Противопоказания к радикальной мастэктомии

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Мастэктомия представляет собой довольно частую операцию на молочной железе, проводимую по поводу рака. Она травматична, в ряде случаев наносит психологическую травму и требует дополнительной пластической и реконструктивной операции.

История мастэктомии теряется в веках, однако именно это вмешательство считают одним из самых древних. Операция не приносила успеха до того, как в практику врачей вошла антибиотикотерапия, позволяющая минимизировать инфекционные осложнения. Современные техники позволяют провести ее максимально щадящим способом, а пластическая хирургия дает возможность устранить видимый косметический дефект.

Большинством женщин предстоящая мастэктомия воспринимается довольно болезненно. Во-первых, показанием часто является рак, а этот диагноз не может не вызвать тяжелых психологических переживаний. Во-вторых, внешний недостаток, который будет неизбежен, тоже не добавляет оптимизма. По этим причинам многим женщинам нужна помощь не только родных и близких, но и квалифицированных психологов и психотерапевтов, помогающих справиться со страхом и депрессией.

Мастэктомии можно избежать, регулярно посещая врача и проверяя состояние молочных желез самостоятельно в домашних условиях. Не секрет, что ранние стадии рака лечатся органосохраняющими операциями, и только в запущенных случаях у хирурга нет иного выхода, как удалить железу целиком вместе с другими тканями и лимфатическим аппаратом.

Показания и противопоказания к мастэктомии

Абсолютное большинство пациентов, направляемых на мастэктомию, – женщины с патологией органа. Значительно реже показания возникают у мужчин. Им грудную железу удаляют в связи с гинекомастией на фоне эндокринно-обменных нарушений и некоторых генетических синдромов.

Поводами к операции по удалению молочной железы считаются:

• Злокачественная опухоль органа — рак, начиная со второй стадии, саркома;
• Гнойный мастит, формирование абсцессов;
• Гинекомастия у мужчин;
• Профилактика рака при генетической предрасположенности, связанной с мутацией гена BRCA

Операция мастэктомии требует проведения общей анестезии, предполагает определенную кровопотерю и довольно серьезную операционную травму, поэтому перед вмешательством тщательно оцениваются возможные противопоказания, коими могут стать:

1. Тяжелые заболевания сердца и сосудов, печени и почек, органов дыхания;
2. Патология системы гемостаза из-за риска тяжелой кровопотери;
3. Острые инфекционные заболевания;
4. Запущенная опухоль, прорастающая ткани грудной стенки, обширное метастазирование с блокадой лимфооттока в руке;
5. Сильный отек кожи и клетчатки груди;
6. Гнойничковое поражение, экзема в области предполагаемого вмешательства;
7. Психические заболевания — если пациентка хочет провести мастэктомию без наличия на то веских причин.

Подготовка к операции на молочной железе

Подготовка к операции по удалению груди включает ряд стандартных процедур, позволяющих удостовериться в отсутствии противопоказаний или выявить какие либо отклонения общего характера. Назначаются анализы крови и мочи, коагулограмма, электрокардиография, рентгенографическое исследование легких, посещение женщинами гинеколога (мазки на флору и цитологию) и т. д. Пациента по показаниям консультируют узкие специалисты (офтальмолог, эндокринолог, гинеколог, кардиолог и другие) и обязательно — терапевт, который дает свое согласие на проведение вмешательства.

Помимо указанных обследований, перед мастэктомией необходимо провести маммографию, ультразвуковое исследование пораженной железы и путей лимфооттока, сцинтиграфию костей для исключения отдаленного метастазирования.

Тщательная предоперационная подготовка необходима в связи с тем, что любой вид мастэктомии требует общей анестезии с интубацией трахеи, во время которой может колебаться артериальное давление, пульс, частота дыхательных движений.

Перед операцией с женщиной обязательно беседует анестезиолог, выясняющий перечень принимаемых лекарств, особенности сопутствующей патологии, наличие аллергии на что бы то ни было и предыдущий опыт анестезии, если таковой имеется. Антикоагулянты и другие средства, способствующие разжижению крови, отменяются за 2 недели до запланированной мастэктомии.

