Противопоказания к швам при ранах

Первичная хирургическая обработка ран, или ПХО, проводится для обеспечения скорейшего заживления путем формирования ровного рубца и предупреждения осложнений. Она показана при рваных, осколочных, огнестрельных ранениях, инфицировании, кровоизлияниях, омертвении тканей в краях повреждений. Чем раньше проведена хирургическая обработка, тем быстрее и благоприятнее пройдет восстановление.

Раны — один из самых частых видов повреждений, которые человек получает не только в быту, но и на производстве. Особенно актуальной проблема лечения ран становится в условиях военных действий и вооруженных конфликтов, а также стихийных бедствий. В последних случаях раны могут быть множественными, различной степени тяжести и требуют серьезной, кропотливой работы хирургов и длительной реабилитации.

Чем ровнее края повреждения, тем выше шансы благоприятного заживления. Однако такое возможно лишь при не слишком глубоких, резаных ранах, границы которых хорошо сопоставляются. Инфицирование — один из главных факторов, нарушающих ход регенераторного процесса и ведущих к тяжелым гнойно-септическим осложнениям, избежать которых помогает ПХО раны.

Первичной хирургической обработке подвергаются практически все виды повреждений, кроме разве что осаднений и незначительной глубины порезов с ровными краями, расстояние между которыми не более сантиметра. Такие дефекты могут зажить самостоятельно, без дополнительного хирургического вмешательства. Без ПХО можно обойтись и в случае колотых повреждений, протекающих без осложнений, а также сквозных пулевых ран, при которых нет серьезного травмирования мягких тканей.

Массивные участки ранений, наличие инородных предметов, глубокие дефекты мягких тканей, сосудов и нервов почти всегда требуют помощи хирурга. Однако с ней придется повременить, когда раненый находится в состоянии шока, перенес массивную кровопотерю и требует операции по спасению жизни и проведения интенсивной терапии.

Показания и противопоказания к ПХО

ПХО нужна при любом типе ранения, полученного не более чем трое суток назад, с размозжением, инфицированием, кровоизлияниями, диастазом тканей более чем на сантиметр или даже без явных вторичных воспалительных изменений. Исключение составляют небольшие осаднения, царапины, маленькие ранки без травмирования глубжележащих структур, колотые повреждения с не задетыми внутренними органами, интактными сосудисто-нервными пучками, иногда — сквозные пулевые раны, которые способны регенерировать самостоятельно.

Препятствовать проведению ПХО могут лишь тяжелое состояние пострадавшего (шоки, кома, агония) и нарастание флегмонозного воспаления в самой ране. Это означает, что рана все равно будет обработана, но несколько позже, после стабилизации состояния больного.

Главные принципы при проведении первичной хирургической обработки раны — некрэктомия в пределах здоровой ткани, правильный выбор вида шва, мероприятия по предупреждению инфицирования, адекватные дренирование и остановка кровотечения.

Самым эффективным считается вариант, когда рана обрабатывается в наиболее ранние сроки, в условиях хирургического отделения и одномоментно. По этой причине, повреждения тканей головы, мозга, огнестрельные раны с вовлечением костей не оперируются на первичных этапах помощи в военно-полевых условиях кроме случаев, когда есть угроза жизни при кровотечении, загрязнении землей, отравляющими веществами.

Края кожи иссекают аккуратными разрезами в виде полуовала, которые лежат в пределах здоровых тканевых лоскутов. Важно правильно оценить жизнеспособность ткани исходя из ее внешнего вида. Кожа считается жизнеспособной, если при ее разрезе обнаруживается выраженное кровотечение из капилляров. Напротив, синюшность, истончение, сильный отек или полнокровие говорят о предстоящем некрозе.

Если в зону раны попадает мышца, то сохранить ее целесообразно, когда она имеет блестящую гладкую поверхность, способна к сокращению, кровоточит, розового цвета. Нежизнеспособные мышцы лишены кровотока и внешне напоминают вареное мясо.

Сроки проведения ПХО и ее разновидности

Срок проведения ПХО — чрезвычайно важный фактор, влияющий на скорость заживления и его исход. Чем раньше пациент попал к хирургу, тем меньше риск осложнений, однако не всегда срочная хирургическая помощь оказывается доступной в первые часы после ранения, поэтому часто пострадавшие попадают к врачу спустя сутки и даже больше. Прогнозы при этом оцениваются как довольно серьезные.

В то же время, некоторые потенциальные пациенты и сами не спешат к врачу в надежде, что все заживет само собой. Спустя короткое время они наблюдают присоединение инфекции, нагноение, появление признаков интоксикации, и тогда уже точно понятно – без специалиста не обойтись.

