Противопоказания к ренальной денервации

Прижигание (абляция) симпатических нервных волокон почек приводит к существенному понижению артериального давления. Одним из новых методов немедикаментозного лечения пациентов с устойчивой (резистентной) гипертензией является радиочастотное воздействие на нервные окончания в стенке почечных артерий.

Денервация считается относительно безопасным методом, уменьшающим показатель систолического давления на 30 мм рт. ст., а диастолического – на 10 и более единиц.

Что такое резистентная гипертензия

Артериальная гипертензия считается устойчивой к медикаментам при следующих условиях:

• уровень давления крови (в мм рт. ст.) превышает 150/95 (140/85 при сахарном диабете, почечной недостаточности);
• больной принимает 3 и более препаратов, включая мочегонные;
• все медикаменты назначены в максимальной дозе;
• нет сопутствующих заболеваний или одновременного приема других средств, вызывающих повышение давления;
• пациент придерживается назначенного лечения и рекомендаций по соблюдению диеты, образа жизни.

По данным крупных исследований, число случаев заболеваний, когда не удается снизить давление до нужного уровня медикаментами, составляет около 30%. Применение 3 — 4 и более препаратов у этих больных не только не дает ощутимых результатов, но и сопровождается выраженными побочными действиями, так как используются высокие дозы и длительное назначение.

Для этой группы пациентов перспективным направлением лечения является немедикаментозное воздействие на симпатические нервные волокна артерий почек.

Роль почечных нервов в повышении давления

Одним из главных механизмов повышения артериального давления является высокая активность симпатической нервной системы. При этом важной особенностью является то, что не только симпатикотония усиливает гипертензию, но и имеется обратное влияние – возрастание давления приводит к высокому тонусу этого отдела.

Образованный порочный круг больше всего поражает почки. Избыток симпатических импульсов приводит к таким изменениям:

• сужаются почечные артерии;
• уменьшается кровоток в тканях;
• снижается способность к фильтрации мочи;
• ускоряется выделение ренина, запускающего цепь образования мощного сосудосуживающего фактора – ангиотензина 2;
• задерживается натрий и вода в сосудистом русле.

Высокое давление в почках, недостаток притока кислорода и питательных веществ воспринимаются нервными окончаниями, которые передают информацию об этом в головной мозг. Сосудистый центр центральной нервной системы после получения таких сигналов дает команду о повышении давления в артериях.

С учетом знаний о роли почечных нервов, лечение гипертонии при помощи их пересечения проводилось даже до появления современных препаратов для понижения давления. Эти операции имеют ряд недостатков:

• высокая травматичность;
• угроза смертельного исхода;
• послеоперационные осложнения – нарушение работы мочевого пузыря и кишечника.

Ухудшение работы почек может негативно отразиться на состоянии когнитивных функций пожилых людей

Поэтому поиск метода для устойчивого снижения давления без медикаментов привел к внедрению в клиническую практику радиочастотного прижигания нервных волокон почечных артерий.

Проведение симпатической ренальной денервации

Целью процедуры денервации является разрушение симпатических нервов, которые располагаются во внешнем слое артерий, питающих почки. Они находятся на расстоянии от 2 до 8 мм от внутренней оболочки. Поэтому, если направить поток радиочастотных волн катетером, заведенным изнутри сосуда, то его мощности будет достаточно для нагревания стенок до 55 — 60 градусов. Такое термическое воздействие приводит к повреждению нервных сплетений.

Проводится денервация почечной артерии для лечения резистентной гипертензии

Процедура проводится в условиях операционных, которые располагают прибором для радиочастотной абляции. Пациенту вводятся препараты либо для кратковременного общего наркоза, либо успокаивающая смесь для расслабления и обезболивания. Затем врач делает небольшой разрез в месте проекции бедренной артерии и заводит через нее катетер. Он представляет собой платиново-иридиевый электрод, который хорошо видно при рентгенографии.

После достижения нужного места на кончик катетера подается радиочастотный ток, блокирующий нервные волокна. Чаще всего на каждую артерию наносится по 5 точечных воздействий по кругу. Длительность процедуры составляет примерно час.

