Противопоказания к операции на локтевом суставе
Замена локтевого сустава – сложная операция, которая проводится по строгим показаниям, после тщательной диагностики и подготовительного периода, направленная на удаление поврежденного сочленения и установления на его месте протеза. В большинстве случаев эндопротезирование локтевого сочленения назначается пациентам с остеоартрозом сустава, который может привести к инвалидности и потере подвижности в конечности. Перед операцией проводится специальная подготовка, детальная диагностика. Процедура имеет перечень противопоказаний и побочных эффектов.
Внешний вид сустава и протеза
Операция по замене
Эндопротезирование – это полная или частичная замена всего или некоторых компонентов локтевого сустава.
Является сложным кардинальным лечением различных патологий. Требует тщательной диагностики основного заболевания, проведения подготовительных процедур для уверенности наличия показаний.
Необходимая часть лечения – это проведение реабилитационных мероприятий после протезирования.
Когда показано эндопротезирование
Операция по смене локтевого сочленения назначается при различных патологиях, сопровождающихся снижением функциональности сустава:
- Остеоартроз сочленения. На ранних стадиях операция проводится планово, на 1-2 стадии артроза, когда нет риска обездвиживания и инвалидности. При 3-4 стадии хирургическое вмешательство назначается в срочном порядке в случае отсутствия противопоказаний;
- Травматическое поражение костей данной зоны с вовлечением сустава, когда нет возможности восстановить структуру;
- Врожденные аномалии костно-суставного строения, вызывающие деформацию локтя и нарушающие функциональную способность;
- Остеохондроз тяжелой степени;
- Деформация сустава из-за разрастания доброкачественного или злокачественного образования. После удаления опухоли и проведения необходимых курсов радиотерапии и химиотерапии назначается плановая операция по имплантации нового сустава;
- Вывих, который не был вправлен вовремя;
- Ложный сустав, анкилоз, контрактура;
- Ревматоидный артрит тяжелой степени тяжести.
Послеоперационная радиография
Как выглядит эндопротез
Для эндопротезирования используются отечественные или иностранные производители деталей протеза. В случае применения отечественных видов протезов есть возможность создать индивидуальную конструкцию.
Протез представляет собой искусственную суставную оболочку, мыщелки, кости предплечья.
Подготовка к операции
Подготовительный этап включает в себя несколько важных анализов и тестов, которые необходимо пройти пациенту, чтобы определить:
- Клинический диагноз;
- Показания к протезированию;
- Отсутствие противопоказаний;
- Метод анестезии;
- Факторы риска развития послеоперационных осложнений.
Перечень процедур:
- Общий анализ крови и мочи;
- Биохимический анализ крови (печеночные ферменты, сердечные маркеры, глюкоза, липидный обмен, белковые фракции);
- При необходимости анализ на чувствительность к анестезии;
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек по показаниям (при подозрении на патологию почек, печени, поджелудочной железы, желчевыводящей системы);
- Рентгенологическое исследование локтя в двух проекциях (для четкого установления стадии заболевания);
- При сомнениях в диагнозе назначается компьютерная томография;
- Для дифференциального диагноза могут понадобиться и другие тесты (биопсия кости, магнитно-резонансная томография, иммунологические анализы и прочее).
Этап подготовки в условиях стационара непосредственно перед операцией:
- Премедикация (антибиотики, антикоагулянты, антиагреганты);
- Вечером перед едой отказ от пищи;
- Обмотка ног эластичным бинтом (для минимизирования риска тромбоза);
- Психологическая подготовка пациента.
Остеоартроз локтевого сочленения, рентгенограмма
Диагностика
Диагностирование основного заболевания происходит путем анализа симптоматики и истории болезни пациента.
Врач уточняет о наличии в семье дегенеративных патологий суставов, наличие частых травм в области локтя.
Инструментальные методы помогают поставить точный диагноз:
- Рентген;
- КТ;
- Сцинтиграфия;
- Функциональные методы (наличие специфических клинических критериев).
Стадии артроза
Когда операция противопоказана
Основные противопоказания к проведению эндопротезирования:
- Потеря подвижности;
- Инфекционное поражение данной области;
- Лихорадка;
- Нестабильное состояние гемодинамики (гиповолемия, гипотония, нарушения метаболизма);
- Гиперчувствительность к компонентам фармакологической составляющей терапии, которая сопровождает операцию;
- Наличие декомпенсированных хронических патологий жизненно важных органов;
- Отсутствие психологической готовности.
