Противопоказания к транспортировке больных при онмк

А.П. СКОРОХОДОВ, заведующий нейрососудистым отделением ГКБ СМП №1, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии с нейрохирургией ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко

Острый инсульт является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. По данным ВОЗ, инсульт является второй по частоте причиной смерти. В Европе каждый год возникает около 1 млн острых ишемических инсультов (ИИ). В России ежегодно регистрируется более 400 тысяч инсультов, из них ишемические составляют 80—85%. До недавнего времени во взглядах на проблему неотложной помощи больным с инсультом доминировал «терапевтический нигилизм». Однако улучшение понимания патофизиологических процессов и новые лечебные технологии изменили ведение больных с инсультом.

Основными этапами медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) являются следующие: догоспитальный, госпитальный, амбулаторно-поликлинический.

1. Догоспитальный этап

Он включает диагностику ОНМК, неотложные лечебные мероприятия, а также экстренную госпитализацию больного. Здесь необходим вызов врача скорой помощи, который должен прежде всего осмотреть больного, собрать анамнез, исключить другие причины ухудшения состояния (ими могут быть гипергликемия, гипогликемия, отравление, инфекция, черепно-мозговая травма, обмороки, мигрень, почечная или печеночная недостаточность), наконец, установить диагноз инсульта пока не уточненного характера.

Основную роль при этом играет анамнез, тщательно собранный со слов род-ственников, окружающих или самого больного, а также характеристика развития неврологических нарушений во времени. Внезапное и острое, в течение нескольких секунд или минут, развитие неврологического дефицита в виде слабости и/или онемения конечностей, лица и, нередко, нарушения речи у лиц, как правило, среднего или пожилого возраста на фоне значительного эмоционального, физического напряжения или сразу после сна, приема горячей ванны, при высоком или, наоборот, низком артериальном давлении позволяет достаточно точно поставить диагноз ОНМК.

Основные этапы медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения:

1. Догоспитальный.

2. Госпитальный.

3. Амбулаторно-поликлинический.

Наступление инсульта, как правило, сопровождается внезапным появлением у пациента следующих симптомов:

Однако надо помнить и о возможном развитии других симптомов и их комбинаций. Это, например, различные виды нарушений уровня бодрствования от оглушения до сопора и комы, глотания или координации движений; появление двоения в глазах, головокружения.

Неотложные лечебные мероприятия

Неотложные мероприятия бригады врачей скорой медицинской помощи по прибытии к больному инсультом должны включать в себя комплекс обязательных мер, которые проводятся сразу же после общего осмотра больного.

Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция

О неадекватности оксигенации свидетельствуют:

увеличение частоты и аритмичность дыхательных движений;

цианоз видимых слизистых оболочек и ногтевых лож;

участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

набухание шейных вен.

Наиболее простым способом улучшения оксигенации является подача больному через носовые ходы кислорода со скоростью 2—4?л/мин. Обеспечение эффективной оксигенации при необходимости осуществляется постановкой воздуховода и очищением дыхательных путей. При нарушениях дыхания противопоказаны: лобелин гидрохлорид (угнетает дыхание, может спровоцировать тонико-клонические судороги, снижает артериальное давление (АД) и вызывает рвоту); цитизин (обладает очень кратковременным действием и не стабилизирует нормальное дыхание); камфора, прокаин с сульфокамфорной кислотой, никетамид (способствуют развитию судорожного синдрома и угнетают дыхание).

Коррекция нарушений кровообращения

Осуществляется путем стабилизации АД на уровне 180/100 мм рт. ст. у больных с артериальной гипертонией и на уровне 160/90?мм?рт.?ст. у нормотоников. Снижать АД в тех случаях, когда оно превышает указанные величины, не следует более чем на 15—20% от исходных. Наиболее часто применяют каптоприл 6,25—12,5 мг или эналаприл 5—10 мг. При недостаточной эффективности возможно введение в/в 1—2?мл 1%-ного раствора проксодолола в течение 1?минуты, повторно каждые 5 минут до достижения эффекта, но не более 10 мл 1%-ного раствора. Не рекомендуется назначать нифедипин из-за риска резкого снижения АД.

