Противопоказания к плановым операциям у детей
Операция является одним из наиболее ответственных этапов в лечении больного ребенка. Очень важен вопрос о необходимости и сроках проведения хирургического вмешательства.
Показания к операции у детей
Показания к операции могут быть абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся такие заболевания или состояния, при которых без экстренного хирургического вмешательства дети могут погибнуть: деструктивный аппендицит, ущемление грыжи, атрезия каких-либо участков желудочно-кишечного тракта и т. п. Относительными показаниями являются заболевания или состояния, для излечения которых требуется оперативное вмешательство, но операция не должна проводиться в экстренном порядке. К таким заболеваниям относятся неущемлен-ная грыжа, незаращение неба, многопалость и др. Возраст ребенка является важным фактором при решении вопроса о времени проведения операции. По абсолютным показаниям операции проводятся в любом возрасте, новорожденным и даже недоношенным детям. При относительных показаниях различные оперативные вмешательства следует проводить в том возрасте, когда это наиболее целесообразно, учитывая характер заболевания.
Выполнение многих оперативных вмешательств у новорожденных возможно лишь при наличии большого опыта у хирурга в проведении операций и послеоперационного выхаживания больных, необходимого обезболивания, соответствующего инструментария и оснащения. В противном случае все операции, кроме жизненно необходимых, следует отложить.
Противопоказания к операции у детей
Абсолютно противопоказаны операции детям, которые из-за имеющихся у них пороков являются нежизнеспособными. Не следует начинать операцию у ребенка, находящегося в преагональном и атональном состоянии или в состоянии шока III и IV степени, но после выведения из этого состояния, при наличии абсолютных показаний, можно проводить оперативное вмешательство. В тех случаях, когда причина тяжелого состояния может быть устранена только хирургическим путем (кровотечение, пневмоторакс и т. п.), операцию можно начинать и до окончательного выведения пациента из шока на фоне противошоковых мероприятий.
К относительным противопоказаниям относятся заболевания дыхательных путей, инфекционные болезни, нарушения нормального развития ребенка, связанные с недостаточным питанием, поносами и другими причинами, экссудативный диатез, пиодермия, резко выраженные явления рахита, состояние после вакцинации, повышение температуры неясной этиологии.
Развитие анестезиологии и реаниматологии расширило возможности хирургических вмешательств даже у очень тяжело больных. Кроме того, некоторые дети в течение многих месяцев страдают каким-либо заболеванием дыхательных путей, а длительное откладывание операции опасно или способствует респираторным заболеваниям (например, при незаращении неба). В таких случаях проводят вмешательство, как только появился светлый промежуток и стихли катаральные явления.
Оперируют детей только с согласия родителей или людей, которые их заменяют. Письменное согласие вкладывают в историю болезни. В крайнем случае можно обойтись устным согласием, данным при свидетелях. Если имеются абсолютные показания к операции, а родителей не удается известить об этом и их согласие не получено, вопрос об операции решается консилиумом из 2— 3 врачей и об этом ставится в известность главный врач.
Обследование и подготовка ребенка к операции.
В большинстве случаев перед проведением сравнительно небольших и не очень травматичных операций ограничиваются общепринятым клиническим обследованием: осмотр ребенка, аускультация грудной клетки, анализы мочи и крови и др. Перед большими и травматичными операциями на органах грудной клетки и брюшной полости, почках и мочевыводящих путях, некоторыми ортопедическими операциями, помимо специальных диагностических исследований (о которых будет сказано в соответствующих главах), определяют состояние основных жизненно важных функций организма ребенка. В число этих исследований входит определение показателей газообмена и внешнего дыхания, основных параметров гемодинамики (пульс, артериальное, а иногда и венозное давление, ЭКГ, а при необходимости поликардиография, реография). Не менее важное значение имеет определение функции почек (диурез, клиренс по эндогенному креатинину, остаточный азот, мочевина плазмы и мочи); печени (белковообразовательная, пигментная, антитоксическая функция, бромсульфалеиновая проба); объем циркулирующей крови и ее компонентов, уровня основных электролитов в плазме и эритроцитах, азотистого баланса, гормонального профиля. В определенных случаях важно знать состояние свертывающей и антнсвертывающей систем и другие показатели.
Перед операцией ребенка взвешивают и измеряют его рост.
Подготовка я операции занимает важное место в хирургическом лечении ребенка. Она зависит от состояния больного, характера операции и времени, которое остается до операции. Перед большими и травматичными операциями и у детей со значительными нарушениями жизненно важных функций усилия хирурга и анестезиолога направлены на то, чтобы по возможности скорриги-ровать имеющиеся сдвиги дыхания,^ гемодинамики, биохимических констант и других функций.
