Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии

Основными показаниями к удалению желчного пузыря являются осложненные формы желчнокаменной болезни, а также некоторые другие заболевания желчного пузыря.

Острый холецистит

Летальность при остром холецистите достигает 1-6%, при прогрессировании заболевания без адекватного лечения возможно развитие серьезных осложнений: некроза и перфорации стенки желчного пузыря; гнойное воспаление брюшины (перитонит); формирование внутрибрюшных абсцессов; сепсис. Наличие острого холецистита на фоне желчнокаменной болезни чаще всего требует срочной операции.

Холедохолитиаз

встречается у 5-15% пациентов с желчнокаменной болезнью, он приводит к развитию тяжелых осложнений: механической желтухи (закупорки желчных протоков с нарушением оттока желчи); холангита (воспаления желчных протоков); билиарного панкреатита. Сопутствующий холедохолитиаз при желчнокаменной болезни требует расширения объема оперативного вмешательства: выполнения санации желчных протоков (либо эндоскопическим путем, либо интраоперационно), с возможным оставлением на длительное время дренажей желчных протоков.

Симптомная желчнокаменная болезнь

Наличие болевых приступов желчной колики на фоне желчнокаменной болезни является абсолютным показанием к оперативному лечению. Это обусловлено тем, что у 69% пациентов имеют повторный приступ желчной колики в течении 2 лет, а у 6,5% пациентов развиваются тяжелые осложнения в течение 10 лет после первого приступа.

Желчнокаменная болезнь с «малыми» симптомами

чувством тяжести в подреберье после еды, горечью во рту, периодическими ноющими болями в правом подреберье. Состояния, требующие неотложной операции развиваются у 6-8% таких пациентов в год, а серьезные осложнения возникают у 1-3% пациентов в год.

Бессимптомная желчнокаменная болезнь

Камненосительство или бессимптомная желчнокаменная болезнь встречается гораздо чаще, чем думали 30-40 лет назад, что, прежде всего обусловлено улучшением диагностики, а также особенностями питания и жизни современного человека. Некоторое время назад показанием к холецистэктомии при бессимптомной желчнокаменной болезни считали риск развития рака желчного пузыря, однако в большинстве стран (за исключением Чили) он невысок, и не считается значимым фактором. У 1-2% пациентов в год появляется симптомное течение и у 1-2% в год возникают серьезные осложнения. Большинство пациентов с бессимптомными камнями живут без оперативного лечения 15-20 лет. В настоящее время показаниями к оперативному лечению пациентов с бессимптомной желчнокаменной болезнью являются: гемолитическая анемия; камни размером более 2,5-3 см (из-за риска возникновения пролежней стенки желчного пузыря), сочетанная операция при хирургических вмешательствах по поводу ожирения (из-за риска ухудшения течения заболевания при быстрой потере веса); ожидаемая продолжительность жизни пациента более 20 лет (из-за кумулятивно высокого уровня осложнений).

При асимптомых камнях холецистэктомия противопоказана у больных сахарным диабетом, циррозом печени; у пациентов во время и после трансплантации органов (из-за повышенного риска осложнений).

Холестероз желчного пузыря

Холестероз желчного пузыря — это отложение холестерина в стенке органа. Холестероз на фоне желчнокаменной болезни является показанием к хирургическому лечению, некалькулезный холестероз без нарушения функции желчного пузыря подлежит консервативному медикаментозному лечению, с нарушением функции — холецистэктомии.

Кальциноз (объизвествление) стенки желчного пузыря, или «фарфоровый желчный пузырь»

Является абсолютным показанием к операции, это обусловлено высоким риском развития рака (25%).

Полипы желчного пузыря

Полипы желчного пузыря размером до 10 мм, обнаруженные при ультразвуковом исследовании подлежат динамическому наблюдению, с УЗИ контролем 1 раз в 6 месяцев. Показаниями к операции являются полипы на фоне желчнокаменной болезни, полипы размером более 10 мм или имеющие сосудистую ножку (частота их малигнизации составляет 10-33%).

