Противопоказания к эпидуральной катетеризации
Эпидуральная анестезия – один из основных методов регионарного обезболивания, которые используют онкологи Юсуповской больницы. Катетеризация эпидурального пространства выполняется профессорами и врачами высшей категории. Они обладают достаточными знаниями и опытом, чтобы точно выполнить данную непростую процедуру.
В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения пациентов с онкологическими заболеваниями. Врачи клиники онкологии работают только в поле доказательной медицины. Онкологи применяют лечебные подходы и протоколы ведущих стран мира, включая стандарты ASCO и NCCN. Все сложные случаи онкологических заболеваний обсуждаются на заседании экспертного совета, где врачи принимают коллегиальное решение о выборе схемы обезболивания и тактике дальнейшего лечения пациента.
Эпидуральная анестезия
Эпидуральную анестезию вводят в эпидуральное пространство на том уровне межостистого промежутка смежных позвонков, который позволяет блокировать проводимость сегментарных нервов спинного мозга, иннервирующих зону операционного поля. Введенный раствор обычно распространяется в эпидуральном пространстве как в сторону головы, так и в сторону таза, проникая через межпозвонковые отверстия и в паравертебральное пространство.
Установка эпидурального катетера выполняется в Юсуповской больнице с соблюдением правил асептики и антисептики. При двухкамерной системе обезболивания у онкологических больных после радикальных операций с целью расширения зоны анестезии производят установку двух катетеров в эпидуральном пространстве. При этом один или оба катетера устанавливают в грудном отделе. Существует риск повреждения спинного мозга во время процедуры.
Для обеспечения направленно локализованного эпидурального обезболивания концы катетеров в эпидуральном пространстве ориентируют в краниальном направлении. Их располагают на расстоянии 4-5 см друг от друга. После этого синхронно вводят через них растворы анестетика и индифферентного раствора. Для обезболивания вышележащих сегментов спинного мозга анестетик вводят в эпидуральное пространство через катетер, конец которого расположен выше. Через катетер с нижерасположенным концом вводят индифферентный раствор. Для обезболивания нижележащего отдела меняют уровни введения растворов. Эпидуральная порт-система предназначена для введения обезболивающих препаратов в эпидуральное или спинальное пространство.
Эпидуральную анестезию онкологи используют для обезболивания во время выполнения радикальных операций и в послеоперационном периоде. В набор для эпидуральной анестезии входит:
- игла Туохи (эпидуральная игла);
- катетер эпидуральный;
- шприц низкого сопротивления;
- бактериальный фильтр;
- коннектор (переходник).
Манипуляцию выполняет врач- анестезиолог с медицинской сестрой. Перед началом проведения процедуры она выкладывает набор для эпидуральной анестезии в стерильный лоток. Пациент находится в положение сидя. Некоторым онкобольным удобней лежать на боку с согнутыми к груди ногами. Для того чтобы врачу было удобнее было нащупать нужные ориентиры и попасть иглой в необходимую область, пациента просят выгнуть спину дугой. Анестезиолог рекомендует пациенту не совершать никаких движений во время постановки эпидурального катетера.
Место установки эпидурального катетера выбирают от расположения области операции. Это может быть поясничный, нижний грудной или верхний грудной отдел позвоночника. Анестезиолог прощупывает место, куда будет вводиться игла. Медицинская сестра обкладывает место инъекции стерильным материалом (пелёнкой, простыней, одноразовым фартуком), оставляя небольшое окошко в области позвоночника. Его затем обрабатывают раствором антисептика.
Место введения эпидурального катетера обкалывают местным анестетиком. У пациента в это время возникает чувство распирания или жжения в зоне укола. Оно вскоре проходит. Затем врач-анестезиолог начинает «поиск» нужного пространства посредством иглы Туохи и шприца низкого давления. Он устанавливает у эпидуральное пространство катетер. Оптимальная глубина проведения катетера при катетеризации эпидурального пространства составляет 3-5 см. После установки катетера иглу извлекают. К нему подсоединяют переходник, через который шприцом вводят необходимый препарат. Фиксатор эпидурального катетера позволяет надёжно прикрепить его к коже. Через 15-25 минут наступает обезболивание.
