Противопоказания к протезированию ноги
Показания и противопоказания к протезированию есть одним из главенствующих и одним из наиболее сложных вопросов реабилитации инвалидов с утратой конечности. Последнее обусловлено несколькими вполне объективными причинами.
Инвалиды с утратой конечности представляют собой весьма разнородную группу пациентов с точки зрения видов различной сопутствующей патологии, которая, так или иначе, лимитирует возможности восстановления опоры и движения.
В литературе подробно освещены сведения о классификаторе совокупности факторов, определяющих сложность протезирования конечности. Только в отношении больных заболеваниями артерий классификатор содержит 8 пунктов, каждый из которых представляет собой совокупность достаточно широкого перечня различных патологических процессов, объединенных на основании неких общих признаков. В частности, группа пороков и болезней культи конечности, согласно классификации В. Г. Санина, представляет собой несколько десятков самостоятельных заболеваний, синдромов и анатомических дефектов. Мы уже отмечали высокую распространенность различных сердечно-сосудистых заболеваний — ИБС, артериальной гипертензии и других среди больных с ишемией конечности. Одним словом, набирается внушительный список самой разнообразной сопутствующей патологии, которая встречается в группе больных с утратой конечности.
Формирование показаний к протезированию обязательно должно учитывать тяжесть постампутационного дефекта. Для дефектов нижней конечности наиболее распространенными вариантами являются следующие пять:
- культя бедра;
- культя голени;
- две культи бедра;
- две культи голени;
- культя бедра и культя голени.
Во всех этих случаях показания и противопоказания к протезированию могут существенно отличаться. Рассмотрим этот вопрос с точки зрения энергозатрат при ходьбе на протезе. При прочих равных условиях они, несомненно, у больных с культей бедра выше, чем у пациентов с культей голени. Соответственно, и риск развития осложнений, например, ишемии миокарда, нарушений ритма сердца, будет разным при одинаковых параметрах ходьбы. Создать единую схему показаний и противопоказаний к протезированию, которая могла бы в деталях учитывать, с одной стороны, все варианты анатомических дефектов, а с другой — все виды громадного перечня сопутствующей патологии, практически невозможно.
Важно учитывать, где и кем осуществляется протезирование конечности. Здесь уместно провести аналогию с тем обоснованием сложности протезирования, которое приведено в известном руководстве по протезированию Н. И. Кондрашина: «Иногда сложность протезирования обусловлена недостаточной квалификацией протезистов…». Мы будем заведомо рассматривать квалификацию врачей как высокую. И тем не менее, от того, какими материально-техническими, методическими, кадровыми возможностями располагает то или иное учреждение или стационар протезно-ортопедического предприятия, будет зависеть и вопрос о противопоказаниях к протезированию при сопутствующей патологии.
Так, в качестве противопоказаний к протезированию обычно рассматриваются ишемия культи и сохраненной конечности III степени, сгибательная контрактура тазобедренного сустава более 30°, выраженный отек мягких тканей, ряд других пороков и болезней культи.
Действительно, все эти патологические процессы ограничивают возможности протезирования и назначение протезно-ортопедического изделия на их фоне не целесообразно. Однако в условиях протезно-ортопедического предприятия, тем более если оно не имеет своего стационара, это станет поводом для обоснования противопоказаний к протезированию и направления больного в лечебно-профилактическое учреждение, а в условиях специализированных клиник крупных научно-практических центров — лишь основанием для соответствующей подготовки к протезированию.
Наконец, необходимо разграничить такие понятия, как показания, противопоказания, режимы пользования протезом.
Является ли аневризма сердца противопоказанием к протезированию? Если формально следовать известному перечню противопоказаний, то да. Однако реальная практика противоречит этому утверждению.