Функциональное расстройство желчного пузыря

Частым показанием к холецистэктомии (около 25% всех операций) за рубежом является функциональное расстройство желчного пузыря, которое заключается в наличии болевых симптомов при отсутствии желчных камней, билиарного сладжа или микролитиаза. При этом, согласно международным стандартам (Римский ІІІ консенсус) должно быть выявлено изменение фракции выброса желчного пузыря менее 40% при использовании постоянной внутривенной инфузии октапептида холецистокинина в течение 30 минутного периода и положительный терапевтический ответ с отсутствием рецидива более чем 12 месяцев после холецистэктомии.

В нашей стране большинство гастроэнтерологов и хирургов придерживаются мнения о нецелесообразности выполнения операций у таких больных.

Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии

Если открытая холецистэктомия может быть выполнена по жизненным показаниям у подавляющего большинства больных, то лапароскопическая холецистэктомия имеет как абсолютные, так и относительные показания.

Абсолютные противопоказания

Терминальные состояния пациента, декомпенсация функций жизненно важных органов и систем, некорригированные нарушения свертываемости крови.

Относительные противопоказания

Обычно обусловлены опытом хирурга, оснащенностью клиники и индивидуальными особенностями пациентов. Это острый холецистит с давностью заболевания более 72 часов, распространенный перитонит, беременность в 1 и 3 триместре, синдром Мириззи, склероатрофический желчный пузырь, предыдущие операции на верхнем этаже брюшной полости, инфекционные заболевания, грыжи передней брюшной стенки больших размеров.

Вопрос о противопоказаниях к выполнению лапароскопической холецистэктомии решают совместно хирург и анестезиолог.

Источник

Новый проект на сайте:

ВОЗ стандарты развития ребенка: серия анимированных онлайн-калькуляторов

Следите за развитием Вашего ребенка. Сравните его рост, вес, индекс массы тела с эталонными показателями, разработанными экспертами ВОЗ…

Способы проведения операции по удалению жёлчного пузыря
Лапароскопия жёлчного пузыря
Недостатки лапароскопической холецистэктомии
Противопоказания к лапароскопии жёлчного пузыря
Дооперационное обследование
Подготовка к лапароскопии жёлчного пузыря

Открытая холецистэктомия
Итак, что лучще: лапароскопия или открытая операция?
Если камень в общем жёлчном протоке
Постхолецистэктомический синдром

Операция по удалению жёлчного пузыря, или холецистэктомия, на протяжении многих десятилетий остаётся одной из наиболее часто выполняемых операций на органах брюшной полости. Как правило, вынуждают к удалению жёлчного пузыря жёлчекаменная болезнь, острый холецистит, далеко зашедший хронический холецистит. Значительно реже холецистэктомия производится по поводу заболеваний опухолевой природы, врождённых аномалий жёлчевыводящей системы и др.

Способы проведения операции по удалению жёлчного пузыря

В операционной во время выполнения лапароскопической операции. Миниатюрная телекамера лапароскопа передаёт многократно увеличенное изображение операционного поля на внешний монитор.

Практикуют два метода удаления жёлчного пузыря:

Открытая холецистэктомия — традиционно выполняемая операция по удалению жёлчного пузыря через широкий разрез в правом подреберье. Методика её выполнения отработана давно и во всех деталях, и каждый уважающий себя хирург владеет ею досконально.
Лапароскопия жёлчного пузыря — набирающая популярность щадящая технология операции, основанная на достижениях современной телевизионной и др. техники.

В идеале, эти технологии должны дополнять друг друга, а не конкурировать, но, к сожалению, такое явление имеет место.

Лапароскопия жёлчного пузыря

Лапароскопическая холецистэктомия предполагает оперативное вмешательство через узкие каналы в брюшной стенке (0,5-1см) при помощи телескопического устройства, снабженного видеокамерой, осветителем и др. приспособлениями — лапароскопа, а также ряда специальных инструментов.