Показания и противопоказания к эпидуральной анестезии
Эпидуральный катетер устанавливают с целью выполнения анестезии при наличии следующих показаний:
- оперативные вмешательства на грудной и брюшной полости, нижних конечностях;
- комплексная терапия онкологических заболеваний;
- лечение хронических и затяжных болей у онкобольных;
- обезболивание родов.
Врачи Юсуповской больницы не выполняют процедуру при наличии абсолютных противопоказаний:
- отказ пациента;
- заболевания кожи спины с выраженными гнойничковыми образованиями в месте укола;
- аллергическая реакция на местный анестетик;
- нарушение свёртывающей функции крови;
- выраженная деформация позвоночника;
- обезвоживание, кровопотеря;
- нарушение сердечной проводимости.
При наличии относительных противопоказаний (аномалии развития и лёгкой деформации позвоночника, психиатрических заболеваниях, лечение антикоагулянтами и дезагрегантами) врачи отделения реанимации и анестезиологии устанавливают эпидуральный катетер в том случае, если польза от него будет выше, чем риски развития осложнений.
Осложнения постановки эпидурального катетера
Неотъемлемыми потенциальными осложнениями всех хирургических вмешательств являются кровотечения и инфекции. Кровотечение в кармане для помпы может привести к формированию гематомы вокруг эпидуральной порт системы, часто требующей хирургического дренирования. Кровотечение вдоль подкожного туннеля может вызвать выраженный кровоподтёк в этом участке. Кровотечение в эпидуральное пространство приводит к сдавлению спинномозговых нервов.
Признаки инфицирования обычно появляются в течение 10-14 дней после имплантации. Катетерные инфекции могут распространяться, вовлекая в патологический процесс спинной мозг. Это иногда приводит к формированию эпидурального абсцесса или менингита. Постоянные эпидуральные катетеры без подкожных портов дают наибольшее количество инфекционных осложнений в течение первых недель после установки. Если систему оставляют более чем на 6-8 недель, риск инфицирования возрастает во много раз.
Для того чтобы избежать повреждения спинного мозга во время установки эпидурального катетера, врачи Юсуповской больницы проводят процедуру под рентгенологическим контролем. Иногда катетер неправильно устанавливают в субдуральный отдел или эпидуральное пространство. В обоих случаях не происходит свободного вытекания спинномозговой жидкости, что свидетельствует о неправильной локализации кончика катетера. Редко после установки эпидуральной порт системы происходит расхождение краёв раны и смещение помпы. Для того чтобы минимизировать риск расхождения швов, врачи Юсуповской больницы точно определяют размер кармана, достаточный для предотвращения натяжения линии шва во время закрытия раны.
Смещение помпы может произойти в том случае, когда врач пренебрёг удерживающими швами во время установки помпы. Для минимизации риска смещения помпы врачи отделения реанимации и интенсивной терапии накладывают 2 или больше швов через петли на помпе и плотно прикрепляют их к абдоминальной фасции.
После переустановки помпы под кожей может скапливаться жидкость и формироваться серома. В этом случае хирурги выполняют чрескожное дренирование. Много месяцев спустя после установления помпы может произойти подкожное скопление спинномозговой жидкости (развиться псевдоменингоцеле). Врачи вначале наблюдают за пациентом, а если скопление жидкости становится крупным или болезненным, выполняют нейрохирургическое вмешательство на спинномозговом катетере и накладывают кисетный шов вокруг катетера для исключения спинномозговой жидкости.
Анестезиологи не допускают погрешностей при катетеризации эпидурального пространства и проводят профилактику осложнений. Получить консультацию специалиста можно, позвонив в любое время суток по телефону Юсуповской больницы, где врачи индивидуально подходят к выбору метода обезболивания онкологических больных.
Автор
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- Черенков В. Г. Клиническая онкология. — 3-е изд. — М.: Медицинская книга, 2010. — 434 с. — ISBN 978-5-91894-002-0.