В зависимости от сроков, в которые проведена ПХО, выделяют:

• Раннюю ПХО — проводится в пределах 1-ых суток после получения травмы, включает все основные этапы обработки и завершается ушиванием с наложением первичного шва;
• Отсроченную — в ближайшие двое суток, когда нарастают воспалительные изменения, отечность, появляется воспалительная экссудация, требующие обязательного назначения антибактериальных средств и открытия раны, чуть позже накладываются первично-отсроченные швы;
• Позднюю — проводится спустя 48 часов и больше, когда налицо флегмонозное воспаление, швы не накладываются, обязательны антибиотики и дезинтоксикационные мероприятия.

Техника первичной обработки ран и оснащение

Первичная хирургическая обработка раны — это хирургическая манипуляция, которая предполагает наличие соответствующих условий (операционная или перевязочная хирургического отделения), соблюдение правил асептики и антисептики, применение специального инструментария. Иссечение краев раны, дренирование, ликвидация гнойников невозможна без адекватного обезболивания, которое обычно осуществляют путем инфильтрации тканей местными анестетиками — лидокаин, новокаин и другие.

Необходимые для ПХО раны инструменты есть в любом хирургическом отделении, ими владеет хирург любой специальности, который может оказать экстренную хирургическую помощь нуждающемуся в ней пациенту, даже если тот самостоятельно придет за ней, как говорится, с улицы. Все инструменты стерильны, а кожные покровы и область разрезов тщательно обрабатываются антисептическими средствами (йод, хлоргексидин, перекись водорода, этанол), чтобы избежать инфицирования.

Набор инструментов для ПХО включает:

1. Корнцанги и цапки для белья;
2. Пинцеты;
3. Режущие инструменты — скальпели и ножницы;
4. Шприцы;
5. Зажимы для остановки кровотечения;
6. Иглы и материал для сшивания;
7. Зонды и крючки;
8. Дренажные трубки, стерильные перчатки, бинты, ватные шарики и тампоны.

Помимо хирургических инструментов, в ходе первичной хирургической обработки раны используют медикаменты — обеззараживающие препараты (перекись водорода, йод, этанол), местные анестетики (лидокаин, новокаин), а также спирт и другие средства для обработки инструментария.

Первичная хирургическая обработка ран состоит из ряда последовательных этапов:

• Разрезы раневых краев.
• Осмотр раневого хода, прощупывание имеющихся полостей, их вскрытие.
• Иссечение границ раневого дефекта, стенок и дна.
• Остановка кровотечения коагуляцией или перевязкой сосудов.
• Восстановление целостности травмированных тканей, сосудов, мышц и т. д.
• Ушивание и при надобности — дренирование.

Благодаря проведению ПХО случайно полученная рана с рваными, загрязненными границами обретает ровные очертания, избавляется от инфекции, быстрее регенерирует с образованием рубца и без нагноения. Естественно, косметический результат тоже будет куда лучше, нежели после осложненных нагноившихся ран.

Алгоритм ПХО при комбинированных ранах с вовлечением разнородных структур включает последовательные стадии: ликвидация некротизированной ткани, остановка кровотечения, сшивание нервов, мышц, сухожилий, резекция нежизнеспособных фрагментов костной ткани. После этих манипуляций накладываются швы, но рана продолжает дренироваться. Если травма произошла на конечности, то она временно обездвиживается.

На первом этапе ПХО раны хирург скальпелем делает ровные аккуратные разрезы, позволяющие максимально полно осмотреть характер раневого канала и его содержимое, вовлечение окружающих структур, наличие дополнительных карманов и полостей. Ткани рассекаются послойно, режущий инструмент движется вдоль мышечных волокон, по ходу нервно-сосудистых стволов.

В сложной ране обнаруживаются инородные предметы — осколки, щепки, занозы, фрагменты одежды, а также свернувшаяся кровь, омертвевшие ткани, осколки костей. Их удаляют, омывая пространство подачей антисептических растворов под давлением.

После ревизии раны необходимо иссечение краевых зон, стенок и дна, извлечение омертвевших участков и тканей с явлениями инфицирования, удаление инородных тел. Кожа иссекается экономно, жир можно удалить ножницами шире, до явно «живых» участков, фасции иссекаются там, где они потеряли взаимосвязь с окружающими структурами, а мышцы — только в зоне несомненной нежизнеспособности.

Когда все лишнее и патологическое удалено, рану можно назвать резаной, а это важное условие для правильного сопоставления ее краев, и стерильной. Для проведения последующих этапов первичной хирургической обработки хирург обязательно сменит набор инструментов на чистые, переоденет или обработает антисептиками перчатки.