Времена, когда лапароскопической методике приходилось доказывать свое превосходство над традиционной открытой холецистэктомией, миновали. Лапароскопия успешно отвоевала свое заслуженное место в хирургии брюшной полости, критическое отношение к ней осталось уделом отпетых ретроградов.

Преимущества лапароскопического удаления жёлчного пузыря очевидны и неоспоримы:

Важнейшее достоинство метода, на котором меньше заостряют внимание — закрытая и аподактильная методика операции, когда контакт с оперируемыми тканями осуществляется исключительно при помощи ииструментов, значительно снижает риск инфекционных осложнений.
Малая травматичность оперативного вмешательства.
Кратковременная госпитализация — 1-2 дня, в ряде случаев возможны и амбулаторные операции.
Очень малые разрезы (0,5-1 см) гарантируют отличный косметический результат.
Быстрое восстановление трудоспособности — в течение 20 дней.
Следует отметить и ещё одно положительное качество методики — пациентам, имеющим показания к операции, легче решиться на лапароскопическое вмешательство, что уменьшает число запущенных случаев.

Лапароскопическая технология не стоит на месте. Уже разработана и успешно применяется методика проведения холецистэктомии через три канала. А косметическая микро-лапароскопия через сверхтонкие каналы диаметром всего 2мм (только основной канал для лапароскопа по-прежнему 10мм) даёт идеальный косметический результат — следы от разрезов можно обнаружить только под лупой.

Недостатки лапароскопической холецистэктомии

Лапароскопическая методика, наряду с бесспорными преимуществами, имеет и специфические недостатки, которые в некоторых случаях вынуждают отказаться от неё в пользу открытой операции.

Для обеспечения рабочего пространства и достаточного обзора во время лапароскопии в брюшную полость вводится под определённым давлением углекислый газ. Возросшее по этой причине давление в венозной системе большого круга кровообращения (т. н. центральное венозное давление), а также давление на диафрагму, ухудшают условия для сердечной деятельности и дыхания. Указанный негативный эффект значим лишь при наличии серьёзных проблем с сердечно-сосудистой и дыхательной системой.

Лапароскопическая технология значительно ограничивает возможности интраоперационной (проводимой по ходу операции) диагностики в сравнении с открытой операцией, предоставляющей хирургу возможность «всё пощупать руками».

Лапароскопия неприменима в неясных случаях, когда может возникнуть необходимость изменения плана операции по ходу её выполнения в зависимости от выявленных патологических изменений.

Два последних обстоятельства требуют от хирурга иной философии подготовки к операции. Избежать конфуза позволяет тщательнейшее дооперационное обследование и решительный отказ от тактики некоторых старых хирургов: «разрежем — посмотрим».

Противопоказания к лапароскопии жёлчного пузыря

Противопоказания к лапароскопическому удалению жёлчного пузыря определяются вышеописанными особенностями лапароскопии:

Тяжёлое общее состояние.
Заболевания, протекающие с выраженной сердечной и дыхательной недостаточностью.
Опухолевая природа заболевания.
Механическая желтуха (желтуха, развившаяся вследствие механического препятствия оттоку жёлчи во внепечёночных протоках: камень, рубцовое сужение, опухоль и др.).
Повышенная кровоточивость.
Выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости.
Кальциноз стенок жёлчного пузыря, или т. н. «фарфоровый» жёлчный пузырь. При таком состоянии пузыря он может преждевременно разрушиться в брющной полости.
Поздние сроки беременности.
Наличие острого панкреатита.
Перитонит — разлитое воспаление брюшной полости.

Следует сказать, что развитие лапароскопической техники и растущий опыт хирургов неуклонно суживают круг противопоказаний. Так, ещё недавно абсолютными противопоказаниями к лапароскопическому удалению жёлчного пузыря считались острый холецистит и наличие камней в жёлчных протоках. Сейчас же эти противопоказания успешно преодолены.