Гипертоническая болезнь, ИБС, нарушения ритма сердца, аневризма сердца или аорты, а также многие другие заболевания требуют индивидуального подбора режимов пользования протезом, но далеко не всегда исключают возможность протезирования конечности. Таким образом, те или иные ограничения могут возникать на этапе освоения протеза, в этих случаях речь об индивидуальных (ограничительных) режимах пользования протезно-ортопедическим изделием.
Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи —
здесь
.
Помимо тех вопросов, которые мы обсудили, существуют также индивидуальные показания к выбору того или иного типа конструкции протезного изделия. Для принятия рационального решения всегда необходимо максимально точно обозначить задачи протезирования, ту роль, которая на него возлагается с учетом всего комплекса реабилитационных мероприятий.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Обзор документа
Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 9 декабря 2014 г. № 998н “Об утверждении перечня показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации”
В соответствии с подпунктом 5.2.107 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст. 3528; 2013, № 22, ст. 2809; № 36, ст. 4578; № 37, ст. 4703; № 45, ст. 5822; № 46, ст. 5952; 2014, № 21, ст. 2710; № 32, ст. 4499; № 36, ст. 4868), приказываю:
1. Утвердить перечень показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации согласно приложению.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 18 февраля 2013 г. № 65н «Об утверждении перечня показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 марта 2013 г. № 27906).
Зарегистрировано в Минюсте РФ 27 января 2015 г.
Регистрационный № 35747
Приложение
к приказу Министерства труда и
социальной защиты РФ
от 9 декабря 2014 г. № 998н
Перечень показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации
______________________________
*(1) Утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 2347-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 4, ст. 453; 2010, № 47, ст. 6186; 2013, № 12, ст. 1319; 2014, № 38, ст. 5096).
*(2) Вид технического средства реабилитации подбирается инвалиду индивидуально, исходя из нарушений функций организма, не ниже установленных настоящим приказом, с учетом условий использования технического средства реабилитации в целях компенсации или устранения имеющихся у него стойких ограничений жизнедеятельности.
*(3) Медицинские противопоказания для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации являются основанием для подбора иного показанного технического средства реабилитации.
*(4) При внесении в индивидуальную программу реабилитации инвалида рекомендаций о нуждаемости в кресле-коляске специалистами учреждений медико-социальной экспертизы также указываются виды спинки (съемная, регулируемая по высоте и горизонтали, с регулируемым углом наклона, откидная), сидения (съемное, регулируемое по высоте и по горизонтали, с регулируемым углом наклона, для больного кокситом, складное, пружинное), подлокотника (зафиксированный, опускающийся, вращающийся, откидывающийся, регулирующееся по высоте), подножки (съемная, вращающаяся, регулирующаяся по высоте, с регулируемым углом наклона, с регулируемой опорой стопы, с откидной опорой стопы) и приспособлений (удлинитель спинки, подголовник, боковые упоры для головы, боковые упоры для тела, подушка на сиденье, подушка на спинку, поясничный валик, валик для сохранения зазора между ногами, подставка под икры, регулируемая по глубине подставка под икры, держатели для ног, задники-держатели, предохранительный пояс, приставной столик), а также ширина, глубина, высота сидения, высота спинки, высота подлокотника и предназначение (детское, взрослое).
При внесении в индивидуальную программу реабилитации инвалида рекомендаций о нуждаемости в кресле-коляске специалистами учреждений медико-социальной экспертизы также указывается тип управления (с ручным приводом от обода колеса, с рычажным приводом, с электроприводом, активного типа).
*(5) При наличии одновременно медицинских показаний и относительных медицинских противопоказаний для обеспечения инвалида креслом-коляской с электроприводом указываются альтернативные виды управления: головой, подбородком, пальцем руки, культей руки, ногой, иные альтернативные виды управления коляской с электроприводом.
Обзор документа
Установлен новый перечень показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации.
Это обусловлено, во-первых, появлением новых техсредств реабилитации инвалидов.
