Противопоказания к лфк при переломе конечностей
В соответствии с характером переломов и этапами лечения весь курс лечебной физической культуры при переломах костей разделяется на три периода: иммобилизации, восстановления функции и тренировки функции.
I период – иммобилизации (общетонизирующий). Он клинически совпадает с формированием первичной костной мозоли. Средствами реабилитации являются: сегментарный массаж, массаж здоровых тканей, массаж нетравмированной конечности; электрофорез, электростимуляция; ЛФК. Лечебная физкультура назначается сразу после полного высыхания гипсовой повязки или уменьшение болевых ощущений после наложения вытяжки. Ранние сроки назначения ЛФК объясняются необходимостью ликвидировать проявления травматической болезни, предупредить возникновение гиподинамии, облегчить приспособление организма к иммобилизации.
Общие задачи ЛФК периода иммобилизации: улучшение течения основных нервных процессов; нормализация эмоционального тонуса больного; улучшение деятельности внутренних органов; активизация общих обменных процессов.
Специальные задачи I периода: а) улучшение трофики иммобилизированной конечности и предупреждение мышечной атрофии; б) предупреждение нарушений функции суставов иммобилизированной конечности, образования тугоподвижности и контрактур, выработка необходимых временных компенсаций.
Общие лечебные задачи решаются с помощью общеразвивающих упражнений. Они выполняются из всех возможных при иммобилизации исходных положениях и должны охватывать все группы мышц. В занятия ЛФК включают дыхательные упражнения (статические и динамические), на внимание, координацию движений, на растягивание и расслабление мышц, корригирующие упражнения. Темп упражнений – медленный.
Для решения специальных задач I периода включают следующие упражнения:
1. Упражнения для симметричной конечности (способствуют улучшению кровоснабжения и трофики в иммобилизованной конечности).
2. Упражнения в свободных от иммобилизации суставах пораженной конечности (производятся сначала с помощью, а затем самостоятельно).
3. Идеомоторные упражнения для иммобилизированной конечности (сосредоточиться на выполнении движения в пораженном отделе).
4. Упражнения в статическом напряжении мышц иммобилизи-рованной конечности (способствуют сближению костных отломков, стимулируются процессы регенерации в месте перелома, улучшается кровоснабжение и трофика).
5. Упражнения, способствующие формированию компенсации: укрепление здоровой ноги и рук для подготовки к ходьбе при травме нижней конечности; улучшение качества движения здоровой руки при травме верхних конечностей и др.
6. Упражнения в давлении по оси конечности (при переломах костей бедра и голени): на ящик, специальную подставку или спинку кровати.
7. Упражнения в опускании иммобилизированной конечности ниже уровня постели.
II период – период восстановления функции. Клинически в этот период происходит окончательное формирование костной мозоли и может нормализоваться функция пораженной конечности. Для него характерны: атрофия иммобилизированной конечности; ограниченность движения в суставах; недостаточная прочность костной мозоли.
Общие лечебные задачи такие же, как в первый период. Значительно расширяется набор и дозировка общеобразовательных упражнений, добавляются подвижные игры. Темп упражнений – средний.
К специальным задачам II периода относятся: а) окончательное формирование костной мозоли; б) ликвидация мышечной атрофии; в) восстановление движений в суставах пораженной конечности; г) восстановление и нормализация функции пораженной конечности; д) ликвидация ненужных временных компенсаций; е) восстановление осанки, нормализация двигательных навыков, улучшение их качества.
Специальные упражнения II периода:
1. Активные гимнастические упражнения для пораженной конечности из облегчающих исходных положений (такие исходные положения обеспечивают движения в суставах больной конечности при минимальном напряжении мышц).
2. Упражнения в облегченных условиях, где становится меньшей масса тела и снимается напряжение мышц (упражнения в теплой воде).
3. Упражнения с помощью здоровой конечности, упражнения в маховых движениях для увеличения амплитуды движения в суставах на фоне расслабления мышц.
4. Упражнения с сопротивлением (для восстановления силы мышц).
5. Упражнения в ходьбе (при переломах нижних конечностей).
6. Пассивные упражнения (назначаются при хорошей консолидации отломков). Конечность должна быть полностью расслабленна.
III период – период тренировки функции. В этот период ликвидируются возможные остаточные явления. Средства реабилитации: сегментарно-рефлекторный массаж; тренировка на тренажерах; массаж льдом (криомассаж); специальные упражнения; сауна (баня); электростимуляция.
Специальными задачами III периода являются: а) полная реабилитация организма больного; б) восстановление двигательных навыков; в) достижение совершенства функции травмированной конечности; г) формирование наиболее выгодной постоянной компенсации (если полноценность функции не может бить обеспечена).