- Широкорад В. И., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Состояние онкоурологической помощи в Москве // Онкоурология. — 2013. — № 4. — С. 10—13.
- Волосянко М. И. Традиционные и естественные методы предупреждения и лечения рака, Аквариум, 1994
- John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff’s Clinical Oncology — 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2013
Наши специалисты
Заведующий онкологическим отделением, онколог, химиотерапевт, кандидат медицинских наук
Онколог
Хирург-онколог
Онколог
Терапевт, кардиолог, онколог. Заведующая отделением терапии.
Цены на лечение после постановки эпидурального катетера
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Каждый день в медицинских клиниках проводится большое количество операций. Оперативное вмешательство невозможно без соответствующего обезболивания, то есть наркоз нужен обязательно, иначе вытерпеть такую боль будет просто невыносимо. Разновидностей анестезии существует много. В статье разберемся, что представляет собой наркоз эпидуральный, в каких случаях его можно использовать, имеются ли противопоказания.
Что представляет собой эпидуральная анестезия
Данный вид обезболивания представляет собой один из методов регионарной анестезии. Наркоз эпидуральный – это введение лекарственных препаратов непосредственно в эпидуральное пространство позвоночного столба через катетер. В ходе такого обезболивания удается добиться следующих результатов:
- Потеря болевой чувствительности.
- Снижается или практически исчезает общая чувствительность.
- Расслабление мышц.
Механизм действия эпидурального наркоза связан с тем, что лекарство проникает через дуральные муфты в субарахноидальное пространство, в результате чего блокируется прохождение нервных импульсов.
Принцип действия эпидурального наркоза
У человека позвоночный столб и нервные окончания на шее находятся в твердой мозговой оболочке. Эпидуральная область расположена вокруг оболочки и проходит вдоль позвоночника. Нервы в направлении шеи, рук и плечей пересекают ее, их воспаление приводит к возникновению болевых ощущений в эпидуральной области.
Лекарство, вводимое в эту зону, вызывает потерю чувствительности и притупление боли. Блокируется передача нервных импульсов, что и дает такой эффект.
Когда применяется эпидуральная анестезия
Учитывая, что такой вид наркоза применяется во время оперативного вмешательства в различных областях тела, можно сказать, что риск применения может быть больший или меньший. Например, наркоз эпидуральный груди, паховой области, ног и живота менее рискован, чем анальгезия в области шеи и рук. Применение такой анестезии для головы невозможно, потому что иннервация этой части тела осуществляется с помощью черепно-мозговой системы.
Наркоз эпидуральный чаще всего используется:
- В качестве местного обезболивающего средства, если не предполагается хирургическое вмешательство, например, во время родовой деятельности.
- Как дополнение к общей анестезии, тогда удается снизить количество используемых опиоидов.
- Часто применяется эпидуральный наркоз при кесаревом сечении.
- В послеоперационный период для снятия болевого синдрома.
- Для терапии болей в спине. В этом случае в эпидуральную область вводятся стероидные препараты и анальгетики.
Какой анестезии отдать предпочтение, общему наркозу или эпидуральному, решает в каждом конкретном случае врач.
Способы эпидуральной анестезии
Каждый год в арсенале медиков появляется все больше новейших средств для осуществления такого вида обезболивания. Когда перед врачами стоит выбор: общий или эпидуральный наркоз, то при возможности выбирают последний. Большой выбор лекарств для его проведения позволяет подобрать для каждого пациента наиболее подходящий вариант.
Кроме разновидности лекарств для наркоза существуют и различные способы такой анестезии:
- Непрерывный. В этом случае анестетик вводится в спинномозговое пространство постоянно. Таким способом можно добиться снятия боли на весь период операции, а лекарства потребуется при этом меньше.
- Периодическое введение. Поступление препарата обеспечивается только тогда, когда есть в этом острая необходимость.
- Обезболивание по требованию пациента. При использовании такого способа у пациента под руками располагается кнопка. Если есть необходимость в обезболивании, то при нажатии на нее в эпидуральную область подается часть лекарственного средства.
