Противопоказания к региональной анестезии

Противопоказания к региональной анестезии thumbnail

Региональная анастезия при операциях кесарева сечения

Преимущества и недостатки эпидуральной и спинальной анастезии.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Преимущества эпидуральной анестезии

· Сохранение сознания во время операции.
Это позволяет женщине активно участвовать в рождении ребёнка и уменьшает риск возникновения осложнений, обусловленных невозможностью интубации трахеи или развитием аспирационного пульмонита.
· Относительная «стабильность» сердечнососудистой системы вследствие постепенного развития эпидурального блока в отличие от гипертензивного ответа гемодинамики на индукцию при общей анестезии и гипотензивной реакции на симпатолитический эффект спинальной анестезии.
· Относительное сохранение двигательной активности, несмотря на сенсорную блокаду.
· Отсутствие рефлекторных реакций на раздражение верхних дыхательных путей в сравнении с общей анестезией, особенно у рожениц с бронхиальной астмой (БА).
· Возможность пролонгировать анестезию на любой желаемый период при осложнённом оперативном вмешательстве с помощью дополнительного введения раствора местного анестетика по эпидуральному катетеру.Эпидуральная анестезия, начатая с целью обезболивания родов, может быть продолжена на время выполнения КС и для эффективного обезболивания в послеоперационном периоде.
· По сравнению со спинальной анестезией в послеоперационном периоде существенно ниже риск возникновения постпункционной головной боли.

Недостатки эпидуральной анестезии

· Застой крови в венозных сплетениях позвоночника приводит к растяжению эпидуральных вен и повышает риск их травматизации.
· Непреднамеренное внутрисосудистое введение местного анестетика в сравнительно большой дозе, рекомендуемой для эпидуральной анестезии, может привести к развитию судорог и коллапсу вследствие токсического действия на ЦНС и сердечнососудистую системы.
Из имеющихся в арсенале анестезиолога-реаниматолога местных анестетиков наиболее кардиотоксичен бупивакаин.
· Непреднамеренное субарахноидальное введение большой дозы местного анестетика может привести к тотальному спинальному блоку (резкой гипотонии, остановке дыхания и кровообращения).
При эпидуральной анестезии обязательно наличие соответствующих средств и оборудования для сердечно-лёгочной реанимации. До применения основной дозы местного анестетика необходимо вводить тестдозу, позволяющую исключить возможное возникновение субарахноидального блока.
· Технические трудности.
Частота неудач при эпидуральной анестезии выше, чем при спинальной анестезии, поскольку техника идентификации эпидурального пространства более сложная. При спинальной анестезии появление спинномозговой жидкости чётко указывает на расположение кончика иглы (25–27 G) в субарахноидальном пространстве.
· Постпункционная головная боль.
Неумышленная пункция (в 2% случаев) твёрдой мозговой оболочки иглой для эпидуральной анестезии Туохи (18 G) может приводить к сильным и продолжительным постпункционным головным болям вследствие подтекания спинномозговой жидкости через незакрывшееся пункционное отверстие. Патогномоничный диагностический признак данного осложнения — усиление болей в вертикальном положении и ослабление в положении лёжа. Лечение включает в себя постельный режим, приём анальгетиков, водную нагрузку (энтеральную и парентеральную), в ряде случаев выполняют пломбирование эпидурального пространства в месте пункции аутокровью.
· Длительный интервал времени от момента индукции анестезии (инъекции местного анестетика) до начала операции.
Адекватная блокада наступает через 20–30 мин. Таким образом, в отличие от спинальной анестезии, эпидуральная анестезия не может применяться, когда временной промежуток ограничен.
· Неадекватная аналгезия (так называемая мозаичная) в 17% случаев.
Определение дозы препарата для эпидурального введения — достаточно сложная задача. На распространение местного анестетика в эпидуральном пространстве влияет множество факторов (возраст, вес, рост роженицы, место инъекции, направление среза иглы, скорость вливания, дробность инъекции). Вследствие расширения вен уменьшается объём эпидурального пространства, возникает опасность «непредсказуемого» распространения препаратов, поэтому доза их должна быть уменьшена на 1/3–1/4. В ряде случаев не блокируются сакральные нервы, что приводит к дискомфорту во время хирургических манипуляций на органах таза. Чтобы уменьшить вероятность этого осложнения, эпидуральный катетер вводят на уровне LIII–LIV на небольшое расстояние (3 см) и больная сохраняет полусидячее положение в течение 15 мин после инъекции местного анестетика. Иногда латеральное расположение катетера в эпидуральном пространстве приводит к односторонней или «мозаичной» блокаде. Чтобы удостовериться в адекватности двусторонней аналгезии перед началом операции, чувствительность обеих половин тела должна быть проверена при помощи тестов. При односторонней блокаде катетер медленно подтягивают на 1– 2 см и повторно вводят местный анестетик.
· Неврологические осложнения.
Нейропатия, повреждение спинного мозга, изолированное повреждение нервного корешка могут быть следствием травматизации иглой или катетером. Однако следует помнить о возможном наличии у пациентки предшествующего заболевания нервной системы, не связанного с беременностью и родоразрешением.

