Противопоказания к лапароскопической гистерэктомии

Выделяют следующие варианты лапароскопической гистерэктомии:

а. Диагностическая лапароскопия с последующей влагалищной гистерэктомией.

Диагностическую лапароскопию применяют для определения возможности выполнения влагалищной гистерэктомии, обычно в случаях, когда показания к влагалищному доступу сомнительны и требуют интраоперационного уточнения (рис. 1).

Рис.
1.Диагностическая лапароскопия с последующей влагалищной гистерэктомией.

б. Лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия.

Вмешательство состоит из двух этапов — лапароскопического и влагалищного. При
лапароскопии производят разделение спаек, иссечение очагов эндометриоза, удаление
придатков, пересечение верхней части связочного аппарата матки. Все дальнейшие
этапы операции, включая лигирование маточной артерии, осуществляют традиционно
для влагалищной гистерэктомии (рис. 2). Хирургическая корпорация США приветствует
распространение ЛАВЫ, так как считает, что истинная лапароскопическая гистерэктомия
сложна для освоения большинством гинекологов.

Рис. 2. Лапароскопически ассистированная влагалищная
гистерэктомия.

в. Лапароскопическая гистерэктомия.

Гистерэктомию определяют как лапароскопическую, если перевязку и пересечение
маточных
сосудов производят во время лапароскопии. Все последующие этапы вмешательства
могут быть выполнены лапароскопическим или влагалищным доступом (рис. 3).

Рис. 3. Лапароскопическая гистерэктомия

г. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия.

Все этапы ТЛГ, в том числе и ушивание культи влагалища после извлечения
матки, выполняют лапароскопически
(рис. 4).

Рис. 4. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия.

д. Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия.

Лапароскопическая надвлагалищная ампутация. Тело матки после отсечения на уровне внутреннего зева удаляют путём морцелляции или при помощи задней кольпотомии (рис. 5).

Рис.
6. Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия.

е. Лапароскопическая реконструкция тазового дна с влагалищной гистерэктомией.

Эту процедуру выполняют, когда влагалищный доступ не позволяет произвести необходимую
коррекцию пролапса гениталий или недержания мочи.

ж. Лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией.

з. Лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией и оментэктомией.

и.
Лапароскопическая радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией (рис. 7).

Рис. 8. Лапароскопическая радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией.

к. Интрафасциальная гистерэктомия по Земму

При этой операции наряду с супрацервикальной гистерэктомией иссекают слизистую
оболочку цервикального
канала при помощи специального маточного резектора (рис. 8).

Рис. 9. Интрафасциальная гистерэктомия по Земму.

Показания к лапароскопической гистерэктомии

1. Множественные миомы в сочетании с патологией шейки матки (рубцовая деформация, гипертрофия шейки матки, эрозированный эктропион, предраковые заболевания шейки матки).

2. Злокачественное поражение эндометрия I стадии.

3. Аденомиоз.

4. Патология эндометрия: полипоз, рецидивирующая и атипическая гиперплазия.

5. Сочетание патологии эндометрия и матки с распространённым наружным эндометриозом.

Противопоказания:

1. Выпадение матки. В этих случаях проще выполнить удаление матки вагинальным доступом.

2. Значительные размеры матки (более 16 нед беременности после предоперационного лечения аналогами ГнРГ) — относительное противопоказание для эндоскопического доступа, так как опытные хирурги производят лапароскопическое удаление матки размером более 20 нед беременности.

3. Кистозные объёмные образования придатков, размеры которых не позволяют удалить
их интактно, т.е. это образование не может быть помещено в доступный по размерам
мешок перед декомпрессией, осуществляемой снаружи с помощью иглы.

Дооперационное обследование включает перечень стандартных клинико-лабораторных
исследований для плановых оперативных вмешательств в гинекологии. В качестве
предоперационной подготовки пациенткам, готовящимся к лапароскопической гистерэктомии
и имеющим большие размеры матки, некоторые хирурги рекомендуют назначение аналогов
ГнРГ для уменьшения размеров матки и миоматозных узлов. Лечение проводят в течение
3 — 6 мес, одновременно корригируя анемию, обусловленную гиперменоррагией.
Накануне или во время операции с целью профилактики присоединения инфекции в/в
вводят антибиотики широкого спектра действия. За сутки до операции дают жидкую,
лёгкую пишу. Вечером накануне вмешательства проводят очищение кишечника. До
операции в мочевой пузырь устанавливают катетер, удаляемый через сутки.

Описание операции тотальной лапароскопической гистерэктомии

Экстирпация матки

Существует множество вариантов техники выполнения этой операции. При этом представители
различных хирургических школ, как правило, отдают предпочтение одному из них.
Основные отличия заключаются в необходимости лапароскопической диссекции мочеточников,
использовании тех или иных эндоскопических технологий на определённых этапах
хирургического вмешательства (степлеры, шовная техника, эндопетли, ЭХ и др.).

Тотальная лапароскопическая гистерэктомия

Техника ТЛГ должна отвечать следующим требованиям:

1. Относительная простота и воспроизводимость.

