Противопоказания к нитратам при окс
Не снижающийся рост заболеваемости и смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний является одним из важнейших факторов, влияющих на формирование неблагоприятной демографической ситуации в России. По прогнозам экспертов, смертность от болезней системы кровообращения будет возрастать.
В структуре причин общей смертности населения в России на долю болезней системы кровообращения приходится 55,6%. По данным Госкомстата России, от патологии системы кровообращения в 2001 г. умерли 1 253 102 человека, тогда как в 2002 г. — уже 1 302 202. Ежегодно в результате сердечно-сосудистых заболеваний умирает более 1,2 млн человек.
Наиболее уязвимую категорию населения, подверженную сердечно-сосудистым нарушениям (ССЗ), представляет собой возрастная группа от 20 до 29 лет. Именно в этой группе наблюдается значительный рост смертности (из доклада министра здравоохранения РФ «Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 г. и мерах по повышению качества медицинской помощи населению»).
Таким образом, одной из основных задач здравоохранения и кардиологии в частности является снижение общей смертности в масштабах населения России, и особенно смертности среди молодых трудоспособных людей.
Один из способов решения этой задачи — своевременное и обоснованное использование лекарственных средств, в том числе нитросодержащих препаратов. Наиболее эффективным терапевтическим препаратом является ампулированная форма нитроглицерина.
Выраженный и быстро проявляющийся противоишемический эффект, не менее выраженное и быстрое воздействие на гемодинамику, «управляемость» и безопасность — все эти характеристики нитроглицерина (НТГ) уже давно позволили ему занять место среди основных средств, применяемых для лечения обострений ишемической болезни сердца (ИБС; см. таблицу 1). Настоящее сообщение содержит современные рекомендации по использованию внутривенной формы НТГ в лечении больных с острыми коронарными синдромами (ОКС).
 |
| Таблица 1. Лекарственные формы НТГ, рекомендуемые для лечения ОКС. |
Механизм действия: антиангинальные, гемодинамические и прочие эффекты НТГ
Механизм действия НТГ и других нитратов тесно связан с одной из основных вазоактивных субстанций организма — оксидом азота. По сути, все нитраты следует рассматривать в качестве его экзогенных источников. Оксид азота, активируя фермент гуанилатциклазу, способствует повышению в клетках содержания циклического гуанидинмонофосфата (цГМФ) — универсального внутриклеточного посредника, вызывающего релаксацию гладкомышечных структур.
В основе антиангинального действия НТГ лежат множественные физиологические реакции, обусловленные как его непосредственным влиянием на коронарный кровоток, так и изменением ряда гемодинамических характеристик. Вызывая дилатацию нормальных и пораженных атеросклерозом артерий, увеличивая кровоток в коллатералях, НТГ улучшает коронарное кровообращение, способствует перераспределению крови в пользу ишемизированной зоны. НТГ вызывает преимущественно венозную, а также артериальную дилатацию. Расширяя периферические вены, НТГ снижает уровень преднагрузки, что, в свою очередь, уменьшает напряжение левого желудочка и его потребность в кислороде. Расширяя периферические артерии, НТГ снижает постнагрузку.
Помимо перечисленных сосудистых эффектов НТГ (особенно выраженных при внутривенном введении), следует упомянуть о благоприятном воздействии на показатели свертывающей системы, агрегацию кровяных пластинок, реологические свойства крови.
На рынке лекарств в России присутствует ряд импортных препаратов внутривенного нитроглицерина (перлинганит, изокет, нитромак, нитроджект и др.), недавно появился и отечественный препарат — «Раствор нитроглицерина 0,1% для инъекций №10». Отечественный внутривенный нитроглицерин не уступает импортным аналогам и практически не вызывает побочных эффектов, что обусловлено отсутствием в его составе спирта (препарат является водным, а не спиртовым раствором) и пониженным содержанием глюкозы — 0,1%.