Кроме того, к осложнениям эпидуральной анестезии относят:
· отрыв катетера;
· эпидуральную гематому;
· эпидуральный абсцесс;
· аллергические реакции;
· ошибочное введение растворов, не предназначенных для эпидурального использования.

СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Преимущества спинальной анестезии

· Адекватная аналгезия.
· Быстрое начало (через 3–5 мин от начала анестезии может быть начато оперативное вмешательство, в то время как для эпидуральной анестезии требуется более длительный интервал времени).
· Более простое техническое исполнение благодаря возможности точно определить конечный ориентир места введения иглы.
· Отсутствие системной токсичности.
· Сокращение объёма операционной кровопотери, поскольку за счет симпатолитического эффекта спинальной анестезии происходит перераспределение крови в органах малого таза.
· Глубокая релаксация мускулатуры в блокированных сегментах.
· Снижение риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей и частоты эмболических осложнений.
· Сохранение сознания у пациентки во время операции, возможность раннего грудного вскармливания.
· Ранняя активизация женщины после оперативного вмешательства способствует профилактике послеоперационных осложнений.
· Отсутствие медикаментозной депрессии новорождённых, что особенно важно в случаях ЗРП и при преждевременных родах.
· Снижение стоимости анестезиологического пособия.

Это обусловлено уменьшением стоимости расходных материалов и лекарственных средств для спинальной анестезии в сравнении с общей анестезией, сокращением сроков пребывания пациентки в палате интенсивной терапии, снижением затрат на лечение осложнений анестезии.

