскопия;

гастроскопия;

дуоденоскопия;

эзофагогастродуоденоскопия;

эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) ;

ретроградная панкреатохолангиоскопия;

интестиноскопия;

колоноскопия (в том числе с осмотром терминального отдела подвздошной кишки) ;

ректороманоскопия;

лапароскопия (в том числе лапароскопическая холангиография, панкреатоскопия) ;

сочетанная гастролапароскопия и колоиолапароскопия;

сочетанная эзофагоскопия и бронхоскопия;

холедохоскопия;

эндоскопические исследования через свищи и дренажи;

эндоскопическая сонография.

2. По срокам проведения:

плановые;

экстренные;

срочные;

отсроченные.

3. По цели и характеру исследования:

диагностические;

лечебные:

А. При плановых исследованиях — обкалывание язв, орошение лечебными препаратами, склерозирование вен и т. д. , удаление новообразований, 6ужирование, реканализация при опухолевых стенозах, установка эндоскопической гастростомы, удаление безоаров, эндоскопические вмешательства при ЭРПХГ.

Б. При экстренных исследованиях — орошение кровоостанавливающими препаратами, клеевые аппликации и т. д. , воздействие физических агентов (электрокоагуляция, аргоно-плазменная коагуляция, лазерная фотокоагуляция, коагуляция тепловым зондом, орошение хлорэтилом), методы механического воздействия (клипирование, лигирование), элекроэксцизия кровоточащих полипов, удаление инородных тел.

4. Интраоперационные эндоскопические исследования:

• плановые;

• экстренные.

Интраоперационные эндоскопические исследования:

1. Уточнение диагноза и диагностика сочетанных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с клинической картиной перфорации язв и

перитонита.

2. Исключение множественности поражений желудка и двенадцатиперстной кишки язвенным процессом.

3. При отрицательных результатах ревизии желудка у больных, оперируемых по поводу рака и/или рецидива рака желудка.

4. Осмотр большого дуоденального сосочка при подозрениях на его опухоль, которые могут возникнуть во время бужирования терминального отдела общего желчного протока и при пальпации двенадцатиперстной кишки.

5. Интраоперационная колоноинтестиноскопия (при невозможности определения во время оперативного вмешательства источника кровотечения и т. д. ).

6. Интраоперационная холедохоскопия.

5. Вспомогательные диагностические методы:

• взятие материала для цитологического исследования;

• биопсия (щипковая биопсия, петельная биопсия, «горячая» биопсия, пункционная, аспирационная) ;

• внутрижелудочная топографическая рН-метрия;

• хромоскопия (хромоэзофагоскопия, хромогастроскопия, хромодуоденоскопия, хромоколоноскопия).

Плановые исследования верхних отделов пищеварительного тракта проводятся:

1) в диагностических целях при подозрении на заболевание пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки;

2) при установленном диагнозе:

• для его подтверждения (в том числе для решения экспертных задач) ;

• для дифференциальной диагностики злокачественной или доброкачественной природы процесса;

•для определения распространенности процесса;

• для определения сочетанности поражения и сопутствующей патологии;

3) для оценки эффективности лечения (консервативного, хирургического) ;

4) для дифференциальной диагностики заболеваний и уточнения локализации

поражения;

5) для проведения малоинвазивных хирургических вмешательств (полипэктомии, удаления лигатур и др. ) ;

6) для проведения лечебных манипуляций (местное воздействие лазером, орошения, обкалывания и др. ) ;

7) для проведения дополнительных диагностических исследований (эндоскопическая топографическая рН-метрия, хромогастроскопия и др. ).

Экстренная эзофагогастродуоденоскопия проводится для:

1. Выявления источников кровотечений в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта.

2. Диагностики острых заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки и дифференциальной диагностики с болезнями других органов.

3. Дифференциальной диагностики паренхиматозных и механических желтух и выявления причин последних.

4. Дифференциальной диагностики функциональной и органической гастродуоденальной непроходимости у экстренных больных и ближайшем послеоперационном периоде.

5. Уточнения локализации инородных тел, извлечения их или определения дальнейшей тактики лечения больных.

Клиническими показаниями для проведения эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются:

1. Болевой абдоминальный синдром.

2. Синдром желудочной и/или кишечной диспепсии.

3. Хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта в анамнезе.

4. Дисфагия неясного генеза.

5. Подпеченочная (механическая) желтуха.

6. Синдром нервно-эмоциональных расстройств.

7. Синдром нарушенного всасывания с упадком питания.

