Противопоказания к пролонгированию беременности
— выраженный
стеноз аорты;
— коарктация аорты
2 — 3 ст.;
— цианотические
формы врожденных пороков (тетрада и
пентада Фалло, транспозиция магистральных
сосудов, комплекс Эйзенменгера и др)
— выраженный
стеноз легочной артерии;
— пролапс митрального
клапана с выраженным пролабированием
обеих створок и выраженной регургитацией;
—сложные нарушения
ритма,
— все
врожденные пороки с
НК
IIА,
IIБ,
III
стадии
Прерывание
беременности считается обязательным
npи
наличии одного из абсолютных или двух
относительных противопоказаний, или
одного из относительных противопоказаний
в сочетании с двумя отягощающими
факторами. В этих случаях необходимость
прерывания беременности преподносится
как решение, не имеющее альтернативы.
Прерывание
беременности настоятельно
рекомендуется
при наличии одного из относительных
противопоказаний, или двух и более
отягощающих факторов. Если больная
категорически настроена на донашивание
беременности, необходимо повторное
стационарное обследование на сроках
16 — 20 недель беременности для окончательного
решения вопроса.
Прерывание
беременности на раннх сроках производится
методом выскабливания полости матки
или вакуум-аспирации с обязательным
проведением премедикации и обезболивания.
На поздних сроках
беременности прерывание ее осуществляется
путем влагалищного кесарева сечения
(до 26 недель) или абдоминального кесарева
сечения (после 26 нед)
Л,В.Ванина
(1972) предложила прогнозировать течение
беременности и родов в зависимости от
степени
риска.
К I
степени риска относятся беременные
с пороками сердца без выраженных
признаков сердечной недостаточности
и обострения ревматизма.
Для
II
степени характерны начальные симптомы
сердечной недостаточности и активная
фаза ревматизма
(Iстадия);
Для
IIIстепени
— признаки преобладания правожелудочковой
недостаточности, наличие IIстадии
активности ревматизма, недавно
возникшая
мерцательная
аритмия, легочная гипертензия
IIстадии;
К IV
степени — признаки левожелудочковой
или тотальной недостаточности, наличие
IIIстепени
активности ревматизма, кардио- или
атриомегалия,длительно
существующая мерцательная аритмия с
тромбоэмболическими
проявлениями,
легочная гипертензия III
стадии.
Особенности
течения беременности у женщин с пороками
сердца.
Ранние и поздние
гестозы
ФПН:
гипоксия плода, ЗВУР. Высокая перинатальная
заболеваемость и смертность
Угроза
прерывания беременности (У 7-8% женщин
происходят преждевременные роды)
Послеродовые
гнойно-септические заболевания
Влияние беременности
на ССС.
Обострение
ревматического процесса, миокардита
Декомпенсация
гемодинамики (появление или усугубление
степени тяжести)
Появление нарушений
сердечного ритма
Тромбоэмболические
осложнения
По
мере возрастания степени риска отмечено
повышение частоты преждевременных
родов (при I
степени — 6%, при IV
-22%), укорочение длительности родового
акта, повышение частоты патологической
кровопотери в родах (при I—11
степени — 7%, при IV
степени -33%), увеличение перинатальной
смертности (при I
степени 10%о, при IV
степени — 5О%о).
Особенности
течения родов:
Аномалии родовой
деятельности, нарастание гипоксии
плода, ПОНРП, кровотечение (гипотоническое
и чаще коагулопатическое), ПГСЗ. Со
стороны ССС – отек легких, нарушение
сердечного ритма, тромбоэмболии.
По
данным Г.А.Паллади и Я.В.Метаксы (1982),
патологическая кровопотеря осложняет
послеродовой период у 17,6% женщин с
пороками сердца, причем при недостаточности
кровообращения
I
ст. кровотечение возникает у каждой
5-6-й роженицы, при IIст.
— у каждой 2-3-й. Акушерские кровотечения
обусловлены не только нарушением тонуса
миометрия или застойными явлениями в
маточно-плацентарной системе
кровообращения, но чаще всего носят
коагулопатический характер на фоне
функциональной неполноценности застойной
печени.
РОДОРАЗРЕШЕНИЕ
ЖЕНЩИН С ССЗ.
Родоразрешение
женщин
с
заболеваниями сердца производится
преимущественно через естественные
родовые пути.
При
компенсированном кровообращении
во
время беременности или начальных стадиях
его недостаточности, ликвидированных
к сроку родов, выключения потуг не
требуется.