НТГ в лечении ОКС с позиций доказательной медицины
Проведенный S. Yusuf соавт. [10] метаанализ 10 небольших рандомизированных исследований, выполненных в период, предшествовавший широкому применению тромболитической терапии в лечении острого инфаркта миокарда (ИМ), и включавших суммарно около 2000 больных, показал довольно выраженное (на 35%) снижение смертности больных, которым проводили раннее внутривенное введение НТГ. Наиболее серьезные и масштабные контролируемые исследования нитратов при остром ИМ были выполнены в начале 90-х гг. прошлого века — GISSI-3 [2] и ISIS-4 [3]. Они уже предусматривали применение тромболитических средств. По сути, в ходе обоих исследований, охватывавших около 80 тыс. больных, проводилось сравнение эффективности двух стратегий — рутинного («всем при отсутствии противопоказаний») и избирательного («по показаниям») применения нитратов в лечении острого ИМ.
В связи с этим трактовать их результаты «традиционно», т. е. как доказательства того, что нитраты не оказывают влияния на выживаемость больных ИМ, не вполне корректно. Вероятно, более приемлемым следует считать заключение об отсутствии преимуществ рутинного использования нитратов перед избирательным, поскольку значительная часть больных, рандомизированных в «контрольную группу», естественно получала нитраты при необходимости. Сколь-либо значительных исследований эффективности нитратов при нестабильной стенокардии и ИМ без подъема ST (ОКС без подъема ST) не проводилось. Таким образом, применение НТГ и других нитратов у больных ОКС, как единодушно отмечают современные авторы, основывается главным образом на «патофизиологических предпосылках и клиническом опыте» [4].
Показания к началу внутривенного введения НТГ у больных ОКС
Внутривенная инфузия НТГ при ОКС с подъемом сегмента ST
Показания к началу внутривенной инфузии НТГ у больных ИМ представлены в таблице 2 и соответствуют основным положениям имеющихся практических руководств [5]. К числу состояний, при которых инфузия НТГ в течение первых 24—48 ч эффективна, относятся случаи переднего обширного ИМ; ИМ, осложненного сердечной недостаточностью и рецидивирующей ишемией; ИМ, протекающего на фоне повышенного артериального давления (АД). Инфузия НТГ может продолжаться более 48 ч при сохраняющемся застое в малом круге кровообращения и ранней постинфарктной стенокардии. Ограничений для рутинного применения НТГ во всех случаях ИМ (при отсутствии противопоказаний), а также (более 48 ч) при обширных передних ИМ, осложненных сердечной недостаточностью, не существует.
Внутривенная инфузия НТГ при ОКС без подъема сегмента ST
Необходимость внутривенного введения НТГ в случаях ОКС без подъема ST (см. таблицу 3) в большей степени определяется наличием четких показаний. Как правило, его назначение целесообразно у больных высокого коронарного риска — с рецидивирующими, несмотря на адекватное лечение, приступами стенокардии, а также в случаях застойной сердечной недостаточности.
Противопоказания к началу внутривенной инфузии НТГ
К состояниям, при которых применение внутривенного НТГ может быть сопряжено с потенциальным риском (см. таблицы 2, 3), относятся артериальная гипотензия с уровнем систолического АД ниже 90 мм рт. ст., брадикардия (ЧСС менее 50 в 1 мин) или, напротив, выраженная тахикардия. К числу противопоказаний следует также отнести ИМ правого желудочка, протекающего со значимыми нарушениями гемодинамики. Нитраты небезопасны для больных, употреблявших силденафил (виагра) в течение ближайших 24 ч. Последнее предостережение обусловлено механизмом действия силденафила, блокирующего фосфодиэстеразу и тем самым способствующего избыточному накоплению в клетках цГМФ. Это может привести к развитию неуправляемой артериальной гипотензии со всеми вытекающими последствиями.
Дозирование внутривенного НТГ, развитие толерантности
При необходимости введение НТГ можно начинать с внутривенного болюса 12,5—25 мкг. Начальная скорость инфузии составляет, как правило, 10 мкг/мин. С интервалом в 3—5 мин, контролируя состояние пациента, скорость инфузии увеличивают на 10 мкг/мин до достижения индивидуальных критериев оптимального дозирования. К их числу относят: устранение симптомов ишемии, снижение систолического АД на 10% (10—15 мм рт. ст.) у пациентов с нормальным АД и на 25—30% — при повышенном АД. Критерием оптимального дозирования НТГ при застойной сердечной недостаточности, как правило, является уровень АД. Сведения о максимально допустимых дозах НТГ отсутствуют, хотя на практике дозы, превышающие 200 мкг/мин, обычно не применяют. Если при увеличении скорости введения НТГ симптомы ишемии не устраняются, то критерием прекращения дальнейшего наращивания дозы является уровень АД.