Во-вторых, из перечня техсредств реабилитации исключены эндопротезы. С 1 января 2015 г. оказание медицинской помощи инвалидам, требующей использования эндопротезов, осуществляется медицинскими организациями за счет средств ОМС. Назначение эндопротезов специалистами медико-социальной экспертизы в рамках индивидуальной программы реабилитации после 31 декабря 2014 г. и, соответственно, обеспечение данными изделиями инвалидов в соответствии с индивидуальными программами реабилитации, разработанными после указанной даты, не допускается.
По медицинским показаниям и противопоказаниям выявляют необходимость предоставления инвалиду техсредств реабилитации для компенсации или устранения стойких ограничений жизнедеятельности.
Конкретный вид техсредства реабилитации подбирают инвалиду индивидуально с учетом его физиологических особенностей и условий использования техсредства. Так, при выдаче рекомендаций о нуждаемости в кресле-коляске учитывают виды спинки, сидения, подлокотника, подножки, приспособлений, ширину, глубину, высоту сидения, высоту спинки и подлокотника, предназначение, тип управления.
При наличии противопоказаний предоставляют иное техсредство реабилитации.
Отметим, что инвалидов обеспечивают техсредствами реабилитации бесплатно (за счет средств федерального бюджета и ФСС РФ).
Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:
Главная страница » ТРАВМАТОЛОГИЯ » Подготовка к протезированию
Постоянные и временные противопоказания к протезированию после ампутации
ТРАВМАТОЛОГИЯ — EURODOCTOR.ru -2012
Для пациента после ампутации в первые дни очень важно сохранить активный образ жизни. Это особенно справедливо для людей трудоспособного возраста. Таким образом, начальным этапом подготовки к протезированию пациента является его активизация.
Формирование культи
Сразу же после ампутации пациенту рекомендуется научиться вставать и садиться. Вначале для этого требуется помощь медперсонала, а затем уже можно пользоваться различными вспомогательными средствами — костылями с упором на предплечье или ходунками.
Следует также участь, что в процессе подготовки к протезированию нельзя сильно нагружать нижний конец культи, так как это вредно как конечности, так и для здоровья пациента, потому что кожный покров культи совершенно отличается от подошвенной кожи.
Физические упражнения
Для того, чтобы успешно научиться пользоваться протезом и ходить с ним, нужна мышечная сила. Следует тренировать мышцы пресса, спины, рук и ног, причем, как здоровой конечности, так и ампутированной. для тренировки мышц можно заниматься гантелями, гирями, эспандером или эластичными лентами. Физические упражнения выполняются как сидя на стуле, так и стоя. Вначале может потребоваться помощь инструктора, который укажет, какие именно мышцы следует тренировать. Далее можно заниматься самостоятельно.
Тренировка мышц также важна в том плане, что иногда можно выполнять некоторую работу даже не надевая протез, а пользуясь лишь костылями.
Физические упражнения на тренировку мышц способствуют также правильному формированию культи, устраняют отек и улучшают питание тканей ампутированной конечности. Каждое упражнение обычно выполняется по 10 раз в два или три подхода. Важно также научиться правильно дышать во время упражнений.
Существуют разные комплексы на тренировку мышц, как конечностей, так и мышц живота или спины. Обычно, Ваш инструктор научит Вас всем необходимым упражнениям.
Если есть такая возможность, то упражнения на тренировку мышц желательно начать до ампутации. Упражнения помогают развить пациенту нужные ему навыки, например для перемещения с кровати на коляску, чтоб он мог без помощи посещать туалет, а кроме того, мышечная подготовка облегчает обучение ходьбе с протезом, и даже без него.
Противопоказания к первичному протезированию
Перед тем, как подобрать оптимальный комплект первичного протеза, врач учитывает причину ампутации а также наличие сопутствующей патологии у пациента, его возраст, рост и вес, состояние ампутационной культи, а также степень активности пациента. Протезирование конечности противопоказано при недостаточно оформленной отечной культи, когда имеются незажившие раны на культе, а также при острых воспалительных процессах, плохозаживающих свищах, остеомиелите и т. д. Противопоказания к протезированию конечностей могут быть как постоянными, так временными.