При артериальной гипотензии рекомендуется применение симпатомиметиков, препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды), объемовосполняющих средств (низкомолекулярные декстраны, крахмалы и кристаллоидные растворы).

Купирование психомоторного

возбуждения, судорог

С этой целью используются бензодиазепины короткого действия, вводимые внутривенно: диазепам 0,2—0,4мг/кг, мидазолам 0,2—0,4 мг/кг. При неэффективности применяют вольпроат натрия (в/в 6 мг/кг в течение 3 минут с последующим переходом на 1—2 мг/кг/ч); тиопентал натрия (флакон растворяют 10 мл физиологического раствора натрия и вводят внутримышечно из расчета 1 мл на 10 кг веса больного).

Определение уровня глюкозы в крови

и его коррекция

Определение уровня глюкозы в крови проводится с помощью стандартного экспресс-теста. Коррекция при высоких значениях глюкозы осуществляется простым инсулином, при низком содержании — с помощью в/в водимого 40%-ного раствора глюкозы. При отсутствии возможности провести определение глюкозы в крови, но подозрении на нарушение углеводного обмена следует руководствоваться правилом: гипогликемия более опасна для жизни, чем гипергликемия. Исходя из этого, рекомендуется внутривенное введение 50—60 мл 40%-ной глюкозы. При наличии гипогликемии этим можно спасти больного, в то же время при гипергликемии дополнительное введение данного количества глюкозы не приведет к трагическим последствиям.

Первостепенные задачи оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе — это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в соответствующий стационар. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние.

2. Госпитальный этап

При поступлении больного в стационар все последующие мероприятия должны проводиться в максимально сжатые сроки. Это, прежде всего, касается пациентов, у которых инсульт развился менее 3-х часов назад и еще есть возможность определения характера инсульта и проведения тромболизиса при его ишемическом генезе.

Тромболитическая терапия при ИИ должна проводиться в стационарах скорой медицинской помощи, в условиях отделения нейрореанимации или блока интенсивной терапии, при условии обязательного наличия в структуре стационара круглосуточных служб нейровизуализации с использованием компьютерной или магнитно-резонансной томографии и лабораторной диагностики.

Тромболизис может проводиться только после исключения геморрагического характера поражения мозга. Желательным также является первичное проведение и мониторирование ультразвуковой транскраниальной допплерографии для уточнения факта окклюзии артерии, верификации локализации окклюзии и контроля за постепенным открыванием сосуда.

Важнейшие задачи оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе — это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в стационар. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние.

Необходимо максимально стремиться к сокращению времени от момента поступления больного в стационар до начала внутривенного введения алтеплазы (время «от двери до иглы»).

Врач скорой помощи должен по телефону сообщить в блок интенсивной терапии неврологического отделения о том, что он транспортирует больного с ишемическим инсультом, которому показана тромболитическая терапия.
Врач-невролог блока встречает больного в приемном отделении и транспортирует вместе с медперсоналом приемного отделения на компьютерную томографию. За время транспортировки и проведения этого обследования уточняет анамнез у родственников или самого больного.
Осмотр и оценка неврологического статуса по шкале NIHSS.
Измерение уровня АД на обеих руках.
Установка кубитального периферического венозного катетера.
Измерение уровня глюкозы в сыворотке крови.
Забор крови и выполнение следующих лабораторных анализов:
- количество тромбоцитов;
- активированное частичное тромбопластиновое время;
- международное нормализованное отношение (МНО).
В случае, если больной соответствует критериям включения его в тромболитическую терапию, после осмотра неврологом и выполнения компьютерной томографии головного мозга необходимо обеспечить мониторирование следующих жизненно важных функций в блоке в течение как минимум 48 часов:
- уровня АД;
- частоты сердечных сокращений (ЧСС);
- частоты дыхания (ЧД);
- температуры тела;
- сатурации кислородом (SaO2).

