Противопоказания к трансплантации печени
Даже несмотря на то, что современная медицина шагнула далеко вперед, некоторые патологические состояния печени невозможно устранить консервативным методом. Серьезные заболевания корректируют операцией, особенно когда полностью прекращается функционирование органа. Единственно верное решение в таких случаях – пересадка печени.
Основные сведения о печени
Печень – самая крупная железа в человеческом организме. Примерный вес – 1.500-1.800 кг. Большая часть органа покрыта гепатоцитами – специфическими клетками, которые под воздействием определенных факторов могут разрушаться. Печень выполняет следующие функции:
-
метаболическую: участвует в процессах обмена, регулирует водный баланс, синтезирует желчь; - депонирующую: накапливае углеводы, белки, жиры, витамины, гормоны, минеральные вещества;
- барьерную: обезвреживает чужеродные и токсические соединения, которые человек пропустил в организм вместе с пищей;
- экскреторную: железа участвует в выведении токсических веществ, направляя их через желчь или кровоток;
- гомеостатическую: постоянно поддерживает состав крови.
Что такое трансплантация
Трансплантацией печени называют оперативную терапию определенного заболевания. Вмешательство означает пересаживание части или железы полностью от донора больному человеку.
В 8% случаев такое лечение назначают при диагностировании аутоиммунного гепатита, в 3% — атрезии желчного пути, в 7% — целлюлярной карциномы. Печеночный цирроз (в том числе – алкогольный) корректируют операцией в 75% случаев.
Виды
Существует несколько видов трансплантации. Какой тип подойдет тому или иному больному, определяют с учетом многих факторов: первичного заболевания, степени поражения, возраста, уровня эффективности консервативного лечения и др.
Операцию по пересадке печени условно делят на несколько видов:
- ортотопическую, когда биологический материал берут от мертвого человека;
- терапевтическую, когда железу пересаживают от здорового донора, включая кровных родственников;
- сплит-пересадка: орган умершего разделяют и пересаживают двум людям, например, взрослому и малышу.
Подбор донора
Донор – живое или мертвое лицо, орган которого задействуют для подсадки больному. Подбор железы не доставляет сложностей. Идеально подходит человек с идентичной группой крови.
Во внимание берут и размер органа. Например, если болен ребенок, чаще печень пересаживают именно от малыша, если взрослый – от взрослого. Орган должен быть здоровым, без патологий. Часто как донора используют человека, которому поставили диагноз «смерть мозга».
Показания к трансплантации
Назначить трансплантацию врач может в том случае, если протекает любое тяжелое заболевание, включая и онкологию. Показания к пересадке печени следующие:
- наличие новообразования по типу опухоли (таким методом рак лечат при отсутствии метастаз);
- развитие острой недостаточности;
- развитие гепатита вирусной формы в тяжелой стадии (не включая тип А);
- нарушенный метаболизм, мешающий органу нормально функционировать;
- цирроз – поздний этап с возможностью наступления комы.
Важно знать! Пересадка печени необходима, если консервативная терапия не приводит к выздоровлению и велика вероятность развития тяжелых последствий, включая смерть.
Подготовка к пересадке печени
Перед осуществлением операционных манипуляций требуется определенная подготовка. Обязательно назначают лабораторные исследования:
- общий анализ мочи и крови;
- анализ крови на сифилис, вирусный гепатит, свертываемость, холестерин, электролиты;
- печеночные пробы;
- анализ на ВИЧ.
И донору, и реципиенту необходимо пройти инструментальную диагностику:
- электрокардиографию;
- рентгенографию грудного отдела;
- ультразвуковое исследование.
За 2-3 дня до того, как будет проведена операция, больному необходимо начать придерживаться диеты, дробного питания. Потребляемая пища — легкоусваиваемая. В день, когда назначена пересадка, прием пищи запрещается.
Этапы операции
Чаще всего пересадку печени при раке и иных тяжелых заболеваниях проводят по типу ортотопической техники. Продолжительность вмешательства может достигать 12 часов.