Очень важен также правильный уход за самим протезом и за культей. Протез нужно очищать каждый день, от остатков пота и кожи, а культеприемную гильзу протирать влажной салфеткой.
Постоянные противопоказания к протезированию
Из постоянных противопоказаний можно отметить хронические нарушения коронарного кровообращения (ИБС, стенокардия), нарушения дыхательной функции, аритмии и другие нарушения ритма сердца, расслаивающаяся аневризма аорты, почечная недостаточность и гипертоническая болезнь II-III стадии. При всех этих состояниях не рекомендуется протезирование конечности.
Временные противопоказания к протезированию
К временным противопоказаниям к протезированию относятся ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, хроническая аневризма сердца, миокардиты, гипертонический криз, инсульты, острые эмболические состояния, тромбофлебиты, сахарный диабет в стадии декомпенсации.
ОБСЛЕДОВАНИЕ и ЛЕЧЕНИЕ в ГЕРМАНИИ – институт «DIAGNOSTIX»
+7 (495) 51-722-51 ЛЕЧЕНИЕ в ИЗРАИЛЕ без ПОСРЕДНИКОВ — МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ИХИЛОВ в ТЕЛЬ-АВИВЕ
ПОМОЩЬ в ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ — 8 (495) 66 44 315
+7 (925) 66-44-315 — бесплатная консультация по лечению в Москве и за рубежом
ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ
Основной задачей функционального протезирования является восстановление функции опоры и движения, способствующее расширению возможностей социальной адаптации пациента, как минимум самообслуживания. При определении показаний к протезированию нижних конечностей всегда необходимо учитывать психическое и соматическое состояние пациента, состояние культи и технические возможности протезирования.
При определении показаний к сложному и атипичному протезированию нижних конечностей должны учитываться следующие критерии: медико-социальные, обусловленные общим состоянием пациента, обусловленные состоянием культи усеченной конечности, а также обусловленные опытом протезирования.
Медико-социальные критерии
— Перевод на новую прогрессивную конструкцию протезно-ортопедического изделия;
— Установлена взаимосвязь степени ограничения жизнедеятельности с качеством протезно-ортопедического пособия;
— Установлена причинно-следственная связь отягощения степени ограничения жизнедеятельности с нерациональным протезированием.
Критерии, обусловленные общим состоянием пациента
— Пожилой возраст (старше 70 лет);
— Состояние, отягощенное сопутствующими заболеваниями систем кровообращения, дыхания, мочевыведения;
— Утрата стереотипа передвижения, связанная с длительным (более года) передвижением без протеза;
— Утрата стереотипа самообслуживания.
Критерии, обусловленные состоянием культи усеченной конечности
— Наличие двух и более ампутационных дефектов конечностей;
— Сочетание одного и более ампутационных дефектов конечностей с переломами длинных трубчатых костей, таза, позвоночника;
— Наличие болезней и пороков культи усеченной конечности;
— Врожденный дефект конечности, требующий протезирования;
— После реконструктивно-восстановительных операций на культе конечности;
-После реконструктивно-восстановительных ампутаций на культе конечности.
Критерии, обусловленные опытом протезирования
— Неудачная попытка типового протезирования;
— Неудачная попытка первичного протезирования;
— Необходимость применения индивидуально изготовленных модулей протезов конечностей, за исключением приемной гильзы.
Наиболее ответственный подход необходим при определении показаний при первичном протезировании голени и бедра. Первичное протезирование позволяет уточнить план и мероприятия оперативного и консервативного пособий, в ряде случаев уточнить показания, вид и объем операции, а также показания к назначению необходимого вида протезно-ортопедического изделия.