Подчеркну, что введение алтеплазы должно быть начато как можно раньше от начала заболевания. Рекомендуемая доза — 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг). 10% всей дозы для пациента вводится в виде болюса внутривенно струйно в течение 1 минуты. Оставшаяся доза вводится внутривенно капельно в течение 1 часа.

Во время и после проведения тромболизиса чрезвычайно важен мониторинг основных жизненно важных функций: АД, ЧСС,ЧД, температуры тела, SaO2 .Во время процедуры тромболитической терапии необходимо контролировать динамику неврологического статуса, наиболее оптимальным является использование шкалы для оценки неврологического дефицита (шкала NIHSS).

Комплекс мероприятий, обязательных для проведения в стационаре:

общие медицинские мероприятия—наблюдение и уход за больным;
профилактика и лечение основных неврологических осложнений;
специальные методы лечения инсульта;
профилактика и лечение экстрацеребральных осложнений;
реабилитационные мероприятия;
мероприятия по ранней профилактике повторного инсульта.

Наблюдение за больным

Наблюдение за больным необходимо для выработки адекватной тактики по его ведению и включает в себя ряд мероприятий: мониторинг неврологического статуса, оксигенации крови, АД, ЭКГ, внутричерепного давления и церебрального перфузионного давления, центрального венозного давления; контроль основных параметров гомеостаза.

Уход за больным

Уход за больными в острой стадии инсульта, которые часто не только не могут самостоятельно повернуться в кровати, но и находятся в бессознательном состоянии, также является крайне ответственным мероприятием. Он должен включать в себя ежедневное выполнение следующих действий:

повороты с боку на бок;
протирание тела;
регулярные клизмы и опорожнение мочевого пузыря;
введение адекватного объема жидкости;
туалет рото- и носоглотки;
санация трахеобронхиального дерева (при проведении искусственной вентиляции легких);
контроль за глотанием и питанием;
профилактика стрессорных язв желудочно-кишечного тракта;
антибактериальная терапия по показаниям;
профилактика ДВС-синдрома и тромбоэмболии легочной артерии;
проведение пассивной гимнастики и массажа.

Лечение основных неврологических осложнений

К основным патогенетическим изменениям мозга в процессе развития инфаркта мозга, сопровождающимся характерными неврологическими нарушениями, относятся следующие: отек мозга и острая обструктивная гидроцефалия.

Для лечения отека мозга необходима гипервентиляция в условиях искусственной вентиляции легких, снижение РаСО2 до уровня 30 мм рт. ст. Из осмотических диуретиков чаще всего используется маннитол внутривенно капельно в первоначальной дозе 0,5—2,0 г/кг массы тела в течение 20—25 минут, а затем в дозе, составляющей половину от первоначальной, каждые 4—6?часов, не более 3—4 суток. В случае отсутствия маннитола или при невосполненной гиповолемии внутривенно каждые 3—6?часов вводится по 100—150 мл 3%-ного раствора натрия хлорида в течение того же периода.

Оптимальной является следующая модель

этапной реабилитации после инсульта:

1-й этап – реабилитация начинается в неврологическом отделении больницы, куда доставлен больной бригадой скорой помощи;

2-й этап – по окончании острого периода с полным восстановлением нарушенных функций больной выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий, а больной с выраженным двигательным дефицитом переводится в реабилитационное отделение.

3-й этап – амбулаторная реабилитация, реабилитация на дому.

Основными методами лечения острой обструктивной гидроцефалии являются дренаж боковых желудочков, декомпрессия задней черепной ямы и/или удаление некротизированной ткани при инфаркте мозжечка.

Нейропротекция

Нейропротекция — комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений. Она должна начинаться уже на догоспитальном этапе лечения и продолжаться в стационаре.