Гепатэктомия
Больной орган иссекают в комплексе с нижней половой веной (ее областью, которая прилегает к железе). Производят пересечение каждого сосуда, идущего к органу, вместе с общим желчным протоком.
Чтобы восстановить нормальное кровообращение, врач создает шунты, являющиеся проводниками крови от нижней полой вены и ног в сердце. Ее перекачивание происходит посредством насоса.
Имплантация донорской печени
На данном этапе необходимо пересаживать непосредственно орган (полностью или его часть). Основной задачей считается полное восстановление кровотока в области железы.
Для достижения такой цели хирург сшивает каждый сосуд (артериальный и венозный).
Реконструкция желчеотведения
Так как трансплантация печени проводится без пересадки желчного пузыря, оперативное вмешательство предполагает формирование анастомоза протока донорского органа и реципиента. Анастомоз дренируют, после чего дренаж выводят наружу на определенный срок. Как только нормализовался билирубин, его удаляют.
Возможные осложнения
В ранний послеоперационный период повышен риск возникновения кровотечения. Причины тому – хирургические и общемедицинские. Во время вмешательства свертывающая система претерпевает некоторые изменения. Если трансплантат обладает нормальным функционированием, коагулопатия и соответствующие симптомы исчезают к концу операции.
В ранний послеоперационный период трансплантат может работать не на полную силу. Это часто связано с неправильным хранением донорского материала, патологиями, которые развивались в нем при жизни.
Велик риск присоединения вторичных инфекций. У 70% больных, которые перенесли трансплантацию железы, была диагностирована такая патология. В первые месяцы после вмешательства осложнения возникают на фоне присутствия в брюшном отделе патогенов. Не исключение – грибковое поражение.
Послеоперационный период
Восстанавливающий этап предполагает своевременную терапию инфекционных поражений органа, прием соответствующих лекарств, которые повышают защитную функцию. Требуется систематический контроль состояния железы.
Какая диета после пересадки печени показана человеку, зависит от количества прошедшего времени. В первые дни назначают парентеральное введение пищи, в последующие постепенно переводят на энтеральное.
Диетический стол не должен включать продукты, которые раздражающе действуют на желудочно-кишечный тракт. Пища — легко усвояемая и быстро перевариваемая. Что можно кушать после пересадки печени:
- овощи и фрукты, минуя запрещенные;
- мясные продукты (в отварном и перетертом виде): говядину, курицу, индейку, кролика;
- нежирную рыбную продукцию: отварную или запеченную;
-
рисовую, овсяную, гречневую кашу; - овощной, молочный суп, борщ без добавления мяса;
- молочную продукцию: сметану, молоко с низким процентом жирности, кефир, простоквашу, творог;
- подсушенный хлеб, сухари, галетное печенье, несдобную выпечку, желе, мусс.
Диета касается и питьевого режима: в сутки рекомендуется выпивать не больше 1 л жидкости.
Что можно есть после пересаживания печени, расскажет лечащий врач в момент перехода на диетический сто. К запрещенным относятся следующие продукты:
- экзотические фрукты, с кислым вкусом, недоспелые;
- листовые овощи, редька, редис, бобовые;
- жирная рыбная и мясная продукция (в том числе копченая и соленая);
- мясной жирный бульон (а также рыбный), супы с добавлением рыбы и мяса, щи, окрошка;
- жирная молочная продукция;
- свежий хлеб, слоеное тесто, жареное, шоколад и сладкая пища на его основе, кондитерский крем.
Продолжительность реабилитации достигает 3-4 недель. По истечении данного времени прооперированный может вести привычную жизнь, вернуться к профессиональной сфере (кроме предполагающей сильную физическую нагрузку).