В назначенный день пациентка приходит в клинику с результатами анализов и инструментальных обследований, где ее еще раз осматривает хирург. Накануне вмешательства ограничивается прием пищи и жидкости, примерно с 6 часов вечера есть и пить нельзя совсем. После душа и удаления волос в подмышечной впадине необходимо переодеться в чистое белье. При сильном волнении назначаются легкие успокоительные средства.

Техника удаления молочной железы

Сегодня хирурги применяют несколько разновидностей операции мастэктомии, выбирая, по возможности, максимально щадящий способ удаления органа, но без ущерба его эффективности. Возможны:

• Радикальное вмешательство — по Холстеду — самая травматичная операция с наибольшим объемом удаляемой ткани, которая применяется редко и по очень веским причинам (иссекаются обе мышцы груди; клетчатка подмышечной и подлопаточной зон одновременно с регионарным лимфоидным аппаратом);
• Удаление молочной железы по Урбану — помимо структур, удаляемых по технике Холстеда, иссечению подлежат окологрудинные лимфоузлы, пораженные метастазами опухоли;
• Разновидность мастэктомии по Пейти — иссекается грудная железа и малая грудная мышца с оставлением клетчатки подмышки, подлопаточной области, а также большой грудной мышцы, однако подмышечная лимфодиссекция обязательна (операция показана при многоочаговом росте неоплазии, крупном размере новообразовании относительно самой железы);
• Мастэктомия по Маддену — одномоментное иссечение железы с фасциальным футляром, клетчатки и лимфоузлов;
• Ампутация груди — удаление железистой ткани без клетчатки и лимфатического аппарата (показанием может быть операция по смене пола или гинекомастия).

При мастэктомии пациент укладывается на спину, рука отводится в сторону, освобождая место для манипуляций в подмышечной впадине. Хирург наносит разметку на кожу, в соответствии с которой будут произведены разрезы. Операция, если проводится по онкологическим показания, всегда длительная — до 3-4 часов и более. Общий план операции по удалению груди включает несколько этапов:

1. Обработка кожи антисептиком, отделение ее от железы;
2. Иссечение железистой ткани, отделенной от мышц;
3. Выделение подключичной вены — один из наиболее опасных этапов, требующих высокого профессионализма хирурга, качественных хирургических инструментов и аккуратности;
4. Лимфодиссекция в подмышечной области, подключичной, подлопаточной вместе с клетчаткой;
5. Дренирование раны с помощью вакуумного отсоса, максимально полно удаляющего кровяные сгустки и лимфу, неизбежно притекающую в рану после удаления лимфатических коллекторов;
6. Наложение швов — обычных или косметических, которые быстрее заживают, не требуют удаления и дают лучший эстетический результат.

Радикальная мастэктомия по Холстеду — одна из наиболее травматичных не только физически, но и в психологическом отношении для женщины. Это калечащее вмешательство с удалением значительного объема тканей — железа, грудные мышцы, клетчатка, лимфоузлы, а при внедрении опухоли в грудную стенку возможна даже резекция ребер. Эта операция применяется редко благодаря улучшению качества диагностики рака и применению дополнительного химио- и лучевого лечения.

При операции по Пейти разрез идет поперечно в направлении подмышки. Хирург иссекает железистую  ткань с новообразованием, фасцию большой грудной мышцы вместе с ней самой, коагулирует или перевязывает сосуды. Для удаления лимфатических узлов продлевают разрез до вершины подмышки. При необходимости может быть удалена и малая грудная мышца. По окончании операции в рану устанавливаются два дренажа для отведения отделяемого, хирург еще раз проверяет эффективность гемостаза и накладывает швы на рану.

Операция по Пейти — радикальная разновидность мастэктомии, однако сохранение большой грудной мышцы позволяет избежать сильного деформирования грудной стенки с выраженным косметическим дефектом. Со временем малая грудная мышца подвергается атрофическим изменениям ввиду того, что хирург пересекает нервные стволы, ее иннервирующие.

Мастэктомия в модификации Маддена включает иссечение железистой ткани и лимфатического аппарата с сохранением мышц и лимфоузлов третьего уровня (подмышечных). Это самый частый вариант радикального вмешательства на сегодняшний день.

