Противопоказания к люмбальной пункции

Противопоказания к люмбальной пункции thumbnail

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 29 января 2020;
проверки требуют 2 правки.

Люмба́льная пу́нкция (поясничный прокол, спинномозговая пункция, поясничная пункция) — введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. Проводится с целью диагностики состава спинномозговой жидкости, а также с лечебной или анестезиологической целью.

Люмбальная пункция как диагностический метод[править | править код]

Люмбальная пункция является одним из широко используемых методов исследования в неврологии. В некоторых случаях (инфекционные заболевания ЦНС, субарахноидальное кровоизлияние) установление диагноза в значительной степени основано на результатах поясничной пункции, особенно при недоступности нейровизуализации (КТ, МРТ)[1][2]. Данные, получаемые благодаря пункции, дополняют клиническую картину и подтверждают диагноз при полиневропатиях, рассеянном склерозе и нейролейкозе.

Широкое внедрение нейровизуализационных методик (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) резко сократило число диагностических люмбальных пункций[источник не указан 219 дней].

Показания к проведению[править | править код]

С целью диагностики

  • В случае подозрения на нейроинфекцию (менингит, энцефалит, нейросифилис и другие инфекции ЦНС различной этиологии).

С лечебной целью

  • Для подоболочечного введения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов.
  • Для снижения внутричерепного давления при доброкачественной внутричерепной гипертензии и при нормотензивной гидроцефалии.

Противопоказания[править | править код]

Люмбальная пункция категорически противопоказана даже при подозрении на дислокацию мозга, так как снижение ликворного давления в спинальном подпаутинном пространстве при наличии области повышенного давления интракраниально может запустить процессы вклинения и привести к смерти больного. Ещё в 1938 г. был описан случай, когда в диагностических целях производилась люмбальная пункция, которая закончилась летальным исходом непосредственно на столе.

Осложнения[править | править код]

При нарушении техники проведения может развиться холестеатома спинного мозга постпункционная (новолат. сholesteatoma medullae spinalis post punctionem), которая возникает вследствие заноса клеток эпителия в оболочки спинного мозга.

Особенности проведения[править | править код]

Является врачебной манипуляцией и выполняется неврологом или анестезиологом. Манипуляция проводится в положении пациента лежа на боку или сидя. Ноги должны быть согнуты и приведены к животу, спина максимально согнута, руки должны обхватить колени. Наиболее удобным местом для пункции являются промежутки между III и IV и между II и III поясничными позвонками. У взрослого человека спинной мозг заканчивается на уровне II поясничного позвонка, потому вероятность повреждения спинного мозга при люмбальной пункции минимальна. Детям во избежание травмирования спинного мозга пункцию следует производить ниже III поясничного позвонка. С появлением одноразовых тонких спинальных игл обезболивание места пункции потеряло смысл, так как процесс инфильтрации кожи и связок местным анестетиком может быть более болезненным, чем сама манипуляция. Иглу Бира с мандреном вводят по средней линии между остистыми отростками с небольшим уклоном вверх и продвигают вглубь через связочный аппарат. На глубине 4—7 см у взрослых (около 2 см у детей) иногда возникает ощущение провала, что является признаком проникновения иглы в подпаутинное пространство. Истечение жидкости после извлечения мандрена свидетельствует о положении иглы в интратекальном пространстве.

В случае неудачи или попадания в кость игла немного извлекается и вводится снова, несколько изменив направление.

  • В случае диагностической пункции ликвор собирают в несколько пробирок (первая порция может быть с примесью путевой крови).
  • В случае проведения спинальной анестезии, подсоединяется шприц и интратекально вводится некоторое количество местного анестетика.

Место пункции заклеивается стерильной салфеткой.

Общий объём спинномозговой жидкости составляет у взрослых около 120 мл. За сутки секретируется примерно 500 мл, то есть полное обновление жидкости происходит около пяти раз в сутки.[3][4]

После люмбальной пункции у 1-3 из 10 пациентов возникает головная боль, вызванная снижением внутричерепного давления, которая обычно исчезает без лечения спустя 5—7 дней[5].