Перед срочными вмешательствами по поводу перитонита, непроходимости кишечника, кровотечения, когда до начала операции остается очень мало времени, даже без специальных исследований внутривенно переливают раствор Рингера, глюкозу, кровь или плазму. Это способствует дезинтоксикации и восстановлению нарушенного гидроионного равновесия.
Накануне операции ребенок получает обычную для него диету, ему делают очистительную клизму и гигиеническую ванну. В день операции сбривают волосы с операционного поля (если есть необходимость).
Общие особенности хирургической техники и тактики
Необходимым условием техники детского хирурга является стремление к минимальной травматизации тканей. Ткани ребенка, особенно младшего возраста, богаты жидкостью, рыхлые, нежные и тонкие. Они склонны с отеку, разрывам, размозжениям, образованиям гематом. Все это способствует последующему инфицированию, плохому заживлению и возникновению других осложнений. Для уменьшения травматизации необходимо исключительно нежное, бережное обращение с тканями, выбор по возможности наиболее простого метода операции, при необходимости гидравлическая препаровка тканей 0,25% раствором новокаина. Во время операции органы и ткани ребенка лучше брать пальцами, а не применять для этого пинцет. Препаровку тканей у ребенка лучше проводить острым путем. Весьма существенное значение в атравматичном оперировании имеет применение специальных инструментов для детской хирургии. О нежном и бережном отношении к тканям детские хирурги должны постоянно помнить, ибо больные во время операции в большинстве случаев находятся под наркозом и это несколько ослабляет «бдительность» оператора в плане атравматичности своих манипуляций.
Дети весьма чувствительны к кровопотере, поэтому необходимо стремиться к бескровному оперированию, что достигается тщательным гемостазом, применением электрокоагуляции и электроножа, кровоостанавливающих губок, а также педантичным и своевременным возмещением кровопотери.
Лабильность терморегуляции требует по возможности быстрого оперирования, укрывания внутренних органов теплыми влажными салфетками и поддержания адекватного теплового режима. Для этого применяют специально подогреваемые столы, укладывают ребенка на грелки и т. п. Быстрота оперирования ни в коем случае не должна быть за счет торопливых, резких и неосторожных движений.
У детей паренхиматозные органы брюшной полости относительно больше, чем у взрослых, поэтому хирургический доступ, в частности лапаротомию, у маленького ребенка также производят относительно шире, чем у взрослого.
Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.
Владимир Кочкинанестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением анестезиологии-реанимации и операционным блоком Российской детской клинической больницы
Содержание:
- Виды наркоза: какой наркоз делают детям?
- Есть ли противопоказания к наркозу у детей?
- Как подготовить ребенка к наркозу
- Что происходит с ребенком во время операции под наркозом?
- Выход из ребенка наркоза
- Возможные осложнения после наркоза у детей
Очень часто наркоз пугает людей даже больше, чем сама операция. Страшат неизвестность, возможные неприятные ощущения при засыпании и пробуждении, да и многочисленные разговоры о вредных для здоровья последствиях наркоза. Тем более если все это касается вашего ребенка. Что такое современный наркоз? И насколько он безопасен для детского организма?
В большинстве случаев о наркозе мы знаем только то, что операция под его воздействием проходит безболезненно. Но в жизни может случиться так, что этих знаний окажется недостаточно, например если решен вопрос об операции для вашего ребенка. Что же нужно знать о наркозе?
Наркоз, или общее обезболивание, — это ограниченное во времени медикаментозное воздействие на организм, при котором пациент находится в бессознательном состоянии, когда ему вводятся обезболивающие препараты, с последующим восстановлением сознания, без болевых ощущений в области операции. Наркоз может включать в себя проведение больному искусственного дыхания, обеспечение расслабления мышц, постановку капельниц с целью поддержания постоянства внутренней среды организма при помощи инфузионных растворов, контроль и возмещение кровопотери, антибиотикопрофилактику, профилактику послеоперационной тошноты и рвоты и так далее. Все действия направлены на то, чтобы больной перенес оперативное вмешательство и «проснулся» после операции, не испытывая состояния дискомфорта.
Виды наркоза: какой наркоз делают детям?
В зависимости от способа проведения наркоз бывает ингаляционный, внутривенный и внутримышечный. Выбор способа наркоза лежит на анестезиологе и зависит от состояния пациента, от вида оперативного вмешательства, от квалификации самого анестезиолога и хирурга и т.п., ведь для одной и той же операции может быть назначено разное общее обезболивание. Анестезиолог может смешивать разные виды наркоза, добиваясь идеального сочетания для данного больного.