Осложнения могут говорить о необходимости перенести операцию или вовсе отменить, тогда проводится альтернативная терапия.
Эластичный бинт, послеоперационная повязка
Ход операции по замене сустава
Протокол операции фиксируется хирургами для фиксирования каждого шага, чтобы удостовериться в правильности проведения замены.
Начинается процедура с приготовления операционного поля. Кожа обрабатывается йодом и этиловым спиртом.
Затем поэтапно разрезаются все слои кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц до оголения сустава.
Все соединения сустава разделяются, удаляется поврежденная и требующая удаления часть.
Протез устанавливается, крепится и фиксируется.
Проводится зашивание и наложение поверхностных швов.
Рана обрабатывается антисептиком, накладывается эластичная повязка.
Реабилитация локтевого сустава
Реабилитационный период разделяется на три стадии:
- Ранняя реабилитационная стадия;
- Поздняя реабилитация;
- Отсроченная реабилитация.
В раннюю фазу пациент остается госпитализированным. Проводятся первые легкие упражнения по разработке локтя. Большую часть времени необходимо держать руку в покое, при физической активности обвязывать эластичным бинтом.
Поздняя фаза характеризуется активными физическими упражнениями, назначаются следующие виды реабилитационных занятий:
- Лечебная физкультура и гимнастика;
- Физиотерапия;
- Упражнения в бассейне;
- Занятия на тренажерах;
- Активный образ жизни, прогулки и утренние зарядки.
Отсроченная фаза – это период активной профилактики контрактуры и других поздних осложнений протезирования. Пациент должен постоянно проходить консультации лечащего врача, вести здоровый образ жизни, заниматься спортом и держать диету.
Длительность каждой из стадии варьируется в зависимости от осложнений, наличия сопутствующих заболеваний, ошибок в период реабилитации, наличии вредных привычек или других нарушений образа жизни.
Осложнения после операций на локте
Ранние осложнения эндопротезирования:
- Кровотечения;
- Тромбоз;
- Болевой синдром;
- Инфекция;
- Отек и покраснение на месте протезирования.
Дальние осложнения:
- Вывих или нестабильность протеза;
- Развитие контрактуры;
- Укорочение или удлинение конечности;
- Хроническая боль;
- Скованность при движении, потеря трудоспособности;
- Неполноценное движение, инвалидность.
Своевременное диагностирование осложнений и принятие мер по их купированию улучшает прогноз для пациента.
Различные деформирующие дегенеративные и травматические заболевания хрящевой ткани раньше приводили к быстрому снижению работоспособности и установлению инвалидности, снижению качества и длительности жизни. Сегодня эндопротезирование позволяет сохранять людям подвижность, дать шанс на ведение нормальной жизни.
Данная операция требует серьезной подготовки и длительного восстановительного периода после операции, имеет свои риски и осложнения, но при следовании всем рекомендациям врача пациент имеет высокие шансы на благоприятный прогноз не только для жизни, но и для работы. Есть возможность далее заниматься спортом или физической работой.
Замена локтевого сустава достаточно редкое мероприятие, но иногда, случается так, что без этого лечения никак не обойтись. Ситуация усугубляется отсутствием большого количества экспертов в данной области травматологии, ввиду редкости проведения таких операций. Но обо всем по порядку. Локоть образуется при соединении трех костей: плечевая, лучевая, локтевая. Каждая пара из них формирует мелкий сустав. Всего их три:
- плечелоктевая;
- плечелучевая;
- лучелоктевая проксимальная.
Артроз локтевого сустава
Сгибание и разгибание конечности осуществляется плечелоктевым, вращение руки обеспечивается лучелоктевым. Встречаются все три соединения в суставной капсуле.
Каждый из суставов и костей может нуждаться в замене. Чаще всего причиной для этого являются травматические повреждения. Но иногда и последствия заболевания могут стать предписанием для эндопротезирования.
Показания:
- Оскольчатый перелом;
- Деформирующий артроз, возникший в результате травм, на последних стадиях;
- Неврогенные патологии;
- Спортивные повреждения.
В некоторых ситуациях оперативные манипуляции такого рода противопоказаны:
- Ухудшение ревматоидного артрита;
- Остеопороз;
- Наличие инфекции или процесса воспалительного характера;
- Легочная, сердечно-сосудистая или почечная недостаточность от 3-й степени;
- Некомпенсированный сахарный диабет.