Читайте также:  Ванны со скипидаром противопоказания

Недостатки спинальной анестезии

· Ограниченная длительность (зависит от свойств местного анестетика).
Пролонгирования анестезиологического пособия можно добиться использованием комбинированной спинально- эпидуральной методики анестезии.
· Выраженные гемодинамические реакции (гипотония, брадикардия), вызванные симпатической блокадой, дилятацией
артериол.
У беременных сосудистый тонус более зависим от симпатической регуляции, под действием прогестерона повышается чувствительность нервной ткани к местным анестетикам. Широкая и быстрая блокада симпатической иннервации (при КС до уровня ThIV) ограничивает мобилизацию компенсаторных механизмов сердечнососудистой системы. Следовательно, вероятность неблагоприятных изменений гемодинамики при спинальной анестезии больше,
чем при эпидуральной анестезии. Кроме того, укладывание пациентки на спину после введения местного анестетика способствует развитию синдрома аортокавальной компрессии. Обструкция нижней полой вены снижает до 25% венозный возврат, а сдавление аорты приводит к уменьшению почечного и маточноплацентарного кровотока. В результате при спинальной анестезии у пациенток возможно более выраженное, резкое падение артериального давления. К профилактическим и лечебным мероприятиям в этом случае относят: предварительную внутривенную инфузию от 400 до 1000 мл кристаллоидных растворов (чаще всего 0,9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера©); смещение матки влево с помощью валика, подложенного под правое бедро, или наклон операционного стола на 15 ° влево; бинтование нижних конечностей эластичными бинтами; введение вазопрессорных средств (эфедрин внутривенно болюсно дробно по 5–10 мг, фенилэфрин 0,5–1 мг в 20 мл болюсно дробно по 0,1 мг).
· Постпункционная головная боль.
С переходом к использованию в клинической практике новых спинальных игл «карандашного типа» — иглы Шпроте (Sprotte) или иглы Уайтакра (Whitacre) 27 калибра — частота и выраженность постпункционных головных болей становятся незначительными.
· Неврологические осложнения (нейропатии, непосредственное повреждение нервных волокон иглой, интраневральная инъекция, нейротоксичность высоких доз анестетика).
Возникающие в некоторых случаях боли в спине чаще всего неспецифические и обусловлены натяжением связок при релаксации мышц спины во время анестезии.

Кроме того, к осложнениям спинальной анестезии относят:

· тошноту;
· высокий спинальный блок;
· эпидуральную или спинномозговую гематому;
· спинномозговой абсцесс или менингит;
· аллергические реакции.

Таким образом, с учётом указанных выше достоинств и недостатков разных методов регионарной анестезии для операции КС наиболее предпочтительна спинальная анестезия. Эпидуральная анестезия более целесообразна в случаях, когда она уже использовалась для обезболивания предыдущего этапа родов, а также при высоком риске гемодинамической нестабильности, например на фоне тяжёлого гестоза. При проведении регионарной анестезии обязательно наличие соответствующих средств и оборудования для сердечнолёгочной реанимации.

Выбор в пользу общей анестезии осуществляется при наличии противопоказаний к регионарной анестезии.

Абсолютные противопоказания для регионарной анестезии

· Отказ пациентки.
· Гнойничковые высыпания и воспалительные процессы на коже в области предполагаемой пункции и прилегающих областях (до 20 см в диаметре).
· Сепсис.
· Острая гиповолемия, геморрагический шок.
· Коагулопатия (протромбиновый индекс меньше 50%, тромбоциты меньше 100´109/л, фибриноген меньше 1 г/л, время кровотечения больше 10 мин), проводимая антикоагулянтная терапия гепарином©, препаратами ацетилсалициловой кислоты.
· При эклампсии регионарная анестезия не показана если: а) приступ не купируется стандартной противосудорожной терапией (4–6 г сульфата магния внутривенно); б) имеется экламптическая кома; в) во время приступа возникли осложнения, например аспирация.
· Острые заболевания ЦНС инфекционной и неинфекционной природы.
· Аллергия на местный анестетик.

Относительные противопоказания к проведению региональной анестезии

· Деформация позвоночника.
· Тяжёлый дистресс плода (критический кровоток в артерии пуповины, синдром задержки развития плода III степени, длительная брадикардия).
· Выраженная симптоматика аортокавальной компрессии.
· Предполагаемая большая кровопотеря при операции (предлежание плаценты, миома матки и пр.).
· Заболевания ЦНС, повышенное внутричерепное давление, эпилепсия, менингит, полиомиелит, сосудистые заболевания мозга, упорные головные боли, остеохондроз с корешковым синдромом.
· Клинические признаки обострения хронических инфекций или острые инфекционные заболевания, гипертермия в родах (температура выше 37,5 °С).

