Противопоказания к операции при остром холецистите
Основными показаниями к удалению желчного пузыря являются осложненные формы желчнокаменной болезни, а также некоторые другие заболевания желчного пузыря.
Острый холецистит
Летальность при остром холецистите достигает 1-6%, при прогрессировании заболевания без адекватного лечения возможно развитие серьезных осложнений: некроза и перфорации стенки желчного пузыря; гнойное воспаление брюшины (перитонит); формирование внутрибрюшных абсцессов; сепсис. Наличие острого холецистита на фоне желчнокаменной болезни чаще всего требует срочной операции.
Холедохолитиаз
встречается у 5-15% пациентов с желчнокаменной болезнью, он приводит к развитию тяжелых осложнений: механической желтухи (закупорки желчных протоков с нарушением оттока желчи); холангита (воспаления желчных протоков); билиарного панкреатита. Сопутствующий холедохолитиаз при желчнокаменной болезни требует расширения объема оперативного вмешательства: выполнения санации желчных протоков (либо эндоскопическим путем, либо интраоперационно), с возможным оставлением на длительное время дренажей желчных протоков.
Симптомная желчнокаменная болезнь
Наличие болевых приступов желчной колики на фоне желчнокаменной болезни является абсолютным показанием к оперативному лечению. Это обусловлено тем, что у 69% пациентов имеют повторный приступ желчной колики в течении 2 лет, а у 6,5% пациентов развиваются тяжелые осложнения в течение 10 лет после первого приступа.
Желчнокаменная болезнь с «малыми» симптомами
чувством тяжести в подреберье после еды, горечью во рту, периодическими ноющими болями в правом подреберье. Состояния, требующие неотложной операции развиваются у 6-8% таких пациентов в год, а серьезные осложнения возникают у 1-3% пациентов в год.
Бессимптомная желчнокаменная болезнь
Камненосительство или бессимптомная желчнокаменная болезнь встречается гораздо чаще, чем думали 30-40 лет назад, что, прежде всего обусловлено улучшением диагностики, а также особенностями питания и жизни современного человека. Некоторое время назад показанием к холецистэктомии при бессимптомной желчнокаменной болезни считали риск развития рака желчного пузыря, однако в большинстве стран (за исключением Чили) он невысок, и не считается значимым фактором. У 1-2% пациентов в год появляется симптомное течение и у 1-2% в год возникают серьезные осложнения. Большинство пациентов с бессимптомными камнями живут без оперативного лечения 15-20 лет. В настоящее время показаниями к оперативному лечению пациентов с бессимптомной желчнокаменной болезнью являются: гемолитическая анемия; камни размером более 2,5-3 см (из-за риска возникновения пролежней стенки желчного пузыря), сочетанная операция при хирургических вмешательствах по поводу ожирения (из-за риска ухудшения течения заболевания при быстрой потере веса); ожидаемая продолжительность жизни пациента более 20 лет (из-за кумулятивно высокого уровня осложнений).
При асимптомых камнях холецистэктомия противопоказана у больных сахарным диабетом, циррозом печени; у пациентов во время и после трансплантации органов (из-за повышенного риска осложнений).
Холестероз желчного пузыря
Холестероз желчного пузыря — это отложение холестерина в стенке органа. Холестероз на фоне желчнокаменной болезни является показанием к хирургическому лечению, некалькулезный холестероз без нарушения функции желчного пузыря подлежит консервативному медикаментозному лечению, с нарушением функции — холецистэктомии.
Кальциноз (объизвествление) стенки желчного пузыря, или «фарфоровый желчный пузырь»
Является абсолютным показанием к операции, это обусловлено высоким риском развития рака (25%).
Полипы желчного пузыря
Полипы желчного пузыря размером до 10 мм, обнаруженные при ультразвуковом исследовании подлежат динамическому наблюдению, с УЗИ контролем 1 раз в 6 месяцев. Показаниями к операции являются полипы на фоне желчнокаменной болезни, полипы размером более 10 мм или имеющие сосудистую ножку (частота их малигнизации составляет 10-33%).