2. Высокая надёжность и безопасность.

3. Экономическая эффективность (невысокая стоимость).

Анестезиологическое пособие . Операцию проводят под эндотрахеальным
наркозом.

Доступы. Операцию выполняют, используя 4 троакара. Первый вводят параумбиликально
для оптической системы (10 мм), последующие (5 мм) — в подвздошных областях
и над лобком.
Использование маточного манипулятора. Обязательное и необходимое условие при
выполнении ТЛГ — использование
внутриматочной канюли (рис. 1).

Рис.1. Общий вид манипулятора

Система рычагов маточного ротатора позволяет перемещать матку в любое удобное
положение, что существенно облегчает выполнение операции, служит профилактикой
осложнений и способствует сокращению продолжительности хирургического вмешательства.
Эго приспособление оснащено пластиковым полукольцом, выпячивающим своды влагалища,
и 3 резиновыми кольцами, предотвращающими потерю газа при отсечении матки от
сводов влагалища.

Этапы операции

1) Пересечение круглых связок матки и диссекцня мочевого пузыря.
С помощью маточного ротатора матку отводят вправо и несколько вперёд. Таким
образом натягивают левую круглую связку матки, Для ещё большего натяжения круглой
связки её захватывают в середине атравматическим зажимом и натягивают в латеральном
направлении, затем производят её коагуляцию и
пересекают ножницами (рис. 2).

Рис. 2. Коагуляция и пересечение круглой связки матки: 1 — круглая связка матки;
2 — маточная труба; 3 — яичник.

Ассистент со стороны влагалища смещает матку в каудальном направлении по средней
линии. При этом становится хорошо видна верхняя граница пузырно-маточной складки,
выглядящая в виде белой поперечной линии. Выше неё брюшина плотно фиксирована
к матке, а ниже — рыхло. Расстояние от верхней границы пузырно-маточной складки
до верхушки мочевого пузыря составляет 2 — 2,5см. Ножницами или монополярным
электродом вскрывают брюшину в поперечном направлении на 0,3 — 0,5 см ниже белой
линии. Приподнимают брюшину. Становятся видны 3 соединительнотканных уплотнения
между мочевым пузырём и шейкой матки. Срединное (продолжение пузырно-шеечной
связки) при гистерэктомии обычно отсепаровывают тупо, при этом обнажается пространство
между мочевым пузырём и передним сводом влагалища, покрытое пубоцервикальной
фасцией. Латеральные уплотнения (так называемые ножки мочевого пузыря, bladder
pillar) располагаются кпереди от маточных сосудов, их пересекают острым путём
после предварительной
коагуляции (рис. 3). Правую круглую связку матки пересекают аналогично левой.

Рис. 3. Диссекция мочевого пузыря: 1 — пузырно-маточная складка; 2 — шейка
матки; 3 — тело матки.

2. Пересечение верхней части связочного аппарата матки
Вскрывают задний листок широкой связки матки. Становятся свободными от подлежащей
париетальной брюшины собственная связка яичника, маточная труба и венозное сплетение
параметрия (так называемая техника окна; рис.4). В результате этого мочеточник
отодвигается книзу и латерально, что служит
надёжной профилактикой его травмы при отсечении верхних связок матки.

Рис. 4. Формирование окна в широкой связке матки.

В случае сохранения придатков первоначально коагулируют и пересекают собственную
связку яичника (рис.5) и маточную трубу (рис. 6).

Рис.
5. Коагуляция и пересечение собственной связки яичника: 1 — собственная связка
яичника; 2 — яичник; 3 — маточная артерия.

При необходимости удаления придатков коагулируют и пересекают воронкотазовую
связку. Для этих целей можно использовать сшивающие аппараты, накладывать лапароскопические
швы с экстракорпоральным завязыванием. Один из недостатков степлеров — их высокая
стоимость, однако следует отметить, что их применение оправдано при наличии
варикозно расширенных вен параметрия.

Рис.
6.Коагуляция и пересечения маточной трубы: 1 — маточная трубы; 2 — яичник.

3. Пересечение крестцово-маточных связок.

С помощью маточного манипулятора матку устанавливают в максимально возможное
вертикальное положение и отводят несколько латерально, что даёт возможность
хирургического доступа к крестцово-маточным связкам. Ассистент захватывает задний
листок серозного покрова у ребра матки и оттягивает его книзу. При этом хирург
осуществляет манипуляции строго медиально и книзу по направлению к крестцово-маточным
связкам. Коагулируют и отсекают крестцово-маточные связки (рис. 7) и брюшину
между ними.

Рис.
7. Коагуляция и пересечения крестцово-маточной связки: 1 — левая крестцово-маточная
связка.

4.Гемостаз маточных сосудов.