Дооперационное обследование

Дооперационное обследование, во избежание непредвиденных сложностей, нередко вынуждающих завершать начатую лапароскопию открытой операцией через большой разрез, должно быть продуманным и всесторонним:

УЗИ — обязательное стандартное исследование позволяет оценить состояние не только жёлчного пузыря, но и соседних органов: печени и поджелудочной желены, наличие камней в жёлчном пузыре и их размеры и т. п. К сожалению, УЗИ имеет существенный недостаток: плохая визуализация камней в конечном отделе общего жёлчного протока, прикрытом поджелудочной железой. А именно в этом отделе предпочитают останавливаться камни, мигрировавшие из жёлчного пузыря. Заподозрить наличие камней в общем жёлчном протоке заставляют предшествовавшие длительные приступы жёлчных колик, постоянные боли, желтуха, выявление на УЗИ расширенных жёлчных протоков, повышение уровня щёлочной фосфатазы, билирубина.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) в таких случаях позволяет внести ясность, достоверно обнаруживая камни, а также и другие проблемы (рубцовые сужения, воспалительные явления и др.) во всех отделах жёлчных протоков.
Компьютерная томография (КТ) незаменима в неясных ситуациях, предоставляя ценную информацию о состоянии околопузырных тканей, о развитии спаечного процесса, о состоянии других органов брюшной полости.
Обследование сердечно-сосудистой и дыхательной системы (ЭКГ, рентгенография легких и др.) также обязательно, принимая в внимание возможное негативное воздейтвие лапароскопии на эти системы.
Лабораторное обследование призвано обнаружить нарушение деятельности печени (билирубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, тимоловая проба и др.) и поджелудочной железы.

Качественное и всестороннее обследование, предшествующее лапароскопии жёлчного пузыря, даёт возможность предвидеть вероятные трудности и вовремя принять решение о способе, объеме и, наконец, о самой целесообразности хирургического вмешательства.

Подготовка к лапароскопии жёлчного пузыря

Как и любая операция на брюшной полости, лапароскопия жёлчного пузыря требует определённой подготовки:

за неделю до операции по согласованию с лечащим врачом следует отменить препараты, снижающие свёртываемость крови (антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства, витамин Е)
в день перед операцией принимают только лёгкую пищу
после полуночи перед операцией нельзя ничего есть и пить
для очистки кишечника накануне вечером и утром принимают по назначению лечащего хирурга специальные препараты, или производят очистительные клизмы
утром перед операцией принимают душ, желательно с антибактериальным мылом

Открытая холецистэктомия

хирургические доступы для открытой холецистэктомии

Открытую холецистэктомию, или удаление жёлчного пузыря традиционным способом через широкий разрез, не следует считать пережитком прошлого. Несмотря на расширение возможностей лапароскопии жёлчного пузыря, открытая холецистэктомия сохраняет свою актуальность. Она показана при наличии специфических противопоказаний к лапароскопии.

Открытой холецистэктомией приходится завершать 3-5% лапароскопических операций при появлении непредвиденных трудностей.

Значительное число открытых холецистэктомий продолжают выполнять по причине отсутствия реальной возможности провести лапароскопическое удаление жёдчного пузыря: отсутствие в конкретной больнице необходимого оборудования, опытного лапароскописта и т. п.

И наконец, вносит свою лепту и предубеждённость части хирургов в отношении лапароскопии.

Итак, что лучше: лапароскопия или открытая операция?