Средства ЛФК третьего периода:
1. Общеразвивающие упражнения, общая физическая нагрузка в занятиях увеличивается, расширяя возможности организма.
2. Прикладные упражнения, включающие в работу пораженную конечность: различные варианты ходьбы при переломах нижних конечностей, хваты при поражении кисти и т.д.
3. Упражнения для формирования и закрепления навыков правильной осанки.
4. Гимнастические упражнения на координацию, равновесие, внимание, упражнения с предметами и простейшими снарядами.
5. Подвижные игры, соответствующие возрасту и возможностям больного.
У травматологических больных выделяют четыре периода восстановления здоровья: а) предоперационный; б) период иммобилизации; в) постим- мобилизационный период и г) восстановительный период. Длительность каждого из них зависит от тяжести травмы, характера оперативного вмешательства, возникших осложнений и т.д.
В предоперационном (подготовительном) периоде используются общеразвивающие упражнения, упражнения на релаксацию, дыхательная гимнастика. Для тренировки здоровых конечностей необходимы упражнения с отягощениями (гантели, набивные мячи, эспандеры, резиновые амортизаторы и др.) и упражнения на растяжение.
Период иммобилизации: соответствует костному сращению отломков, которое наступает через 30–90 дней после травмы. Окончание этой стадии консолидации служит показанием к прекращению иммобилизации. Период длится от момента травмы до снятия иммобилизации. Лечебная физкультура – обязательный компонент комплексного лечения, поскольку она способствует восстановлению функций опорно-двигательного аппарата, благоприятно воздействует на различные системы организма по принципу моторно-висцеральных рефлексов. ЛГ назначают с первых дней поступления больного в стационар.
Общие задачи ЛФК:
• повышение жизненного тонуса больного;
• улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы и органов дыхания;
• профилактика возможных осложнений;
• адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке.
Решению общих задач способствуют общеразвивающие упражнения (ОРУ), дыхательные упражнения статического и динамического характера, упражнения на координацию, равновесие, с сопротивлением и отягощением. Используют вначале облегченные ИП, упражнения на скользящих плоскостях. Упражнения не должны вызывать боль или усиливать ее. При открытых переломах упражнения подбирают с учетом степени заживления раны. ОРУ позволяют реализовать большинство этих задач. ОРУ и дыхательные упражнения составляют 75–80% всех выполняемых упражнений. Специальные упражнения составляют 25–20% всех упражнений.
Из ОРУ выполняют упражнения для здоровых отделов в различных исходных положениях, для различных мышечных групп, в среднем темпе, с полной амплитудой.
Из дыхательных упражнений используют упражнения динамического и статического характера.
Специальные задачи ЛФК: улучшить трофику в области травмы, ускорить консолидацию перелома, способствовать профилактике атрофии мышц, тугоподвижности суставов, выработке необходимых временных компенсаций.
К специальным упражнениям этого периода относят упражнения:
— для свободных от иммобилизации суставов;
— идеомоторные упражнения;
— изометрические упражнения.
Упражнения подбираются с учетом:
— облегчения их выполнения (облегченные исходные положения, скольжение по плоскости);
— локализации повреждения (для дистальных и проксимальных сегменов конечностей, различных отделов позвоночника);
— простоты или сложности движений (элементарные, содружественные, противосодружественные, на координацию);
— степени активности (пассивные, активные);
— использования снарядов;
— общефизиологического воздействия;
— развития жизненно необходимых навыков.
При лечебной гимнастике необходимо исключить возможность появления или усиления боли, т.к. последняя, приводя к рефлекторному напряжению мышц, затрудняет выполнение физических упражнений.
В занятия включаются:
— статические и динамические дыхательные упражнения,
— общеразвивающие упражнения, охватывающие все мышечные группы.
По мере адаптации больного к физической нагрузке занятия дополняют:
— упражнениями на координацию;
— равновесие (профилактика вестибулярных нарушений);
— с сопротивлением и отягощением;
— с предметами.
Улучшению трофики иммобилизированной конечности способствуют упражнения для симметричной конечности. Улучшение кровообращения, активизация репаративных процессов в зоне повреждения (операции) отмечаются при выполнении упражнений для свободных от иммобилизации суставов иммобилизированной конечности.
При иммобилизации сустава уже на ранних стадиях возникают нарушения координационных взаимоотношений мышц антагонистов и другие рефлекторные изменения, в частности, мышечный гипертонус, являющийся первой стадией развития контрактур. Фактор времени усугубляет этот процесс. В связи с этим, больные с первых дней периода иммобилизации должны выполнять идеомоторные упражнения в суставе. Последовательное возбуждение мышц-сгибателей при идеомоторном разгибании способствует сохранению двигательного динамического стереотипа процессов возбуждения и торможения в ЦНС, которые имеют место при реальном воспроизведении данного движения.