Противопоказания к операции
Имеются и противопоказания к назначению оперативных манипуляций на железе, которые могут быть абсолютными и относительными. К абсолютными относятся:
- наличие психологических, физических и социальных дефектов у человека;
- наличие инфекционной патологии в острой фазе;
- присутствие метастаз, распространенных из злокачественного новообразования;
- развитие холангиокарциномы;
- СПИД;
- развитие декомпенсированного сердечного и легочного заболевания тяжелой степени.
Относительные противопоказания:
- возраст пациента: до 2 лет и после 60;
- проведение портокавального шунтирования в анамнезе, операции на железе или желчном пузыре;
- наличие тромбоза в воротной вене;
- повторное оперативное вмешательство;
- ожирение;
- креатинин, содержащийся в объеме больше 0,176 ммоль/л (2 мг%);
- донор — CMV-положительный, реципиент — CMV-отрицательный;
Прогноз на выздоровление, риски отторжения
Сколько живут после пересадки печени определяют в соответствии с тем, насколько правильно была проведена операция, и присутствуют ли осложнения. Процент выживаемости не слишком отличается в зависимости от того, какой орган использовали – от живого или мертвого донора. В первом случае – 85%, во втором – 76% по данным многочисленных исследований. Важно соблюдать все рекомендации врача – только так увеличится срок жизни и снизится риск негативных последствий.
Цирроз печени — это финальная стадия процесса замещения функционирующих клеток органа плотной соединительной тканью. Известные на сегодняшний день лекарственные методы лечения помогают замедлить прогрессирование фиброза, тем самым лишь отсрочивая наступление цирроза. Не существует ни одного способа, который позволил бы обернуть процесс фиброза вспять. Лишь пересадка печени при циррозе способна сохранить жизнь и здоровье пациента на многие годы.
Трансплантация — одна из наиболее сложных операций, требующая не только особой квалификации хирурга, но и учета всех особенностей течения заболевания у конкретного пациента. Подробнее о циррозе печени →
Когда нужна трансплантация печени?
Вопрос о пересадке печени при циррозе встает в том случае, если пациент длительно страдает тяжелой болезнью печени, которая в конечном итоге привела к ее необратимым изменениям. Печень — это главный фильтр человеческого организма, а также основная «фабрика» белков, факторов свертывания крови и многих других жизненно необходимых веществ. Именно поэтому любая патология печени представляет непосредственную угрозу жизни пациента, а потому требует серьезного лечения.
Основные показания к трансплантации печени при циррозе:
- Фульминантная печеночная недостаточность, или острое и стремительно нарастающее нарушение всех функций печени.
- Алкогольный цирроз печени.
- Тяжелые поражения печени вследствие вирусных гепатитов и других инфекционных заболеваний, включая паразитарных.
- Первичный билиарный цирроз.
- Врожденные пороки развития печени и внутрипеченочных желчных протоков.
- Генетически обусловленные дефекты обмена веществ в печени: болезнь Вильсона-Коновалова, тирозинемия, наследственныйгемохроматоз и другие.
При определении показаний к пересадке печени при циррозе учитывают весь комплекс клинических симптомов и результатов лабораторных анализов, чтобы определить целесообразность трансплантации и вероятный прогноз после ее проведения.
Отбор больных для пересадки печени при циррозе
Трансплантация показана пациентам с тяжелыми и крайне тяжелыми заболеваниями печени, которые характеризуются выраженным фиброзом или циррозом печени, значительным повышением уровня трансаминаз, синдромом портальной гипертензии с угрожающими жизни желудочно-кишечными кровотечениями. Особую категорию составляют больные со злокачественными новообразованиями печени, такими как гепатоцеллюлярная карцинома, холангиоцеллюлярный рак и другими.
Организационной основой пересадки печени при циррозе является лист ожидания. Он представляет собой своеобразную очередь из пациентов, которым требуется трансплантат должного качества.
Противопоказания к трансплантации печени
Пересадка печени — технически сложная и крайне тяжелая операция, и у нее есть свой перечень абсолютных и относительных противопоказаний.