Развитие толерантности к НТГ становится клинически значимым спустя сутки от начала непрерывной инфузии. При ОКС толерантность, как правило, не представляет больших проблем и преодолевается путем эскалации дозы вводимого препарата. Если необходимо более длительное применение нитратов, следует создать условия для их приема прерывистыми курсами, используя альтернативные возможности лечения.
Побочные эффекты внутривенного НТГ и прекращение его инфузии
Наиболее распространенными побочными эффектами внутривенной инфузии НТГ являются артериальная гипотензия и головная боль. Метгемоглобинемия, как правило, имеет лишь теоретическое значение: показано, что даже длительное (две—четыре недели) введение НТГ по 300—400 мкг/ч не приводит к увеличению содержания метгемоглобина в крови [6]. Наиболее серьезным побочным эффектом НТГ считается артериальная гипотензия. Выраженное снижение АД при введении даже минимальных доз НТГ может быть одним из клинических проявлений ИМ правого желудочка.
При необходимости делают попытку постепенного снижения скорости инфузии (особенно у больных, получавших большие дозы препарата) с последующим прекращением введения НТГ. Быстрая отмена НТГ в ряде случаев может спровоцировать повторные ишемические приступы.
НТГ и инфаркт миокарда правого желудочка
Типичные нарушения, развивающиеся при значимых поражениях миокарда правого желудочка, характеризуются дилатацией его полости, снижением правожелудочкового выброса, уменьшением левожелудочковой преднагрузки, давления заполнения левого желудочка, сердечного выброса, объема циркулирующей крови и системного АД. В силу вышеуказанных причин, дальнейшее снижение преднагрузки при введении НТГ и диуретиков может привести к усугублению гемодинамических нарушений, артериальной гипотензии и даже к развитию шока. Основой лечения шока, осложнившего течение ИМ правого желудочка, является объем-восполняющая терапия, применение добутамина. При сочетанной дисфункции левого и правого желудочков к лечению на фоне добутамина может добавляться инфузия НТГ; при этом манипуляции вводимыми препаратами оптимально проводить под контролем параметров центральной гемодинамики с использованием «плавающего» катетера Swan-Ganz. Максимальные показатели насосной функции сердца, как правило, отмечаются при повышении давления «заклинивания» до 20 мм рт. ст.
НТГ в лечении больных кардиогенным шоком
Дофамин и/или добутамин — препараты, стимулирующие сократительную функцию сердца и обладающие прессорным эффектом, составляют основу фармакотерапии кардиогенного шока. Тщательно контролируемая инфузия НТГ может потребоваться при необходимости дальнейшего снижения давления заполнения левого желудочка, повышения сердечного выброса, а также при застое в легких на фоне применения прессорных средств.
Суммируя все вышеизложенное, можно сделать вывод, что при отсутствии четких противопоказаний и соблюдении всех необходимых предосторожностей внутривенный НТГ может активно использоваться в терапии различных форм ОКС, в том числе ИМ.
Важным преимуществом НТГ для внутривенного введения, отличающим его от других нитратов, является его большая безопасность, определяемая особенностями фармакокинетики этого средства (быстрое начало действия, кратковременный период полувыведения), что позволяет очень оперативно прекратить действие НТГ при развитии нежелательных явлений. Кроме того, это обеспечивает возможность регулирования степени терапевтического воздействия НТГ. В силу хорошей «управляемости» внутривенному НТГ на ранних стадиях острых коронарных нарушений следует отдавать предпочтение перед другими его лекарственными формами (сублингвальные, таблетки, аэрозоль).
Толерантность, развивающаяся при длительной инфузии НТГ, обычно легко преодолевается путем повышения дозировки или скорости введения.