Методы спинальной и эпидуральной анестезии с точки зрения подготовки к проведению и техники выполнения имеют много общего. Пункция обычно производится по стандартной методике, в положении пациентки на боку с приведёнными к животу ногами или в положении сидя, в промежутке LII–LIII, реже LIII–LIV. Для спинальной анестезии используют гипербарический или изобарический 0,5% раствор бупивакаина 10–12,5 мг. При эпидуральной анестезии с целью выявления неправильного положения катетера, введённого в эпидуральное пространство краниально на глубину около 3–4 см, в качестве тестдозы применяют 3 мл 2% лидокаина. Раствор бупивакаина в качестве пробной дозы вводить не следует изза возможного развития при внутрисосудистом попадании выраженной депрессии миокарда. Расчётную дозу (15–20 мл) 0,5% бупивакаина, 0,75% ропивакаина, 2% лидокаина вводят через 5–7 мин дробно медленно по 5 мл.

Источник

ПОКАЗАНИЯ:

1. При массовом поступлении больных и ограниченном контингенте анестезиологов.

2. В амбулаторно-поликлинической практике в случае невозможности послеоперационного наблюдения за больными.

3. при проведении ургентных вмешательств (из-за недостаточной полноты обследования и неточных данных о сроках приёма пищи).

4. В случае, если регионарное обезболивание обеспечит выполнение самого вмешательства (например, дифференцированный блок плечевого сплетения при сухожильной пластике на предплечье или кисти).

5. При выраженных дистрофических или токсических поражениях важнейших паренхиматозных органов.

6. По психологическим мотивам (отказ больного от общей анестезии).

7. При необходимости избежать «послеоперационной болезни» (например, у лиц пожилого и старческого возраста с гиперкоагуляционным синдромом, у больных, которым предстоит ампутация на нижней конечности с протезированием на операционном столе).

8. В случаях, если проведение квалифицированного общего обезболивания затруднено.

Читайте также:  Противопоказания для иглорефлексотерапии приказ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1. Эмоциональность больного.

2. Детский возраст оперируемого (регионарную анестезию без поверхностного наркоза у детей можно широко применять с 11-12 летнего возраста.

3. Инфицированность тканей в зоне предполагаемой анестезии.

4. Деформация на месте предполагаемой блокады.

5. Септикопиемия.

6. Поражения нервной системы.

7. Геморрагический синдром, в том числе после антикоагулянтной терапии.

8. Повышенная чувствительность к данному местному анестетику.

9. Отсутствие должного контакта с больными (в частности, при глухонемоте, сильном опьянении).

Относительными противопоказаниями к применению регионарной анестезии служат многочасовая продолжительность операции и чрезмерное развитие подкожного жирового слоя.

1. По возможности инъецировать раствор анестетика периневрально как можно ближе к нерву. Обычно это достигается путём парестезии при введении иглы.

2. Избегать эндоневральных инъекций, а при необходимости таковых медленно вводить небольшие объёмы раствора анестетика (3-5 мл). Остальное количество раствора анестетика следует инъецировать периневрально.

3. С целью нивелировать особенности индивидуальной топографии нерва и «гарантированно» обеспечить анестезию конец иглы во время блокады перемещать перпендикулярно ходу нерва. Раствор анестетика вводить веерообразно.

4. Избегать внутрисосудистых инъекций, для чего неоднократно по ходу блокады проводить аспирационную пробу.

5. Концентрацию адреналина в растворе анестетика 1:200000 считать оптимальной, исключая редкие специально оговоренные случаи. Адреналин к раствору анестетика добавить непосредственно перед выполнением блокады.

6. Строго соблюдать концентрации и максимально допустимые дозы анестезирующих препаратов.

7. Иглы, применяемые для регионарной анестезии, должны быть острыми, но заточенными под углом 45-60О .

8. Место введения иглы через кожу желательно анестезировать внутрикожным введением раствора анестетика, создавая так называемую лимонную корку.