Подкожная мастэктомия проводится при гинекомастии, а также фиброзно-кистозной болезни молочной железы, но противопоказана она в случае злокачественного новообразования, поскольку объем ее недостаточен для радикального удаления онкологического процесса.

Она так же, как и радикальные способы операции по удалению молочной железы, требует общего интубационного наркоза с соответствующей предоперационной подготовкой. В операционной пациента укладывают на спину и отводят руку в сторону, чтобы в случае необходимости был доступ к подмышечной зоне. При подозрении на злокачественный процесс объем вмешательства будет расширен.

Доступ при подкожной мастэктомии идет в виде полукруга вдоль нижней части околососковой ареолы, которая захватывается крючками и отводится в сторону головы оперируемого. Затем еще одним крючком хирург отделяет железистую ткань от кожи, особое внимание уделяя верхне-наружной части органа, которая в виде хвоста уходит в сторону подмышки. Сосок также отделяется от железы полностью. По ходу операции хирург коагулирует или перевязывает кровоточащие сосуды, а после удаления всей железы накладывает швы. Дренирование не требуется. Операция завершается наложением компрессионного бандажа.

При слишком обширном иссечении тканей с повреждением сосудов клетчатки хирург рискует спровоцировать некроз соска и ареолы, который является специфическим осложнением этой разновидности мастэктомии. Частота его не превышает 1%, однако при возникновении необходимо иссечь сосок и провести пластическую реконструктивную операцию.

Поскольку самым частым последствием радикальной мастэктомии выступает расстройство лимфооттока соответствующей руки и ее сильный отек, специалисты прилагают максимум усилий для оставления лимфоузлов подмышечной области, но это возможно обычно лишь в раннюю стадию рака, при условии предоперационной химиотерапии и отсутствия метастазирования.

После удаления железы пациентка нуждается в пластической операции. Возможны восстановление эстетики посредством своих же тканей оперируемой, когда исходный размер железы относительно невелик, либо (что применяется довольно часто) установка силиконового импланта, который подбирается по параметрам сохраненной железы противоположной стороны.

Относительно щадящим способом воссоздания груди после мастэктомии считается растяжение тканей специальным эспандером, в который нагнетается воздух, растягивающий мягкие ткани. Это временный способ, который преследует цель растянуть ткани до нужного размера и поместить затем в них имплант (двухэтапная операция).

Наилучший эффект достигается имплантацией протезов, которая при онкопатологии производится не одномоментно, а после окончания противоопухолевой консервативной терапии. При одномоментной пластике сразу же после извлечения железистой ткани в кожную полость под мышечную ткань помещают силиконовый имплант, а сосок и ареолу воссоздают из кожи и путем татуажа ареолярной области.

Несколько слов нужно сказать о так называемой превентивной мастэктомии. Она проводится для предупреждения развития рака в железе у предрасположенных лиц еще до того, как заболевание даст о себе знать. К слову, небезызвестная Анджелина Джоли пошла на этот шаг, узнав о наличии генетической предрасположенности к болезни, дав таким образом пример и другим женщинам с подобным риском.

Планируя превентивную мастэктомию, женщины сразу же должны продумать и вариант имплантации, которая неизбежна при удалении обеих желез ввиду приобретаемого косметического дефекта. Реконструкция собственными тканями также возможна, но она технически более сложна, требует участия опытного высококвалифицированного хирурга-маммолога, поэтому имплантация выбирается чаще.

Показанием к превентивной мастэктомии считают неблагополучный семейный анамнез по раку груди, когда среди кровных родственниц были случаи заболевания, и обнаружение мутации гена BRCA. Поскольку в случае превентивной операции удаляется здоровая ткань, то решение принимается не только женщиной, которая обязана дать свое письменное согласие на вмешательство, но и консилиумом врачей.

Мнения специалистов относительно предупредительной операции по удалению груди неоднозначно. Часть из них считает, что здоровую ткань удалять незачем, другие — поддерживают женщин в их желании избавиться от потенциального источника опухоли и постоянного страха за свое здоровье и жизнь. Если мутация гена есть, то риск рака достигает 80%. Это очень высокая вероятность опухоли, поэтому мастэктомию вполне можно рассматривать как целесообразную профилактическую меру.