С. В. Шалаев, доктор медицинских наук, профессор
Медицинская академия, Тюмень
Литература
- Yusuf S., Collins R., MacMahon S. et al. Effect of intravenous nitrates on mortality in acute myocardial infarction: an overview of the randomized trials. Lancet 1988;1:1088-92.
- GISSI-3: Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell, Infarto miocardico. Effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Lancet 1994;343:1115-1122.
- ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. ISIS-4: a randomized factorial trial assessing early captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58050 patients with suspected acute myocardial infarction. Lancet 1995;345:669-85.
- Bertrand ME, Simoons ML, Fox KAA, et al. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Eur. Heart J 2002;23:1809-40.
- Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, et al. 1999 Update: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: executive summary and recommendations. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). Circulation 1999;100:1016-30.
- Braunwald E, Antman EM, Beasley JM, et al. ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Unstable Angina). 2002. Available at https://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf
Опубликовано в журнале:
КАРЛИОЛОГИЯ (KARDIOLOGIIA) »» 10, 2005
Нитраты при острых
коронарных синдромах
И.И. СТАРОВЕРОВ
Российский
кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава Российской
Федерации, 121552 Москва, ул. 3-я Черепковская,
1 5а
Nitrates in Acute Coronary Syndromes
I.I.STAROVEROV
Cardiology Research Complex; ul. Tretiya Cherepkovskaya 1 5a, 121552 Moscow,
Russia
Нитраты в кардиологии применяются с 1879 г.
после публикации данных клинических
исследований W. Murrell о купирующем
эффекте нитроглицерина при стенокардии. Долгое
время нитраты фактически были единственной группой препаратов для
лечения ИБС. Сегодня органические нитраты
занимают достойное место среди известных антиан-гинальных средств наряду с р-адреноблокаторами и антагонистами кальция. Нитропрепараты нашли широкое
применение в профилактике и лечении
и стабильной стенокардии, и острых
коронарных синдромов.
Острый инфаркт миокарда
Результаты
экспериментальных и клинических исследований убедительно доказали, что внутривенное
введение нитроглицерина при инфаркте миокарда (ИМ) уменьшает клинические и
электрокардиографические признаки ишемии миокарда. Установлено, что чем раньше от начала ангинозного приступа была начата инфузия
нитроглицерина, тем меньше были
конечные размеры развивающегося ИМ,
рассчитанные поданным прекордиального картирования ЭКГ и индексу некроза миокарда (по кумулятивной активности КФК). Исследования, проведенные в
80—90-е годы прошлого столетия,
показали, что внутривенное введение
нитратов больным ИМ снижает госпитальную летальность на 10—30%, а у пациентов
с передним ИМ — еще существеннее.
Эффективность проведенного лечения сохранялась как минимум в течение 1 года. Мета-анализ ряда исследований, включавших более 2000
рандомизированных больных (S.
Yusuf и соавт., 1988), показал 35% снижение летальности в 1-ю
неделю ИМ. Это положительное действие нитратов сохранялось на протяжении месяцев
после перенесенного ИМ. Аналогичные результаты были получены у больных ИМ при применении изосорбида
динитрата (М. Luther и соавт.). Таким
образом, внутривенная инфузия органических
нитратов оказывает благоприятное действие на течение и прогноз ИМ у
больных, не получавших тромболитической
терапии.
После того как в 90-е
годы применение фибринолити-ческих препаратов в Европе и США было признано обязательным вмешательством при лечении ИМ с
подъемом сегмента 5Т(в нашей стране «эра
тромболитической терапии» еще не
началась), были проведены два крупных рандомизированных исследования, посвященных изучению роли нитратов.