9. Часть иглы (не менее 0.5-1.0 см) во время инъекции должна оставаться снаружи, поскольку поломка обычно происходит в месте спайки канюли с корпусом.

10. Обезболивающий раствор следует вводить медленно, так как это исключает механические разрывы ткани, в том числе нерва.

Источник

Правильно примененная региональная анестезия может обеспечить длительную послеоперационную анальгезию или безопасную альтернативу общей анестезии. Детальное знание анатомии, методики и возможных осложнений весьма важны для ее правильного выполнения. Опыт помогает избежать сценария, когда «на каждом конце иглы по врагу».

Отбор пациентов

Абсолютными противопоказаниями для выполнения региональной анестезии являются отказ пациента и местный сепсис; антикоагулянтную терапию следует оценивать индивидуально.

  • Все процедуры необходимо обсудить с пациентом еще до его прибытия в наркозную комнату.
  • Информированное согласие (устное и/или письменное) должно быть получено, и это записывается в истории болезни.
  • Возможные осложнения необходимо обсудить с пациентом и отразить это в истории болезни/протоколе анестезии. Имеются в виду осложнения, которые при данном виде анестезии могут реализоваться более чем в 1% случаев.
  • Подумайте о приемлемости методики. Надключичная блокада при врожденной патологии респираторной системы или блокада седалищного бедренного нерва бупивакаином при амбулаторной артроскопии могут быть примером не лучших решений.

Осложнения при региональной анестезии

  • Остановка сердца бывает в 6-7 случаях на 10 000 после спинальной и в 1 на 10 000 после других методик анестезии.
  • Транзиторные неврологические последствия 6-7 на 10 000 после спинальной и 1 -2 на 10 000 после всех других методик.
  • Стойкие неврологические нарушения (неврологическая дисфункция, сохраняющаяся более 3 месяцев) — 1-2 на 10 000 после спинальной анестезии и менее 1 случая на 10 000 при блокадах периферических нервов.
  • Послеоперационная неврологическая дисфункция жестко ассоциируется с парестезией при введении иглы или болью при инъекции.
  • Токсичность местных анестетиков.

Региональная анестезия — во сне или нет?

  • Анестезированный или глубоко седатированный пациент не в состоянии реагировать на парестезию или интраневральную инъекцию, что может предшествовать неврологической травматизации и повреждению. Однако при выполнении региональной анестезии у таких пациентов данных об увеличении частоты неврологических последствий не выявлено.
  • Региональная анестезия в педиатрии выполняется почти исключительно в условиях общей анестезии. На 24 000 центральных и периферических блокад у педиатрических пациентов частота осложнений составляет 1,5 на 1000 (все связаны с центральными блокадами) без стойкого неврологического повреждения.
  • Большинство региональных методик могут быть выполнены у пациентов в сознании или слегка седатированных с минимальным дискомфортом.
  • Сохраняющийся вербальный контакт с пациентом имеет неоценимое значение при вероятном возникновении парестезии, внутривенном, интратекальном или интраневральном введении, как для распознавания, так и коррекции.
  • В случае неврологического повреждения после операции, разбирательство упрощается, если документировано отсутствие парестезий, боли или кровотечения в момент выполнения блока.
  • Таким образом баланс в пользу выполнения блокад в сознании пациентам всегда, когда это возможно. Разумные дозы анальгетиков/седативных препаратов (фентанил 50- 1000 мкг ± мидазолам 1-2 мкг) улучшат переносимость процедуры пациентом.

Антикоагуляция и региональная анестезия

Кровотечение и сдавление нервного ствола — потенциальные осложнения региональной анестезии у пациентов с пониженной свертываемостью или нарушениями тромбообразования. Блокады, тем не менее, можно применять, если возможность сдавления или кровотечения не высока (поверхностные нервы). Более проксимальных/периваскулярных методик лучше избегать.