8. Подозрение на опухоль пищеварительного тракта.

9. Стриктуры пищевода.

10. Необходимость длительного или постоянного приема пациентом лекарственных средств, способных повреждать слизистую оболочку.

11. Инородные тела пищевода, желудка, кишечника.

12. Желудочно-кишечное кровотечение.

13. Синдром анемии.

14. Синдром портальной гипертензии.

15. Гепатолиенальный синдром (гепатоспленомегалия).

16. Синдром холестаза.

17. Синдром жидкости в брюшной полости.

18. Синдром кишечной непроходимости.

19. Проведение местного эндоскопического лечения.

Несмотря на то, что благодаря современному оборудованию, эндоскопические исследования являются безопасными, существенно расширяют наши диагностические и лечебные возможности, решение о целесообразности проведения процедуры необходимо принимать в каждом конкретном случае строго индивидуально.

До начала исследования нужно выяснить, есть ли противопоказания, которые могут быть абсолютными и относительными.

Необходимо подчеркнуть, что перечень противопоказаний постоянно сужается с развитием эндоскопической техники, оборудования и отчасти определяются соотношением, что приоритетнее: риск исследования или риск заболевания/состояния, по поводу которого планируется фиброгастродуоденоскопия. Если оно не будет вовремя диагностировано и, соответственно, не будет своевременно оказана квалифицированная помощь – это, в свою очередь, может привести к тяжким последствиям вплоть до летального исхода.

К абсолютным противопоказаниям для плановых эндоскопических исследований относятся:

1) Агональное состояние.

2) Острый инфаркт миокарда.

3) Острое нарушение мозгового кровообращения.

4) Бессознательное состояние (за исключением состояния наркоза).

5) Ситуации, когда исследование невозможно из-за резко выраженных анатомо-топографических изменений зоны пищевода (резко выраженная деформация шеи, большой зоб, большая аневризма аорты, высокие стриктуры пищевода и т. д. )

6) Легочная и сердечная недостаточность III стадии.

К относительным противопоказаниям для плановых эндоскопических исследований относятся:

1) Гипертоническая болезнь III стадии.

2) Хроническая коронарная недостаточность (обострение).

3) Аневризма грудного отдела аорты.

4) Общее тяжелое состояние больного.

5) Острые воспалительные заболевания носа, носоглотки, миндалин, верхних дыхательных путей.

6) Психические заболевания.

7) Заболевания крови (гемофилия и другие состояния, сопровождающиеся нарушением свертываемости крови).

Определение показаний и противопоказаний к эндоскопическому исследованию, особенно экстренному, находится в прямой зависимости от опыта врача эндоскописта, оснащенности необходимым оборудованием, возможности оказания необходимого пособия пациенту. Кроме того, абсолютное противопоказание для планового эндоскопического исследования при определенных ургентных условиях может стать относительным. Например, если у больного острым инфарктом миокарда развилось желудочно-кишечное кровотечение. В подобной ситуации риск от оперативного вмешагельства, равно как и от выжидательной тактики, несоизмеримо выше по сравнению с попыткой эндоскопической диагностики и остановки кровотечения.

Таким образом, абсолютным противопоказанием для экстренного эндоскопического исследования является агональное состояние больного. При определении показаний для эндоскопического исследования и вмешательства необходимо руководствоваться следующими принципами:

А) риск развития осложнений не должен превышать диагностическую и лечебную эффективность исследования;

Б) диагностические исследования должны иметь практическую значимость и играть существенную роль при определении тактики лечения.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ПАНКРЕАТОХОЛАНГИОГРАФИЯ

Показания к плановому исследованию:

1. Аденома или рак большого дуоденального сосочка.

2. Подозрение на заболевание поджелудочной железы, если характер патологического процесса невозможно установить другими исследованиями.

3. Первичный склерозирующий холангит.

4. Хронический обтурационный панкреатит, осложненный желтухой.

5. Рецидивирующие желтухи неясной этиологии и желтухи, сопровождающиеся высоким содержанием билирубина и щелочной фосфатазы.

6. Желчно-каменная болезнь с наличием в анамнезе желтухи.

7. Постхолецистэктомический синдром.

8. Заболевания внепеченочных желчных путей (подозрение на холедохолитиаз,

опухоли и т. д. ).

9. Оценка результатов операций на поджелудочной железе, большом дуоденальном сосочке, желчных протоках, наложения билиодигистивных анастомозов.

10. Оценка результатов эндоскопической папиллосфинктеротомии.