Наркоз условно делится на «маленький» и «большой», все зависит от количества и сочетания препаратов различных групп.
К «маленьким» наркозам можно отнести ингаляционный (аппаратно-масочный) наркоз и внутримышечный наркоз. При аппаратно-масочном наркозе ребенок получает обезболивающий препарат в виде ингаляционной смеси при самостоятельном дыхании. Обезболивающие препараты, вводимые в организм в виде ингаляции, называются ингаляционными анестетиками (Фторотан, Изофлюран, Севофлюран). Этот вид общего обезболивания применяется при малотравматичных, непродолжительных операциях и манипуляциях, а также при различных видах исследований, когда необходимо кратковременное выключение сознания ребенка. В настоящее время ингаляционный наркоз чаще всего сочетается с местной (регионарной) анестезией, так как в виде мононаркоза недостаточно эффективен. Внутримышечный наркоз сейчас практически не применяется и уходит в прошлое, так как действием на организм пациента этого вида наркоза анестезиолог абсолютно не может управлять. Кроме того, препарат, который в основном используется для внутримышечного вида наркоза — Кетамин, — по последним данным не так уж безвреден для больного: он выключает на длительный срок (практически на шесть месяцев) долговременную память, мешая полноценному развитию ребенка.
«Большой» наркоз — это многокомпонентное фармакологическое воздействие на организм. Включает в себя применение таких лекарственных групп, как наркотические анальгетики (не надо путать с наркотиками), мышечные релаксанты (препараты, временно расслабляющие скелетную мускулатуру), снотворные препараты, местные анестетики, комплекс инфузионных растворов и по необходимости препаратов крови. Лекарственные средства вводятся как внутривенно, так и ингаляционно через легкие. Больному во время операции проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Есть ли противопоказания к наркозу у детей?
Противопоказаний к наркозу нет, кроме отказа больного или его родственников от наркоза. При этом многие оперативные вмешательства можно провести без наркоза, под местной анестезией (обезболиванием). Но когда мы говорим о комфортном состоянии пациента во время операции, когда важно избежать психо-эмоционального и физического стресса, — необходим наркоз, то есть нужны знания и умения врача-анестезиолога. И совсем не обязательно наркоз у детей используется только во время операций. Наркоз может потребоваться при множестве диагностических и лечебных мероприятий, где необходимо убрать беспокойство, выключить сознание, дать возможность ребенку не помнить о неприятных ощущениях, об отсутствии родителей, о длительном вынужденном положении, о стоматологе с блестящими инструментами и бормашиной. Везде, где нужно спокойствие ребенка, нужен анестезиолог — врач, в задачу которого входит защита больного от операционного стресса.
Перед плановой операцией важно учесть и такой момент: если у ребенка имеется сопутствующая патология, то желательно, чтобы заболевание было вне обострения. Если ребенок переболел острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ), то период восстановления составляет минимум две недели, и желательно в этот промежуток времени не проводить плановых операций, так как значительно повышается риск послеоперационных осложнений и во время операции могут возникнуть проблемы с дыханием, ведь респираторная инфекция в первую очередь поражает дыхательные пути.
Перед операцией врач-анестезиолог обязательно побеседует с вами на отвлеченные темы: где родился ребенок, как родился, сделаны ли прививки и когда, как рос, как развивался, чем болел, есть ли аллергия, осмотрит ребенка, ознакомится с историей болезни, скрупулезно изучит все анализы. Он расскажет, что будет происходить с вашим ребенком до операции, во время операции и в ближайший послеоперационный период.
Немного терминологии
Премедикация — психоэмоциональная и медикаментозная подготовка больного к предстоящей операции, начинается за несколько дней до хирургического вмешательства и завершается непосредственно перед операцией. Основная задача премедикации — снять страх, снизить риск развития аллергических реакций, подготовить организм к предстоящему стрессу, успокоить ребенка. Лекарства могут вводиться через рот в виде сиропа, в виде спрея в нос, внутримышечно, внутривенно, а также в виде микроклизм.
Катетеризация вены — постановка катетера в периферическую или центральную вену для неоднократного введения внутривенных медицинских препаратов во время операции. Эта манипуляция производится перед операцией.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) — способ доставки кислорода к легким и далее ко всем тканям организма при помощи аппарата искусственной вентиляции. Во время операции временно расслабляющих скелетную мускулатуру, что необходимо для интубации. Интубация — введение в просвет трахеи инкубационной трубки для проведения искусственной вентиляции легких во время операции. Эта манипуляция анестезиолога направлена на обеспечение доставки кислорода к легким и защиту дыхательных путей пациента.