Антикоагуляция и центральные нейроаксиальные блокады

  • Полная оральная антикоагуляция варфарином или стандартный гепарин — абсолютное противопоказание для центральных нейроаксиальных блокад и относительное — для блокад периферических нервов.
  • Частичная антикоагуляция гепаринами с низким молекулярным весом или малыми дозами варфарина (МНО < 1,5) — относительное противопоказание к центральным невральным блокадам, и каждого пациента необходимо оценить с точки зрения риск/польза.
  • Минигеп (низкие дозы стандартного гепарина 5000 ЕД дважды в день подкожно) не связан с повышением риска спинальной/эпидуральной гематомы. Перед выполнением эпидуральной/спинальной инъекции нужно выждать 4 ч с момента введения последней дозы. Минигеп нельзя вводить в течение 1 ч после спинальной/эпидуральной инъекции. Эти правила распространяются и на удаление эпидурального или спинального катетера.
  • ГНМВ (< 40 мг эноксипарина): необходим 12-часовой интервал между введением ГНМВ и эпидуральной/спинальной инъекцией. Избегать повторных введений в течение не менее 4 ч после блока. Это правило распространяется и на удаление эпидурального или спинального катетера.
  • НПВС (включая аспирин) не повышают риск эпидуральной/спинальной гематомы.
  • Интраоперационная антикоагуляция с применением 5000 ЕД гепарина в/в после эпидуральной/спинальной инъекции представляется безопасной, но послеоперационное наблюдение должно быть очень тщательным. Примесь крови при аспирации из эпидурального или спинального катетера трактуется противоречиво. Некоторые клиники откладывают операцию на 12 ч, другие (если коагулограмма перед операцией была нормальной) откладывают в/в болюс гепарина на 1 ч.
  • Фибринолитики и тромболитики (стрептокиназа, активаторы тканевого плазминогена): избегать центральных нейроаксиальных блокад по крайней мере 24 ч, если менее 24 ч — проверить протромбиновое время, АЧТВ и уровень фибриногена.
  • Тромбоцитопения: эпидуральная анестезия относительно противопоказана при числе тромбоцитов менее 100 000, однократная интратекальная инъекция — менее 50 000.
  • Эпидуральную гематому следует заподозрить у пациента, жалующегося на тяжелую боль в спине в течение нескольких часов/ дней после центральной нейроаксиальной блокады или с любым сохраняющимся или нетипичным неврологическим дефицитом. Показаны срочно МРТ и консультация нейрохирурга.
Читайте также:  Сцинтиграфия паращитовидных желез противопоказания

Идентификация нерва

Нерв или сплетение можно локализовать при помощи:

  • потери сопротивления (эпидурально, паравертебрально);
  • измерения глубины введения иглы (перибульбарно, межреберно);
  • по отношению к артериальной пульсации/ трансфикции (бедренный нерв, плечевое сплетение);
  • парестезии,
  • чрескожной электростимуляции.

Периферическая нейростимуляция

  • Наиболее распространенный метод для идентификации нервов чрескожно.
  • Позволяет точно локализовать наиболее важные периферические нервы. Помогает локализовать, но не обязательно защищает их от повреждения.
  • Выявляет зону моторного обеспечения нерва
  • Сотрудничество пациента желательно, но не жизненно важно — седация или общая анестезия возможны, но не должно быть мышечных релаксантов.
  • Возможный потенциальный риск повреждения нерва снижен в связи с отсутствием при этой методике прямого физического контакта с нервом.
  • Обычно методика достаточно комфортна для пациента.