См. также[править | править код]

  • Спинальная анестезия
  • Эпидуральная анестезия

Ссылки[править | править код]

  • Техника выполнения люмбальной пункции

Примечания[править | править код]

  1. David Mann. The role of lumbar puncture in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage when computed tomography is unavailable (англ.) // CJEM (англ.)русск. : journal. — 2002. — March (vol. 4, no. 2). — P. 102—105. — doi:10.1017/s1481803500006205. — PMID 17612428.
  2. Griffiths M. J., McGill F., Solomon T. Management of acute meningitis (неопр.) // Clin Med (Lond). — 2018. — Т. 18, № 2. — С. 164—169. — doi:10.7861/clinmedicine.18-2-164. — PMID 29626023.
  3. ↑ Яхно, 2001, с. 20.
  4. Wright, Ben L. C.; Lai, James T. F.; Sinclair, Alexandra J. Cerebrospinal fluid and lumbar puncture: a practical review (рум.) // Journal of Neurology (англ.)русск.. — 2012. — 26 ianuarie (т. 259, nr. 8). — P. 1530—1545. — doi:10.1007/s00415-012-6413-x. — PMID 22278331.
  5. ↑ Яхно, 2001, с. 22.

Литература[править | править код]

  • 1.1. Поясничная пункция и исследование цереброспинальной жидкости // Болезни нервной системы : в 2 т. / Под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. — 2-е изд., перераб и доп. — М. : Медицина, 2001. — Т. 1. — С. 20—26. — 744 с. — ББК 56.1 Б 79. — УДК 616.8(035)(G). — ISBN 5-225-04540-5.
Читайте также:  Дыхательная гимнастика стрельниковой польза и противопоказания

Ссылки[править | править код]

Источник

Источник картинки к статье (c) Can Stock Photo / TLFurrer

Люмбальная пункция (поясничная пункция, спинномозговая пункция, поясничный прокол) – это манипуляция, применяемая в нейрохирургии и неврологии с диагностической или лечебной целью. Заключается в выполнении прокола специальной длинной и тонкой иглой поясничной области по средней линии позвоночника для получения ликвора на анализ, выполнения различных тестов или введения лекарства в ликвор.

нажми на картинку для увеличенияциркуляция ликвора

Циркуляция ликвора

Ликвор (спинномозговая или цереброспинальная жидкость) – это физиологическая прозрачная жидкость, постоянно циркулирующая у каждого человека в желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях и под оболочками головного и спинного мозга (в субарахноидальном пространстве). Ликвор выполняет защитную функцию, предохраняя нервные структуры от механического воздействия, поддерживает постоянное внутричерепное давление и обеспечивает обменную функцию между кровью и мозгом. Общий объем ликвора у взрослого человека примерно 140-270 мл. За сутки выделяется около 600-700 мл. Основная часть ликвора образуется за счет секреции клеток сосудистых сплетений желудочков головного мозга. Далее жидкость поступает из боковых желудочков головного мозга через отверстия Монро в третий желудочек, проходит через Сильвиев водопровод в четвертый желудочек, затем через отверстия Лушки и Мажанди поступает в субарахноидальное пространство головного и спинного мозга. Далее «всасывается» ликвор обратно в кровь венозных синусов.

Показания к люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.

  1. Травматическое и нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК). Люмбальная пункция в этом случае является единственным самым достоверным методом исследования, так как при проведении компьютерной томографии спустя трое суток субарахноидальное кровоизлияние может быть не обнаружено. Кроме диагностической цели есть и лечебная – санация ликвора от излившейся крови и токсичных продуктов ее распада.
  2. Воспалительные заболевания головного и спинного мозга: менингит, энцефалит, миелит, арахноидит.
  3. Спонтанная, травматическая или послеоперационная ликворея — выделение спинномозговой жидкости из носа (назальная ликворея), уха (отоликворея) или послеоперационной раны через дефект в твердой мозговой оболочке (ТМО) и кости. Цель —  снижение ликворного давления и создание условий для самостоятельного закрытия ликворного свища, а так же исключение инфекционно-воспалительного процесса.
  4. Необходимость введения антибактериальных препаратов непосредственно в ликвор при инфекции головного или спинного мозга и их оболочек.
  5. ТАП-ТЕСТ (TAP-TEST), выполняется при определении показаний к проведению шунтирующей операции по поводу неокклюзионной гидроцефалии. Выводится примерно 30-50 мл ликвора. Если после этого наступает временное улучшение состояния пациента, то тест считается положительным.

Противопоказания к люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.

