Противопоказания к лапароскопическим операциям при ожирении

Как и для любого другого хирургического вмешательства в организм, существует ряд показаний и противопоказания для лапароскопии. Такие противопоказания условно разделены на две категории – противопоказания абсолютные и противопоказания относительные, то есть факторы риска, которые могут вызвать осложнения как во время операции, так и уже после нее.

Абсолютными противопоказаниями к лапароскопическому вмешательству являются:

• сепсис (заражение крови);
• серьезные отклонения в деятельности сердечной или дыхательной системы;
• гнойный перитонит;
• непроходимость кишечника;
• терминальные состояния (кома, клиническая смерть, предагония, агония).

К относительным противопоказаниям относятся:

• возраст пациентки;
• перенесенные недавно полостные (открытые) операции;
• ожирение крайней степени (ИМТ больше 40);
• нарушение гемостаза (коагуляции), то есть отклонения в свертывающей системе крови;
• нестабильная гемодинамика (резкие перепады частоты сердечных сокращений и артериального давления), особенно вызванная кровотечением из-за разрыва фаллопиевой трубы при внематочной беременности;
• наличие общих инфекционных заболеваний в организме;
• злокачественные гинекологические новообразования;
• поздние сроки беременности.

Что касается относительных противопоказаний для лапароскопии, то по поводу них уже на протяжении многих лет идут научные споры. Многие ученые считают, что недавно перенесенная лапаротомия (открытая полостная операция) и непроходимость кишечника нельзя считать противопоказанием к такому консервативному методу оперативного вмешательства, как лапароскопия. Ранее, из-за слабого развития медицины и недостаточной квалификации врачей, данные проблемы со здоровьем пациентки действительно могли привести к развитию послеоперационных осложнений, особенно к перфорации кишечника. Но по мере развития медицины такие осложнения практически не возникают.

Что касается беременности, то ее уже тоже можно вычеркнуть из списка противопоказаний, так как многочисленные операции, проведенные беременным женщинам, доказали безопасность для них лапароскопии.

Факторы риска при лапароскопии

1. Возраст – в последнее время является очень актуальным вопросом, который врачу предстоит решить, прежде чем назначить пациентке лапароскопию. В связи с тем, что именно у пожилых пациенток чаще всего существуют сопутствующие заболевания (особенно хронические), которые могут спровоцировать различные осложнений в ходе лапароскопии, а также повышают риск длительного послеоперационного восстановления.

Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у женщин преклонного возраста являются отклонения в работе сердца и сосудистой системы. Особенно это актуально для той категории женщин, у которых уже началась (или наступила) менопауза, но они не принимают никаких препаратов, являющихся частью гормонозамещающей терапии. Кроме того, анестезия, применяемая во время операции, может привести к развитию ишемической болезни сердца, инфаркту миокарда и нарушению сердечного ритма (аритмии).

2. Ожирение – не зависимо от своей степени, является одним из самых серьезных факторов риска при проведении любой хирургической операции, в том числе и лапароскопии.

В первую очередь, у женщин с излишним весом достаточно затруднительным является процесс введения лапароскопических инструментов, что часто становится причиной обильных кровотечений. Из-за значительного количества внутреннего жира, у врача остается мало места внутри брюшной полости для проведения хирургических манипуляций.

Наиболее оптимальным вариантом в таких случаях считается предоперационная подготовка, направленная на снижение веса пациентки, но если это не представляется возможным или займет слишком много времени, то врачу ничего не остается, кроме как пойти на выполнение операции, заранее проинформировав пациентку о возможных осложнениях и получив ее письменное согласие на проведение лапароскопии.

В принципе, ни в одном медицинском источнике нет точного значения массы тела, при которой категорически запрещено было бы выполнять данную операцию, но согласно врачебной практике, у пациентов, вес которых превышает 120-130 кг, достаточно сильно усложняет работу как хирурга, так и анестезиолога.