Функциональное расстройство желчного пузыря
Частым показанием к холецистэктомии (около 25% всех операций) за рубежом является функциональное расстройство желчного пузыря, которое заключается в наличии болевых симптомов при отсутствии желчных камней, билиарного сладжа или микролитиаза. При этом, согласно международным стандартам (Римский ІІІ консенсус) должно быть выявлено изменение фракции выброса желчного пузыря менее 40% при использовании постоянной внутривенной инфузии октапептида холецистокинина в течение 30 минутного периода и положительный терапевтический ответ с отсутствием рецидива более чем 12 месяцев после холецистэктомии.
В нашей стране большинство гастроэнтерологов и хирургов придерживаются мнения о нецелесообразности выполнения операций у таких больных.
Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии
Если открытая холецистэктомия может быть выполнена по жизненным показаниям у подавляющего большинства больных, то лапароскопическая холецистэктомия имеет как абсолютные, так и относительные показания.
Абсолютные противопоказания
Терминальные состояния пациента, декомпенсация функций жизненно важных органов и систем, некорригированные нарушения свертываемости крови.
Относительные противопоказания
Обычно обусловлены опытом хирурга, оснащенностью клиники и индивидуальными особенностями пациентов. Это острый холецистит с давностью заболевания более 72 часов, распространенный перитонит, беременность в 1 и 3 триместре, синдром Мириззи, склероатрофический желчный пузырь, предыдущие операции на верхнем этаже брюшной полости, инфекционные заболевания, грыжи передней брюшной стенки больших размеров.
Вопрос о противопоказаниях к выполнению лапароскопической холецистэктомии решают совместно хирург и анестезиолог.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из самых часто встречаемых заболеваний в мире. Каждая пятая женщина страдает этим заболеванием, мужчины подвержены болезни несколько реже. С ростом благосостояния населения частота заболеваемости неуклонно растет. Все чаще регистрируются случаи выявления ЖКБ даже у 20-ти летних! Подробнее поговорим об этом заболевании с хирургом GMS Clinic Юнусовым Булатом Тимирзяновичом.
Почему образуются камни в желчном пузыре?
В основе камнеобразования лежат химические реакции, при которых меняются свойства желчи. Это может происходить при злоупотреблении жирной пищей, малоподвижном образе жизни, при сопутствующем сахарном диабете, ожирении, при повышенном содержании холестерина в крови (гиперхолестеринемии), при диетах, направленных на резкое похудение, при беременности. На деле очень часто наблюдается комбинация вышеуказанных факторов.
Измененный химический состав желчи и условия, затрудняющие ее отток, повышают вероятность образования камней в желчном пузыре.
Симптомы жлечнокаменной болезни
Проявления желчнокаменной болезни могут совершенно различными, от безболевых форм до тупых болей в правом подреберье, чувства «тяжести» после еды, тошноты, рвоты и т д. Наличие камней в желчном пузыре может привести к таким состояниям как острый холецистит (воспаление желчного пузыря), механическая желтуха (закупорка камнем желчного протока), перитонит. Вышеуказанные состояния требуют незамедлительного обращения к врачу, а не нередко и экстренной операции.
Всегда ли нужна операция?
«Носительство» камней в желчном пузыре может продолжаться годами, пациент может не испытывать никаких ощущений, а камни случайно могут быть обнаружены при диагностическом исследовании по поводу другого заболевания. В таких случаях пациенту следует получить консультацию хирурга, который оценит риски развития осложнений такого «носительства», и гастроэнтеролога, который даст рекомендации по медикаментозному лечению. Существуют препараты, которые могут влиять на состав и свойства желчи и снижать вероятность образования камней. И, конечно же, большое внимание должно быть уделено диете и модификации образа жизни. Таким пациентам следует не реже 1 раза в год проходить УЗИ печени и желчного пузыря.
Когда необходимо хирургическое лечение?
Но если размер и число камней в желчном пузыре повышают риск механической закупорки желчного протока, воспаления желчного пузыря, особенно, когда у пациента уже развивалась ранее картина острого холецистита, врач может предложить выполнить операцию по удалению желчного пузыря. Важно, чтобы она была выполнена в «холодном» периоде, вне обострения воспалительного процесса.
Разумеется, в острой ситуации, когда пациент обращается за медицинской помощью в связи с обострением калькулезного холецистита, и высока вероятность развития грозных осложнений, показано удаление желчного пузыря, наполненного камнями, в экстренном порядке.