11. 1-й период подготовки к лапароскопической холецистэктомии при повышении билирубина, трансаминаз, щелочной фосфотазы на 10% и более от показателей нормы.

Показания к ургентному исследованию:

1. Хронические заболевания дуоденопанкреатобилиарной зоны, осложненные механической желтухой (рак двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка, поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей; аденома или стеноз большого дуоденального сосочка; тубулярный стеноз дистального отдела холедоха; стеноз гепатохоледоха; »забытые» и вновь образовавшиеся камни гепатикохоледоха после холецистэктомии; первичный холедохолитиаз; паразитарные заболевания желчных путей) ;

2. Острый холецистит, осложненный желтухой.

3. Острый панкреатит, осложненный желтухой.

4. Гнойный холангит.

5. Желтуха неясной этиологии.

6. Ранний послеоперационный период после операций на поджелудочной железе, на большом дуоденальном сосочке, желчных путях, осложненный гемобилией и желтухой.

7. Осложнения после лечебных пособий на большом дуоденальном сосочке, желчном и панкреатическом протоках.

Противопоказания к исследованию:

1. Противопоказания для проведения эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

2. Непереносимость препаратов, применяемых при исследовании (в первую очередь это касается непереносимости йодсодержащих препаратов).

3. Первичный острый панкреатит.

Статья добавлена 6 мая 2015 г.

Источник

В современной медицине показания к эндоскопии значительно расширились, а противопоказания для осмотра с помощью эндоскопов органов желудочно-кишечного тракта, например, уменьшились. Показания к проведению эндоскопии варьируют в зависимости от патологии органа, который исследуют и цели, которую ставит врач.

Обычно осматривают следующие органы и системы с помощью эндоскопии.

Желудочно-кишечный тракт – пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка (дистальный отдел сигмовидной кишки и прямая кишка), желчные протоки.
Бронхи.
Мочевой пузырь.
Суставы.
Органы женской половой системы.
Сердце и сосуды.
Некоторые отделы мозга.
Органы слуха — наружный слуховой проход, барабанная перепонка.

Эндоскопия служит не только для исследования органов, с ее помощью врачи также могут выполнять операции: гибкие эндоскопы вводят в полости тела специальные инструменты-манипуляторы. При суставной эндоскопии и лапароскопии, с помощью разреза кожи врач создает два или три доступа для того, чтобы эффективно использовать инструменты. С помощью бронхоскопов можно сделать промывание легких (бронхиальный лаваж), а затем откачать использованную жидкость. Эндоскопы имеют возможность взять фрагмент ткани на гистологию, остановить внутреннее кровотечение, удалить инородное тело, мелкие полипы, подслизистые образования, ввести в больной орган лекарственные препараты, то есть спектр применения эндоскопов широкий и разнообразный.

Симптомы, которые служат показанием для эндоскопии:

Жалобы на трудности глотания,
Жалобы на желудочно-кишечное кровотечение.
Тошнота, изжога, отрыжка, рвота, горечь во рту.
Боль в животе (в левом или правом боку, в области эпигастрия).
Выделения из прямой кишки, недержание кала, чувство инородного тела в области прямой кишки, отсутствие удовлетворенности после дефекации.
Потеря веса, снижение аппетита.

Показания к эндоскопическим исследованиям разнообразны и вызывают постоянную дискуссию врачей. Это объясняется многочисленностью болезней, разными целями, которые ставят врачи, проводящее исследование, индивидуальными особенностями пациента и многими другими факторами.

Так, в отношении плановых эндоскопических исследований есть противоположные точки зрения. Первая точка зрения утверждает, что показания к эндоскопии должны быть расширены в связи с высокой диагностической эффективностью. Благодаря широкому охвату эндоскопического исследования можно выявить на ранних стадиях развития злокачественные и доброкачественные опухоли и тем самым улучшить прогноз болезни.

Врачи, которые придерживаются второй точки зрения, считают, что риски процедуры достаточно большие, поэтому строгий отбор пациентов для проведения эндоскопии оправдан. Часто для того, чтобы решить вопрос о необходимости проведения эндоскопического исследования, необходимо мнение других специалистов, то есть вопрос должен решаться коллегиально. Должны быть взвешены все риски развития осложнений, которые не должны превышать лечебную или диагностическую эффективность процедуры.

Показания к эндоскопии следующие:

1. Диагностика.

Показанием для назначения эндоскопии может быть симптомы неясной этиологии, например, жалобы на трудности глотания, желудочно-кишечное кровотечение, тошноту. Благодаря эндоскопии можно распознать многие заболевания на ранних стадиях:

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
рефлюксная болезнь;
онкологические заболевания различных органов;
полипы желудка и толстой кишки;
гастриты;
болезнь Крона;
дивертикулы толстой кишки.