3. Вероятность развития спаечных процессов – такая вероятность очень невелика, но все же нельзя ее исключать. Обычно спайки появляются между петлями кишечника и брюшиной. Но благодаря специально разработанным стратегиям проведения лапароскопии, данный риск сведен к минимуму.

Единственной оговоркой является то, если перед лапароскопией пациентка недавно перенесла открытую (лапаротомную) операцию, то риск возникновения у нее спаек составляет более 20%. Это связано с тем, что при лапароскопии в брюшную полость вводятся острые хирургические инструменты, которые могут привести в травме кишечника, неправильно расположенного после предыдущей операции.

4. Факторы риска, связанные с введением анестезии – к таким факторам относятся наличие у пациентки сердечно-сосудистых заболеваний, болезней легких и время последнего приема пищи. Давайте рассмотрим, почему эти аспекты предоперационной подготовки имеют такое важное значение для анестезиологов.

Если у женщины есть какие-либо сердечно-сосудистые заболевания, то во время лапароскопии у нее могут возникнуть такие опасные состояния, как дыхательный и метаболический ацидоз (невыведение из организма углекислого газа и снижение в крови уровня бикарбоната плазмы, то есть снижение рН крови), аритмия, гипотермия (переохлаждение, падение температуры тела до 350С и ниже) и других. Если у женщины поставлен диагноз «застойная сердечная недостаточность», то у нее очень высокий риск снижения венозного возврата (что приводит к снижению сердечного выброса) и увеличения сосудистого периферического сопротивления.

При наличии у пациентки заболеваний, связанных с органами дыхания (легкими, бронхами), то в случае проведения такой женщине лапароскопии требуется особый контроль за уровнем углекислого газа в крови (повышение его уровня может привести к гиперкапнии), а также за вентиляцией легких, которая может ухудшиться на фоне проводимой операции.

Что касается последней трапезы, то это чуть ли не самый главный аспект в предоперационной подготовке. Поскольку в большинстве случаев во время проведения лапароскопии женщина находится под действием общего наркоза и у нее повышается внутрибрюшное давление, то это может спровоцировать выброс содержимого ее желудка в ротоглотку (регургитацию) и привести к попаданию этой массы в дыхательные пути пациентки (аспирации). Именно поэтому крайне важно в последний раз поесть не позднее, чем за шесть часов до начала операции. В случаях, когда пациентка страдает от хронического рефлюкса (изжоги), грыжи пищевода, сахарного диабета, то есть факторов, которые снижают функцию опорожнения желудка, ей будет рекомендовано увеличить интервал между последним приемом пищи и моментом введения анестезии.

Напоследок стоит оговориться, что в экстренных ситуациях, особенно при перекруте ножки яичника или внематочной беременности, которые угрожают не только здоровью пациентки, но и ее жизни, нет абсолютных противопоказаний для лапароскопии, и данная операция будет проведена в любое время, после специальной предоперационной подготовки.

ПРОЙДИТЕ ТЕСТ (15 вопросов):

По данным ВОЗ, за последнее десятилетие XX в. в мире частота ожирения в среднем увеличилась на 50% [1]. В 2013 г. ООН опубликовала официальную статистику, согласно которой лидирующие позиции по распространенности ожирения занимают Мексика (32,8%), США (31,8%) и Сирия (31,6%) [2]. В России частота ожирения составляет 24,9% (24-е место в мире), при этом избыточную массу тела, включая ожирение, имеют 51,7% женщин и 46,5% мужчин [3].

Показателем для определения избыточного веса является индекс массы тела (ИМТ). Согласно классификации ожирения, предложенной ВОЗ, в тех случаях, когда ИМТ составляет 40 кг/м2 и выше, говорят о морбидном ожирении [4]. Однако по определению Национального института здоровья США (NIH), морбидным считается ожирение при сочетании ИМТ ≥35 кг/м2 с серьезными осложнениями, ассоциированными с ожирением (сахарный диабет 2-го типа, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, злокачественные опухоли отдельных локализаций, некоторые репродуктивные нарушения, желчнокаменная болезнь и т. д.), или ожирение при ИМТ ≥40 кг/м2 вне зависимости от наличия осложнений [4]. По статистике, 2–4% взрослых людей в России имеют тяжелую форму ожирения, когда ИМТ превышает 40 кг/м2 [5].