Стандартом лечения желчнокаменной болезни является хирургическое удаление желчного пузыря — холецистэктомия. Раньше подобные операции выполнялись через большой разрез в правом подреберье, нередким осложнением которого являлось образование послеоперационных грыж. Послеоперационный период после таких операций составлял от 5 до 7 дней, а период реабилитации до нескольких месяцев.
В настоящее время с развитием лапароскопических методик эта операция выполняется через несколько маленьких проколов на передней брюшной стенке, на которые в конце операции накладываются узловые или косметические швы.
Также возможно выполнение этой операции через один прокол в пупочной области, используя специальную однопортовую систему (SILS порт), которая позволяет добиться еще лучшего косметического результата. Как правило после таких операций период восстановления достаточно короткий, не более 1-2 дней, что позволяет человеку как можно быстрее вернуться к привычному образу жизни.
Обнаруженные в желчном пузыре камни любого размера и в любом количестве — повод для консультации с врачом-хирургом для выбора оптимальной тактики лечения.
Показания к оперативному лечению при остром холецистите:
1. Перитонит;
2. Неэффективность консервативной терапии в течение 72 часов;
3. Осложнения острого холецистита (абсцедирование);
4. Сочетание острого холецистита с острым панкреатитом.
Все операции, при остром холецистите в зависимости от срока их выполнения от момента поступления больного в стационар разделяются на неотложные, срочные, отсроченные и плановые.
1. Неотложные операции выполняются у больных с острым холециститом, осложненным перитонитом. Неотложные операции выполняются в любое время суток в сроки до 3-х часов с момента госпитализации больного в стационар, необходимых для предоперационной подготовки, проведения минимально достаточных диагностических исследований, а так же организации операционной.
Срочные операции выполняются при сохранении или нарастании местных признаков острого холецистита и системных нарушений, связанных с эндогенной интоксикацией, в течение первых 24–48 часов после поступления, желательно в дневное время. При подозрении ни септический холангит, когда в клинической картине нарастают признаки эндотоксикоза в виде триады Шарко (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха) или пентады Рейнольдса (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха, артериальная гипотензия и нарушение сознания) вследствие развития септического шока. Срок выполнения срочной операции должен быть ограничен до 1-х суток.
Отсроченные операции выполняются в сроки 3–10 суток с момента госпитализации пациентов, которым была показана срочная операция, но которые по тем или иным причинам от нее отказались, а впоследствии согласились в связи с ухудшением общего состояния. Операции, проводимые в этот срок, не относятся к плановым, так как даже спустя 8–10 дней от начала заболевания у 40–50 % больных обнаруживаются деструктивные формы холецистита.
Плановые операции выполняются пациентам с желчно-каменной болезнью через 1–3 мес. после купирования приступа острого холецистита.
Перед операцией в обязательном порядке производится опорожнение желудка через введенный зонд, мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства. За 30–40 минут до операции с превентивной целью вводятся антибиотики.
Выбор метода и объем оперативного вмешательства определяется характером и выраженностью местных изменений со стороны желчного пузыря или его осложнений, возрастом и функциональным состоянием больного, а также квалификацией хирургической бригады.
Операция по поводу острого холецистита выполняется в условиях эндотрахеального наркоза с миорелаксацией. Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого холецистита у лиц старческого возраста или у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или с другими острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушениями ритма и др.), чем обусловлена крайняя тяжесть состояния пациентов, решается индивидуально с участием анестезиологов. В этих случаях для выполнения минимального хирургического вмешательства – холецистостомии – возможно использование местной инфильтрационной анестезии.
Операция выполняется, как правило, через срединный лапаротомный доступ. В некоторых случаях, в частности у ранее оперированных пациентов, в случае подозрения на околопузырный абсцесс и пр. допустим разрез в правом подреберье. При обнаружении разлитого перитонита показано расширение доступа оперативного вмешательства для адекватной санации и дренирования брюшной полости. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений целесообразно назначение клексана в пред- и послеоперационном периоде в дозировке 40 мг.
Интраоперационные методы исследования
1. Пальпация желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков
2. Зондирование желчных протоков
3. Холангиоскопия и интраоперационная холангиография
4. Биопсия печени
Проводится обследование панкреатобилиарной зоны, включая осмотр поджелудочной железы через малый сальник или отверстие в желудочно-ободочной связке, желудка на предмет воспалительных, рубцовых, кистозных или опухолевых изменений. Осмотр и пальпация желчного пузыря, гепатикохоледоха, головки поджелудочной железы.