В исследовании ISIS-4 эффективность терапии изосор-бид-5-мононитратом, начиная с 1-х суток
заболевания, не отличалась от применения плацебо. В то же время нитраты лучше
переносились больными, чем ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента—АПФ
(каптоприл), и применение их позволяло спасти дополнительно 2,1 жизни на 1000 леченых. В
дальнейших исследованиях было показано, что эффективная доза изосорбид-5-мононитрата
в 2—3 раза выше
использованной в ISIS-4. В исследовании GISSI-3 применяли нитраты (внутривенный нитроглицерин, транс-дермальный нитроглицерин и пероральный
изосорбид-5-мононитрат) в виде монотерапии
или в комбинации с ингибитором АПФ лизиноприлом. В этом исследовании показано, что снижение смертности при применении
нитратов было небольшим и недостоверным. В то же время комбинация нитратов и лизиноприла была более
эффективной, чем каждый препарат
отдельно, и приводила к снижению
летальности на 17%. Ограничением обоих исследований явилось назначение нитратов больным ИМ в группах
сравнения более чем в половине
случаев (62 и 57 % соответственно),
что существенно снижает достоверность результатов.
Внутривенная инфузия
нитратов показана в первые 24— 48 ч заболевания у больных ИМ с подъемом сегмента ST с сохраняющейся ишемией миокарда, при развивающемся переднем ИМ, артериальной гипертензии и у
больных с сердечной недостаточностью.
При выборе
нитропрепарата для инфузионной терапии нитроглицерин, оказывающий короткое
действие, является предпочтительным для лечения ИМ у больных с нестабильной гемодинамикой. Во
всех других случаях очевидных преимуществ нитроглицерина или изосорбида динитрата не установлено.
Внутривенное введение
нитроглицерина при ИМ с подъемом сегмента осуществляют с начальной скоростью 5— 10 мкг/мин. При
необходимости скорость инфузии увеличивают на 5—20 мкг/мин каждые 5—10 мин до
исчезновения клинических симптомов или снижения среднего АД у больных с нормальным
давлением на 10% и у больных артериальной гипертонией на 30% от исходного. При подборе эффективной дозы нитроглицерина следует помнить,
что систолическое АД не должно быть ниже 90 мм рт.ст. или уменьшиться более чем на 30 мм рт.ст. от
исходного. При появлении признаков артериальной гипотензии инфузию немедленно прекращают и в случае необходимости ее
возобновляют со скоростью 5 мкг/мин.
При подборе дозы важно следить, чтобы
снижение АД не препятствовало назначению оптимальных доз наркотических
анальгетиков, Ь-адренобло-каторов и ингибиторов АПФ. Если доза
нитроглицерина достигает 200 мкг/мин, а АД
не изменяется, то, как правило, это
свидетельствует о резистентности к нитратам, и инфузию следует прекратить.
Начальная скорость
внутривенного введения раствора изосорбида динитрата составляет 25 мкг/мин. Скорость ступенчато увеличивают с
учетом критериев, указанных выше, но не более чем до 200 мкг/мин.
Продолжение или
возобновление инфузии нитратов через 48 ч после развития ИМ оправдано в случаях повторной ишемии миокарда
(когда невозможно проведение коронарной ангиографии и чрескожных
внутрисосудистых вмешательств) или если сохраняется сердечная недостаточность.
При длительной
инфузии нитратов практически неизбежно развитие толерантности, в связи с чем
потребуется увеличение дозы
вводимого препарата для поддержания достигнутого эффекта. На длительный срок
при наличии показаний назначаются
нитропрепараты для приема внутрь или
трансдермально. При этом для предотвращения толерантности используют режим дозирования нитратов, который
предусматривает не менее одного
12-часового перерыва
в приеме препаратов в сутки, в течение которого значительно снижается концентрация нитрата в крови.
Противопоказания к
применению нитратов у больных ИМ
1.
Подозрение на ИМ правого желудочка, когда вызван
ное
применением нитратов снижение давления заполнения
левого
желудочка может привести к нарушениям гемодина
мики (в первую очередь к снижению систолического АД) и
ухудшению
клинического течения заболевания.
2.
Систолическое АД ниже 90 мм рт.ст. или его снижение
более 30
мм рт.ст. от исходного. Выраженная брадикардия
(ЧССХ50
уд/мин) или тахикардия (ЧСО100 уд/мин).
3.
Предшествующий прием больными ингибиторов фос-
фодиэстераз
для лечения эректильной дисфункции (Viagra,
Levitra, Cialis). После
использования этих препаратов терапия
нитратами
невозможна в течение 24 ч (для Cialis — 48ч) из-
за
опасности развития тяжелой гипотонии.