У медиков имеются такие препараты, которые отлично купируют болевой синдром, но сохраняют подвижность, и сознание оставляют ясным.
В каких случаях показан наркоз эпидуральный
Большинство хирургов считают такой способ анестезии наиболее подходящим во время проведения операций на ногах. Она позволяет не только снять болевой синдром и расслабить максимально мышцы, но и снизить кровопотерю.
Показания для применения эпидуральной анестезии могут иметь разный характер, например:
- Абсолютно безопасен этот метод для почек и предстательной железы.
- Применяется для органов брюшной полости и малого таза.
- Широко используется во время оперативного вмешательства на желудке, кишечнике.
- Можно использовать при пороках сердца и сахарном диабете.
Но это вовсе не означает, что при таких патологиях всегда применяется эпидуральная анестезия. Все решается в каждом случае индивидуально.
Противопоказания для применения
Эпидуральный наркоз противопоказания имеет следующие: категорические и относительные. К первой категории можно отнести:
- Наличие туберкулезного спондилита или его осложнений.
- Воспалительный процесс на спине.
- Шоковое состояние в результате травмы.
- При наличии повышенной чувствительности к используемым препаратам.
- Патологии нервной системы.
- Если позвоночник сильно деформирован.
- Нарушен процесс свертываемости крови.
- Имеются серьезные заболевания внутрибрюшной полости.
- Кишечная непроходимость.
Относительные противопоказания гораздо обширнее, к ним относятся:
- Лишний вес.
- Плохое состояние организма.
- Хронические болезни позвоночного столба.
- Детский возраст.
- Заболевания неврологического характера.
- Выраженная гипотония и многие другие.
Качество проведения эпидурального наркоза будет зависеть не только от имеющейся патологии и состояния здоровья пациента, но и от препарата, который предполагается использовать.
Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении
Когда имеются все показания для проведения кесарева сечения, то часто вместо общего наркоза используют эпидуральный. Этот метод выбирается заранее, так как он требует определенной подготовки.
Введение лекарственного средства производится в определенное место на уровне поясницы, где выходят нервные окончания из спинного мозга. Препарат вводится через специальную трубочку-катетер, во время операции в любой момент можно добавлять лекарство.
В результате такой анестезии сознание остается ясным, а чувствительность ниже пояса пропадает. Женщина может видеть и слышать врачей, но не чувствует боли.
Когда стоит выбор — эпидуральный или общий наркоз при кесаревом сечении, — стоит учитывать показания и противопоказания для проведения анестезии.
Показания для подобной анестезии
Чаще всего эпидуральный наркоз применяют:
- Если родовая деятельность началась раньше времени, например, на 36-37 неделе. Такое обезболивание расслабляет мышцы таза, и головка ребенка испытывает не такие большие нагрузки во время продвижения по родовым путям.
- Выраженная гипертония.
- Дискоординация родовой деятельности, когда различные отделы матки сокращаются с разной интенсивностью. Эпидуральная анестезия позволяет ослабить интенсивность сокращения.
- При длительной родовой деятельности, когда долгое время нет полноценного расслабления. Это может привести к аномалиям родов, поэтому используют эпидуральный наркоз, чтобы женщина набралась сил.
Противопоказания
Кроме показаний, в случае кесарева сечения имеются еще и противопоказания для такой анестезии, к ним можно отнести:
- Наличие воспалительного процесса в месте прокола.
- Инфекционные заболевания.
- Аллергическая реакция на препараты.
- При наличии рубца на матке.
- Если ребенок располагается поперечно или занимает косое положение.
- Узкий таз роженицы.
- Большой вес малыша.
- Если сама женщина не желает такой вид анестезии, то врачи не могут его применять против ее воли.
Перед тем как применять эпидуральный наркоз, последствия, недостатки и преимущества должны быть учтены.
Преимущества эпидуральной анестезии при кесаревом сечении
К плюсам такого вида обезболивания можно отнести:
- Женщина на всем протяжении операции находится в сознании, нет риска интубации или аспирации.
- Нет раздражения верхних дыхательных путей, как при общем наркозе, что особенно предпочтительно для больных астмой.