Оно
производится путем наложения
акушерских щипцов
—
при недостаточности кровообращения I
и ПА ст. у первородящих и ПА ст. у
повторнородящих независимо от заболевания
сердца, вызвавшего декомпенсацию;
— при
недостаточности кровообращения ПБ ст.
во время беременности, перешедшей к
сроку родов в I
или ПА ст.;
— при
нарушении кровообращения во время
родов;
— при
приступах коронарной недостаточности
во время беременности или во время
родов;
— при
высокой легочной гипертензии;
— при
мерцательной аритмии;
— при
компенсированном пороке, если второй
период родов затягивается дольше 30-40
мин. Гемодинамические исследования
показывают, что по сравнению с другими
методами родоразрешения наименьшие
сдвиги в системе кровообращения
происходят именно при родах с выключением
потуг.
Кесарево
сечение
показано
— при
недостаточности кровообращения ПБ, IIIст.,
сохранившейся к сроку родов независимо
от заболевания, вызвавшего декомпенсацию;
— при
септическом эндокардите;
— при
острой сердечной недостаточности,
наблюдавшейся во время беременности
или развившейся в родах;
— при
высокой легочной гипертензии, сочетающейся
с недостаточностью кровообращения ПБ-Ш
ст.
—
комбинированная недостаточность
аортального и митрального клапанов;
митральный стеноз
П-Ш степени;
—
клапанные протезы при отсутствии эффекта
от лечения сердечной недостаточности;
— многоклапанные протезы сердца
—
артериальные тромбоэмболии,
перенесенные во время беременности;
-паравальвулярную фистулу;
—
осложнения или неудовлетворительный
эффект хирургической коррекции пороков
сердца; рестеноз, реканализацию,
травматическую недостаточность после
митральной комиссуротомии;
—
отек
легких, перенесенный во время
беременности;
—
коарктацию аорты, в том числе и после
хирургической коррекции.
Таким образом, не
форма порока сердца или заболевание
миокарда играют решающую роль при выборе
метода родоразрешения, а функциональное
состояние сердца.
Конечно, следствием
подавляющего большинства перечисленных
показаний является выраженная
недостаточность кровообращения.
Б.Н.Серов
и соавт. (1997) перечисляют состояния, при
которых, по их мнению,
кесарево сечение противопоказано:
тяжелая
декомпенсация при кардиомегалии, циррозе
печени, тяжелом расстройстве
сердечного
ритма, сложных врожденных пороках синего
типа, крайней степени легочной
гипертензии. Таким больным беременность
противопоказана, а родоразрешение лучше
производить в
условиях
гипербарической оксигенации. Прогноз
обычно неблагоприятный.
При выборе метода
родоразрешения некоторые особенности
поражения сердца несомненно следует
учитывать.
Так, нельзя не
согласиться с И.Б.Манухиным (1997),
формулирующим следующие показания для
операции кесарева сечения у беременных,
перенесших митральную ко-миссуротомию:
1) травматическая недостаточность
митрального клапана, 2) неудовлетворительный
эффект хирургической коррекции, 3)
остаточные явления тромбоэмболических
осложнений, 4) обострение ревматизма
в послеоперационном периоде (после
антиревматического лечения), 5) после
митральной комиссуротомии по поводу
рестеноза, 6) состояние после
митрально-аортальной комиссуротомии,
7) промежуток между операцией на сердце
и родоразрешением менее 60 дней, 8)
сочетание митральной комиссуротомии
и акушерской патологии.
В родах
необходимо проведение специальной
терапии, особенно у декомпенсированных
больных. Помимо постоянной оксигенации,
требуется введение (внутривенно) в
конце первого периода родов 0,5-1
мл
коргликона или строфантина с 20 мл 40%
раствора глюкозы и 4 мл 5% раствора
аскорбиновой кислоты. У больных с
легочной гипертензией кроме сердечных
гликозидов показано введение 10 мл 2,4%
раствора эуфиллина
в
10 мл
раствора
глюкозы. У больных с объемной перегрузкой
сердца
внутривенное введение жидкостей следует
свести к минимуму во избежание
развития острой сердечной недостаточности.
В родах необходима ранняя амниотомия.
Роды
у женщин с декомпенсацией кровообращения
лучше вести в полусидячем положении
больной для сведения к минимуму
увеличения, объема крови за счет притока
из нижних конечностей. Полусидячее по-
ложение
позволяет также облегчить дыхание
больной при наличии застоя крови в
легких. Щадящим является также положение
лежа на боку для замедления декомпрессии
нижней полой вены (ведущей к увеличении)
преднагрузкн).