Инфузионная терапия — внутривенное введение стерильных растворов для поддержания постоянства водно-электролитного баланса организма объема циркулирующей крови по сосудам, для уменьшения последствий операционной кровопотери.
Трансфузионная терапия — внутривенное введение препаратов, изготовленных из крови больного или крови донора (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма и пр.) для возмещения невосполнимой кровопотери. Трансфузионная терапия — это операция по вынужденному внедрению в организм чужеродной материи, применяется она по строгим жизненным показаниям.
Регионарная (местная) анестезия — метод обезболивания определенного участка тела путем подведения раствора местного анестетика (обезболивающего препарата) к крупным нервным стволам. Одним из вариантов регионарной анестезии является эпидуральная анестезия, когда раствор местного анестетика вводится в околопозвоночное пространство. Это одна из самых сложных в техническом исполнении манипуляций в анестезиологии. Самые простые и известные местные анестетики — это Новокаин и Лидокаин, а современный, безопасный и обладающий наиболее длительным действием, — Ропивакаин.
Как подготовить ребенка к наркозу
Самое важное — эмоциональная сфера. Не всегда нужно говорить ребенку о предстоящей операции. Исключение составляют случаи, когда болезнь мешает ребенку и он сознательно хочет от нее избавиться.
Самое неприятное для родителей — это голодная пауза, т.е. за шесть часов до наркоза нельзя кормить ребенка, за четыре часа нельзя даже поить водой, причем под водой понимается прозрачная, негазированная жидкость без запаха и вкуса. Новорожденного, находящегося на грудном вскармливании, можно кормить последний раз за четыре часа до наркоза, а для ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, этот срок удлиняется до шести часов. Голодная пауза позволит избежать такого осложнения во время начала наркоза, как аспирация, т.е. попадание содержимого желудка в дыхательные пути (речь об этом пойдет далее).
Делать клизму перед операцией или нет? Кишечник пациента перед операцией должен быть опорожнен, чтобы во время операции под влиянием наркоза не произошло непроизвольного отхождения стула. Тем более это условие должно соблюдаться при операциях на кишечнике. Обычно за три дня до операции пациенту назначают диету, исключающую мясные продукты и продукты, содержащие растительную клетчатку, иногда к этому добавляют слабительное средство днем накануне операции. В этом случае клизма не нужна, если ее не требует хирург.
В арсенале анестезиолога имеется много приспособлений для отвлечения внимания ребенка от предстоящего наркоза. Это и дыхательные мешки с изображением разных зверей, и лицевые маски с запахом клубники и апельсина, это электроды ЭКГ с изображением симпатичных мордочек любимых животных, — то есть все для комфортного засыпания ребенка. Но все же родители должны находиться рядом с ребенком до того момента, пока он не уснет. И проснуться малыш должен рядом с родителями (если ребенок не переводится после операции в отделение реанимации и интенсивной терапии).
Что происходит с ребенком во время операции под наркозом?
После того как ребенок уснул, наркоз углубляется до так называемой «хирургической стадии», при достижении которой хирург начинает операцию. По окончании операции «сила» наркоза уменьшается, ребенок просыпается.
Что же происходит с ребенком во время операции? Он спит, не испытывая никаких ощущений, в частности болевых. Состояние ребенка оценивается анестезиологом клинически — по кожным покровам, видимым слизистым оболочкам, глазам, он слушает легкие и сердцебиение ребенка, используется мониторинг (наблюдение) работы всех жизненно важных органов и систем, при необходимости выполняются лабораторные экспресс-анализы. Современное мониторное оборудование позволяет отслеживать частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхания, содержание во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе кислорода, углекислоты, ингаляционных анестетиков, насыщение крови кислородом в процентном соотношении, степень глубины сна и степень обезболивания, уровень расслабления мышц, возможность проведения болевого импульса по нервному стволу и многое, многое другое. Анестезиологом проводится инфузионная и по необходимости трансфузионная терапия, помимо препаратов для наркоза вводятся антибактериальные, кровоостанавливающие, противорвотные препараты.
Выход из ребенка наркоза
Период выхода из наркоза длится не более 1,5-2 часов, пока действуют препараты, вводимые для наркоза (не стоит путать с послеоперационным периодом, который длится 7-10 дней). Современные препараты позволяют сократить период выхода из наркоза до 15-20 минут, тем не менее по сложившейся традиции ребенок должен находиться под наблюдением анестезиолога в течение 2 часов после наркоза. Этот период может осложниться головокружением, тошнотой и рвотой, болевыми ощущениями в области послеоперационной раны. У детей первого года жизни может нарушиться привычный режим сна и бодрствования, который восстанавливается в течение 1-2 недель.