2. Прицельная диагностика (гистология)

Биопсия часто является показанием к эндоскопии.

3. Лечение

остановка кровотечений — прижигание кровоточащего сосуда;
расширение стенозов с установкой стентов;
удаление полипов;
удаление инородного тела;
удаление доброкачественных новообразований из простаты.

Противопоказания к эндоскопии

Недавно перенесенный инсульт или инфаркт.
Неотложные хирургические состояния (перитонит).
Выраженные нарушения параметров гомеостаза (изменение показателей свертываемости крови).
Нарушение анатомической проходимости тех органов, которые надо исследовать.
Ранний детский возраст.
Плохая психологическая подготовка.
Расстройства функций дыхания.
Расстройства психики.
Декомпенсированные нарушения обмена веществ и эндокринологических заболеваний.

Необходимо помнить, что диагностическое эндоскопическое исследование должно играть существенную роль при определении тактики лечения, а не назначаться без определенного практического посыла. В Германии, несмотря на большую популярность и качественность эндоскопических исследований, к показаниям для эндоскопии относятся очень ответственно, и вопрос о проведении эндоскопии решается коллегиально.

Источник

Эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта на сегодняшний день остается наиболее предпочтительным и востребованным. Однако проведение такой процедуры должно происходить только по назначению врача, способного комплексно оценить состояние здоровья человека. Это необходимо прежде всего для исключения противопоказаний, игнорирование которых чревато опасными для жизни последствиями.

Принципы проведения ФГДС

Вопрос о проведении исследования должен решаться лечащим врачом вместе с эндоскопистом, которые несут ответственность за здоровье больного. По современным стандартам ФГДС выполняют с медикаментозным сопровождением, уменьшающим неприятные ощущения и вероятность осложнений.

Любой вид инструментальных диагностических манипуляций несет определенные риски, в том числе летального исхода, инвалидности или оперативного вмешательства. В связи с этим он должен быть оправдан.

Предполагаемая диагностическая польза фиброгастродуоденоскопии должна превалировать над рисками.

В некоторых случаях выполнение ФГДС может потребовать нормализации функции нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем органов, что будет являться показанием для переноса сроков плановой эндоскопии. Фактически любой сомнительный момент следует трактовать в пользу отмены процедуры, ставя выше безопасность больного.

В случае тяжелых больных эндоскопическое исследование может проводиться в режиме операционной, где будут присутствовать врачи других направлений, которые могут потребоваться для оказания неотложной помощи, а также заведующий отделением. Процедура

Особенности исследования

Фиброгастродуоденоскопия относится к наиболее распространенному варианту эндоскопического исследования начальных отделов ЖКТ. Уровень погружения инструмента зависит от показаний, при этом проводится осмотр следующих частей:

Глоточное кольцо и пищевод (эзофагоскопия);
Все отделы желудка (гастроскопия);
Луковица двенадцатиперстной кишки (дуоденоскопия).

Иногда эндоскопист может провести инструмент чуть дальше, если имеются на то соответствующие показания.

После подготовки больного к проведению ФГДС, состоящей из предварительной очистки желудочно-кишечного тракта, психоэмоционального настроя на необходимость процедуры для выбора более корректной тактики лечения, обезболивания и/или другого варианта премедикации с целью лучшей переносимости.

В основе процедуры лежит раздувание полых органов желудочно-кишечного тракта посредством воздуха или физиологической жидкости, что обеспечивает обзорное поле и путь проведения самого эндоскопа. Выполняется визуальная оценка состояния стенок, размеры просвета, дефектов или новообразований.

Многие современные установки позволяют непосредственно во время проведения процедуры сделать забор материала для дальнейшего гистологического исследования (биопсия), удалить небольшие образования, остановить кровотечение и другие манипуляции.

После удаления воздуха/жидкости эндоскопист должен оценить общее состояние пациента, успокоить его. Иногда возникает необходимость наблюдения за ним в течение некоторого времени, чтобы в случае непредвиденной ситуации успеть оказать помощь. Отпустить больного врач имеет право только при отсутствии всяких сомнений по поводу нормально перенесенной эндоскопии.

Противопоказания

Несмотря на несомненную диагностическую пользу, существуют противопоказания к проведению эндоскопического исследования. Подобное должно быть установлено еще на раннем этапе обращения больного в клинику. Запреты могут отличаться в зависимости от уровня выполнения ФГДС.