Изометрические напряжения мышц способствуют профилактике мышечных атрофий и лучшей компрессии отломков кости, восстановлению мышечного чувства и других показателей функции нервно-мышечного аппарата.
Изометрические напряжения мышц используют в виде ритмических (выполнение напряжений в ритме 30–50 в минуту) и длительных (напряжение удерживается в течение 3 сек. и более) напряжений. Ритмические напряжения мышц назначают с 2–3-го дня после травмы. Вначале больные выполняют упражнения как самостоятельный методический прием, а в дальнейшем их рекомендуется включать в занятия. Оптимальным считают 10–12 напряжений в течение одного занятия. Длительные изометрические напряжения мышц назначают с 3–4 дня после травмы продолжительностью 2–3 сек., а в дальнейшем увеличивая время напряжения до 5–7 сек.
При выполнении длительных изометрических напряжений мышц и идеомоторных упражнений необходимо следить за тем, чтобы больные не задерживали дыхание.
При повреждении верхней конечности больным предлагают трудовые операции облегченного характера, вовлекающие в движение суставы пальцев руки и сочетанием работы поврежденной и здоровой рук.
При переломах нижних конечностей в период иммобилизации в занятие включают: статическое удержание конечности (неповрежденной, поврежденной, иммобилизированной гипсовой повязкой); упражнения, направленные на восстановление опорной функции неповрежденной конечности (захватывание пальцами стопы различных мелких предметов, имитация ходьбы, осевое давление на стопу); упражнения, направленные на тренировку периферического кровообращения (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности); дозированное сопротивление (с помощью инструктора) в попытке отведения и приведения поврежденной конечности, находящейся на вытяжении; изометрические напряжения мышц бедра и голени, идеомоторные упражнения. Перечисленные физические упражнения (ФУ) применяют комплексно в виде лечебной гимнастики, утренней гигиенической гимнастики (УГГ) и самостоятельных занятий. Массаж при диафизарных переломах у больных с гипсовой повязкой назначают со 2 недели один раз в день. Начинают со здоровой конечности, а затем воздействуют на сегменты поврежденной конечности, свободные от иммобилизации, начиная воздействие выше места травмы. У больных, находящихся на скелетном вытяжении, массаж здоровой конечности и внеочаговый на поврежденной начинают со 2-3-го дня. Применяют все приемы массажа и особенно — способствующие расслаблению мышц на пораженной стороне. Противопоказания к его назначению: гнойные процессы, тромбофлебит. Лечебной гимнастикой (ЛГ) больные должны заниматься 2–3 раза в течение дня. В этом периоде больные овладевают простейшими навыками самообслуживания.
Постиммобилизационный период начинается после снятия гипсовой повязки или скелетного вытяжения и длится до восстановления функции поврежденного сегмента на 50%. Клинически и рентгенологически в эти сроки отмечается консолидация области перелома (первичная костная мозоль). Вместе с тем у больных определяется снижение силы и выносливости мышц и амплитуды движений в суставах иммобилизированной конечности. В этом периоде ЛФК направлена на дальнейшую нормализацию трофики в области травмы для окончательного формирования костной мозоли, ликвидации атрофии мышц и достижения нормального объема движений в суставах, ликвидации временных компенсаций, восстановления осанки. При применении физических упражнений следует учитывать, что первичная костная мозоль еще недостаточно прочна. В этом периоде увеличивают количество общеукрепляющих упражнений, применяют разнообразные исходные положения (ИП), находившихся на постельном режиме подготавливают к вставанию, тренируют вестибулярный аппарат, обучают движению на костылях, при травме ноги тренируют спортивную функцию здоровой ноги, восстанавливают нормальную осанку. Для пораженной конечности применяют активные гимнастические упражнения в облегченных ИП, которые чередуют с упражнениями на расслабление мышц с повышенным тонусом. Для восстановления силы мышц используют упражнения с сопротивлением, предметами, у гимнастической стенки.
Общие задачи ЛФК в этом периоде:
1. Подготовка больного к вставанию.
2. Тренировка вестибулярного аппарата.
3. Обучение навыкам передвижения на костылях и подготовка опороспособности здоровой конечности (при повреждении нижних конечностей).
Частные задачи:
1. Восстановление функции поврежденной конечности (нормализация трофики, увеличение амплитуды движений в суставах, укрепление мышц).
2. Нормализация правильной осанки.
3. Восстановление двигательных навыков.