На этапах первичного протезирования решаются следующие задачи: определение готовности тканей культи к постоянному протезированию; уточнение показаний к оперативному лечению, направленному на устранение не всех имеющихся болезней и пороков культи, а только тех, которые препятствуют протезированию; уточнение сроков, вида и объема оперативного пособия; уточнение порядка мероприятий консервативной и оперативной подготовки к протезированию; восстановление опороспособности усеченной конечности; восстановление или приобретение нового стереотипа передвижения с помощью искусственной конечности; определение оптимального состава функциональных модулей протеза и его схемы построения до изготовления постоянного протеза с учетом двигательных возможностей пациента.
После усечения конечности и проведения протезирования культя голени или бедра выполняет ряд важных функций, в частности, она воспринимает статические и динамические нагрузки, участвует в управлении протезом. После протезирования усеченная конечность достаточно длительное время адаптируется к изменившимся условиям статики и локомоции. На формирование культи влияет много факторов. Это характер и тяжесть травмы или заболевания, способ ампутации, срок, прошедший после неё, и наличие послеоперационных осложнений. При ошибках, неправильном назначении и плохой подгонке протеза компенсаторные возможности усеченной конечности и опорно-двигательного аппарата иссякают и возникают различные патологические процессы, осложняющие протезирование и снижающие функцию.
Покровы культи и всей усеченной конечности после протезирования подвергаются значительной морфологической перестройке. Это связано, прежде всего, с тем, что боковая и торцевая поверхность культи, а также область её проксимального отдела воспринимают нагрузки в виде вертикальных составляющих реакции опоры в приемной гильзе протеза. До усечения и протезирования конечности эти нагрузки отсутствовали. В местах повышенного давления по посадочному кольцу и торцевой поверхности культи наблюдается гипертрофия всех слоёв кожи. Кожа утолщается, огрубевает, становится менее растяжимой. Поэтому при протезировании должны быть предприняты соответствующие меры для снижения локальных и вертикальных нагрузок на покровы культи.
Подкожно-жировая клетчатка подвергается значительной атрофии, особенно на торце культи и в области посадочного кольца, вследствие чего кожа становится излишне подвижной относительно более глубоко расположенных тканей.
Покровы дистальных отделов культи по сравнению с соответствующим сегментом сохранившейся конечности становятся бледно-синюшными и холодными на ощупь вследствие кислородного голодания тканей, недостаточности кровоснабжения. Отсутствие функции мышц, пересеченных при ампутации и утративших места прикрепления, приводит к мышечной атрофии. Жировая ткань прорастает мышечную, которая постепенно уменьшается. В мышечной ткани культи отчетливо регистрируются дегенеративно-дистрофические изменения и постепенное замещение мышечных волокон соединительной тканью.
Существенные изменения наблюдаются также в сосудах и нервах усеченной конечности: утолщение внутренней и мышечной оболочек артериальных сосудов, облитерация, эндоваскулиты, панартерииты и связанные с ними расстройства кровообращения. Уменьшается общий объем кровеносных сосудов, который компенсируется за счет развития коллатерального кровообращения. Сформировавшиеся культи вообще бедны кровеносными сосудами. Их относительно мало в периферической части плотной рубцовой ткани, под эпидермисом и в более глубоких участках тканей.
Изменения сосудистой системы сопровождается сложным комплексом изменений нервной системы: образованием концевых невром, прорастанием нервов в рубец, расстройствами всех видов чувствительности, особенно в дистальных отделах усеченной конечности, что ведет к ухудшению обратной связи в биотехнической системе «человек-протез».
После ампутации костная система также подвергается значительной перестройке: заживление костной раны происходит в течение 1-3 месяцев с образованием тонкой замыкающей пластинки; затем постепенно происходит атрофия и истончение кортикального слоя скелета культи, развивается равномерный или пятнистый остеопороз, более выраженный в дистальной части культи. Однако из практики протезирования известно, что на опорных культях атрофические процессы кости выражены в меньшей степени.