С целью метаболической защиты мозга при любом типе инсульта используют препараты, корригирующие энергетический обмен, антиоксиданты и средства, обладающие нейротрансмиттерным и нейромодуляторным действием:

пирацетам 12 г внутривенно;
глицин сублингвально по 1—2?г в сутки;
семакс 1% по 3 капли эндонозально;
депротеинизированный гемодериват внутривенно 10—20%-ный инфузионный раствор по 250 мл;
сернокислая магнезия 25%-ная 20,2?мл в 200 мл изотонического раствора натрия внутривенно капельно 2 раза в день;
метилэтилпиридинол по 15 мл 1%-ного раствора внутривенно;
церебролизин 10—30 мл внутривенно;
кортексин 10 мг внутримышечно;
этилметилгидроксипиридин сукцинат по 200—300 мг внутривенно капельно;
холин альфосцерат по 1 г внутривенно капельно и др.

Антитромбоцитарные препараты

ацетилсалициловая кислота 1 мг/кг массы тела;
дипиридамол 25 мг 3 раза в день;
клопидогрель 75 мг 1 раз в день;
пентоксифиллин 200 мг внутривенно капельно и др.

Вазоактивные препараты

винпоцетин 10—20 мг внутривенно капельно;
ницерголин 4 мг внутримышечно;
аминофиллин 10 мл внутривенно и др.

Улучшение церебральной перфузии и улучшение реологических свойств крови

реополиглюкин 200—400 мл внутривенно капельно;
декстран 400 мл внутривенно капельно.

Антикоагулянты прямого действия — по показаниям

гепарин 5000 ЕД 4—6 раз в сутки подкожно;
фраксипарин 7500 ЕД подкожно 2 раза в сутки.

Антикоагулянты непрямого действия (оральные антикоагулянты)

варфарин 2—5 мг в сутки под контролем МНО;
фениндион 100 мг/сутки.

3. Амбулаторно-поликлинический этап

Реабилитация — комплекс мероприятий (медикаментозных, физических, педагогических, психологических, правовых), направленных на восстановление нарушенных в результате заболевания функций, социальной адаптации, качества жизни, а тогда, когда это возможно, и трудоспособности. Реабилитация также должна включать профилактику постинсультных осложнений и профилактику повторных инсультов. Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций. Следует помнить, что максимальное улучшение двигательных функций отмечается в первые 6 месяцев, бытовых навыков и трудоспособности — в течение 1 года, речевых функций — на протяжении 2—3?лет с момента развития инсульта.

Оптимальной является следующая модель этапной реабилитации после инсульта:

1-й этап — реабилитация начинается в неврологическом отделении больницы, куда доставлен больной бригадой скорой помощи;
2-й этап — по окончании острого периода с полным восстановлением нарушенных функций больной выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий, а больной с выраженным двигательным дефицитом переводится в реабилитационное отделение.
3-й этап — амбулаторная реабилитация, реабилитация на дому.

Источник

Транспортировка больных с ОНМК

Инсульт неотложное состояние, поэтому все пациенты с ОНМК должны

госпитализироваться в специализированное отделение острых нарушений мозгового кровообращения, больные с давностью заболевания менее 6 часов в блок интенсивной терапии. Больные с субарахноидальным кровоизлиянием должны быть госпитализированы в специализированный нейрохирургический сосудистый стационар. Транспортировка осуществляется на носилках с приподнятым до 30° головным концом (без сгибания шеи!), независимо от тяжести состояния больного. Относительные ограничения для госпитализации:

8. терминальная кома

9. деменция в анамнезе с выраженной инвалидизацией до развития инсульта

10. терминальная стадия онкологических заболеваний.