Многие исследования указывают на то, что ожирение негативно влияет на женское здоровье: значимо увеличивает риск развития нарушений менструального цикла, аменореи, синдрома поликистозных яичников, дисфункциональных маточных кровотечений, миомы матки, гиперпластических процессов эндометрия, бесплодия. В настоящее время доказана взаимосвязь между развитием рака яичников, рака эндометрия и ожирением [6]. По данным литературы, у женщин с ожирением (ИМТ 30–40 кг/м2) рак эндометрия встречается в 2,5 раза чаще, а с морбидным ожирением (ИМТ >40 кг/м2) — в 6,3 раза по сравнению с пациентами с нормальной массой тела [7].

Широкая распространенность ожирения приводит и к росту частоты связанных с ним осложнений. В связи с этим часто встает вопрос об экстирпации матки у данного контингента больных. Традиционными доступами для проведения данной операции являются лапаротомный или влагалищный. В качестве альтернативы была предложена лапароскопия. Лапароскопическая гистерэктомия позволяет минимизировать интраоперационную кровопотерю, сократить длительность пребывания в стационаре, срок реабилитации, улучшить показатели качества жизни больных по сравнению с открытым доступом [8–12]. Еще недавно ожирение высокой степени являлось противопоказанием для выполнения лапароскопических операций повышенной сложности в гинекологии. Это связано не только с наличием у пациенток сопутствующих тяжелых экстрагенитальных заболеваний, высоким риском наложения карбоксиперитонеума, помещения больной в положение Тренделенбурга, но и с техническими трудностями из-за выраженного абдоминального ожирения. За последние десятилетия широкое развитие эндоскопических технологий привело к пересмотру данного вопроса [13–15]. Наряду с разработкой специальных инструментов (удлиненные троакары и игла Вереша, маточная канюля Clermont-FD) были изучены анатомические особенности и технические приемы отдельных этапов лапароскопической операции. При ожирении у пациентов увеличивается расстояние между кожей и апоневрозом, апоневрозом и брюшиной, изменяется соотношение между пупком и бифуркацией аорты (табл. 1, рис. 1). Некоторые хирурги рекомендуют метод «открытой» лапароскопии [15].

Повышение внутрибрюшного давления (ВБД) влияет на функционирование жизненно важных органов. Если ВБД не превышает 10 мм рт. ст., показатели центральной гемодинамики, как правило, остаются в пределах нормы. Повышение ВБД более 14 мм рт. ст. вызывает изменение функции внешнего дыхания и ротацию сердца вследствие смещения диафрагмы, при этом возрастает общее легочное сопротивление и снижается функциональная емкость легких. Инсуффляция газа в брюшную полость приводит к компрессии нижней полой вены с нарушением циркуляции в ее бассейне. В настоящее время показано, что негативные последствия, связанные с наложением карбоксиперитонеума и нахождением пациентки в положении Тренделенбурга, можно преодолеть путем поддержания ВБД не выше 10–15 мм рт. ст., применения современных аппаратов искусственной вентиляции легких в ходе анестезиологического пособия, тщательного интраоперационного мониторинга газовых и гемодинамических параметров [14–16].