Удалять внутренние границы раны рекомендуют одним цельным блоком, отступя максимум 2 см к периферии. Важно учитывать, где расположена рана, какова ее глубина, какие ткани подверглись травмированию и лежат в ее дне или стенках. Наиболее широкое удаление окружающих тканей показано при инфицированных, загрязненных ранах на ногах, наличии размозжения и некроза.

ПХО на лице должно быть максимально щадящим, ведь результат заживления будет представлять собой так или иначе косметический дефект. В ходе первичной хирургической обработки ран лица врач действует максимально экономно, иссекая лишь те участки, которые подверглись некрозу. Если рана представляет собой разрез, то края его и вовсе не иссекаются.

Когда в жизнеспособных дне раны или ее стенках расположены внутренние органы, например, кишка, сердце, легкое, головной мозг, то ни о каком иссечении раневых составляющих не может быть и речи. Участки внутренних органов и ткани, которые могут быть сохранены, остаются на своем прежнем месте.

Важнейший этап ПХО — остановка кровотечения, которое происходит путем коагуляции сосудов или их перевязки. Это позволяет избежать кровоизлияний в рану и вторичного инфицирования.

При тяжелых, глубоких ранениях могут быть травмированы сухожилия, мышцы, костная ткань. Если хирург обладает соответствующими навыками по восстановлению целостности этих структур, то целесообразно сделать это во время обработки раны, однако в условиях военных действий с восстановительными операциями рекомендуют повременить.

В случае, если хирург не владеет техникой реконструкции нервов, костей, мягких тканей, либо отсутствуют технические возможности для этих манипуляций, пострадавшему потребуется еще одна операция с наложением отсроченных сухожильных, мышечных швов, проведением остеосинтеза.

Наложение швов на рану и дренирование считаются окончательным этапом ПХО, при этом возможны несколько вариантов действий:

• сшивание слой за слоем без дренирования;
• наложение швов и оставление в ране дренажной трубки;
• временное открытие раны без швов и дренажей.

Ушитую наглухо рану можно оставить при колотых повреждениях, разрезах с малой площадью травмирования мягких тканей, без признаков загрязнения или инфекции, при расположении повреждения на видимых участках тела, небольшом промежутке времени, прошедшего от момента получения раны. При таких условиях вероятность осложнений будет мизерной, поэтому нет необходимости и в дренировании.

Если хирург не может исключить риск присоединения инфекции, даже когда такие шансы относительно малы, при расположении раны на ногах, значительном масштабе и глубине повреждения, проведении ПХО спустя 6 и более часов, наличии сопутствующего фона, отрицательно сказывающегося на регенераторном потенциале тканей, показано наложение швов с обязательным оставлением дренажей.

Наиболее сложные и опасные раны сшивать нельзя. Их оставляют открытыми из-за высокого риска присоединения инфекции, чему способствуют загрязнение землей, наличие размозжений и ушибов, большой промежуток времени между повреждением и операцией, фоновая анемия, диабет, проблемы с иммунитетом, преклонный возраст пострадавшего, расположение раневой полости на нижних конечностях. Ранения, полученные в военных условиях или вследствие огнестрельного повреждения, тоже не нужно зашивать.

Если хирург недооценит степень риска, сопутствующую патологию, состояние самой раны и обеспечит глухой шов, то такие действия можно считать серьезной врачебной ошибкой, ведь риск тяжелых осложнений нельзя будет ничем оправдать.

Ранняя ПХО раны проводится в соответствии с перечисленным алгоритмом действий и завершается глухим швом. На первые двое суток в ране, образовавшейся от массивного повреждения подкожного слоя, может быть оставлен дренаж, так как исключить риск кровотечения довольно сложно. После извлечения дренажа рана ведется как неинфицированная.

Открытую рану хирург может оставить после отсроченной ПХО, обязательно — назначение антибиотиков широкого спектра. В последующем накладываются первично-отсроченные швы. Если врач столкнулся с повреждением, которое существует дольше, чем двое суток, то риск гнойного воспаления слишком велик даже после проведения хирургической обработки и антибиотикотерапии, поэтому поздняя ПХО оставляет после себя открытую рану всегда. Спустя как минимум неделю можно ставить вопрос о наложении вторичного шва, но для этого важным условием является наличие грануляционной ткани в ране.

Дренирование — завершающий этап ПХО. Самый простой способ удалить отделяемое из раны — установить в нее полую трубку, по которой пассивно будет вытекать кровь, гной, межтканевая жидкость. Более сложный путь — применении двухпросветных дренажей.