После извлечения проводника и электрода на место пункции накладывается давящая повязка. Пациенту рекомендуется строгий постельный режим на сутки. Затем контролируется состояние артерий при помощи УЗИ или КТ, при отсутствии осложнении больной выписывается домой.

Результаты радиочастотной абляции

Такая методика лечения является сравнительно новой, поэтому нет данных об отдаленных последствиях, но на основании наблюдений за пациентами можно отметить такие результаты:

• после абляции появляется отек и воспалительная реакция стенок артерии, возможно формирование тромбов;
• просвет сосуда остается проходимым на протяжении всего процесса заживления;
• по сравнению с исходными показателями понижается активность ренина в плазме крови;
• систолический уровень давления уменьшается на 25 — 30 мм рт. ст., а диастолический – на 10 — 12 мм рт. ст.;

• нормализуется толщина миокарда при гипертрофии левого желудочка;
• восстанавливается чувствительность к инсулину у пациентов с симпатически обусловленной устойчивостью (при диабете 2 типа и преддиабете);
• стабилизируются показатели ночного давления крови;
• реже возникают нарушения ритма;
• тормозится прогрессирование сердечной недостаточности;
• перестает выделяться белок с мочой (при нефропатии).

Больные, которым была проведена эта процедура, не могут полностью прекратить лечение препаратами для понижения давления, но существенно уменьшается необходимая доза.

Показания и противопоказания к денервации

Отбор пациентов для проведения симпатической радиочастотной денервации проводится по таким критериям:

• наличие резистентной первичной гипертонии;
• скорость фильтрации в почках не меньше 45 мл за минуту;
• длина артерии 2 см и более, а диаметр не меньше 0,4 см.

Противопоказаниями к абляции считаются:

• перенесенные операции на почечных артериях – пластика, установка стента;
• сужение просвета сосудов более чем наполовину, аневризма стенки, деформации, множественные ответвления;
• недостаточность функции почек;
• на протяжении полугода был тяжелый приступ стенокардии, инфаркт миокарда, диагностирована транзиторная ишемия головного мозга или инсульт;
• гипертензия носит вторичный характер (симптоматическая);
• сахарный диабет 1 типа с декомпенсированным течением.

Новые методики лечения гипертензии

Помимо радиочастотного прижигания, находятся в стадии клинических испытаний и другие методы теплового воздействия через введенный катетер – ультразвуковой, микроволновой, лазерный. Может быть использовано и охлаждение – криодеструкция.

Также обнадеживающие результаты получены от микроинъекций препарата для разрушения симпатических волокон в стенку артерии. Они проводятся при внутрисосудистой катетеризации и усиливают эффект денервации, помогая продлить ее действие.

Радиочастотное прижигание симпатических нервных волокон почечных артерий используется для снижения артериального давления. Денервация показана пациентам с резистентной формой эссенциальной гипертонии. Абляция проводится через заведенный катетер, на который генератор подает радиоволны. Повышение температуры в стенке артерии приводит к разрушению нервных окончаний, что обеспечивает устойчивый гипотензивный эффект.

К противопоказаниям относятся анатомические несоответствия артерий и перенесенные операции на них, приступы острого нарушения коронарного или мозгового кровообращения.

Полезное видео

Смотрите на видео об эндоваскулярной денервации почечных артерий:

Почечная денервация (англ. — Renal Denervation; укр. — ниркова денервація) — хирургическое вмешательство, при котором симпатические ганглии почечных сосудов подвергаются радиочастотной абляции. Под кратковременным воздействием высокой температуры происходит нагревание стенки почечной артерии (лат. — arteria renalis) и разрушение симпатических ганглиев.
Слово абляция произошло от латынского ablātiō, что в переводе обозначает удаление (какой-либо части тела, органа и т.д.). Впоследствие оно нашло применение во французском языке — ablation (в значении — удаление, ампутация), и в английском — удаление, ампутация, разрушение.

Хирургическая симпатэктомия
Существует также хирургическая абляция симпатических узлов почечных сосудов — почечная симпатэктомия. Однако, вследствие своей травматичности этот метод не нашел широкого распостранения.