Абсолютные противопоказания к трансплантации печени:
- Распространение метастазов злокачественных опухолей печени за пределы органа.
- Активная фаза внепеченочных инфекций.
- Злоупотребление алкоголем.
- Психические расстройства, которые исключают регулярный прием иммунодепрессантов.
До недавнего времени абсолютным противопоказанием к пересадке печени при циррозе являлась ВИЧ-инфекция. Сегодня таким пациентам операцию проводят на общих основаниях. Противопоказанием к трансплантации является СПИД и тяжелые иммунодефициты, поскольку последующая терапия лишь еще больше ухудшит состояние иммунной системы.
Относительные противопоказания к пересадке печени:
- Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания.
- Тромбоз воротной вены.
- Избыточная масса тела и ожирение.
- Пожилой и старческий возраст.
- Хирургические вмешательства на печени в анамнезе.
Особенности трансплантации печени и ее этапы
Важнейшая особенность операций по пересадке донорской печени — это серьезные технические трудности при выделении и удалении собственного органа пациента. При циррозе в связках и близлежащих мягких тканях печени образуются множественные сосудистые анастомозы, по которым кровь переносится из воротной системы в нижнюю полую вену. Вследствие этого любая такая операция, даже если ее выполняет опытный хирург, может сопровождаться серьезными кровотечениями.
Другая трудность, с которой сталкивается врач во время операции — выраженность спаечного процесса, который значительно нарушает нормальное расположение органов и тканей в верхнем этаже брюшной полости. Важнейшая задача хирурга — найти и выделить печеночно-двенадцатиперстную связку, миниатюрную структуру, в которой проходят три важнейших полых сосуда — печеночная артерия, воротная вена и общий желчный проток. При малейшем повреждении этой связки успех всей операции будет обречен.
Операция по пересадке печени при циррозе проводится в несколько этапов:
- Пересечение связок и спаек, которые фиксируют печень реципиента.
- Выделение кровеносных сосудов и желчных протоков.
- Гепатэктомия, или удаление печени реципиента.
- Собственно этап пересадки донорской печени.
В современной трансплантологии применяется техника ортотопической трансплантации печени. Она заключается в установке донорского органа в предназначенное для него место в брюшной полости, то есть непосредственно в правый верхний квадрант живота. Другие методики, при которых печень пересаживается в нижний этаж брюшной полости, сегодня практически не применяются. Ортотопическая трансплантация позволяет сохранить нормальную анатомию гепатодуоденальной области и наиболее точно реконструировать желчное дерево.
На всех этапах операции пациенту проводится тщательный мониторинг основных физиологических показателей (частота сердечных сокращений, артериальное давление, сатурация кислорода крови). С этой же целью устанавливается мочевой и венозные катетеры, а также назогастральный зонд. Проводится регулярное исследование газового и кислотно-основного состояния крови, что необходимо для своевременного выявления ранних и поздних осложнений.
Стоимость пересадки печени
В России трансплантация печени при циррозе и других тяжелых заболеваниях проводится за счет бюджетных средств в порядке, определенном на законодательном уровне.
Сроки выполнения операции напрямую зависят от следующих факторов:
- Тяжести состояния пациента.
- Заболевания, по поводу которого проводится трансплантация.
- Наличия донорского органа.
- Порядка в листе ожидания, и многих других.
Некоторые пациенты, которые желают пройти хирургическое лечение как можно быстрее, обращаются за помощью в зарубежные клиники. Большой популярностью у медицинских туристов из стран СНГ пользуются частные медицинские учреждения Израиля. Для пациентов с циррозом печени из России, которым требуется пересадка, стоимость операции в израильских клиниках составит не менее 400 тысяч долларов США без учета предоперационного обследования и иммунодепрессантов.
В европейских клиниках цены на пересадку печени при циррозе еще выше и составляют около 500 тысяч евро. Дополнительные трудности создает и визовый режим, установленный со странами Евросоюза, что также повышает общие расходы на лечение.