  1. Наличие объемного внутричерепного образования: опухоль головного мозга, гематома, абсцесс мозга, напряженная ликворная киста и т.д.
  2. Окклюзия (закупорка) ликворопроводящих путей.
  3. Внутричерепная гипертензия.
  4. Поперечная или аксиальная дислокация (смещение) головного мозга.
  5. Отек головного мозга.

Техника выполнения люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.

Специальной подготовки к люмбальной пункции нет. Но обязательно нужно предварительно выполнить пациенту КТ или МРТ головного мозга, оценить результаты и учесть противопоказания.

нажми на картинку для увеличениялюмбальная пункция

Люмбальная пункциянажми на картинку для увеличениялюмбальная пункция

Люмбальная пункция. Источник картинки (c) Can Stock Photo / megija

Для опытного врача алгоритм выполнения люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции не представляет сложности. Положение пациента – лежа на боку, обычно, левом. Ноги максимально согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени прижаты к животу, позвоночник согнут, подбородок прижат к груди, руки обхватывают колени. Редко в некоторых случаях, например, у полных людей, возможно проведение люмбальной пункции в положении сидя, туловище нужно наклонить максимально вперед, согнув позвоночник. Пункция выполняется в поясничной области. Типичная точка – промежуток между остистыми отростками третьего и четвертого поясничных позвонков (L3-L4), возможно выполнение люмбальной пункции в промежутках L2-L3, L4-L5. Попасть в спинной мозг иглой невозможно, так как спинной мозг у взрослых людей заканчивается на уровне второго поясничного позвонка (L2). Место пункции обрабатывается антисептиками, после чего послойно производится местная анестезия новокаином или лидокаином. Игла для люмбальной пункции (игла Бира) вводится по средней линии между остистыми отростками. Когда игла проходит межостистую связку, то возникает чувство провала – это означает, что игла попала в эпидуральное пространство. Игла проводится еще чуть глубже через твердую мозговую и арахноидальную оболочки, после чего извлекается мандрен из иглы и начинает поступать ликвор. Если игла упирается в кость, то ее нужно извлечь, оставив конец в подкожной клетчатке, далее изменить направление и вводить, пока игла не пройдет межостистую связку. Получив нужное количество ликвора, иглу извлекают и место прокола заклеивают стерильной салфеткой. После выполнения манипуляции, пациент должен полежать на животе не менее двух часов, так как ликвор некоторое время может продолжать выделяться в эпидуральное пространство через дефект в твердой мозговой и арахноидальной оболочках. После люмбальной пункции может быть головная боль, обусловленная снижением внутричерепного давления, обычно исчезает без лечения через 5-7 дней.

Читайте также:  Надпись про противопоказания в рекламе

Иногда при проведении люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции возможно повреждение иглой венозного сплетения позвоночного канала (эпидуральное венозное сплетение), что будет сопровождаться выделением ликвора с примесью путевой крови. Получение путевой крови может быть ошибочно принято за субарахноидальное кровоизлияние (САК). Для исключения подобных ошибок существует несколько приемов, позволяющих отличить путевую кровь от истинного субарахноидального кровоизлияния (САК).

  1. При получении ликвора, окрашенного кровью, нужно потянуть иглу немного на себя. При наличии путевой крови ликвор в последующих пробах станет светлее.
  2. При попадании кровянистого ликвора на белую ткань, например марлевую салфетку, при истинном кровоизлиянии пятно останется равномерно окрашенным, а в случае с путевой кровью вокруг пятна крови появится ободок прозрачного ликвора – это называется симптомом двойного пятна.
  3. После центрифугирования ликвор при САК всегда останется ксантохромным (красноватым), а при наличии путевой крови станет бесцветным.

Осложнения люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.

Самым опасным осложнением люмбальной пункции при несоблюдении противопоказаний является вклинение ствола головного мозга в большое затылочное отверстие и ущемление его миндаликами мозжечка, что может привести к смерти еще во время манипуляции. Но в наше время благодаря методам нейровизуализации (КТ, МРТ) такое осложнение возможно полностью избежать. Перед проведением люмбальной пункции необходимо выполнить КТ или МРТ головного мозга и учесть все противопоказания.

Литература:

  1. Нейрохирургия / Марк С.Гринберг; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 1008 с.: ил.
  2. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В.Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
  3. В.В. Крылов. Лекции по нейрохирургии. 2008. 2-е изд. М.: Авторская Академия; Т-во научных изданий КМК. 234 с., ил., вкл.
  4. Нейрохирургия / Под ред. О.Н. Древаля. – Т. 1. – М., 2012. – 592 с. (Рук-во для врачей). – Т. 2. – 2013. – 864 с.