Существуют и индивидуальные противопоказания, которые определяет врач.
Описание операции
Имплантат изготавливается до начала хирургических манипуляций. Для получения точных размеров проводятся измерения с использованием диагностического оборудования.
Эндопротезирование проводится под эндотрахеальным наркозом. Больной находится в горизонтальном положении лицом вниз. Конечность с пораженным суставом отведена в сторону. На руку между плечом и локтем накладывается жгут, чтобы снизить потери крови. Разрез выполняется по задней поверхности сустава. Нерв отделяется и закрепляется с помощью держателя. Сухожилия и фасции рассекаются.
Затем специалист находит локтевой отросток, выполняет его остеотомию, а затем удаляет и его, и получившиеся обломки. После этого раскрываются костные каналы. Теперь врач примеряет шаблоны протеза. Они должны не только подходить по размерам, но и открывать все возможности относительно движения руки. Если шаблоны полностью соответствуют собственным размерам, то происходит установка реального эндопротеза.
Вставное соединение крепится бесцементной и цементной фиксацией. Локтевой нерв закрывается от металлической конструкции и фиксируется в отдельном канале. Это необходимо для избежания его травмирования. При зашивании на поверхность выводится дренажная трубка. После окончания операции рука больного разгибается и накладывается мягкая удерживающая повязка. В таком положении пациент должен пребывать не менее пяти дней.
Реабилитация
В отличие от других методов хирургического вмешательства при переломах, после эндопротезирования необходимо разрабатывать руку, а не держать ее в неподвижном состоянии. Сразу после зашивания можно проводить такие занятия, как сжимание и разжимание кулака, движение пальцами в виде «ходьбы» и скрещивание.
После того как формирующая повязка будет снята можно начинать разминать сам локоть. Начало занятий должно проходить под контролем реабилитолога. В первые дни движения ограничиваются сгибанием на 90° и вращением. С каждым днем набор нагрузок увеличивается и усложняется. В конце третьей недели больной должен проводить разминку руки с небольшим грузом. В европейских клиниках имеются специальные тренажеры, предназначенные для ускорения заживления постоперационных ран.
Возможные осложнения
Как и любое вмешательство, установка протеза может привести к ряду осложнений. Так если в организме имеются инфекционные очаги, то они могут спровоцировать развитие воспалений в тканях, принимавших участие в процедуре. Попадание инфекции извне практически исключено, т.к. все инструменты проходят тщательную стерилизацию, но риск такой всегда присутствует.
Перенесенные операции такого рода относятся к такой категории информации, которая должна в обязательном порядке озвучиваться, если планируется любое другое оперативное лечение. Здесь не важна его сложность, это может быть даже банальное удаление или пломбирование зуба. В идеале лучше избегать подобных воздействий в течение одного года после установки эндопротеза. А в последующие два года перед каждым вмешательствам хирурга необходима дополнительная антибактериальная обработка.
Также стоит выделить и более специфичные проблемы:
- Остеолиз – разрушение тканей, контактирующих с имплантатом. Причиной его может стать остеопороз, метастазы в полости костей, ревматоидный артрит и ряд прочих заболеваний, связанных с нарушением обменных процессов и аутоиммунными факторами и инфекциями.
- Переломы протеза. Такое может возникнуть по ряду причин. К примеру, повторный перелом, несоответствие имплантатов анатомическим размерам, исчерпан срок годности имплантата (10-20 лет). Разница в размерах возможна при неправильном измерении шаблона, что случается крайне редко. Чаще всего протез ломается вследствие нерациональных действий его владельца – сильно превысил допустимую нагрузку, попал в аварию и т.д.
В клиниках Европы используются протезы с увеличенным сроком эксплуатации, поэтому чаще всего имплантат устанавливается один и на всю жизнь.
Диагностика
Непосредственно перед операцией проводится ряд диагностических мер:
- Исследование рентгеном в двух положениях;
- ЭКГ;
- Компьютерная томография;
- Коагулограмма крови;
- Электронейромиография (учение состояния периферической нервной системы) при необходимости.
Обследования проводятся не только в области локтя, но и в отношении состояния всего организма, чтобы избежать осложнений.