В условиях хирургического стационара может быть налажено самое сложное, но и наиболее эффективное дренирование, суть которого состоит во введении омывающей жидкости по одному дренажу, а выведение отделяемого — через другие. Еще лучше, если к выводному дренажу будет подсоединен аспиратор для активного выведения раневого содержимого.

Видео: пример проведения ПХО при резаной ране бедра

Специфика наложения швов при ПХО и их виды

Сшивание тканей и правильный выбор не только техники, но и срока играют далеко не последнюю роль в исходе регенераторного процесса и косметическом результате. Раны, существующие продолжительное время без швов, не способны к быстрому заживлению. Кроме того, наличие открытого дефекта способствует испарению жидкости, потере белка и важных микроэлементов, а также присоединению гнойного воспаления.

Открытая рана заполняется грануляционной тканью и эпителизируется очень медленно, поэтому задача хирурга — как можно раньше сблизить ее концы и скрепить их одним из видов шва. Несомненными преимуществами сшивания краев раны считаются:

1. Укорочение периода регенерации;
2. Уменьшение потери через рану влаги и электролитов;
3. Снижение риска вторичного нагноения;
4. Улучшение функции в последующем и более благоприятный косметический результат;
5. Облегчение ухода и обработки раневых элементов.

В зависимости от сроков наложения, выделяют:

• Первичные швы — собственно первичные и отсроченные;
• Вторичные.

Первичный шов показан до того момента, как в ране начнет развиваться грануляционная ткань, при этом само повреждение заживет первичным натяжением. Этот вид шва возможен сразу же после ПХО, окончания оперативного вмешательства. Условие, которое должно быть соблюдено — минимальная вероятность нагноения. После образования рубца и покрытия раны эпителием, шов удаляется. Первичные швы не рекомендуются для применения в случае поздней обработки ран, в условиях войны, при огнестрельных повреждениях.

Первичные отсроченные швы тоже накладываются до того, как в ране появится грануляционная ткань, но лишь тогда, когда есть вероятность инфицирования. Хирург сначала оставляет рану открытой, следит за воспалением, а после его уменьшения возможно сшивание (в первые 5 дней).

Вариантом первичного отсроченного шва считается провизорный: хирург сшивает края раны, но не завязывает узлы, поэтому рана остается частично открытой. Завязать нити можно будет тоже в ближайшие 5 суток. Этот шов удерживает края раны, не позволяя им слишком отдалиться друг от друга, но, в то же время, обеспечивает доступ к раневой поверхности для осмотра и контроля хода воспаления.

Вторичные швы показаны в том случае, если в ране начался процесс образования грануляционной ткани. Заживление будет происходить вторичным натяжением с формированием грубой волокнистой ткани. Вторичные швы дают возможность если не устранить, то, по крайней мере, уменьшить объем раневых полостей.

Открытые раны с обилием грануляций оставляют после себя грубые рубцы, а заживление занимает довольно продолжительное время. При уменьшении размера раневой полости снижается и объем грануляционной ткани, и период заживления, а косметический результат становится более выгодным для пациента. Кроме того, через близко расположенные края повреждения сложнее проникнуть возбудителям инфекции.

Вторичные швы показаны при ранах с грануляциями, без нагноения и некроза. Для определения времени, когда можно приступить к наложению шва, целесообразно провести посев отделяемого: если патогенных микробов нет, то пора накладывать вторичные швы.

Вторичный шов может быть ранним и поздним. Ранний накладывается в ближайшие три недели от момента повреждения, поздние — спустя 21 и более суток. Главное отличие этих видов швов — в состоянии раны. До трех недель в ней еще нет явного рубцевания, поэтому края сближаются, а нити связываются. При применении позднего шва хирургу предстоит удалить рубцовые изменения, только после этого возможно сшивание раны. При гнойных ранах применяется дополнительное сближение краев пластырем.

Параллельно с хирургической обработкой раневых дефектов, пациентам со сложными повреждениям назначается антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, обязательно — адекватное обезболивание, для борьбы с воспалительным процессом — кортикостероиды.

***

Таким образом, ПХО — это сложная хирургическая манипуляция, которая может потребовать от хирурга владения специальными навыками по наложению сложных швов (на нервах, сухожилиях и т. д.), наличия специализированного инструментария, условий операционной, поэтому она не всегда возможна вне специализированных хирургических клиник. Успех ее зависит не только от квалификации врача и оснащения стационара, но и от времени, которое прошло с момента получения травмы и ее особенностей.

Видео: проведение ПХО