Необходимо обеспечить максимально быструю транспортировку больных с инсультом в первые 3 часа от начала развития заболевания, поскольку в это время в стационаре возможно применение наиболее эффективного метода лечения ишемического инсульта тромболитической терапии (на основании Приказа №347 от 06.04.2005). Во время транспортировки больных для проведения тромболизиса необходимо контролировать артериальное давление, которое не должно превышать 190 мм.рт.ст (систолическое) или 110 мм.рт.ст.(диастолическое).

Во время транспортировки должны проводиться лечебные мероприятия. Лечение больных с ОНМК включает два основных направления — базисную и специфическую терапию.

Базисная терапия инсульта направлена на коррекцию жизненно-важных функций организма: поддержание дыхания, гемодинамики, водно-электролитного обмена и обмена глюкозы, коррекцию отека мозга и повышенного внутричерепного давления (ВЧД), профилактику и борьбу с осложнениями. Базисная терапия приобретает особенное значение на догоспитальном этапе т.к. является недифференцированной и может проводиться без нейровизуализационного подтверждения характера инсульта. Кроме того, правильно и своевременно начатая базисная терапия в первые часы инсульта является залогом дальнейшего успешного лечения больного в стационаре. Все лечебные мероприятия на догоспитальном этапе должны решать две основные задачи:

1. Стабилизация нарушенных жизненно важных функций организма с целью скорейшей доставки больного в специализированный стационар с «наименьшими потерями».

2. Поддержание жизненно-важных функций для создания прочной основы проведения дифференцированной терапии в стационаре: системного или селективного тромболизиса при ишемическом инсульте или нейрохирургического вмешательства при геморрагическом инсульте.

Важным условием адекватной помощи больным с инсультом является преемственность

терапии.

Направления базисной терапии:

1. Коррекция дыхательных нарушений. Для профилактики нарушений дыхания необходима оценка проходимости дыхательных путей. У пациентов со сниженным уровнем бодрствования наиболее распространенной причиной развития гипоксических состояний является обтурация верхних дыхательных путей корнем языка, поэтому в таких случаях необходимо выполнение тройного приема на дыхательных путях (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед, открывание рта) или его элементов параллельно с подачей кислорода. Альтернативой этому приему может служить введение носо- или ротоглоточного воздуховода. При снижении уровня сознания (<8 баллов по Шкале Комы Глазго), аспирации или высоком риске аспирации,

брадипноэ < 12 в 1 минуту, тахипноэ >35—40 в 1 минуту показана интубация трахеи и проведение ИВЛ. Всем больным с инсультом показано постоянное или периодическое транскутанное определение сатурации кислородом (SaCh). При отсутствии такой возможности необходимо руководствоваться клиническими проявлениями гипоксии -прежде всего окраской кожных покровов и слизистых, частотой дыхания. При снижении SaCb до 92% и/или повышении ЧД, нарушения ритма дыхания, появлении или прогрессировании цианоза, клинических признаков отека легких, ТЭЛА, пневмонии необходимо проведение оксигенотерапии с начальной скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин.

2. Коррекция АД. Традиционное (и абсолютно верное) представление об артериальной гипертонии как об основном факторе риска цереброваскулярных заболеваний сформировало стойкое мнение о чрезвычайной вредности повышенного АД у больных с инсультом. Однако, в остром периоде инсульта артериальная гипертония из многолетнего врага становится основным фактором, поддерживающим адекватное кровоснабжение мозга при закупорке мозговых сосудов. Рутинное снижениеАД при инсульте недопустимо!Постепенное снижение АД при ишемическом или недифференцированном инсульте допустимо только при цифрах превышающих 200/110 мм.рт.ст., при подозрении на геморрагический характер инсульта АД необходимо снижать при цифрах более 170/100 мм.рт.ст. Целевой уровень снижения АД — до цифр, превышающих обычное АД на 15-20 мм.рт.ст. Следует избегать любого резкого падения АД, в связи с чем недопустимым является назначение нифедипина,а вв болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено.Предпочтение следует отдавать пролонгированным формам гипотензивных препаратов. Также необходимо ограничивать применение сосудорасширяющих препаратов (эуфиллин) из-за развития эффекта обкрадывания. При необходимости повышения АД следует учитывать, что АД является произведением общего периферического сопротивления сосудов, ЧСС и ударного объема сердца. Последний показатель напрямую зависит от объема внутрисосудистой жидкости. Поэтому для поддержания АД необходима адекватная (но не чрезмерная!) волемическая нагрузка, иногда в сочетании с инотропными препаратами (дофамин в начальной дозе 5 мкг/кг/мин). Применение с этой целью глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, дексаметазон) не является оправданным, так как не приводит к значимому управляемому повышению АД и сопровождается риском развития гипергликемии и язвообразования.