Типы эндопротезов
Модели эндопротезов локтевого сустава
Существует два вида эндопротезов:
- Сочлененные;
- Несочлененные.
Помимо них возможны и конструктивные варианты типа «частично сочлененные». Также выделяют две категории по методу установки:
- Тотальные;
- Частичные.
Сочлененные модели представляют собой готовое соединение, которое способно заменить поврежденный стык. Несочлененные же заменяют только одну кость или ее часть. Тотальные формы предназначены для полной замены сустава, включая две или все три составляющие, участвующие в сочленении. Частичные подразумевают установку в стык с родными структурами.
В современной медицине специалисты редко устанавливают тотальные модели и стараются обойтись частичным. Но если при обследовании у пациента обнаружены патологии, при которых установка только участка сочленения может привести к серьезным проблемам, то используется тотальный тип.
Цены
Стоимость эндопротезирования может варьироваться от 5 до 30 тысяч евро. На этот параметр оказывает влияние сразу несколько факторов:
- Марка;
- Модель;
- Сложность работы;
- Использование дополнительных средств реабилитации.
Понятно, что экономить на таких моментах не стоит, т.к. это может привести к потере двигательной способности конечности. Однако можно выбрать медицинский центр, в котором ценовая политика более лояльная, а качество работы врача будет соответствовать европейским стандартам. Среди всех европейских стран самыми оптимальные условия предлагает Чехия. Именно здесь по самым выгодным ценам можно установить эндопротез самого высокого качества.
Если взять общее количество ортопедов, то примерно 70% из них специализируются на коленных и бедренных суставах. 20% на плечевых суставах, а оставшиеся 10% на локтевых. То есть, специалистов, которые могут не просто откачать жидкость из полости суставной сумки, а провести сложнейшее хирургическое вмешательство очень мало. Чтобы найти эксперта с опытом нужно постараться. В нашем арсенале есть такие специалисты и как показывает практика, их мнение и способы лечения получают положительную оценку во всем медицинском сообществе.
Ряд проблем локтевого сустава, травмы и некоторые болезни на поздних стадиях лечатся исключительно хирургическим путем. Таких методов лечения существует несколько:
- Артропластика;
- Открытая репозия;
- Сшивание связок;
- Эндопротезирование;
- Транспозиция.
Выделяют еще два вида, которые относятся и к лечебным, и к диагностическим один из них – это пункция, т.е. забор жидкости, а второй артроскопия – инструментальное обследование изнутри.
Артропластика
На соединениях концов костей довольно часто проводятся подобные воздействия. Они представляют собой моделирование стыка до естественных форм. Если при этом больной будет соблюдать все требования врача восстановительной медицины, то вероятность положительного исхода составляет почти 100%.
Результат операции на рентгене.
Показаниями являются фиброзный и костный анкилоз. При этом отклонении сустав частично или полностью теряет подвижность из-за патологических изменений. Причинами разрушения зачастую становятся артриты, травмы, артрозы. При множественных раздроблениях элементов, входящих в соединение, реконструкция становится невозможной. В этом случае удаляются осколки, а недостающая часть выкладывается искусственными или собственными тканями больного.
Локтевой стык способен нормально двигаться и функционировать только в том случае, если все его составляющие имеют естественные размеры и форму. Методика направлена на выполнение именно этой задачи. Сегодня выпускают готовые пластины, которыми покрывается поверхность пораженного соединения. Изготавливаются они из медицинских сплавов или полимеров. Также используются специальные пасты и смеси, которыми покрывается соединение. Эти средства проникают в поры и просветы и застывают там.
Репозиция
Схематичное изображение процедуры.
При переломах и вывихах, когда невозможно вправить или восстановить кость, проводится репозия. Операция являет собой внутреннее восстановление структуры сочленения. Для этого делается разрез по задней поверхности разгибательной части руки, обнажаются кости и их стыки. На обломке и на внутренней поверхности делают поперечные каналы. Все компоненты собираются в исходное положение, вдоль накладывается спица, которая крепится винтами в проделанных каналах. В качестве крепления допускается использование и сухожильных волокон, которые берутся из боковых участков трицепса, проволока, и других материалов. Крепежи подбираются в зависимости от места перелома. Процесс крепления носит название «остеосинтез». Если при раздроблении были повреждены сухожилия, то их восстановление осуществляется одновременно с репозией.