ОРУ и дыхательные упражнения составляют 50% от всех упражнений, специальные упражнения – 50%.
В этом периоде возрастает физическая нагрузка за счет увеличения числа упражнений и их дозировки. В занятиях используют дыхательные и корригирующие упражнения, упражнения в равновесии, статические упражнения и упражнения на расслабление мышц, упражнения с предметами. На фоне ОРУ проводят специальные активные движения во всех суставах конечности, напряжения мышц продолжительностью 5–7 сек, статическое удержание конечности, тренировка осевой функции и др.
Вначале упражнения выполняют из облегченных исходных положений с подведением под конечность скользящих плоскостей, уменьшающих силу трения, используя роликовые тележки, блоковые установки, упражнения в воде, движения, направленные на восстановление подвижности в суставах, чередуют с упражнениями, способствующими укреплению мышц и упражнениями на расслабление мышц. Занятия дополняют упражнениями у гимнастической стенки.
Массаж назначают при слабости мышц, их гипертонусе и проводят по отсасывающей методике, начиная с места, находящегося выше места травмы. Приемы массажа чередуют с элементарными гимнастическими упражнениями.
По окончании иммобилизации (при повреждении верхней конечности) используют элементарные трудовые процессы, выполняемые больным стоя при частичной опоре поврежденной руки о поверхность стола (с целью расслабления мышц и уменьшения болезненности в зоне повреждения). Больные могут изготовлять конверты, несложные изделия, выполнять гончарные работы. В дальнейшем с целью повышения выносливости и силы мышц поврежденной конечности больным предлагают трудовые операции, в процессе выполнения которых необходимо некоторое время удержать инструмент над поверхностью стола (плетение, работа на ткацком станке и др.). При функциональных нарушениях в суставе больным рекомендуют трудовые операции, связанные с напряжением рук не только на горизонтальном уровне, но и с движением рук в вертикальной плоскости. В эти сроки можно разрешить больным трудовые операции, требующие значительного мышечного напряжения (столярные работы). В этом периоде исключаются силовые упражнения, исключая травмы кисти и пальца. Занятие продолжается 30 минут. Рекомендуются занятия в воде с температурой 36–37 градусов.
В восстановительном периоде – периоде полного восстановления функции, у больных возможны остаточные явления в виде ограничения амплитуды движений в суставах, снижения силы и выносливости мышц поврежденной поверхности, препятствующие восстановлению трудоспособности.
Количество ОРУ и дыхательных упражнений составляет 20–25%, специальных – 75–80%. Общую физическую подготовку в занятиях увеличивают за счет продолжительности и плотности процедуры, числа упражнений и их повторяемости, различных И.П. (лежа, сидя и стоя). ОРУ дополняют дозированной ходьбой, лечебным плаванием, прикладными упражнениями, механотерапией.
Широко используется в этот период и трудотерапия. Одним из критериев восстановления трудоспособности больного служит удовлетворительная амплитуда и координация движений в суставах при положительной характеристике мускулатуры поврежденной конечности. При оценке функций последней учитывается также качество выполнения элементарных бытовых и трудовых операций.
Вопросы для самопроверки:
1.Сколько методов достижения неподвижности в зоне повреждения?
2.Какой главный принцип лечения переломов?
3.Сколько периодов ЛФК в травматологии?
4.Общие задачи ЛФК в период иммобилизации.
5.Частные (специальные) задачи ЛФК в период иммобилизации.
6.Общие задачи ЛФК в постиммобилизационный период.
7.Частные (специальные) задачи ЛФК в постиммобилизационный период.
8.Какие критерии восстановления трудоспособности?
Использованная литература:
1.Физическая реабилитация: Учебник для вузов/ под редакцией С.Н. Попова. – Ростов-на-Дону. Феникс, 2008. – 602с.
2. ЕпифановВ.А. Лечебная физическая культура: учеб. пособие / В.А. Епифанов. – М.: ГЭОТАР — Медиа, 2012. – 568 с.
3. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей/ Под ред. В.А.Епифанова. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 352 с.
б) рекомендуемая литература:
1.Дубровский В.И. Спортивная медицина: Учебник для вузов. – М.: ВЛАДОС, 2005. – 528с.
2.Лечебная физкультура. Учебник для институтов физкультуры/ под редакцией Попова С.Н., 1998.- 270с.
3.Краткий курс лекций по спортивной медицине. Учебное пособие / под ред. А.В. Смоленского. – Физическая культура, 2005. – 192с.
Медицинская информационная сеть. — www.medicinform.net
Медицинский проект. — www.webmedinfo.ru-
Медицинская литература. — www.medliter.ru
Медицинский портал. — www.medbookaide.ru