3. Водно-электролитный обмен. Основньм инфузионным раствором следует считать 0,9% р-р хлорида натрия. Однако для быстрого восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), с целью поддержания адекватного АД, могут быть использованы ипрепараты на основе гидроксиэтилкрахмала 6% или 10%. Гипоосмоляльные растворы (0,45% р-р хлорида натрия. 5% р-р глюкозы) при инсульте противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга. Нецелесообразно также рутинное использование глюкозосодержащих растворов из-за риска развития гипергликемии. Единственным показанием для введения глюкозеодержащих растворов является гипогликемия.

4. Отек мозга и повышение ВЧД. Все пациенты со снижением уровня бодрствования должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным концом (без сгибания шеи!). У этой категории больных должны быть исключены или минимизированы: эпилептические припадки, кашель, двигательное возбуждение и боль. Введение гипоосмоляльных растворов противопоказано! При появлении и/или нарастании признаков нарушения сознания вследствие развития первичного или вторичного поражения ствола головного мозга показано введение осмотических препаратов (при иных причинах нарушения сознания необходим прежде всего поиск и устранение острых соматических заболеваний и синдромов: гипоксии, гипо- гипергликемии и т.п. Вводят маннитол в дозе 0,5-1,0 г/кг каждые 6 часов вв быстро. Введение лазикса, по окончании введения маннитола, не оправдано т.к. усиливает диурез, в результате чего снижается ОЦК, что, в свою очередь, может привести к снижению АД и нарастанию ишемии мозга. Введение противоотечных препаратов не должно быть профилактическим или плановым. Назначение этих препаратов всегда подразу-мевает ухудшение состояния больного и требует постоянного наблюдения за состоянием пациента. Параллельно с назначением противоотечных препаратов необходимо отменить (или уменьшить дозы) гипотензивных препаратов (особенно это касается препаратов, вводимых вв). 5. Купирование судорожного синдрома. Для купирования генерализованных судорожных припадков (тонические, клонические. тонико-клонические судороги во всех группах мышц с потерей сознания, уринацией. прикусом языка) и фокальных судорожных припадков (подергивания в отдельных группах мышц без потери сознания) используют диазепам 1 0 мг в/в медленно, при неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3 — 4 мин (необходимо помнить, что максимальная суточная доза диазепама составляет 80 мг). Нейропротективная терапия.

Данное направление терапии может являться одним из наиболее приоритетных, так как раннее использование неиропротскторов возможно уже на догоспитальном этапе, до выяснения характера нарушения мозгового кровообращения. Рекомендованы к применению: сернокислая магнезия, глицин, семакс и мексидол. В качестве нейропротектора сернокислая магнезия должна вводиться в/в медленно (10 мл 25% р-ра в разведении на 0,9% р-ре хлорида натрия) в течение 30 минут. Глицин (для пациентов, находящихся в сознании) применяется сублингвально или трансбуккально по 1 г (или 10 таблеток по 100 мг) в таблетках или в виде порошка после измельчения таблетки. Семакс синтетический аналог фрагмента аденокортикотропного гормона, обладающий ноотропными свойствами и лишенный гормональной активности. При ОНМК применяется 1% раствор но 3 капли в каждый носовой ход. Мексидол вводится в/в струйно, в течение 5-7 мин или капельно 0,2—0,4 г (4 — 8 мл) в растворе натрия хлорида 0,9%-100мл.