Восстановление связок
Повреждение этого элемента довольно редкое и относится больше к спортивным. Они могут быть частичными или полными. При первом варианте весь курс обходится консервативными методами и продолжается в течение 2-3 недель. В этот период конечность пациента иммобилизована.
Травма связок локтевого сустава
При полном разрыве необходимы манипуляции по сращиванию связок. Для этого на задней стороне локтя делается рассечение, и соединительная ткань сшивается мелкими участками.
Эндопротезирование
Эта методика одна из самых сложных и в то же время эффективных. С ее помощью можно вернуть конечности былую подвижность. Суть ее заключается в замене поврежденного отдела скелета, не подлежащего восстановлению и лечению, на эндопротез, изготовленный из нейтральных материалов. Показаниями к проведению являются:
- Артрозы и артриты;
- Оскольчатые переломы;
- Болезнь Бехтерева;
- Дистрофические и атрофические процессы;
- Дисплазия;
- Ложный сустав.
Протез вживляется через надрез на разгибательной стороне, фиксируется цементным или бесцементным способом и зашивается. Реабилитационный период составляет 2-3 месяца, но движения замещенной частью разрешаются уже через месяц после зашивания.
Транспозиция
Она проводится при туннельном синдроме. Заболевание развивается вследствие увеличенного давления на нерв, проходящий через локтевое сочленение. Зачастую оно возникает после ушибов и ощущается практически моментально: боль отдается в предплечье и кисть, появляется онемение на внутренней стороне конечности и на пальцах. Боль усиливается при сгибание локтя.
Диагностируется патология путем пальпации – специалист находит болевые точки и определяет локализацию повреждения. Для подтверждения может проводиться электромиография и электронейромиография, при которой исследуется скорость поступления нервных импульсов. При туннельном синдроме скорость передачи значительно снижена.
Лечение болезни разрешается осуществлять консервативно. Во многих случаях больному достаточно исключить движения, которые доставляют ему боль. Если это дается с трудом, то возможно наложение специальной шины. Если этот способ не помогает, то выполняется транспозиция.
Данная процедура подразумевает перемещение нерва на переднюю часть стыка. Это позволит избежать натяжения нерва и возникновению боли. Для выполнения производится надрез в области надмыщелка, нерв извлекается из суставного канала и прокладывается по передней стороне сочленения. Такие операции проводятся крайне редко и только в ситуациях, когда устранить недуг нетравматическими способами невозможно.
Диагностика и лечение
Существует два диагностических метода, которые применяются и для лечебных целей: пункция и артроскопия.
Артроскопия позволяет проводить исследование тканей, не прибегая к крупным разрезам. Для выполнения этой процедуры достаточно нескольких мелких, через которые в полость вводится артроскоп и инструменты. При таком проникновении специалист получает возможность не только изучить состояние костных и мышечных материалов пациента, но и удалить пораженные хрящевые структуры, воспаленные синовиальные, восстановить хрящи и т.д. Такие точечные воздействия позволяют сократить реабилитационный срок и снизить площадь повреждения покровных тканей.
Показания:
- Поражения хряща;
- Артрозы;
- Присутствие инородных тел или обломков костей и хрящей;
- Воспаления;
- Разрывы связок;
- Артриты;
- Нестабильность сустава.
Пункция используется для забора биоматериала для его дальнейшего исследования. Данный вариант может быть пригоден и для введения лекарственных препаратов непосредственно в место поражения. При этом в зависимости от цели процедуры подбираются и инструменты. Если процесс выполняется с единственной целью – исследование, то шприц используется с толстой иглой. В диаметре она может достигать 2 мм. Это необходимо для исключения засора туннеля иглы мелкими частицами. Для введения препаратов используется более тонкая игла.
Пункция проводится в следующих ситуациях:
- Скопление жидкости для смазки в полости;
- Скопление крови;
- Артрозы;
- Дегенеративные процессы;
- Воспалительные заболевания.
Где сделать
Все эти процедуры и операции выполняются во многих медицинских центрах всего мира. Наибольшей популярностью пользуются клиники Европы. Израильские и немецкие больницы лидируют по числу пациентов, но имеют существенный недостаток – высокие цены.
Клиники Чехии не уступают по своему техническому оснащению Германии и Израилю. Врачи здесь имеют серьезный медицинский опыт борьбы даже с самыми сложными патологиями. При этом расценки в этой стране доступны практически каждому пациенту.