Методика проведения радиочастотной почечной симпатической абляции

В 1925 году L.F. Milliken, и W.G. Karr опубликовали результаты своих исследований, в которых изучали влияние нервной регуляции функции почек при почечной симпатэктомии [1] . А в 2007 году в Австралии, Германии и Польше почечная денервация была выполнена при помощи радиочастотной абляции [2] . При этом выполняется абляция симпатических ганглиев при резистентной к медикаментозному лечению системной артериальной гипертензии. Используется специальный абляционный катетер (например: Symplicity TM Catheter System, Ardian/Medtronic Inc., California, USA), который проводится через бедренную артерию в дистальный сегмент почечной артерии под контролем рентгена. При этом стенка сосуда нагревается до температуры 50-70 градусов Цельсия посредством катетера с мощностью 8 Ватт в течение 2-х минут. Сам сосуд защищен от перегрева постоянным кровотоком. Нагревание стенки вызывает прижигание (абляцию) симпатических нервных волокон в адвентиции стенки сосуда. Абляцию выполняют в нескольких местах с шагом 5 мм.
Исследование The Symplicity HTN-2 Trial[3], которое проводилось в 24-х ведущих кардиохирургических центрах Западной Европы в 2009-2010 годах подтвердило эффективность и безопасность данного вида лечения системной артериальной гипертензии.

Какие показания к проведению почечной денервации (абляции симпатических ганглиев почечных сосудов)?

• Артериальная гипертензия, резистентная к медикаментозной терапии (при применении трех и более антигипертензивных препаратов)

Противопоказания к проведению почечной денервации

• Возраст менее 18 лет
• Заболевания почек, сопровождающиеся снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
• Отсутствие согласия пациента

Насколько эффективна радиочастотная абляция почечных ганглиев?

Об эффективности можно говорить лишь при использовании сертифицированного оборудования. На данный момент в Украине сертифицированы американские системы для радиочастотной ренальной денервации [4]. Интересным является тот факт, что недавнее исследование Symplicity HTN-3[5] оказалось в некоторой степени «провальным»: не существует доказательств эффективности в группе пациентов с радиочастотной абляцией почечных сосудов в сравнение с пациентами, получившими плацебо. Отрицательным этот результат оказался на протяжении шести месяцев после лечения. Исследователи надеются на преимущество в отдаленном периоде, хотя это и вызывает определенный скепсис. Вполне возможно, что в ближайшее время речь может идти о возрождении уже забытой хирургической денервации.

Насколько безопасна радиочастотная абляция симпатических ганглиев?

Любая операция или инвазивная процедура сопровождается риском осложнений. Спросите у вашего доктора о показаниях, противопоказаниях и возможных осложнениях.

Где в Украине выполняют почечную денервацию?

Радиочастотную абляцию симпатических ганглиев почечных сосудов выполняют в нескольких кардиохирургических центрах Украины. Наибольший опыт имеют:

• Институт кардиологии им. академика М.Д. Стражеско (проф. Ю. Соколов, проф. Ю. Сиренко)
• Одесский кардиохирургический центр (проф. Ю. Карпенко)

Адреса вы найдете в разделе кардиохирургические клиники.

Рекомендую почитать:

1. ^ Milliken, L. F., and Karr, W. G., The influence of the nerves on kidney function in relation to the problem of renal sympathectomy. J. Urol., 1925, 13, 1.
2. ^ Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study Henry Krum, Markus Schlaich, Rob Whitbourn, Paul A Sobotka, Jerzy Sadowski, Krzysztof Bartus, Boguslaw Kapelak, Anthony Walton, Horst Sievert, Suku Thambar, William T Abraham, Murray Esler The Lancet 11 April 2009 (Volume 373 Issue 9671 Pages 1275-1281 DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60566-3)
3. ^ Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial The Lancet 4 December 2010 (Volume 376 Issue 9756 Pages 1903-1909 DOI:10.1016/S0140-6736(10)62039-9)
4. ^ Державний реєстр медичної техніки та виробів медичного призначення Система для денервації нирок Symplicity™ (Symplicity™ Renal Denervation System)
5. ^ Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, et al. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med 2014;370:1393-1401 DOI: 10.1056/NEJMoa1402670

updated
April 11, 2014 author:

Perfusion-UA