Препараты, которые не рекомендуются к использованию при ОНМК надогоспитальном этапе:

1. Фуро’семид.

2. Пирацетам.

3. Эуфеллин.

4. Дексаметазон.

5. Преднизалон.

6. Нифидепип.

Транспортировкабольных с диагнозом «Острый инсульт» первого часа развитияосуществляется впервичные отделения для больных с острым нарушениеммозгового кровообращения и в Региональный сосудистый центр только послесогласования с дежурным неврологом данных отделений по телефонукруглосуточно.

Для бригад СМП

Инструкция о показаниях к госпитализации больных с инсультом первого часаразвития для проведения тромболитической терапии

Показания кгоспитализации:

1. Время от начала заболевания до поступления больного в стационар не должно превышать 2 часа.

2. Ясное сознание или угнетение сознания до степени оглушения.

3. Возраст 18-75 лет.

4. Отсутствие грубых расстройств жизненно важных функций организма.

5. Отсутствие травматических повреждений головы, новообразований головного и спинного мозга, сахарного диабета I типа, эпилепсии.

6. Артериальное давление не выше 190/100 мм рт ст.

7. Отсутствие в анамнезе указаний на длительное применение антикоагулянтов.

8. Наличие полиса обязательного медицинского страхования и документа удостоверяющего личность пациента. Транспортировка пациента желательна ссопровождающим лицом.

Противопоказания:

1. Давность инсульта более 2-х часов или отсутствие достоверных сведений о времени начала заболевания.

2. Кома, наличие менингиальных знаков, подозрение на геморрагический характер инсульта.

3. Эпилептический припадок в начале заболевания.

4. Наличие в анамнезе перенесенного инсульта, ЧМТ, онкологические заболевания любой стадии, туберкулез, психические заболевания.

5. Почечная и печеночная недостаточность.

6. Обострение язвенной болезни желудка и 12-п. кишки, эрозии, оперативное вмешательство в течение последних 3-х месяцев, экстракция зубов в последние 10 дней, использование антикоагулянтов (гепарин, варфарин) на момент заболевания.

7. Беременность.

8. Гипергликемия более 22 ммоль/л.

Транспортировкабольных с диагнозом «Острый инсульт» первого часа развития осуществляетсяв первичные отделения для больных с острым нарушением мозгового кровообращения и в Региональный сосудистый центр только послесогласования с дежурным неврологом данных отделений по телефонукруглосуточно.

Приложение № 2

Порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК в блоке интенсивной терапии и реанимации.

/. Показания к госпитализации в БИТРдля больных с ОНМК

Все пациенты после подтверждения диагноза ОНМК госпитализируются в БИТР. Больным, у которых по данным методов нейровизуализации (КТ, МРТ) установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга, после чего принимается решение о тактике лечения. Длительность пребывания больного с ОНМК в ОАР определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения ивторичной профилактики.

//. Задачи БИТР для больных с ОНМК

1. Оценка состояния больного: оценка тяжести состояния по шкалам ишемического инсульта и субарахноидального кровоизлияния; неврологический статус и уровень сознания по шкале комы Глазго; выявление признаков дыхательной недостаточности и(или) нарушений гемодинамики.

2. Уточнение нозологического диагноза ОЦН.

3. Интенсивная терапия по стандарту острой церебральной недостаточности илечебно-тактическому алгоритму ОНМК до момента стабилизации неврологического дефицита с ведением листа наблюдений и лечения.

4. Оценка и коррекция водно-электролитных нарушений, кислотно-основного состояния, углеводного и белкового обмена, кислородного статуса и других данных лабораторного исследования.

5. Обеспечение периоперационного периода после нейрохирургического лечения пациентов.