Тактика современной анестезиологии и хирургии диктует раннюю активизацию больного после операции: как можно раньше вставать с постели, как можно раньше начинать пить и есть — в течение часа после непродолжительной, малотравматичной, неосложненной операции и в течение трех-четырех часов после более серьезной операции. Если ребенок после операции переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии, то дальнейшее наблюдение за состоянием ребенка берет на себя врач-реаниматолог, и здесь важна преемственность в передаче больного от врача к врачу.
Как и чем обезболивать после операции? В нашей стране назначение обезболивающих препаратов проводит лечащий хирург. Это могут быть наркотические анальгетики (Промедол), ненаркотические анальгетики (Трамал, Морадол, Анальгин, Баралгин), нестероидные противовоспалительные (Кеторол, Кеторолак, Ибупрофен) и жаропонижающие препараты (Панадол, Нурофен).
Возможные осложнения после наркоза у детей
Современная анестезиология стремится свести к минимуму свою фармакологическую агрессию, уменьшая время действия препаратов, их количество, выводя препарат из организма практически в неизменном виде (Севофлюран) или полностью разрушая его ферментами самого организма (Ремифентанил). Но, к сожалению, риск все равно остается. Хотя он и минимален, осложнения все же возможны.
Неизбежен вопрос: какие осложнения могут возникнуть во время наркоза и к каким последствиям они могут привести?
Анафилактический шок — аллергическая реакция на введение препаратов для наркоза, на переливание препаратов крови, при введении антибиотиков и пр. Самое грозное и непредсказуемое осложнение, способное развиться мгновенно, может возникнуть в ответ на введение любого препарата у любого человека. Встречается с частотой 1 на 10 000 наркозов. Характеризуется резким снижением артериального давления, нарушением работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Последствия могут быть самыми фатальными. К большому сожалению, избежать этого осложнения можно только в том случае, если раньше у больного или у его ближайших родственников была подобная реакция на данный препарат и его просто исключают из наркоза. Анафилактическую реакцию сложно и тяжело лечить, основу составляют гормональные препараты (например, Адреналин, Преднизолон, Дексаметазон).
Еще одним грозным осложнением, которое практически невозможно предупредить и предотвратить, является злокачественная гипертермия — состояние, при котором в ответ на введение ингаляционных анестетиков и мышечных релаксантов значительно повышается температура тела (до 43° С). Чаще всего это врожденная предрасположенность. Утешает то, что развитие злокачественной гипертермии — крайне редкая ситуация, 1 на 100 000 общих анестезий.
Аспирация — попадание содержимого желудка в дыхательные пути. Развитие этого осложнения чаще всего возможно при экстренных операциях, если с момента последнего принятия пищи пациентом прошло мало времени и не произошло полного опорожнения желудка. У детей аспирация может возникнуть во время аппаратно-масочного наркоза при пассивном затекании содержимого желудка в ротовую полость. Это осложнение грозит развитием тяжелого двустороннего воспаления легких и ожогом дыхательных путей кислым содержимым желудка.
Дыхательная недостаточность — патологическое состояние, развивающееся при нарушении доставки кислорода к легким и газообмена в легких, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови. Современное мониторное оборудование и тщательное наблюдение помогают избежать или вовремя диагностировать это осложнение.
Сердечно-сосудистая недостаточность — патологическое состояние, при котором сердце не способно обеспечить адекватное кровоснабжение органов. Как самостоятельное осложнение у детей встречается крайне редко, чаще всего как результат других осложнений, таких, как анафилактический шок, массивная кровопотеря, недостаточное обезболивание. Проводится комплекс реанимационных мероприятий с последующей длительной реабилитацией.
Механические повреждения — осложнения, которые могут возникать в ходе манипуляций, проводимых анестезиологом, будь то интубация трахеи, катетеризация вены, постановка желудочного зонда или мочевого катетера. У более опытного анестезиолога этих осложнений возникает меньше.
Современные препараты для наркоза прошли многочисленные доклинические и клинические испытания — сначала у взрослых пациентов. И только после нескольких лет безопасного применения их разрешают в детской практике. Основная особенность современных препаратов для наркоза — это отсутствие побочных реакций, быстрое выведение из организма, прогнозируемость продолжительности действия от введенной дозы. Исходя из этого наркоз безопасен, не имеет никаких отдаленных последствий и может повторяться неоднократно.
Без сомнения, на анестезиологе лежит огромная ответственность за жизнь пациента. Совместно с хирургом он стремится помочь вашему ребенку справиться с недугом, порой единолично отвечая за сохранение жизни.