Зарубежный опыт гистерэктомии лапароскопическим доступом у больных с ожирением

Судя по зарубежным публикациям, влияние ИМТ на исходы лапароскопических операций у больных с ожирением представляется удовлетворительным [17–22]. В 2009 г. N. Chopin и соавт. [17] были представлены данные ретроспективного исследования по изучению риска развития осложнений лапароскопической гистерэктомии в зависимости от степени ожирения. В исследование вошли 1460 больных, которым было произведено оперативное лечение по поводу доброкачественных заболеваний внутренних половых органов на базе Cochin University Hospital (Париж) в период с 1993 по 2007 г.; из них 338 (23,2%) пациенток имели избыточную массу тела (ИМТ 25–30 кг/м2), у 101 (6,9%) ИМТ составлял более 30 кг/м2. Было показано, что проведение данных операций у пациенток с ожирением не приводило к повышению частоты интраоперационных (травмы кишки, мочевого пузыря, мочеточника, кровотечения, тромбоэмболия) и послеоперационных (воспаление, свищи) осложнений.

Подобные результаты опубликованы в 2014 г. в ретроспективном исследовании D. Bardens и соавт. [18]. Проанализированы истории болезни 200 больных, которым на базе университетской больницы Saarland (Гамбург, Германия) была произведена лапароскопическая гистерэктомия в период с сентября 2009 по апрель 2011 г. В зависимости от ИМТ все пациентки были разделены на 3 группы: 90 (48%) пациенток с нормальной массой тела, 47 (25%) — с избыточной и 52 (27%) — с ожирением. В исследовании не было отмечено ни одного случая интраоперационного ранения смежных органов, магистральных сосудов, кровотечения.

Аналогичные данные были получены также в исследованиях Z. Holub и соавт. [19], K.A. O’Hanlan и соавт. [20, 21], E. M. Heinberg и соавт. [22]. Характеристика интра- и послеоперационных осложнений представлена в сводной таблице 2.

В то же время в проспективном исследовании F. Morgan-Ortiz и соавт., опубликованном в 2013 г., были представлены противоположные результаты [23]. В наблюдение вошли 209 пациенток, перенесших лапароскопическую гистерэктомию, из них 50 имели ожирение (ИМТ>30 кг/м2). Общая частота осложнений после хирургического лечения в группах больных с нормальной массой тела, избыточной массой тела и ожирением составила 2,6, 4,8 и 14% соответственно. При этом у больных с ожирением преимущественно отмечены травмы смежных органов (кишки, мочевого пузыря), раневая инфекция, в одном наблюдении — кровотечение, которое потребовало проведения гемотрансфузии. В группах сравнения чаще наблюдались осложнения послеоперационного периода (кровотечение из купола влагалища).

Необходимо отметить, что во всех исследованиях при проведении гистерэктомии лапароскопическим доступом у пациенток с ожирением было отмечено увеличение операционного времени и кровопотери. По данным разных авторов, средняя продолжительность операционного времени колебалась от 114 мин [22] до 154,6 мин [18]. По мнению F. Morgan-Ortiz и соавт., увеличение длительности операции у больных с ожирением связано с интраоперационными осложнениями [23].

Некоторые авторы у больных с ожирением с целью удаления матки предлагают влагалищный [24–27] или лапароскопически ассистированный влагалищный доступ как наиболее оптимальные [28, 29], однако указывается, что в случае отсутствия условий для влагалищного доступа лапароскопия является предпочтительной [20, 21, 24].

В современной зарубежной литературе в последнее время стало уделяться особое внимание исследованиям, посвященным проведению гистерэктомии у больных с ожирением с использованием робототехники [30–34]. В публикации T. Gallo и соавт. (2012 г.) приведены результаты ретроспективного анализа хирургического лечения, где сравнивались 101 больная с ожирением III степени (средний показатель ИМТ — 44,3 кг/м2), 156 больных — с ожирением II степени (средний ИМТ составлял 34,3 кг/м2) с группой из 185 пациенток без ожирения (средний ИМТ — 25,1 кг/м2) [30]. Всем 442 больным была произведена робот-ассистированная лапароскопическая гистерэктомия по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний внутренних половых органов. Исследуемые группы оказались сопоставимы по длительности операции, объему кровопотери. Не было обнаружено различий в частоте интра- и послеоперационных осложнений в зависимости от ИМТ, что позволило сделать вывод о возможности и безопасности проведения роботической хирургии в лечении больных с ожирением. Этот тезис является дискуссионным, т. к. в исследовании не проводилось сравнения робот-ассистированного доступа с другими.