6. Выполнение протокола нейрореанимационного ухода с ранней двигательной активностью (лечение положением, повороты и др.) и профилактикой осложнений.

7. Специализированная нейрореанимационная реабилитация больных с синдромом малого сознания и неперсистирующим вегетативным состоянием.

8. Экспертиза обратимости длительного когнитивного дефицита при коматозном ивегетативном состоянии.

9. Анестезиолог ическое обеспечение хирургических вмешательств.
III. Объем обследования и мониторинга

1. Неинвазивное мониторирование АД, ЧСС, ЧД, пульсоксиметрия.

2. Инвазивное измерение давления ликвора и центрального венозного давления.

3. Общий анализ крови.

4. Общий анализ ликвора.

5. Биохимический анализ крови.

6. Бактериологическое исследование биосред.

7. Оценка системы гемостаза.

До проведения процедуры ТЛТ и в течение суток после нее не следует выполнять внутримышечных инъекций. При необходимости установки мочевыводящего катетера, назогастрального зонда целесообразно выполнение данных манипуляций до тромболизиса. поскольку в противном случае существует риск кровотечений из травмированных слизистых оболочек. Катетеризация центральных некомпремируемых вен (подключичной, яремной) запрещены в течение суток после ТЛТ. Так же не рекомендуется кормить пациентов после тромболизиса в течение 24 часов. Внутриартериальный или селективный тромболизис.

Наиболее радикальным подходом к лечению острого ишемического инсульта является разработанный в последнее время метод селективного внутриартериального тромболизиса. Он базируется на возможностях и технологических приемах церебральной ангиографии, с помощью которой осуществляется не только диагностические исследования, но и различные рентгенохирургические вмешательства на сосудах мозга. Проводится в Региональном сосудистом центре.

Применение метода селективного тромболизиса позволяет расширить «терапевтическое окно». Оно составляет’ для острой окклюзии СМА — 6 часов, а при острой базиллярной окклюзии «терапевтическое окно» расширено до 12 часов.

Противопоказания для проведения селективного тромболизиса аналогичны таковым при системной ТЛТ.

Основным показанием к проведению селективной тромболитической терапии является выявление окклюзии или сужение просвета артерии тромбом или тромбоэмболом, отсутствие контрастирования дистального русла. Для разблокирования артерии и восстановления проходимости ее просвета вводят рекомбинантный тканевой активатор плазминогена. Общая доза альтеплазы при селективном внутриартериальном введении составляет до 20-25 мг, из которых 1 мг вводится дистальнее участка тромбоза (если удалось’ провести в эту область микрокатетер), 1 мг — непосредственно в тромб, аоставшуюся дозу — в зону проксимальной границы тромба через шприц-дозатор в течении часа. Каждые 15 минут производится ангиография для контроля за положением микрокатетера, профилактики, выявления и лечения ангиоспазма и оценки эффективности тромболизиса. В ряде случаев медикаментозный тромболизис дополняют механической рсканализацией пораженного участка артерий специальным инструментом (CATCH). Безопасность и эффективность селективного (внутриартериального) тромболизиса при острой базилярной окклюзии и острой окклюзии СМА с помощью rt-PA изучались в ряде крупных рандомизированных плацебоконтролируемых клинических исследований. Исследование показало, что частота реканализации в основной группе была выше, чем в группе плацебо, статистически значимых межгрупповых различий по частоте геморрагических осложнений , являющихся причиной неврологического ухудшения, выявлено не было. В результате полученных данных, было констатировано, чтовнутриартериальное введение рекомбинантной проурокиназы при ишемическом инсульте является эффективным и безопасным методом. Комбинированный тромболизис.

Комбинированный тромболизис применяется тогда, когда не эффективен системный тромболизис, т.е не наблюдается клинического улучшения к концу его проведения. После дообследования больного (КТ-ангиография и ангиография) приступают к проведению селективного тромболизиса .

Приложение № 4 ПОРЯДОК