лапароскопия жёлчного пузыря	открытое удаление жёлчного пузыря
показания	▪ острый и хронический холецистит ▪ жёлчекаменная болезнь	▪ острый и хронический холецистит ▪ жёлчекаменная болезнь ▪ заболевания опухолевой природы и др.
противопоказания	имеет противопоказания	при жизненных показаниях противопоказаний не имеет
подготовка к операции	обычная для полостных операций	обычная для полостных операций
длительность операции	30-80 минут	30-80 минут
требования к оборудованию	необходимо лапароскопическое оборудование	необходим обычный хирургический инструментарий
требования к квалификации хирурга	+++	++
анестезия	наркоз	наркоз
число и длина разрезов	3-4 разреза длиной 0,5-1 см	один разрез длиной 15-20 см
% осложнений	1-5%	1-5%
болевые ощущения после операции	+	+++
швы	не снимают	снимают на 6-7 день
развитие послеоперационных грыж	—	++
косметический дефект	—	++
питание после операции	в 1-й день можно есть и пить	в 1-й день можно пить, со 2-го дня можно есть
двигательный режим после операции	в 1-й день можно садиться в постели, на 2-й можно вставать и ходить	на 3-4 день можно вставать и ходить
длительность пребывания в стационаре	1-2 дня	10-14 дней
нетрудоспособность	до 20 дней	до двух месяцев
физическая нагрузка	через 5 недель	через 2-2,5 месяца
полное восстановление	3-4 месяца	3,5-4,5 месяца

Если камень в общем жёлчном протоке

Довольно нередка миграция камней из жёлчного пузыря в общий жёлчный проток. При застревании камня в общем жёлчном протоке возможно полное или частичное нарушение оттока жёлчи из печени в кишечник, что является причиной механической желтухи. Случается и бессимптомное пребывание камня в протоке.

В идеале об этом следует знать заранее. Тем не менее, случаи оставления недиагностированных камней в протоке имели и имеют место. Естественно, операция не приносит ожидаемого результата, и только после дополнительного обследования обнаруживается истинная причина неудачи. Подобные случаи, разумеется, не идут на пользу репутации хирурга, а потому хорошим тоном в хирургии жёлчного пузыря является проверка проходимости общего жёлчного протока по ходу выполнения холецистэктомии — интраоперационная холангиография. Производится такая проверка путём введения в жёлчные протоки рентгеноконтрастного вещества с последующей рентгенографией. Холангиографию практикуют как во время открытой, так и лапароскопической холецистэктомии.

До недавнего времени камень в общем жёлчном протоке или даже такое подозрение являлись абсолютным противопоказанием к лапароскопическому удалению жёлчного пузыря. Сейчас же благодаря совершенствованию лапароскопической техники хирурги всё чаще решаются оперировать таких больных через лапароскоп.

Постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический синдром — синдром, развивающийся после удаления жёлчного пузыря. В медицинской науке нет единой трактовки этого понятия.

Говоря простым языком, постхолецистэктомический синдром обьединяет в себе те случаи, когда после удаления жёлчного пузыря лучше не стало, или стало ещё хуже. По разным оценкам, частота развития постхолецистэктомического синдрома достигает 20-50%. Причины таких ситуаций самые разнообразные:

Недиагностированные заболевания гепатопанкреатической зоны (хронический панкреатит, холангит, камни и рубцовые сужения общего жёлчного протока, опухоли и др.), язвенная болезнь желудка и двенадцативерстной кишки, рефлюкс-эзофагит, диафрагмальная грыжа, проявления которых были ошибочно приняты за хронический холецистит.
Погрешности в операции, когда оставлен слишком длинный остаток пузырного жёлчного протока или даже часть жёлчного пузыря, в которых находит пристанище воспалительный процесс и даже образуются новые камни. Случаются также повреждения жёлчных протоков, что приводит к их рубцовому сужению.

Лучший способ избежать развития постхолецистэктомического синдрома — самое тщательное дооперационное обследование не только жёлчного пузыря, но и других органов брюшной полости, а также полная уверенность в целесообразности холецистэктомии и в умении хирурга её делать.

Читайте продолжение: Диета после удаления жёлчного пузыря

Источник