Наблюдение
за больной в процессе родов заключается,
кроме оценки акушерской ситуации, в
определении частоты пульса, дыхания и
артериального давления каждые 30-60
мин. Каждые 1-2 ч следует производить
аускультацию легких для своевременного
обнаружения появления хрипов. У
больных с риском возникновения аритмии
полезно частое наблюдение за ЭКГ.
Почасовое измерение количества мочи
может позволить рано выявить появление
застойных явлений (уменьшение диуреза).
Некоторые
больные вынуждены систематически
принимать антикоагулянты. Препараты
непрямого действия (фенилин,
синкумар
и др.) беременным противопоказаны,
так как они, проникая в кровь плода,
могут вызвать у него внутричерепное
кровоизлияние, врожденную слепоту,
умственную отсталость, самопроизвольный
аборт. Поэтому диагностика беременности
служит сигналом для перевода больных
на гепарин. В первые недели беременности
гепарин может проявить эмбриолитическое
действие и вызвать самопроизвольный
аборт. Если этого не произойдет, плод
будет развиваться нормально, т.к.
тератогенным действием гепарин не
обладает. После формирования плаценты
гепарин становится безопасным для
плода, т.к. он не проникает через нее.
Необходимость парентерального
введения и систематического контроля
делает практически невозможным применение
гепарина на протяжении всего гестационного
периода. Со
II,
Ш триместра возобновляется лечение
непрямыми анти коагулянтами до 37
недели беременности, когда вновь
назначают гепарин. Его вводят по 5000
ЕД 2-3 раза в сутки подкожно вплоть до
наступления родов. Наиболее простым
методом контроля при проведении
гепаринотерапии является определение
времени свертывания крови по Ли-Уайту.
Доза гепарина является адекватной, если
спустя 4 ч время свертывания крови
превышает нормальные показатели в 2-3
раза. По, мнению А.Д.Макацария (1985),
наиболее точными методами контроля
гепаринизации
являются
укорочение активированного частичного
тромбопластинового времени (менее 25 с
при норме 30-40 с) и активированного
времени рекальцификации
(менее
50 с при норме 60-70 с), а также показатель
r+k
на тромбоэластограмме (менее 17 мм при
норме 20-27 мм). С началом родовой деятельности
введение гепарина следует прекратить
и возобновить его через 4-6 ч после родов
при отсутствии кровотечения. Для
профилактики этого осложнения показано
введение
препаратов витамина К. Если роды
наступили на фоне приема непрямых
антикоагулянтов, то их антикоагулянтное
действие устраняется переливанием 2
доз свежезамороженной плазмы. Действие
непрямых антикоагулянтов на плод
продолжается 7-!0 суток после отмены
препарата. Терапию непрямыми
антикоагулянтами возобновляют через
24 ч после родов. В этот период они
безопасны для плода, т.к. не проникают
в молоко.
При
плановой операции кесарева сечения за
7-10 дней
переводят больных, получающих непрямые
антикоагулянты, на гепарин по 5000-10 000
ЕД/суг и один из антиагрегантов. Гепарин
прекращают вводить за 8 ч до операции
и возобновляют через 3 дня. Одновременно
вливают реополиглюкин по 200-400 мл через
день.
Клинические
наблюдения показывают, что у большинства
женщин, принимающих антикоагулянты,
кровотечение ни во время, ни после родов
не развивается, так как маточный гемостаз,
вероятно, больше зависит от сокращения
миометрия, чем от факторов свертывания
крови. Однако рисковать не следует и
нужно стремиться вести роды так, чтобы
избежать разрывов мягких тканей
родовых путей.
Многим
роженицам с врожденными и ревматическими
пороками сердца в период родов показана
профилактика инфекционного эндокардита:
—умеренные и тяжелые врожденные
клапанные стенозы,
-тяжелая
клапанная недостаточность,
-врожденные
цианотические пороки сердца,
-внутрисердечный
сброс крови справа налево,
-синдром
Эйзенменгера,
-неосложненные
роды через естественные родовые пути
у больных с протезированными клапанами
сердца,
-осложненные
роды у больных с протезированными
клапанами сердца, —больные, у которых
во время беременности наблюдалась
недостаточность кровообращения IIБ-Illстадии,
больные гипертрофической кардиомиопатией.
Во всех этих случаях вводят 2 г
ампициллина и 80 мг гентамицина в мышцу
или вену до родов и через 8 ч после них.
Самого
серьезного внимания требует третий
период родов,
так как именно в это время происходят
быстрые изменения гемодинамики, и
нередко сразу же после родов внезапно
развивается нарушение кровообращения.