При простом (катаральном) или флегмонозном холецистите с наличием местного реактивного выпота или без него выполняется типичная (антеградная или ретроградная) холецистэктомия.
При выявлении напряженного инфильтрированного желчного пузыря проводится его пункция толстой иглой с последующим удалением содержимого.
Выпот осушается, к ложу желчного пузыря в правом подпеченочном пространстве через отдельный прокол тканей брюшной стенки вводится контрольный дренаж. При отсутствии желчеистечения дренаж из брюшной полости удаляется на 2–3 сутки.
Альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство. Противопоказанием (относительным) для завершения холецистэктомии лапароскопическим методом является выявление разлитого перитонита, гангренозного холецистита, плотного воспалительного околопузырного инфильтрата или абсцесса.
При затруднении выделения и верификации желчных структур из инфильтрата или воспалительных сращений в области пузырного и печеночных протоков желчный пузырь удаляется «от дна « или открытым способом на пальце. Ориентацию облегчает выполнение холецистохолангиографии.
При обнаружении небольшого, склерозированного или расположенного внутрипеченочно нефункционирующего желчного пузыря, а также у больных циррозом печени, когда традиционное полное удаление желчного пузыря технически сложно и опасно неуправляемым кровотечением из ложа, целесообразно выполнять операцию типа мукоклазии.
Пациентам преклонного возраста, у которых острый холецистит с выраженной интоксикацией сочетается с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или больным любого возраста с острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушениями ритма и др.), которые обуславливают крайнюю тяжесть состояния, выполняется наиболее безопасное вмешательство – холецистостомия путем открытого минилапаротомного доступа в правом подреберье под местной анестезией или путем пункции и дренирования желчного пузыря под ультразвуковым или лапароскопическим контролем. Противопоказанием для формирования холецистостомы являются гангренозно измененный желчный пузырь и разлитой перитонит.
В затруднительной ситуации, связанной с выраженными воспалительными изменениями со стороны желчного пузыря и затруднением верификации структур гепатодуоденальной связки во избежание жизнеугражающих интраоперационных повреждений рекомендуется также выполнять холецистостомию в качестве первого этапа перед повторным радикальным вмешательством. Через 6–8 месяцев этим пациентам выполняется плановая холецистэктомия. Если выполнение радикального вмешательства связано с повышенным риском развития осложнений и декомпенсации сопутствующих заболеваний, то холецистостомический дренаж удаляется или оставляется. После удаления дренажа из желчного пузыря в 50 % случаев в течение нескольких лет развивается рецидив холецистолитиаза.
Перфорация желчного пузыря является осложнением острого холецистита. Перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость встречается только у 1 % пациентов. В этом случае имеется клиническая картина перитонита и пациенты нуждаются в выполнении неотложной операции.
При остром холецистите, показаниями к холедохотомии являются:
абсолютные:
· наличие пальпируемых конкрементов в гепатикохоледохе;
· конкременты в гепатикохоледохе, выявленные с помощью других методов исследования (УЗИ, РХПГ и т. д.);
· гнойный холангит;
· наличие холедоходигестивных свищей;
· значительное расширение холедоха свыше 1,5 см в диаметре;
· относительные показания к холедохотомии, являются одновременно показаниями к интраоперационной холангиографии;
· наличие желтухи в анамнезе или в момент операции;
· мелкие конкременты в желчном пузыре при широком пузырном протоке;
· утолщение стенок гепатикохоледоха, свидетельствующее о наличии холангита в анамнезе;
· умеренное расширение гепатикохоледоха до 1,5 см в диаметре;
Показанием к холангиографии также является подозрение на аномалию в анатомии желчевыводящей системы.
Холедохотомия завершается обязательным наружным дренированием холедоха.
Альтернативой рентгеноконтрастного метода исследования желчных протоков во время операции является холангиоскопия. Условие, при котором возможно ее выполнение – расширение холедоха более 10 мм с учетом того, что внешний размер современных холангиоскопов равен 3–6 мм.
Дренирование брюшной полости после операции осуществляется с помощью только трубчатых дренажей.