Нестабильная стенокардия
В настоящее время
применение нитратов при нестабильной стенокардии считается общепринятым
методом лечения. Внутривенная
инфузия нитроглицерина в большинстве случаев
эффективно купирует и предупреждает появление стенокардии покоя. Однако в контролируемых исследованиях доказательств влияния нитратов на улучшение
прогноза не получено.
В международных
руководствах рекомендуется начинать внутривенную терапию нитратами, если после
3-кратного приема
0,4 мг нитроглицерина под язык с интервалом 5 мин симптомы полностью не
купировались, а противопоказания к применению нитратов отсутствуют. Обычно
начальная доза нитроглицерина составляет 5—10 мкг/мин. При необходимости доза его
увеличивается каждые 3—5 мин до исчезновения болей и признаков ишемии. Доза может
подбираться и по уровню АД (см. раздел, посвященный ИМ) и достигать 200 мкг/мин, а при необходимости 1000
мкг/мин.
Как правило, если
инфузия нитроглицерина продолжа-ется более 36—48ч, гемодинамический эффект утрачивается, и в этой ситуации требуется периодическое
повышение скорости инфузии препарата. Необходимо отметить, что развитие толерантности не всегда сопровождается
исчезновением ангинального действия,
поэтому при наличии клинических
показаний не следует спешить с отменой (особенно быстрой) инфузии
нитроглицерина, так как это может сопровождаться
рецидивом стенокардии. Известно, что внутривенная инфузия изосорбида динитрата более эффективна при
нестабильной стенокардии, чем прием пероральных нитратов. У пациентов, которым
проводится чрескожная коронарная
ангиопластика, внутрикоронарное введение нитроглицерина позволяет устранить спазм коронарной артерии в ходе вмешательства.
Решение о переводе
пациента на пролонгированные пероральные нитраты зависит от конкретной клинической ситуации, при этом
следует помнить о необходимости «прерывистого» назначения нитратов с 12-часовым
свободным от приема препаратов интервалом для преодоления толерантности.
Толерантность
к нитратам
Толерантность к
нитратам доказана в экспериментальных условиях и клинике, она снижает
эффективность нитратов и зависит от назначенной дозы и продолжительности лечения.
Например, прием пролонгированного нитрата сопровождается постоянным высоким уровнем его
в крови, но
при этом антиангинальный эффект со временем уменьшается или полностью
исчезает. Механизмы развития толерантности к нитратам до конца не изучены. Для
объяснения этого
феномена предложены следующие гипотезы.
1. Невозможность перехода
нитратов в активную форму
из-за нарушения внутриклеточного митохондриального
фермента альдегидцегидрогеназы.
2.
Свободнорадикальная гипотеза: избыточное поступле
ние нитратов
приводит к выработке в эндотелии суперокси
да и
пероксинитрита, способных ингибировать гуанилатцик-
лазу и
нарушать продукцию цГМФ и повреждать функцию
эндотелия.
Косвенным доказательством наличия этого меха
низма
служит защитная роль терапии витаминам С или
гидралазином.
3.
Классическая
гипотеза связана с внутриклеточным
снижением концентрации SH-rpyrm, необходимых для реа
лизации
эффекта NO. Использование
донаторов SH-групп,
например
ацетилцистеина или метионина, может преодолеть
толерантность. При нестабильной стенокардии Л^-ацетилци-
стеин,
добавленный к нитроглицериновому пластырю, устра
нял
развитие толерантности на протяжении 4 мес. Однако
появление у больных сильной
головной боли делает этот
способ малоперспективным.
4.
Нейрогуморальная гипотеза: внозная дилатация может
привести
к рефлекторной артериальной вазоконстрикции,
уменьшению
почечной перфузии и активации ренин-
ангиотензивной
системы. Увеличение содержания ангиотен-
зина II в стенке сосуда приводит к вазоконстрикции. Эта
гипотеза обосновала целесообразность
применения ингиби
торов АПФ для преодоления
толерантности, что в последую
щем было доказано в клинических
исследованиях.
Что необходимо помнить
при инфузионной терапии органическими нитратами?