Видимо, это
обусловлено быстрой мобилизацией
жидкости из
внесосудистого
пространства, а также резким оттоком
крови из нижних конечностей, что связано
с опорожнением матки и исчезновением
сдавления нижней полой вены.
Как
известно, в органах брюшной полости
происходит депонирование крови. Это
обстоятельство должно быть использовано
при пороках сердца, сопровождающихся
легочной гиперволемией (митральный
стеноз, комплекс Эйзенменгера,
септальныедефекты).
Так, во избежание быстрого переполнения
легких кровью и отека легких после родов
не следует класть тяжесть на живот
родильницы. Не следует этого делать и
при пороках с узкой легочной артерией
(стеноз ее, тетрада Фалло) для предотвращения
острой правожелудочковой недостаточности,
а также при септальных дефектах и при
открытом артериальном протоке, чтобы
не создавать условий для сброса крови
справа налево.
При пороках сердца
с увеличенным сердечным выбросом
(аортальная недостаточность, митральная
недостаточность), наоборот, после родов
необходимо положить тяжесть на живот
для уменьшения депонирования крови и
обеспечения ее достаточного притока
к сердцу во избежание гиповолемии,
гипоксии мозга и коллапса.
Роженицам, которым
угрожает кровотечение, а к ним как раз
и относятся больные пороками сердца,
сразу после родов вводят окситоцин
внутривенно или метилэргометрин в
мышцу. Последний препарат
предпочтительнее, так как он способствует
улучшению кровоснабжения легких.
Роды и кесарево
сечение у беременных с заболеваниями
сердца следует проводить при тщательном
обезболивании во избежание прогрессирования
сердечной недостаточности и развития
отека легких. Тщательно обезболивать
следует и другие акушерские операции,
в частности наложение акушерских
щипцов, ручное вхождение в матку, ушивание
поврежденных тканей.
Не
существует единой точки зрения на
оптимальный метод обезболивания. ОДНИ
отдают предпочтение перидуралыюй
анестезии для обезболивания родов и
операции кесарева сечения у рожениц с
заболеванием сердца, другие —
эндотрахеальному наркозу.
Родильницы
с
заболеваниями сердца нуждаются в столь
же тщательном наблюдении и лечении,
как беременные и роженицы. Наиболее
опасны первые часы после родов, когда
происходят резкие гемодинамические
сдвиги. Независимо от способа родоразрешения
после родов существуют два критических
периода: с первых часов до 3-5-го дня,
когда нарастают явления сердечной
недостаточности (поэтому до 5-го дня
необходимо соблюдение постельного
режима даже у больных с компенсацией
кровообращения), и к концу первой недели
после родов, когда увеличивается
возможность обострения ревматизма. В
связи с этим выписка женщин из
родильного дома разрешается лишь после
ликвидации признаков недостаточности
кровообращения, на что уходит обычно
не менее 2 нед. При отсутствии
компенсации
кровообращения в течение 3-4 нед. больная
должна быть переведена в терапевтический
стационар.
При недостаточности
кровообращения П-Ш стадии кормление
ребенка грудью противопоказано.
Реабилитационные мероприятия проводит
на дому участковый терапевт, под
наблюдение которого выписывается
больная.
Гипертоническая
болезнь и беременность.
В
настоящее время 25-30% населения России
страдает ГБ. Частота гипертензивных
состояний у беременных колеблется от
7до 29%. По данным ВОЗ с гипертензией
связано 20-33% случаев материнской
смертности. ГБ у большинства беременных
обычно существует до беременности, но
может проявиться или впервые быть
выявлена во время беременности.
Течение
ГБ
во время беременности усугубляется.
Артериальное
давление подвержено определенным
колебаниям :
— в начале
беременности и в конце ее АД повышается
— в середине — АД
понижается.
В течение болезни
наблюдаются гипертонические кризы (в
24%).
Усугубление степени
тяжести ГБ
Церебральная
патология (инсульт, нарушение мозгового
кровообращения)
Изменение сосудов
глазного дна (гипертоническая ангиопатия)
и гипертоническая ретинопатия (отечность
и кровоизлияния в сетчатку)
Развитие
нефроангиосклероза
Осложнения
беременности:
Гестоз различной
степени тяжести (у 36-86% беременных сГБ)
Самопроизвольный
аборт (5,5%) и преждевременные роды ( 23%)
ФПН со ЗВУР (10-20%),
в/утробная асфиксия плода
ПОНРП
ДВС.
