Противопоказания к отхаркивающим средствам

Отхаркивающие средства (expectorantia) — лекарственные средства, облегчающие выделение мокроты из дыхательных путей, главным образом за счет уменьшения ее вязкости. Различают отхаркивающие средства рефлекторного и прямого действия. К группе отхаркивающих средств рефлекторного действия относят препараты ряда лекарственных растений — травы термопсиса, корня солодки, корня истода, корневища с корнями девясила, корня алтея, травы чабреца, корневища с корнями синюхи и др. В эту группу отхаркивающих средств входит также алкалоид ликорин, используемый в медицинской практике в виде гидрохлорида. Препараты указанных лекарственных растений назначают внутрь в виде различных лекарственных форм (порошков, настоев, отваров, экстрактов, сборов). Отхаркивающий эффект препаратов этой группы обусловлен тем, что при приеме внутрь содержащиеся в них действующие начала (главным образом алкалоиды и сапонины) раздражают рецепторы желудка и вследствие этого рефлекторно усиливают секрецию бронхиальных желез, что сопровождается уменьшением вязкости мокроты. Кроме того, отхаркивающие средства рефлекторного действия стимулируют перистальтические сокращения бронхов и повышают активность ресничек мерцательного эпителия их слизистой оболочки, т. е. увеличивают так называемый мукоцилиарный клиренс бронхиального секрета, способствуя тем самым выделению мокроты. В высоких дозах (в 10 и более раз превышающих отхаркивающие) отхаркивающие средства данной группы вызывают тошноту и рвоту рефлекторного происхождения. По характеру влияния на секреторную и моторную функцию бронхов к отхаркивающим средствам рефлекторного действия близок апоморфин. Однако в отличие от рефлекторно действующих отхаркивающих средств растительного происхождения (травы термопсиса и др.) он усиливает секрецию бронхиальных желез и моторику гладких мышц бронхов путем стимуляции триггерных зон рвотного центра в продолговатом мозге. В связи с этим отхаркивающий эффект апоморфина проявляется при разных путях введения (внутрь, парентерально). В дозах, превышающих отхаркивающие, апоморфин вызывает рвоту центрального происхождения.
Диапазон между дозами апоморфина, вызывающими отхаркивающий и рвотный эффект, значительно меньше, чем у отхаркивающих средств рефлекторного действия. По этой причине в качестве отхаркивающего средства апоморфин применяется относительно редко. К группе отхаркивающих средств прямого действия относят препараты, оказывающие непосредственное стимулирующее влияние на бронхиальные железы, и препараты, разжижающие мокроту за счет прямого влияния на ее физические и химические свойства. Прямым стимулирующим действием на секрецию бронхиальных желез обладают некоторые препараты йода, эфирные масла и содержащие их препараты, аммония хлорид, натрия бензоат и др.

Из препаратов йода в качестве отхаркивающих средств используют натрия йодид и калия йодид, отхаркивающий эффект которых обусловлен тем, что ионы йода частично выделяются бронхиальными железами и вызывают усиление их секреторной активности. Как отхаркивающее средство препараты йода назначают обычно внутрь, натрия йодид можно применять также и внутривенно.
К отхаркивающим средствам прямого действия из числа эфирных масел относятся анисовое, фенхелевое, тимиановое, эвкалиптовое и некоторые другие масла, а также терпингидрат. Действующими началами эфирных масел являются терпены и ароматические углеводы, оказывающие преимущественно прямое стимулирующее влияние на секрецию бронхиальных желез. Наряду с отхаркивающими свойствами эфирные масла обладают также умеренно выраженным дезодорирующим, противомикробным и противовоспалительным действием. Отхаркивающий эффект эфирных масел наблюдается как при ингаляционном их применении, так и при приеме внутрь. В последнем случае стимулирующее влияние эфирных масел на бронхиальную секрецию частично может быть обусловлено рефлекторными механизмами (за счет раздражения слизистой оболочки желудка). Как отхаркивающее средство эфирные масла (например, анисовое масло, терпингидрат) применяют в чистом виде и в составе комбинированных отхаркивающих препаратов (например, нашатырно-анисовых капель, грудного эликсира и др.).
Синтетические препараты из числа отхаркивающих средств прямого действия (аммония хлорид, натрия бензоат), подобно эфирным маслам, вызывают отхаркивающий эффект преимущественно в результате прямого раздражающего влияния на бронхиальные железы и частично рефлекторным путем за счет раздражения слизистой оболочки желудка.
К отхаркивающим средствам прямого действия, разжижающим мокроту вследствие влияния на ее физические и химические свойства, относят так называемые муколитические препараты и натрия гидрокарбонат. Под муколитическими подразумевают препараты, уменьшающие вязкость мокроты путем деполимеризации входящих в ее состав белковых компонентов. Муколитическими свойствами обладают препараты ряда ферментов, расщепляющих пептидные связи в содержащихся в мокроте и гное белках (трипсин кристаллический, химотрипсин кристаллический, химопсин) или деполимеризующих молекулы РНК и ДНК (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза), некоторые производные аминокислот (например, ацетилцистеин), вызывающие деполимеризацию гликозаминогликанов путем разрыва дисульфидных связей в их молекулах, а также препарат бромгексин, деполимеризующий мукопротеины и гликозаминогликаны. Как отхаркивающее средство препараты ферментов применяют в основном ингаляционно или эндобронхиально.
Некоторые из этих препаратов (трипсин кристаллический, химотрипсин кристаллический, адетилцистеин) иногда вводят внутримышечно. Бромгексин применяют внутрь.
Натрия гидрокарбонат оказывает относительно слабый отхаркивающий эффект, уменьшая вязкость мокроты главным образом за счет присущих ему щелочных свойств. Он более эффективен при ингаляционном введении, чем при приеме внутрь.
В медицинской практике используют также ряд комбинированных препаратов, в состав которых входят отхаркивающие средства с разными механизмами действия.
Активные ингредиенты, входящие в состав препаратов для симптоматического лечения влажного кашля (отхаркивающие), и их фармакологическая характеристика представлены в таблице.
К числу таких препаратов относятся: пертуссин (содержит экстракта чабреца или экстракта тимиана 12 частей, калия бромида 1 часть, сиропа сахарного 82 части и 80%-ного этилового спирта 5 частей); капли нашатырно-анисовые (содержат масла анисового 2,81 г, раствора аммиака 15 мл, 90%-ного этилового спирта до 100 мл); сбор грудной № 1 (содержит корня алтея измельченного и листьев мать-и-мачехи измельченных по 2 части, травы душицы измельченной 1 часть); сбор грудной № 2 (содержит корня солодки измельченного и листьев подорожника измельченных по 3 части, листьев мать-и-мачехи измельченных 4 части); сбор грудной № 3 (содержит корня алтея измельченного, корня солодки измельченного по 28,8 г, листьев шалфея, плодов аниса и почек сосны измельченных по 14,4 г).