При эзофагогастроскопии

Исследование желудка проводится с помощью гибких эндоскопов с несколькими инструментальными каналами, имеющих разный диаметр. Верхние отделы считаются наиболее доступными, поэтому противопоказания к ФГДС возникают достаточно редко.

Тем не менее, выделяют следующие группы противопоказаний к ФГДС желудка и пищевода:

Абсолютные (при которых польза не покрывает возможные риски для здоровья):
- Наличие флегмонозного эзофагита (гнойное воспаление);
- Ожог слизистой оболочки;
- Обострения заболеваний (ХОЗЛ, бронхиальная астма);
- Острая сосудистая патология (инфаркт сердечной мышцы или головного мозга);
- Нарушение свертываемости крови (гемофилия, тромбоцитопении);
- Стриктура пищевода с высоким риском непроходимости;
- Аневризма аорты с высоким риском ее перфорации;
- Самовольный отказ больного от процедуры;
- Критическое (тяжелое) состояние больного.
Относительные (проведение процедуры при которых возможно строго по показанию врача, если она играет решающую роль в выборе дальнейшей тактики лечения):
- Дивертикулы пищевода;
- Инфекционные заболевания ротовой полости, верхних дыхательных путей и ЖКТ;
- Различные деформации позвоночного столба в шейной и грудном отделах; • Неуточненное кровотечение с предполагаемым источником из желудка;
- Зоб с компрессионным синдромом;
- Ишемическая болезнь сердца;
- Варикозное расширение вен пищевода последних степеней (3-4);
- Декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой и/или дыхательной систем;
- Нарушения психоневрологической сферы.

Существует также понятие неотложной эндоскопии, при которой многие из противопоказаний наоборот становятся причиной для ее проведения, особенно при решении вопроса об экстренном хирургическом вмешательстве.

В случае желудочного кровотечение ФГДС желательно проводить не раньше, чем через 12-14 часов после возникшего эпизода. Решающее значение для назначения исследования имеют данные анамнеза и первичного осмотра пациента.

При дуоденоскопии

Отличительной особенностью проведения дуоденоскопии считается использование при этом инструментов с большей длиной и наличием боковых оптических приборов. Из-за этого возникают определенные трудности при их вращении в полых органах. Фактически, это повышает риск травматического повреждения стенок, параллельно сужая поле зрения врача (формирует «слепые зоны»).

Чтобы избежать тяжелых осложнений перед исследованием двенадцатиперстной кишки, до этого выполняется эгофагодуоденоскопия (используют более тонкие и гибкие инструменты). При этом виде ФГДС противопоказания такие же, как и при гастроскопии. Однако риски становятся намного выше. Важно учитывать степень сужения полых органов, чтобы подобрать необходимый диаметр инструмента.

Возможные осложнения

Основная неудачей считается полное отсутствие возможности адекватного проведения ФГДС. Выделяют следующие 3 главных причины:

Неправильная подготовка пациента к нахождению в желудочно-кишечном тракте эндоскопа (инородное тело), приводящая к таким последствиям:
- Провокация психомоторного возбуждения;
- Сильный рвотный рефлекс;
- Поперхивание (нарушение дыхания вплоть до его полной остановки — апноэ);
- Регургитация (обратный заброс) слизи/слюны в дыхательные пути;
Неправильная подготовка самого пищеварительного тракта (в не присутствует пища, кровь, жидкость, которые не только ухудшает обзор, но и способствует забросу содержимого в дыхательные пути);
Недостаточная квалификация или опыт эндоскописта, отсутствие технических возможностей (например, нет инструментов необходимого диаметра, что вынуждает использовать неподходящие).

К наиболее распространенным осложнениям ФГДС можно отнести следующие:

Повреждение области гортаноглотки различной глубины. Приводит к изменению фонации, присоединения вторичной инфекции (чаще гнойного характера);
Травма стенки пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Может сопровождаться развитием массивного кровотечения, перфорации полых органов;
Образование пищеводно-трахеальных свищей;
Медиастинит;
Перитонит;
Формирование абсцессов в забрюшинном пространстве;
Медиастинальная эмфизема;
Эмфизема шеи, подкожная.

Сейчас любой желающий имеет право самовольно пройти эндоскопическое исследование в частном порядке. Однако человек не может при этом адекватно соотнести пользу и риски, чтобы избежать развития осложнений, в том числе и в отдаленном периоде. Поэтому ФГДС должен назначать исключительно лечащий врач.

Источник