Материалы сайта предназначены для ознакомления с особенностями заболевания и не заменяют очной консультации врача. К применению каких-либо лекарственных средств или медицинских манипуляций могут быть противопоказания. Заниматься самолечением нельзя! Если что-то не так с Вашим здоровьем, обратитесь к врачу.

Если есть вопросы или замечания по статье, то оставляйте комментарии ниже на странице или участвуйте в форуме. Отвечу на все Ваши вопросы.

Подписывайтесь на новости блога, а так же делитесь статьей с друзьями с помощью социальных кнопок.

При использовании материалов сайта, активная ссылка обязательна.

Источник

Противопоказания к люмбальной пункции. Осложнения люмбальной пункции.

Люмбальная пункция противопоказана, если у пациента повышено внутричерепное давление, за исключением идиопатической внутричерепной гипертензии, из-за реальной опасности дислокационных нарушений и смерти.

Люмбальная пункция противопоказана при нагноении кожи над спинномозговым каналом или расположенных глубже тканей из-за опасности возникновения гнойного менингита.

Выполнение люмбальной пункции опасно на фоне антикоагулянтной терапии или при геморрагическом диатезе. Кроме того, повторно вводить гепарин можно как минимум через 2 часа после ЛП. В целом, ЛП представляет опасность, если количество тромбоцитов в крови менее 50 000, в особенности если тромбоцитов меньше 20 000.

Люмбальную пункцию не следует выполнять при подозрении на объемное образование спинного мозга, за исключением тех случаев, когда манипуляция проводится в ходе миелографии и при необходимости может быть проведено нейрохирургическое вмешательство. После ЛП может развиться выраженное нарушение функций спинного мозга или «конского хвоста». IV. Осложнения люмбальной пункции

У пациентов с повышенным внутричерепным давлением вследствие объемного образования головного мозга при выполнении ЛП могут развиться дислокационные нарушения и наступить смерть. ЛП противопоказана, если имеется подозрение на наличие у пациента объемного внутричерепного образования.

Головная боль вследствие понижения давления после люмбальной пункции может наблюдаться не более чем у 10 % пациентов («спинальная головная боль»). Это тип головной боли возникает только в вертикальном положении, причем переход в горизонтальное положение приносит облегчение. Головная боль обычно проходит без какого-либо лечения, но для облегчения состояния может потребоваться эпидуральная «заплата» из аутологичной крови. Чаще всего головная боль после люмбальной пункции возникает у молодых женщин со сниженной массой тела. Частота возникновения головной боли после ЛП не зависит от величины давления ЦСЖ при ее истечении, ее клеточного состава и содержания белка, от положения пациента во время ЛП, продолжительности нахождения в лежачем положении после ЛП, а также от количества удаленной во время пункции ЦСЖ.

Читайте также:  Противопоказания мукалтина при беременности

Диплопия, возникающая иногда вследствие одно-или двустороннего паралича VI черепного нерва, наблюдается нечасто и обычно со временем проходит без лечения.

В отдельных случаях может возникнуть асептический менингит, характеризующийся болью в заднешейных отделах, головной болью и шейной ригидностью. Патология обычно проходит без лечения.

Могут наблюдаться спинальные эпидуральные, субдуральные и субарахноидальные гематомы, особенно у пациентов, принимающих антикоагулянты или страдающих геморрагическими диатезами. Подобные гематомы обычно спонтанно рассасываются и могут вызвать локальную боль и раздражение мозговых оболочек. Однако иногда вследствие эпидуральной гематомы может возникнуть вялая и потенциально необратимая параплегия, требующая срочного хирургического вмешательства.

пункция в неврологии

Общие комментарии к интерпретации результатов люмбальной пункции

Нормальное давление ЦСЖ — 70—80 мм водного столба в положении пациента лежа на боку. Значительным увеличением давления считается его уровень более 200 мм водного столба. У тучных пациентов с возможной идиопатической внутричерепной гипертензией для подтверждения диагноза давление должно быть выше, чем 250 мм водного столба.

Нормальный уровень глюкозы в ЦСЖ составляет примерно 2/3 уровня глюкозы в сыворотке крови, который должен быть определен во время проведения ЛП. Гипогликоррахия (пониженный уровень глюкозы в ЦСЖ) с небольшим количеством лейкоцитов свидетельствует о грибковой инфекции, с большим количеством лейкоцитов — о бактериальной инфекции, с атипичными (злокачественными) клетками — о злокачественном поражении оболочек (карциноматоз).

Уровень белка в ЦСЖ может быть повышен (> 100 мг/дл) при многих инфекциях ЦНС и злокачественных процессах. Патологические состояния, при которых повышен белок ЦСЖ при нормальных результатах нейровизуализирующих исследований, включают микседему, воспалительные демиелинизирующие полинейропатии, нейрофибромы, расположенные по ходу оттока ЦСЖ, субарахноидальные кровоизлияния в стадии разрешения, глиоматоз головного мозга, васкулит ЦНС, а также любой процесс, вызывающий компрессию спинного мозга или обструкцию путей оттока ЦСЖ.

В норме в 1 см3 ЦСЖ содержится до 5 лимфоцитов иди мононуклеарных клеток. Пле-оцитоз вызывает помутнение ЦСЖ, когда количество клеток достигает по крайней мере 200 в 1 см3. Увеличение количества лейкоцитов наблюдается при субарахноидальных инфекциях, кровоизлияниях, менингите или менингеальных неоплазиях. Следует также отметить, что плеоцитоз может наблюдаться в течение примерно 24 ч после генерализованного судорожного припадка.

Бели при проколе вытекающая ЦСЖ содержит кровь, необходимо попытаться определить, является ли источником кровотечения травма тканей при пункции, или субарах-ноидальное кровоизлияние. Если первая пробирка с ЦСЖ содержит кровь, а содержимое последующих пробирок становится все более и более прозрачным, наиболее вероятным представляется путевое происхождение крови. Затем необходимо немедленно центрифугировать ЦСЖ для определения степени прозрачности супернатанта — прозрачная надосадочная жидкость свидетельствует о травматическом происхождении крови. Ксантохромия (желтое окрашивание) надосадочной жидкости свидетельствует о том, что, вероятно, кровь находится в ЦСЖ в течение нескольких часов. Ксантохромия ЦСЖ возникает через несколько часов после субарахноидального кровоизлияния, достигая наибольшей интенсивности к концу первой недели, и постепенно исчезает приблизительно к 2—4 неделям. Ксантохромия ЦСЖ может также наблюдаться при желтухе и гиперкаротинемии.

Консультации в неврологии

Все клинические нейрофизиологические тесты должны выполняться и интерпретироваться клиницистом, имеющим определенный опыт и прошедшим специальную подготовку в области клинической нейрофизиологии. Лаборатории, выполняющие такие исследования, должны следовать клиническим и техническим рекомендациям, издаваемым нейрофизиологическими обществами, Американской Академией Неврологии и другими компетентными организациями. Строгое следование таким рекомендациям позволяет гарантировать безопасность пациента и точную клиническую интерпретацию.

Консультация невролога показана, когда при выполнении люмбальной пункции обнаружены патологические признаки, указывающие на инфекцию ЦНС, повышение или понижение внутричерепного давления или субарахноидальное кровоизлияние.

состав ликвора (спинномозговой жидкости) в норме и при патологии - синдроме Борриеса

Видео техники люмбальной (спинномозговой) пункции

— Также рекомендуем «Задержка развития детей. Статическая энцефалопатия. Прогрессирующая умственная отсталость.»

Оглавление темы «Обследование в неврологии. Детская неврология.»:

1. Полисомнография. Множественный тест латентности сна. Люмбальная пункция.

2. Противопоказания к люмбальной пункции. Осложнения люмбальной пункции.

3. Задержка развития детей. Статическая энцефалопатия. Прогрессирующая умственная отсталость.

4. Обследование при задержке развития детей. Лабораторные исследования при задержке развития детей.

5. Неэпилептиформные пароксизмальные состояния. Обследование при параксизмальном состоянии у детей.

6. Эпизодические двигательные нарушения у детей. Эпизодические сенсорные нарушения у детей.

7. Головные боли у детей. Хронические головные боли у детей.

8. Головные боли напряжения у детей. Обследование детей при головных болях.

9. Энурез у детей. Двигательные нарушения детей.

10. Синдром вялого ребенка. Причины синдрома вялого ребенка.

Источник