Адаптация к новым условиям функции усеченной конечности может происходить в течение многих лет, в итоге выявляются различные патологические изменения тканей культи – пороки и болезни, препятствующие протезированию или осложняющие его. Под пороком культи специалисты понимают стойкое анатомо-морфологическое изменение усеченной конечности, выходящее за пределы её строения, формы и функции.
Болезнь культи – это нарушение структуры и функции усеченной конечности под влиянием внешних и внутренних факторов и реактивной мобилизации коменсаторно-приспособительных механизмов. Различают послеампутационные болезни культи и болезни культи в результате пользования протезом.
К порокам культи относят:
— стойкие, не поддающиеся разработке контрактуры суставов (сгибательные, отводящие, разгибательные, приводящие, комбинированные);
— подвывихи и вывихи в суставах;
— анкилоз сустава усеченной конечности;
— нестабильность сустава усеченной конечности;
— недоразвитие суставов;
— выстояние опила кости под кожей;
— болезненные келоидные рубцы;
— избыток мягких тканей;
— короткие и чрезмерно короткие культи;
— коничность или булавовидность культи;
— деформации кости (варусная, вальгусная, ретрофлексия, антефлексия, fibula valga);
— необработанный опил кости;
— инородные тела, осколки в тканях культи.
К послеампутационным болезням культи относят:
— остеофиты;
— лигатурные свищи;
— длительно гранулирующие и незаживающие раны, трофические язвы;
— остеомиелит и остеонекроз культи;
— неврит;
— фантомно-болевой синдром;
— болезненные невромы.
К болезням культи в результате нерационального протезирования относят:
— опрелости и мацерации кожи;
— пиодермию и лихенизацию;
— экзему, аллергические проявления на кожных покровах;
— бурсит;
— гиперкератоз;
— хронический венозный застой
— мягкотканые валики, намины, травмоиды, потертости.
Практика протезирования показывает, что уже на стадиях первичного протезирования голени и бедра пороки и болезни культей наблюдаются у значительного числа пациентов. Это связано с тем, что пациенты нередко обращаются на первичное протезирование в поздние сроки после ампутации из-за длительного заживления послеоперационной раны, тяжести травмы, сопутствующей патологии, задержке при установлении группы инвалидности, оформлении индивидуальной программы реабилитации или незнания о возможностях протезно-ортопедического обеспечения и его порядке.
По мнению многих ортопедов-протезистов наиболее оптимальным сроком для направления пациента на первичное протезирование является срок в 1,5-3 месяца после ампутации. Протезирование в более поздний период осложняется формированием контрактур, усугублением сопутствующей патологии, адинамией, потерей стереотипа движений, нередко негативным настроем пациента к последующему протезированию.
Весьма часто (более чем у 32% пациентов) встречаются пороки мягких тканей. Длительно незаживающие раны возникают после предварительных ампутаций, вследствие краевого некроза лоскутов, в том числе при усечении по поводу сосудистых заболеваний, обморожений, послеоперационного нагноения раны. Они препятствуют протезированию и требуют интенсивного консервативного и нередко хирургического лечения.
В числе наиболее часто встречающихся послеампутационных болезней культей у пациентов, обратившихся на первичное протезирование, являются остеофиты (31%). Остеофиты наиболее часто встречаются на культях голени. Болезненные невромы проявляются также у значительного числа пациентов (15%) уже в ближайшие сроки после ампутации ещё до начала пользования протезом. Весьма часто встречаются у пациентов фантомные боли (более 19% случаев) в виде режущих, колющих, сдавливающих, обжигающих. Они также ограничивают пользование протезом. Другие виды пороков и болезней культи перед первичным протезированием встречаются реже.
Для улучшения кровообращения в культе, а так же снятия отека рекомендованно использовать компрессионные или силиконовые чехлы на культю.
еще:
Анатомические особенности культей голени и бедра и их протезирование
Спорт для инвалидов
Комплектующие протезов