Лапароскопическая гистерэктомия в лечении больных с ожирением в России

В отечественной литературе практически отсутствуют публикации об опыте выполнения гистерэктомий лапароскопическим доступом у больных с морбидным ожирением [7, 35]. Учитывая несомненную актуальность проблемы и нарастающее год от года число подобных пациенток, мы проанализировали наш опыт проведения подобных операций.

На базе отделения эндоскопической хирургии ГБУЗ МОНИИАГ в период с 2013 по 2014 г. было прооперировано 65 больных с морбидным ожирением, из них у 62 произведена лапароскопическая гистерэктомия, у 1 (1,6%) пациентки выполнена лапароскопически-ассистированная влагалищная гистерэктомия, у 2 (3,1%) — робот-ассистированная операция. В 2 (3,1%) наблюдениях использовался доступ «открытой» лапароскопии. ИМТ был в пределах от 35,64 до 64,98 кг/м2 (средний ИМТ — 48,37±7,9 кг/м2), при этом у 24 пациенток ИМТ был более 50 кг/м2, а у 6 больных − более 60 кг/м2 (рис. 2). Показаниями к оперативному лечению являлись доброкачественные и злокачественные заболевания внутренних половых органов: аденокарцинома эндометрия (46,1%), симптомная миома матки (37%), кистомы яичников (20%), атипическая гиперплазия эндометрия (3,1%), рецидивирующая гиперплазия и полипоз эндометрия (12,3%), сочетание патологии тела матки с пролапсом гениталий (4,6%) и стрессовым недержанием мочи (1,6%). У всех пациенток был отягощенный соматический статус: морбидное ожирение сочеталось с патологией сердечно-сосудистой или бронхолегочной системы, сахарным диабетом, варикозной болезнью, пупочными грыжами, онкологическими заболеваниями. В 9,2% случаев была произведена супрацервикальная гистерэктомия, в 1,6% — операции произведены без удаления придатков. В 89,2% наблюдений гистерэктомии сочетались с удалением придатков, в 9,2% − с удалением маточных труб, в 6,2% − с мини-лапаротомией, в 1,6% − с сакровагинопексией проленовым лоскутом, в 1,6% − с тазовой лимфоаденэктомией, в 6,2% − с пластикой пупочной грыжи, в 1,6% − с коррекцией стрессового недержания мочи и пластикой стенок влагалища сетчатыми протезами.

В нашем исследовании среднее время, затраченное на операцию, было меньше в сравнении с литературными данными и составило 94,3±44,76 мин. Объем кровопотери (128,55±60,78 мл) и длительность пребывания в стационаре (4±0,94 койко-день) были сопоставимы с ранее представленными публикациями. При анализе интраоперационных осложнений был отмечен один случай десерозирования прямой кишки у пациентки с выраженным спаечным процессом. В послеоперационном периоде в двух наблюдениях имело место нарушение пассажа мочи, что потребовало стентирования мочеточников, в одном наблюдении диагностирована гематома купола влагалища без повторного оперативного вмешательства, в одном − абсцесс в области разреза после мини-лапаротомии. Бронхолегочных и кардиоваскулярных осложнений не отмечено.

Заключение

В представленных данных современной литературы нет однозначной точки зрения по поводу оптимального доступа для проведения гистерэктомии у больных с высокой степенью ожирения. Противоречивы результаты и по зависимости частоты интра- и послеоперационных осложнений от степени ожирения, что, несомненно, требует дополнительных исследований. На основании нашего опыта лапароскопическая гистерэктомия является наиболее оптимальным доступом в лечении больных с морбидным ожирением ввиду небольшого количества осложнений и малой травматичности операции.