Для многих женщин ребенок является смыслом жизни. К сожалению, не каждая может насладиться материнством и помехой этому может служить наличие серьезных экстрагенитальных заболеваний, даже тех, которые могут не проявляться клинически. Проблема заключается не только в том, что беременность представляет большой риск для ее здоровья, но это может сказаться на внутриутробном состоянии и развитии плода. Некоторые женщины о такой проблеме узнают на приеме у врача, когда начинают проходить обследования перед беременностью.
Для многих непонятно, почему она с нормальной репродуктивной функцией не может иметь ребенка. Давайте разберем,какие хронические болезни нужно вылечить перед беременностью.
Противопоказания к беременности
Выделяют абсолютные противопоказания к беременности и относительные.
Абсолютные противопоказания
При наличии абсолютных показаний прерывание беременности считается обязательным, так как это может угрожать жизни женщины, но если относительные, тогда решение принимает она сама, оставлять эту беременность или нет. Если же все-таки женщина будет дальше вынашивать ребенка, тогда она нуждается в постоянном наблюдении, для своевременного оказания медицинской помощи. Ведь для таких женщин необходимо определить заранее наиболее адекватный способ родоразрешения.
При каких же заболеваниях беременность и роды абсолютно противопоказаны?
- Со стороны сердечно сосудистой системы — а именно пороки сердца в стадии декомпенсации, когда выставлена сердечная недостаточность, протезирование клапанов сердца, тяжелая гипертоническая болезнь с нарушение кровообращения, аневризма сосудов. Во время беременности нагрузка на сердце просто колоссальная, даже для здоровой женщины, а при данных заболеваниях может привести к смерти роженицы и плода.
- Инфекционные заболевания – туберкулез в активной стадии, краснуха, тяжелые формы вирусного гепатита. Все эти заболевания опасны тем, что происходит заражение плода, это может привести к его гибели.
- Онкологические заболевания — беременность может стимулировать рост опухолей. Особенно если у женщины рак шейки матки.
- Заболевания эндокринной системы – тяжелые заболевания щитовидной железы, сахарный диабет у обоих родителей в стадии декомпенсации.
- Заболевания легких -хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема, приводящая к дыхательной недостаточности. Во время беременности матка значительно увеличивается и немного приподнимает диафрагму, за счет этого уменьшается объем вдоха. При данных болезнях легкие не справляются со снабжением организма кислородом, за счет чего происходит гипоксия тканей и органов.
- Генетические заболевания — если у пары имеются серьезные генетические заболевания, то велика вероятность, что эта патология передастся ребенку.
А также: цирроз печени; системные заболевания соединительной ткани; заболевания почек в состоянии декомпенсации, приводящие к развитию почечной недостаточности; острый лейкоз и некоторые тяжелые болезни крови; менингит, энцефалит и другие нейроинфекции; острое кровоизлияние в мозг; эпилепсия тяжелой формы и психические нарушения.
Относительные противопоказания
Противопоказания к вынашиванию беременности могут быть и относительными, например такие как: наступление беременности в течение года после оперативного вмешательства, инфекционные заболевания в стадии обострения, и на фоне проведения лучевой химиотерапии, но также при приеме лекарственных препаратов, которые повлияют на развитие нервной трубки плода.
При данных состояниях наступление беременности возможно, и в тот момент, конечно, несет угрозу для здоровья женщины и плода, но по прекращению обострения или проведения терапии, беременность может протекать вполне нормально.
Как избежать беременности при противопоказаниях?
Прерывание беременности на ранних сроках выполняется путем выскабливания полости матки или вакуум-аспирации с проведением премедикации и обезболивания. На поздних сроках, до 26 недели путем влагалищного кесарева сечения, а после абдоминальным кесарево сечением.
При серьезных заболеваниях женщины доктор может ей рекомендовать хирургическую стерилизацию, это является самым надежным способом предохранения от беременности, которая может привести к непоправимым последствиям, как для женщины, так и для плода.
Перед тем как планировать беременность женщине необходимо пройти полное обследование всего организма. Многие даже не знают, что при их сопутствующих заболеваниях беременность может быть противопоказана. Поэтому необходимо советоваться со своим доктором перед планированием беременности.
Не нужно отчаиваться, если вы услышали, что вам противопоказана беременность. Стать мамой вам может помочь такая услуга как суррогатное материнство. Конечно, эта услуга не во всех странах разрешена, и требует немалых материальных вложений, но она того стоит. Но не все могут себе позволить данную услугу, по разным причинам, тогда вы можете усыновить ребенка, и сделаете одного малыша в этом мире счастливым.
Подпишитесь на новости
И получайте лайфхаки по планированию беременности. Вам останется только следовать инструкции.