Противопоказания к применению отхаркивающих средств различны для отдельных групп препаратов.
Общим противопоказанием являются открытые формы туберкулеза легких и другие заболевания со склонностью к легочным кровотечениям.

Побочное действие отхаркивающих средств разных групп неодинаково. Так, отхаркивающие средства рефлекторного действия и апоморфин в качестве побочных эффектов вызывают главным образом тошноту и рвоту.
При приеме препаратов йода могут возникнуть явления йодизма (насморк, слезотечение, гиперсаливация и др.), признаки гиперфункции щитовидной железы и другие побочные эффекты, свойственные йодидам.
Аммония хлорид повышает диурез, уменьшает щелочные резервы крови и при длительном применении может вызвать компенсированный ацидоз.
Натрия гидрокарбонат, напротив, увеличивает щелочные резервы крови и в связи с этим может понижать возбудимость дыхательного центра.
Муколитические отхаркивающие средства из числа ферментов и ацетилцистеин чаще всего вызывают раздражение слизистых оболочек дыхательных путей, охриплость голоса, аллергические реакции и могут обострять течение бронхиальной астмы.
Отхаркивающие средства, раздражающие слизистые оболочки дыхательных путей (йодилы, эфирные масла, ферментные препараты), могут способствовать обострению некоторых хронических заболеваний дыхательных путей и легких (например, туберкулеза).
Назначение отхаркивающих лекарственных средств при сухом кашле может приводить к его усилению. При передозировке возможна рвота.
Необходимо отметить, что растительное происхождение лекарственных средств еще не означает полной безопасности их применения у ребенка, особенно раннего возраста. Так, препараты ипекакуаны и термопсиса способствуют значительному увеличению объема бронхиального секрета, усиливают позывы на рвоту.
Детям раннего возраста, детям с поражением ЦНС, высоким риском рвоты и аспирации противопоказаны отхаркивающие лекарственные средства, увеличивающие объем секрета и усиливающие рвотный рефлекс.
Отхаркивающие лекарственные средства рефлекторного действия противопоказаны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Анис, солодка и душица обладают довольно выраженным слабительным эффектом.
Лекарственное взаимодействие. Применяют отхаркивающие средства разных типов действия при воспалительных заболеваниях дыхательных путей и легких, сопровождающихся сухим кашлем или кашлем с вязкой, трудно отделяемой мокротой (хроническая обструктивная болезнь легких, пневмония, бронхоэктазы, бронхиальная астма и др.).
При заболеваниях, протекающих с образованием гнойной мокроты, муколитические препараты более эффективны, чем отхаркивающие средства с другими механизмами действия. Эффективность отхаркивающих средств повышается при обильном потреблении жидкости.
При назначении отхаркивающих средств рефлекторного действия имеет значение соблюдение определенной частоты их приема (через каждые 2-3 ч), так как отхаркивающий эффект препаратов этой группы непродолжителен.

Амброксол (лазолван) и бромгексин нормализуют биохимический состав слизи и облегчают ее отделение. По своей природе амброксол является активным метаболитом и действующим началом бромгексина, но в отличие от последнего обладает рядом дополнительных положительных свойств.
В частности, доказано, что амброксол (лазолван ) способен стимулировать выработку сурфактанта, который является антиателектазным фактором и обеспечивает стабильность альвеол в процессе дыхания.
Формулярами, принятыми в нашей стране, предусмотрено назначение амброксола (лазолван) или ацетилцистеина. Оба препарата могут применяться перорально, парентерально и ингаляционно. Чаще всего препараты принимаются перорально. Амброксол (лазолван) назначается взрослым по 30 мг 3 раза в сутки. Кроме муколитического эффекта, лазолван способен усиливать активность мерцательного эпителия, стимулирует образование легочного сурфактанта. Известно о противовоспалительном и иммуномо- дулирующем действии лазолвана. В табл. приведена сравнительная характеристика свойств лазолвана и флуимуцила.

Таблица Фармакологическая характеристика отхаркивающих средств

Литература:
Справочник пульмонолога / В.В. Косарев, С.А. Бабанов. – Ростов н/Д: Феникс, 2011. – 445, [1] с.