- Сердечнососудистая система работает стабильно, так как препарат действует постепенно.
- Сохранена относительная способность совершать движения.
- С помощью такой анестезии можно увеличить время обезболивания, так как через катетер вводится анестетик в любое время.
- После операции можно вводить опиоидные препараты для снятия болевого синдрома.
Кроме плюсов, нужно отметить и недочеты такого наркоза.
Недостатки эпидуральной анестезии
Любой способ оперативного вмешательства, также как и анестезии, имеет свои недостатки. К минусам эпидурального обезболивания можно отнести:
- Ошибка анестезиолога при введении препарата, когда лекарство попадает внутрь сосуда. Это может привести к судорогам, резкому снижению артериального давления.
- Есть опасность субарахноидального введения, в результате которого развивается тотальный спинальный блок.
- Для проведения такой анестезии необходимо обладать хорошим навыком, так как это обезболивание наиболее сложное.
- Препарат начинает действовать только через 15-20 минут, поэтому оперативное вмешательство сразу начинать нельзя.
- Есть риск неадекватного обезболивания, когда нервные окончания до конца не блокируются, и сохраняется дискомфорт во время проведения операции.
- Необходимо тщательно подбирать препараты для такой анестезии во время кесарева сечения, так как некоторые могут проникать сквозь плаценту и вызвать нарушение дыхания и сердечного ритма плода.
- После операции может чувствоваться боль в спине, головная боль.
Чтобы сделать правильный выбор, если предстоит кесарево сечение, эпидуральный или общий наркоз, необходимо взвесить все «за» и «против». Учесть имеющиеся противопоказания и выбрать наиболее подходящий вид анестезии.
Осложнения эпидуральной анестезии
Наркоз эпидуральный осложнения дает достаточно редко, хотя такие случаи и встречаются.
Чаще всего отмечается:
- У 1 из 20 пациентов препарат действует не до конца, и нервные окончания блокируются не полностью, значит, обезболивание будет неэффективным.
- При наличии коагулопатии есть опасность образования гематомы.
- Случайное повреждение во время прокола твердой мозговой оболочки может привести к вытеканию цереброспинальной жидкости в эпидуральную область. Это чревато головной болью после операции.
- Большая доза обезболивающего препарата может оказаться токсичной, что даст неэффективную блокаду.
- Могут быть побочные явления от применения конкретных обезболивающих препаратов.
Из всего перечисленного можно сделать вывод, что эпидуральный наркоз последствия тяжелые для здоровья дает в очень редких случаях.
Отзывы об использовании эпидурального обезболивания
Каждый организм индивидуален, поэтому, если одни хорошо переносят общую анестезию, то для других предпочтительнее эпидуральный наркоз. Отзывы он имеет в основном хорошие.
Большинство пациентов отмечают хорошее качество обезболивания, женщины во время кесарева сечения могут видеть все действия врачей и слышать крик своего малыша сразу после его рождения. Есть хорошая возможность существенно снизить болевой синдром после операции.
Многие роженицы говорят, что при наличии высокого артериального давления использование эпидуральной анестезии позволяет держать показатели в пределах нормы, что только положительно сказывается на родовой деятельности.
Но без отрицательных отзывов также не обходится. Некоторые пациенты после такого обезболивания чувствуют сильную головную боль, болевые ощущения в спине. Есть и такие, на которых просто не подействовал препарат, и блокады нервных окончаний не произошло.
Просматривая все отзывы, можно сделать только один вывод: любой вид анестезии требует грамотного подхода специалиста. Если даже к самой простой анестезии отнестись халатно, не рассчитать дозировку лекарства, то можно получить нежелательные последствия, порой даже очень серьезные, а что уже говорить про эпидуральную.
Все вопросы необходимо заранее обговаривать с врачом, чтобы потом не было нежелательных проявлений.
Конечно, было бы совершенно идеально, если бы никому не требовалось оперативное вмешательство, а значит, не понадобилась бы и анестезия. Но наши жизненные реалии таковы, что порой операции не избежать, чтобы сохранить жизнь и здоровье. Берегите себя и будьте здоровы.