Применение периферических электронейростимуляторов

  • Соединяют иглу — стимулятор с отрицательным электродом (черный), а заземляющий электрод или электрод ЭКГ с положительным (красный).
  • «Отрицательный — игла, положительный — пациент».
  • Электрод ЭКГ должен быть не менее чем в 20 см от места инъекции. Начинают с тока в 1-2 мА и 1-2 Гц. Это вызовет стимуляцию моторных волокон A-типа в смешанных нервах, без стимуляции чувствительных.
  • Вводят изолированную иглу. Все время продвигайте иглу медленно и нежно, наблюдая за признаками стимуляции.
  • Когда стимуляция достигнута, стараются оптимизировать положение иглы, получив хороший моторный ответ без парестезии, стимулируя током 0,2-0,5 мА.
  • Вводят 1 мл раствора; моторный ответ должен исчезнуть (нерв смешен раствором). После тщательной аспирации вводят весь объем, фракционируя дозу, если она более 5 мл. Если моторный ответ не исчез после введения 1 мл, можно думать о неправильном положении иглы. Прежде чем продолжать введение, положение иглы необходимо изменить.
  • При наличии какой-либо боли или повышения сопротивления введению его нужно немедленно прекратить. Возможно, кончик иглы находится интраневрально или сместился.

Моторный ответ на стимуляцию периферических нервов

  • Срединный нерв — Сгибание пальцев и запястья, пронация запястья. Противопоставление большого пальца.
  • Локтевой нерв — Приведение большого пальца, сгибание мизинца и четвертого пальца. супинация Девиация локтя.
  • Лучевой нерв — Разгибание запястья и пальцев. Отведение большого пальца.
  • Кожно-мышечный нерв — Сгибание локтя (двуглавая, плечевая, клювовидно-плечевая).
  • Бедренный нерв — Сокращение четырехглавой — подергивания надколенника.
  • Седалищно-большеберцовый нерв — Сгибание стопы и инверсия-сгибание пальцев стопы.
  • Седалищно-малоберцовый нерв — Тыльное сгибание стопы и эверсия (выворот)-разгибание пальцев стопы.
  • Шейные корешки — Сокращение средней лестничной СЗ, лестничной передней С4, дельтовидной С5.
  • Шейные стволы — Операции в области надплечья: С5-С6 сокращение дельтовидной и двуглавой Операции на плече и предплечье: движения предплечья и кисти, особенно разгибание.
  • Шейные пучки — Боковой пучок: сгибание локтя (кожно-мышечный). Срединный пучок: сгибатели предплечья, сгибание кисти и запястья. Задний пучок: (преимущественно лучевой нерв) разгибание запястья, большого и остальных пальцев.
  • Поясничное сплетение — Сокращение четырехглавой мышцы L2-3.

Изолированная стимуляция локтевого лучевого срединного нервов может быть получена только на уровне подмышечной ямки и ниже. Стимуляция пучков/стволов дает менее определенный моторный ответ.

Типы игл

  • Иглы с длинным срезом (10— 14 град) легче проходят через ткани, но дают меньшее ощущение. Интраневрально перерезает небольшое количество волокон.
  • Иглы с коротким срезом (18-45 град) имеют большее сопротивление и обеспечивают больше информации оператору. Интраневрально могут повреждать (не перерезать) волокна.
  • Иглы с карандашным кончиком раздвигают волокна, оказавшись интраневрально, и имеют боковое отверстие, минимизирующее интраневральное введение.
  • Нет убедительных данных за большую частоту повреждения нерва тем или иным типом иглы.
  • Иглы, покрытые изолирующим материалом, концентрируют ток в кончике, что повышает точность, но для локализации нерва это не принципиально важно.
  • Неизолированные иглы вполне подходят для поверхностных нервов/сплетений. При поиске более глубоко расположенных нервов/сплетений избыточное сокращение поверхностных мышц могут затруднить идентификацию.

Введение местных анестетиков

  • Все введения должны быть безболезненными.
  • Аспирация перед началом и после введения каждых следующих 5 мл снизит вероятность внутрисосудистого попадания местного анестетика.
  • Сопротивления введению быть не должно — использовать ладонную поверхность кисти для давления на поршень шприца недопустимо.
  • При введении большого объема используют несколько меньших шприцев для сохранения ощущения.

Источник