Не следует
использовать системы для инфузии, изготовленные из полиуретана и поливинилхлорида, так
как на них абсорбируется
до 50—80% нитроглицерина. Следовательно, пациент в этом случае получит препарат в значительно меньшей концентрации по сравнению с расчетной.
Нитроглицерин не абсорбируется на
системах, изготовленных из полипропилена
и полиэтилена.
Некоторые
производители выпускают спиртовые растворы нитроглицерина (содержание этилового
спирта в ампуле может достигать 99 %). При использовании таких растворов требуется определенная
настороженность по ряду причин: необходимо учитывать социальные аспекты (проблемы, связанные с приемом алкоголя у больного в
прошлом и настоящем), религиозные (например,
у мусульман), а также токсическое воздействие алкоголя. Растворы нитропрепара-тов — перлинганит (Германия), нитрокард (Россия),
изокет (Германия) — не содержат этилового спирта.
Инфузионная терапия нитроглицерином при
условии адекватного контроля безопасна. В
отличие от других анги-нальных препаратов противопоказаний к ее использованию у больных с сахарным диабетом, обструктивными
заболеваниями легких, периферическим
атеросклерозом, нарушениями жирового
обмена нет.
Основные побочные
эффекты нитратов связаны с вазо-дилатацией:
реакция мозговых сосудов сопровождается головной
болью, головокружением итошнотой. У большинства больных эти симптомы исчезают или ослабевают по мере привыкания к нитратам.
Нецелесообразно
применять нитраты при остром коронарном синдроме в сочетании с тяжелым
аортальным клапанным стенозом или обструктивной кардиомиопатией.
Нитраты могут использоваться в
комбинации практически с любым средством с доказанной эффективностью при лечении острых
коронарных синдромов (фибринолитики, антиагреганты, р-адреноблокаторы, антагонисты
кальция, ингибиторы
АПФ, статины). Данные о снижении эффективности гепарина (резистентность при сочетании
с нитроглицерином)
достоверного подтверждения не получили, по крайней мере в диапазоне доз для
нитроглицерина до 350 мкг/мин, а для изосорбидадинитрата — в любой концентрации (7).
Таким образом, инфузионная терапия органическими нитратами у больных с острыми коронарными
синдромами сопровождается выраженным
антиангинальным и антиише-мическим
эффектом, а при ИМ с подъемом сегмента ST улучшает прогноз
заболевания. Терапия нитратами доступна для практического здравоохранения в связи с
методической простотой и невысокой стоимостью вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Jugdutt B.I., Warnica 1.1. Intravenous nitroglycerin therapy to
limit myocardial infarct size, expansion, and
complications.
Circulation 1988;78:906-919.
2.
Yusuf S., Collins R., MacMahon
S., Peto R. Effect of intravenous
nitrates on mortality in acute myocardial infarction: an overview
of the randomised trials. Lancet 1988;i:1088—1092.
3.
Luther M. et al. Herz/Kreislauf 1983;15:612-616.
4.
ISIS-4 (Fourth international
study of infarct
survival )
Collaborative group. ISIS-4: randomaised factorial
trial assessing
early oral captopril, oral
mononitrate, and intravenous
magnesium sulfate in 58050 patients with
suspected acute
myocardial infarction. Lancet
1995;345:669—685.
5.
GISSI-3 Gruppo Italiano per
lo Studio della Sopravvienza
nelPInfarto Miocardico. GISSI-3 study protocol on the
effects of lisinopril, of
nitrates, and of their association in patients with acute myocardial
infarction. Am J Cardiol 1992;70:62C—69C.
6.
Groppo italiano per lo Studio
della Soprawivenza nell infarto
Miocardico. GISSI-3:
effects of lisinopril and transdermal
glyceryl trinitrate singly and together on 6 week mortality and
ventricular function after myocardial infarction. Lancet 1994;
343:1115-1122.
7.
Bode V., Welzel D., Franz G., Polensky U. Absence
of drug
interaction between heparin and nitroglycerin. Arch Intern Med
1990;150:2117—2119.
8.
Jugduft B. Intravenous
nitroglycerin unloading in acute myocar-
dual infarction. Am J Cardiol 1991;68:52D—63D.
Поступила
20.06.05