Стоит отметить, что пластика силиконовыми протезами — дорогостоящее мероприятие, которое может оказаться не по карману части пациенток. Кроме того, часть прооперированных отказывается от повторной реконструктивной операции по личным причинам. На этот случай разработаны специальное белье, помогающее устранить внешний дефект, и съемные протезы разных размеров.

Видео: мастэктомия – техника операции

Послеоперационный период, осложнения и реабилитация

Тяжесть послеоперационного восстановления и продолжительность реабилитации зависят от объема перенесенного вмешательства, общего состояния пациентки, запущенности заболевания.

В первые сутки прооперированной можно будет вставать, принимать пищу и пить жидкость, однако питание должно быть щадящим и жидким. На следующий день рацион расширяется за счет каш, пюре, отварных мяса и рыбы. В дальнейшем питание не имеет существенных ограничений, но пациентка должна предпринять все возможные меры для профилактики запоров, риск которых высок из-за послеоперационного пареза кишечника.

При болевом синдроме назначаются анальгетики, противовоспалительные средства, по показаниям — антибактериальная терапия. Если операция проводилась в связи с раком, рассматривается вопрос возобновления химио- или лучевой терапии для предупреждения рецидива опухоли и отдаленного метастазирования.

Дренажи, если таковые были установлены в ране, остаются там на 2-3 суток и удаляются, когда по ним не стекает никакого патологического отделяемого. Ежедневно хирург осматривает рану, а медсестра проводит обработку антисептиками и смену повязки. Швы удаляются традиционно к концу второй недели после операции, а косметические рассасываются сами. Выписка из стационара, как правило, происходит после снятия швов.

До момента снятия швов следует воздержаться от ванны и даже душа. Примерно 2 месяца придется ограничить подъемы тяжестей, не нагружать руку со стороны операции, не делать резких движений торсом. На этот же срок исключаются посещение бассейна, бани, купание в открытых водоемах. Некоторые специалисты советуют воздерживаться также от половой жизни, однако этот вопрос лучше обсудить с лечащим врачом индивидуально.

Для полного восстановления после мастэктомии обычно требуется около полутора-двух месяцев, на протяжении которых окончательно заживают швы.

Мастэктомия может дать осложнения как непосредственно после вмешательства, так и в отдаленные сроки. Так, в раннем послеоперационном периоде возможны:

• Кровотечение в рану, формирование внутритканевых гематом при неадекватном гемостазе во время вмешательства, расхождении шва — для профилактики используют электрокоагуляторы, растворы гемостатиков в рану (аминокапроновая кислота) и обязательное тугое бинтование в виде бандажа после операции;
• Инфицирование с развитием гнойных осложнений, которые требуют назначения антибиотиков или даже повторного вмешательства — встречаются редко и быстро ликвидируются медикаментозной терапией;
• Сильное истечение лимфы, образование серомы (серозной кисты в области раны) — лимфорея практически неизбежна при онкохирургических вмешательствах, с ней борются регулярным активным дренированием и установкой пассивных дренажей на несколько недель, за которые течение лимфы постепенно сокращается;
• Отечность руки на стороне операции из-за блокады лимфооттока — диагностируется почти у половины женщин, перенесших радикальную мастэктомию с удалением подмышечных лимфоузлов в связи с их метастатическим поражением;
• Ограничение движений плечевого сочленения, болезненность в руке — связаны с лимфодиссекцией, удалением большого объема мягких тканей грудной клетки.

Особую группу осложнений составляют расстройства психоэмоционального фона, когда женщина, лишившись груди, становится склонной к депрессии, апатии, ограничивает контакты с знакомыми и даже близкими, отказывается от половой жизни.

В случае депрессии необходима помощь психотерапевта, назначение медикаментозного лечения, максимальный покой дома и на работе. Полезны прогулки, путешествия, общение с близкими, которые помогут преодолеть внутренний дискомфорт и помочь вернуться к активной и здоровой жизни.