Для этих целей следует отдавать предпочтение биполярной коагуляции или прошиванию
сосудистого пучка.
Использование монополярной ЭХ (электрохирургия) в режиме коагуляции требует
в несколько раз более мощного воздействия и приводит к образованию более обширного
коагуляционного некроза, что чрезвычайно опасно ввиду близкого расположения
мочеточников. Применение клипс требует диссекции артерии на протяжении как минимум
1 — 1,5 см для их накладывания и пересечения сосудов между ними. При осуществлении
гемостаза маточных сосудов необходимо учитывать, что диаметр эндостеплеров составляет
1,2см, что также может приводить к травмам мочеточников.

Матку отводят максимально латерально, при этом, как правило, становятся хорошо
видны восходящие ветви маточной артерии. Один из наиболее важных моментов на
этом этапе — осуществление гемостаза именно восходящей ветви маточной артерии
(рис. 8) с последующей отсепаровкой сосудов книзу и латерально. Пластиковое
кольцо (выпячиватель сводов) маточного манипулятора, позволяет произвести эту
манипуляцию. Во время отсепаровки при помощи биполярных щипцов осуществляют
коагуляцию мелких сосудов кардинальных связок.

Рис.
8. Коагуляция восходящей ветви маточной артерии: 1 — маточная труба; 2 — яичник;
3 — маточка артерия; 4 -мочевой пузырь.

При лигировании маточной артерии сосудистый пучок прошивают викрилом или проленом.
Узел завязывают экстракорпорально и затягивают с помощью пушера. Существует
мнение, что этот метод превосходит все остальные по надёжности и безопасности,
хотя он несколько продолжительнее по времени.

5. Отсечение матки от стенок влагалища.
Использование при лапароскопической гистерэктомии манипулятора «Клермон» существенно
облегчает проведение этого этапа, в среднем его продолжительность составляет
5 — 7 мин. Пластиковое полукольцо позволяет чётко видеть границу между сводами
влагалища и шейкой матки, а 3 резиновых кольца предотвращают потерю пневмоперитонеума.
Матку отсекают монополярным электродом в режиме резания тканей, параллельно
с помощью биполярных щипцов коагулируют все кровоточащие сосуды стенок влагалища.
Как правило, этот этап начинают спереди, затем разрез продолжают латерально
влево и вправо, затем завершают отсечение матки от заднего свода влагалища (рис.
9).

Рис.
9. Отсечение тела матки от шейки: 1 — стенка влагалища; 2-маточный манипулятор;
3 — шейка матки.

6. Извлечение макропрепарата.

Матку удаляют через влагалище вместе с маточным манипулятором. При значительных
размерах матки с целью профилактики возможных разрывов стенок влагалища в результате
грубого извлечения необходимо применять лапароскопическую или трансвлагалищную
морцелляцию. При лапароскопии с помощью скальпеля или монополярного электроножа
рассекают матку на две половины.

Существует несколько методов трансвлагалищной морцелляции, предложенной М.
Пелози (1995):

1) Бидиссекция макропрепарата;

2) Круговое рассечение (методика очищения банана);

3) Кускование матки.

Во влагалище вводят два широких подъёмника для защиты мочевого пузыря и прямой
кишки во время манипуляции.

1) Бидиссекция . Шейку матки захватывают двумя пулевыми щипцами на
3 и 9 часах, скальпелем или ножницами разрезают шейку, а затем и тело матки
по направлению к дну. При этом пулевые щипцы слева подтягивают кнаружи, а наложенные
на шейку матки справа — в сторону брюшной полости. Осуществляя тракции в противоположные
стороны, продолжают рассечение матки на две половины до её извлечения из брюшной
полости.

2) Круговое рассечение. Шейку матки захватывают двумя пулевыми щипцами
за переднюю и заднюю губы и низводят максимально книзу. С помощью скальпеля
или ножниц выполняют круговой разрез доступной части тела матки. Постоянно подтягивая
шейку матки, продолжают циркулярное рассечение макропрепарата до полного удаления
из брюшной полости.

3) Кускованне . Шейку матки захватывают двумя пулевыми щипцами и низводят
максимально книзу. Производят отсечение доступной части матки и одновременный
захват оставшегося в брюшной полости макропрепарата. Поэтапно повторяя аналогичным
образом эту процедуру, матку по частям извлекают из брюшной полости.

7. Ушивание культи влагалища.
Накладывают два 8-образных викриловых (Vicryl 0) шва, завязывают их экстракорпорально
и затягивают с помощью пушера (рис. 10).

Рис.
10. Ушивание влагалища: 1-мочевой пузырь; 2 — передняя стенка влагалища; 3 —
задняя стенка влагалища; 4 — крестцово-маточная связка.

8. Контроль гемостаза.
В конце операции необходимо тщательно осмотреть всю раневую поверхность. Учитывая
тампонирующий эффект пневмоперитонеума, перед завершением операции рекомендуют
осуществлять контроль гемостаза при незначительном внутриабдоминальном давлении
СО> (7 — 8 мм рт. ст.). Некоторые хирурги рекомендуют 1 подводный осмотр
тканей малого таза. В этом случае в брюшную полость вводят 2 — 3 л раствора
Рингера. Брюшную полость тщательно промывают до чистой воды.

Источник: https://www.myoma.by.ru

Смотрите также:

У нас также читают: