Противопоказания к медицинской реабилитации у детей

Фото: pixabay.com

Министерство здравоохранения РФ разработало проект документа, регламентирующего порядок медицинской реабилитации детей. Документ определяет требования к медицинским организациям, проводящим реабилитацию детей на различных ее этапах, их штатное расписание, оснащение, а также методы реабилитации в зависимости от стадии заболевания и состояния ребенка. Медицинскую реабилитацию детей планируется осуществлять как стационарно, так и в условиях дневного стационара и амбулаторно.

В реабилитации детей планируется использовать мультидисциплинарный принцип: с ребенком будут работать лечащий врач (по профилю его заболевания), реабилитолог, физиотерапевт, врач и инструктор-методист по ЛФК, медицинский психолог, а также специалисты по кинезиотерапии, массажу, лечебной физкультуре и физиотерапии. Медицинскую реабилитацию детей планируется осуществлять в плановой форме ‎в виде первичной медико-санитарной помощи, а также специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Реабилитационные мероприятия, согласно проекту, будут проводиться стационарно, в условиях дневного стационара и амбулаторно.

При осуществлении медицинской реабилитации будут проводиться следующие мероприятия:

анализ объективного состояния здоровья ребенка;
оценка (диагностика) исходного реабилитационного статуса;
определение этапа медицинской;
установление реабилитационного диагноза у ребенка;
оценка реабилитационного потенциала;
оценка факторов риска проведения реабилитационного мероприятия;
оценка факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий;
формирование цели проведения комплекса реабилитационных мероприятий;
формирование индивидуального плана медицинской реабилитации ребенка;
осуществление комплекса реабилитационных мероприятий (медицинских услуг) ребенку;
подбор индивидуальных технических средств реабилитации;
оценка динамики реабилитационного статуса;
оценка эффективности проведенного комплекса реабилитационных мероприятий;
оценка реабилитационного прогноза;
выдача рекомендаций по дальнейшей тактике ведения ребенка;
направление отделением медико-социальной помощи детской поликлиникив соответствии с рекомендациями, указанными в выписном эпикризе.

Медицинская реабилитация детского населения будет осуществляться ‎в зависимости от уровня курации (уровня сложности проведения медицинской реабилитации с учетом тяжестисостояния ребенка):

V уровень курации – крайне тяжелое или тяжелое состояние, острое течение, стадия обострения или рецидива;
IV уровень курации – тяжелое или среднетяжелое состояние, острое или подострое течение;
III уровень курации – среднетяжелое состояние, хроническое течение, стадия ремиссии;
II уровень курации – легкое состояние, хроническое течение, стадия ремиссии;
I уровень курации – легкое состояние, хроническое течение, стадия ремиссии без осложнений сопутствующих заболеваний.

Медицинская реабилитация детского населения осуществляется в три этапа при наличии реабилитационного потенциала:

Осуществляется в острый период, в стадии обострения (рецидива) основного заболевания или острый период травмы, послеоперационный период при V или IV уровне курации. Проводится низкоинтенсивная медицинская реабилитация (комплекс из двух или трех реабилитационных мероприятий).
Осуществляется после окончания острого (подострого) периода заболевания или травмы при IV и III уровнях курации. Проводится высокоинтенсивная реабилитация (комплекс из не менее пяти реабилитационных мероприятий).
Осуществляется после окончания острого (подострого) периода или травмы, при хроническом течении заболевания вне обострения при II и I уровнях курации. Проводится интенсивная медицинская реабилитация (комплекс из не менее трех реабилитационных мероприятий).

Оптимальная продолжительность курса медицинской реабилитации на первом этапе ограничивается периодом нахождения в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии или специализированном отделении медицинской организации. На втором этапе продолжительность курса медицинской реабилитации составляет от 12 до 21 дня, частота курсов колеблется от 1 до 3-4 раз в год в зависимости от нозологии согласно клиническим рекомендациям (протоколам лечения). На третьем этапе проводится интенсивная медицинская реабилитация – комплекс реабилитационных мероприятий, дозированных по времени с учетом толерантности к физическим нагрузкам и исключения риска возникновения осложнений.

Источник

Медицинская реабилитация законодательно имеет такое же значение, как профилактика, диагностика и лечение, т.е. является медицинской помощью. Поэтому организации, занимающиеся медицинской реабилитацией, должны иметь лицензию на этот вид деятельности.

1. Где могут проводить медицинскую реабилитацию?

Медицинскую реабилитацию могут оказывать как государственные, муниципальные учреждения, так и частные центры.

2. От чего зависит объем медицинской реабилитации?

В первую очередь медицинская реабилитация «привязана» к наличию заболевания или инвалидности, как следствие, ее объем при инвалидности может быть больше.

Так, объем реабилитации для инвалидов предусмотрен распоряжением Правительства РФ от 30.12.2005 № 2347-р (Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду)

3. Может ли медицинская реабилитация быть экстренной или внеплановой?

Нет, медицинская реабилитация может осуществляться только в плановой форме и в трех формах:

амбулаторно;
в дневном стационаре;
стационарно.

4. Есть ли у медицинской реабилитации какие-то этапы?

Медицинская реабилитация может проходить в 3 этапа:

Первый этап медицинской реабилитации осуществляется в острый период течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций и отсутствии противопоказаний к методам реабилитации.
Второй этап медицинской реабилитации осуществляется в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях медицинских организаций.
Третий этап медицинской реабилитации осуществляется в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания,

при хроническом течении заболевания вне обострения в отделениях (кабинетах) реабилитации;
физиотерапии;
лечебной физкультуры;
рефлексотерапии;
мануальной терапии;
психотерапии;
медицинской психологии;
кабинетах логопеда; специалистов по профилю оказываемой помощи медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также выездными бригадами на дому (медицинская реабилитация на третьем этапе осуществляется пациентам, независимым в повседневной жизни при осуществлении самообслуживания, общения и самостоятельного перемещения (или с дополнительными средствами опоры), при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций.

5. Если у ребенка уже установлена инвалидность, какие наши действия?

В каждом регионе существуют органы социальной защиты, в которую может обратиться семья для разработки плана реабилитации ребенка. При этом возможны варианты:

ребенку выдается направление на реабилитацию в то или иное государственное или муниципальное учреждение;
если медицинская реабилитация может быть проведена только в негосударственном учреждении, семье будет выписана компенсация.

Указанный путь не исключает возможности оформить медицинскую реабилитацию у участкового врача-педиатра с получением соответствующих направлений.

6. Если инвалидности нет, куда идти?

К врачу-педиатру участковому, который определяет наличие медицинских показаний и противопоказаний для проведения медицинской реабилитации.
К лечащему врачу, чтобы документы были направлены на врачебную комиссию.

7. С чем идти на прием к врачу?

Медицинская карта ребенка.
Выписка из медицинской карты стационарного больного с указанием основного и сопутствующих заболеваний, результатов клинико-диагностических, бактериологических и других исследований.

8. Как направляют на реабилитацию?

Медицинская реабилитация в амбулаторных условиях.

Пациенты направляются на медицинскую реабилитацию в амбулаторных условиях при:

при полном обследовании;
в случае отсутствия необходимости круглосуточного медицинского наблюдения и использования интенсивных методов лечения;
при наличии способности к самостоятельному передвижению (или с дополнительными средствами опоры) и самообслуживанию;
в случае отсутствия необходимости соблюдения постельного режима и индивидуального ухода со стороны среднего и младшего медицинского персонала.

В амбулаторных условиях врачи определяют наличие медицинских показаний и противопоказаний для проведения пациентам медицинской реабилитации; определяют этап реабилитации (второй или третий), определяют медицинские организации для проведения медицинской реабилитации. При этом для уточнения методов и тактики медицинской реабилитации пациента могут направить на дополнительные консультации к иным врачам-специалистам.

Пациенты, нуждающиеся в наблюдении специалистов по профилю оказываемой помощи, в проведении высокоинтенсивной реабилитации, а также в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функции в плановом порядке направляются в реабилитационные центры по профилю оказываемой помощи (второй этап медицинской реабилитации).

При направлении в реабилитационный центр пациент представляет направление на консультацию и госпитализацию, выписку из медицинской карты стационарного больного с указанием основного и сопутствующих заболеваний, результатов клинико-диагностических, бактериологических и других исследований, проведенного лечения, перспективы восстановления функций и целей проведения реабилитационных мероприятий.

Для пациентов, которые нуждаются в длительном проведении мероприятий по медицинской реабилитации, имеют подтвержденные объективными методами исследования перспективы восстановления или компенсации утраченной функции, но не могут самостоятельно передвигаться, медицинская реабилитация по показаниям может быть осуществлена на дому выездной бригадой медицинской реабилитации.

Медицинская реабилитация в стационаре.

Для медицинской реабилитации, проводимой, направляются пациенты со значительными нарушениями функций при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций, нуждающиеся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, требующие круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и реабилитации.

В медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи в стационарных условиях, МР осуществляется на основе взаимодействия лечащего врача и:

врачей-специалистов с врачами-физиотерапевтами,
врачами по лечебной физкультуре,
врачами-рефлексотерапевтами,
врачами мануальной терапии,
врачами-психотерапевтами,
медицинскими психологами,
логопедами,
учителями-дефектологами
и другими специалистами, работающими в области медицинской реабилитации.

Лечащий врач осуществляет следующие функции:

определяет факторы риска и ограничивающие факторы для проведения реабилитационных мероприятий;
осуществляет постоянное наблюдение за изменением состояния пациента и эффективностью проводимых реабилитационных мероприятий с соответствующей записью в истории болезни;
организует реализацию индивидуальной программы реабилитации пациента на основании заключения специалистов мультидисциплинарной реабилитационной бригады;
осуществляет отбор и перевод пациентов в медицинские организации для продолжения проведения реабилитационных мероприятий.

9. Можно ли попасть на медицинскую реабилитацию сразу после выписки из медицинской организации?

Теоретически такая возможность у медицинских организаций есть, но если инвалидность не установлена, не каждая медицинская организация дает такие направления. Порядок должен быть установлен либо на уровне субъекта, либо на уровне медицинской организации. На уровне медицинской организации ребенок также может быть направлен на медико-социальную экспертизу.

10. Если ребенок-инвалид, возможна ли для него индивидуальная программа медицинской реабилитации?

Да, такие программы разрабатываются и выдаются федеральными бюро медико-социальной экспертизы, главными бюро медико-социальной экспертизы по субъектам и их филиалами — бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах. В программу включаются те мероприятия, которые перечислены в федеральном перечне. Ребенок попадает на медико-социальную экспертизу, в рамках которой проводится комплексная оценка ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма, реабилитационный потенциал на основе анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных.

10.1 Если мы недовольны решением бюро медико-социальной экспертизы, можно ли его обжаловать?

Да, в месячный срок со дня его вынесения на основании письменного заявления либо по месту его вынесения, либо в вышестоящее бюро.

11. Закон устанавливает ограничения по периодичности прохождения бесплатной медицинской реабилитации (по каждому этапу?). То есть, если в этом году ребёнок уже получил реабилитацию второго/третьего этапа, когда можно обратиться снова?

Закон не предусматривает ограничений по количеству медицинских реабилитаций. Есть ограничения, например, по высокотехнологичной медицинской помощи — если квоты закончились, то и на реабилитацию не отправят, что логично. Целесообразность реабилитации определяется врачами.

12. Можно ли получить направление в конкретный медицинский центр, учитывая пожелания родителей? Есть ли ограничение по выбору в зависимости от территории проживания (если семья проживает в одном регионе, а реабилитационный центр — в другом)?

Закон ограничений по месту жительства не предусматривает, такие вопросы надо решать в каждом конкретном случае. Если регион маленький и в нем нет необходимой материально-технической базы, то, как ребенок пройдет реабилитацию? Поэтому если будут отказывать, такие решения можно обжаловать.

Нормативная база:

1) Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2) Федеральный закон от 24.07.1998 N 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации.

3) Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом».

4) Распоряжение Правительства РФ от 30.12.2005 N 2347-р «О федеральном перечне реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду».

5) Приказ Минздрава России от 29.12.2012 N 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации».

6) Приказ Минтруда России от 13.06.2017 N 486н «Об утверждении Порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и их форм».

Если ребенок недоношен, но инвалидности нет, положена ли ему реабилитация в санаторно-курортных организациях?

– Если ребенок недоношенный, у него есть определенная задержка развития, попросите у педиатра направление на реабилитацию. Не только инвалидам положено санаторно-курортное лечение. При наличии бронхолегочных проблем, например, не ставят каждому инвалидность, но направляют на санаторно-курортное лечение. Реабилитация возможна уже на этапе стационара, на этапе выхаживания ребенка.

Диана Мустафина- Бредихина

юрист Российского общества неонатологов

17.04.2019

Источник

Недостатки проекта «Порядка организации медицинской реабилитации детскому населению». Перспективы реабилитации детей-инвалидов в России. Статья Екатерины Шабуцкой к общественным слушаниям по обсуждению порядка реабилитации детей-инвалидов.

Подготовленный Минздравом проект «Порядка организации медицинской реабилитации детскому населению» может лишить детей возможностей полноценной реабилитации, и приведет к нарушению их прав, уверена физический терапевт, мама ребенка-инвалида Екатерина ШАБУЦКАЯ. По просьбе портала Милосердие.ru она прокомментировала документ, призвав экспертов и родителей принять участие в его общественном обсуждении, которое продлится до 3 апреля, и как можно шире распространить информацию об угрозе для нуждающихся в реабилитации детей.

— Я внимательно изучила получившийся документ и хотела бы изложить его суть в меру своего понимания, т.е. с точки зрения специалиста по реабилитации пациентов с нарушениями движения, — рассказала Екатерина Шабуцкая.

Итак, документ законодательно закрепляет следующую последовательность действий:

” Все дети-инвалиды РФ должны пройти освидетельствование для присвоения им категории перспективности с точки зрения реабилитации.

Оценка перспективности «реабилитационного потенциала» (высокий, средний, низкий, крайне низкий), реабилитационного прогноза (благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный, неблагоприятный) и целей реабилитационных действий производится «врачом по медицинской реабилитации» по международной шкале GMFCS.

” Таким образом закрепляется категория пациентов, которым реабилитация «абсолютно противопоказана», и у которых нет «реабилитационного потенциала».

Для них реабилитация не предусмотрена. А еще она не предусмотрена для детей-инвалидов, имеющих давность заболевания менее одного года.

Закрепляется исключительно и только курсовая реабилитация (длительностью от 14 до 21 дня), которая предоставляется детям-инвалидам, не попавшим в категорию «бесперспективные» и у которых диагноз поставлен более одного года назад. Заниматься с ними будут 3-4 раза в год. Все решения относительно маршрута, целей и выбора организации, проводящей реабилитацию, принимаются исключительно мультидисциплинарной комиссией во главе с врачом по медицинской реабилитации. Никакого права голоса за родителями/опекунами ребенка-инвалида не остается.

При этом реабилитация формулируется как «комплексная, медицинская, социальная, когнитивная», и признание ребенка-инвалида бесперспективным по шкале GMFCS (шкале моторного развития в первую очередь) лишает ребенка всех прочих видов реабилитации, а также средств технического обеспечения (прогулочных колясок, кохлеарных имплантов и пр.) Давайте внимательно разберемся, что это означает.

В РФ на январь 2018 года было зарегистрировано 651 000 детей-инвалидов. Все они в соответствии с новым порядком оказания реабилитационной помощи должны пройти оценку по шкале GMFCS у врача по медицинской реабилитации. Врач этот оценит их «перспективность», установит «реабилитационный диагноз», оценит «абсолютные противопоказания» к проведению реабилитации, создаст индивидуальный план реабилитации, оценит, необходимы ли средства технической реабилитации и пропишет «маршрут реабилитации». До этой оценки никто в соответствии с новым порядком реабилитации не получит.

” Врач медицинской реабилитации – неизвестный науке зверь. Их планируется обучать только с сентября 2019 года. 8 мединститутов на всю страну открывают у себя такие кафедры с мощностью, не превышающей 30 человек на кафедре. Итого получится максимум 240 таких специалистов.

Пока предусмотрена только переподготовка этих специалистов из врачей других специальностей, полного образования по этой специальности не предусмотрено. Переподготовка займет год, и потом предполагается 3 года ординатуры (правда, непонятно, какие специалисты с полным реабилитационным образованием будут вести этих ординаторов, в нашей стране их не больше 50).

Для сравнения, физические терапевты (пара-медики) на Западе учатся 4 года и потом 40 недель проходят специализированную практику, а врачи-реабилитологи учатся 6 лет плюс ординатура. И только с нуля. Любая смена профиля повлечет за собой новые 6 лет обучения и новую ординатуру. Какие-то предметы зачтутся, но все специализированные предметы придется проходить с самого начала. В том числе, два года у них уйдет на освоение всех критериев оценки GMFCS.

Итак, если коротко, порядок вступит в силу, например, летом 2019 года, а 240 специалистов для переоценки 651 000 детей (сейчас, конечно, этих детей больше) выпустят только в 2020. До 2020 года реабилитация для всех откладывается. И это в том благоприятном случае, если ординаторам будет позволено проводить такую оценку. Если же ординаторы в этом участвовать не будут, реабилитация откладывается на 4 года плюс время, которое потребуется на оценку «перспективности» сотен тысяч детей. Оценка эта будет проводиться людьми, не получившими профессиональной подготовки: реабилитационная практика, т.е. «работа в поле» в плане их обучения и дальнейшей трудовой деятельности не стоит вообще. Только оценка без практического опыта.

” Они будут вершить судьбы, осуществлять выбраковку «бесперспективных» и определять абсолютные противопоказания к реабилитации.

Для примера, можно посмотреть список этих противопоказаний на сайте неврологического отделения ОКБ №2 г. Ростова: «Абсолютным противопоказанием для проведения активной нейрореабилитации являются когнитивный дефицит, отсутствие понимания обращенной речи и инструкций методиста, пролежни, флотирующие тромбы, декомпенсация сердечно-сосудистой патологии, декомпенсация других органов и систем». В большинстве случаев мы увидим в противопоказаниях эпилепсию.

” Напомним, что этому их учили в медвузах, и переучивать их на международную систему реабилитации (в которой не существует противопоказаний кроме инфекционных заболеваний с температурным течением) никто не станет, за год этого не успеть. Значит, по этим спискам также будут формироваться «бесперспективные».

Не очень понятно, смогут ли эту работу осуществлять специалисты, получившие образование в одном из множества центров предлагающих врачам быстренько и дистанционно получить сертификат врача-реабилитолога. Если смогут, они тоже внесут свою лепту в выбраковку «бесперспективных».

Порядок полностью ставит крест на ранней помощи, поскольку предполагает, что помощь не предоставляется тем, у кого «давность начала заболевания менее года». Можно возразить, что авторы не имели этого в виду, но мы прекрасно знаем, что будет исполнено в точности то, что написано, а написано именно это.

Все онкологические пациенты, спинальники, неврологические пациенты ранее, чем через год с момента установления диагноза (а мы знаем, сколько времени пройдет еще, пока поставят диагноз) реабилитационной помощи не получат.

” А еще это означает, что все существующие в РФ отделения милосердия (отделения в ДДИ, где лежат самые тяжелые пациенты), превращаются в могильники.

Ну, и, наконец, мы получаем исключительно стационарную помощь: в документе перечислены стационары, дневные стационары, санаторно-курортные учреждения, медицинско-исследовательские центры. В то время как единственно эффективной во всем мире признана система регулярной повсеместной амбулаторной реабилитации, доступной каждой семье. Это та система, в соответствии с которой формировалась шкала оценки GMFCS.

Шкалу мы взяли, а связанную с ней обязательную систему оказания постоянной и немедленной помощи забыли. Мамы вынуждены будут (когда и если смогут получить оценку и направление) скитаться по федеральным центрам всей страны и получать бессмысленную и неэффективную помощь, ведь между курсами ребенок неизбежно «откатится» назад. Не говоря уже о том, что осуществлять реабилитацию должны эрготерапевты. По закону их должна быть 1000. Непонятно, откуда возьмется эта тысяча, если на эрготерапевтов нигде не учат, и как эта тысяча справится со всеми 600000 детей.

Во всем мире с этими детьми занимаются в небольших реабилитационных практиках от 1 до 4 раз в неделю, и такие практики есть в зоне доступности всего населения. При этом целью реабилитации считается улучшение качества жизни пациента и его опекунов.

” Идея «бесперспективности» противоречит конституционному праву на медицинскую помощь, а также международной конвенции прав детей-инвалидов.

Мне кажется, что пока идут общественные слушания, необходимо подключиться к обсуждению этого документа, полностью перечеркивающего концепцию «если человека нельзя вылечить, это не значит, что ему нельзя помочь» и нарушающего права как детей-инвалидов, так и их законных представителей.

О Порядке организации медицинской реабилитации детскому населению

Источник