Риски и осложнения, связанные с проведением операции
Наиболее распространенным осложнением во время операции является интенсивное кровотечение. Его источником являются либо расширенные сосуды, по которым происходит сброс избыточной крови из воротной вены, либо патологически измененная ткань печени. С помощью современных коагуляторов, а также благодаря применению препаратов крови степень выраженности этих кровотечений удается свести к минимуму.
Другими осложнениями во время операции, которые случаются исключительно редко, являются:
- Повреждение общего желчного протока, исключающее его дальнейшую реконструкцию.
- Ранение нижней полой вены, сопровождающееся серьезными гемодинамическими нарушениями и интенсивным истечением крови в брюшную полость и забрюшинное пространство.
- Повреждение полых органов брюшной полости (желудка, кишечника).
Наиболее грозное осложнение, которое наблюдается после операции — это отторжение донорского органа. Данное состояние проявляется стремительно развивающейся печеночной недостаточностью и ухудшением общего состояния больного, что требует немедленной коррекции иммуносупрессивной терапии.
К другим осложнениям, возникающим после пересадки печени, относятся:
- Гнойно-воспалительные заболевания, развивающиеся вследствие недостаточного ухода за катетерами.
- Инфекционные процессы, включая цитомегаловирусную инфекцию, что обусловлено подавлением иммунного ответа.
- Рецидив вирусного гепатита, если операция проводилась по поводу этого заболевания.
- Грибковое поражение кожи и слизистых оболочек.
- Аутоиммунное и склеротическое поражение желчных протоков, проявляющееся желтухой.
Послеоперационное лечение
В первые часы и дни после операции пациенту проводится мощная антибактериальная и противогрибковая терапия. Она направлена на профилактику инфекционных заболеваний и грибковых осложнений, которые в условиях создаваемой иммуносупрессии могут представлять непосредственную угрозу жизни больного.
Также в раннем послеоперационном периоде назначаются:
- Блокаторы желудочной секреции для профилактики образования эрозий и язв на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Антикоагулянты с целью предотвращения тромбозов.
- Обезболивающая терапия, в том числе с применением наркотических анальгетиков.
- Переливание компонентов крови в зависимости от лабораторных показателей.
Однако основу лечения после пересадки печени составляют иммунодепрессанты — специальные препараты, которые подавляют иммунную систему и тем самым не позволяют ей разрушить донорскую печень. Режим иммуносупрессивной терапии подбирается строго индивидуально с учетом всех показателей функционирования организма пациента.
В качестве иммунодепрессантов после трансплантации печени при циррозе широко применяют кортикостероиды, ингибиторы кальциневрина и микофенолаты в различных комбинациях. Как правило, у пациентов после пересадки печени требуются меньшие дозы этих препаратов, поскольку этот орган менее склонен к отторжению. Длительность применения иммунодепрессантов определяется врачом, имеющим опыт в этой области, и пациенты ни при каких обстоятельствах не должны отменять терапию самостоятельно.
Прогнозы после пересадки печени
С применением современных иммунодепрессантов удалось достичь значительно улучшения выживаемости пациентов после трансплантации печени при циррозе. Смертность в течение первого года после операции встречается исключительно редко и обусловлена, как правило, сопутствующими заболеваниями, которые не связаны непосредственно с трансплантатом.
Выживаемость пациентов после трансплантации печени:
| Год после операции | Выживаемость пациентов | Выживаемость трансплантата |
| 1-й | 85-86% | 76-80% |
| 3-й | 78% | 70% |
| 5-й | 72% | 64% |
Таким образом, трансплантация — это лучшее лечение цирроза печени, доступное на сегодняшний день. Оптимальная комбинация иммуносупрессивных препаратов, а также подбор грамотной терапии квалифицированным и опытным врачом во многих случаях позволяет вернуться к нормальной жизни.
Автор: Павел Шуварин, врач,
специально для moizhivot.ru