Противопоказания к внутрикостной инъекции
Внутрикостная инфузия — современное решение проблемы сосудистого доступа в критических ситуациях
В медицинской практике догоспитального этапа встречаются клинические ситуации, при которых пациент нуждается в сосудистом доступе. От его наличия зависит качество оказываемой медицинской помощи, а зачастую и жизнь человека. Существенные факторы венозного доступа — скорость его обеспечения и скорость введения лекарственных препаратов.
По статистике на установку внутривенного доступа для взрослых пациентов у 5-10% и для детей у 25% уходит более десяти минут. Около 6% случаев таковы, что сосудистый доступ недостижим. Такие ситуации связаны с невозможностью венозного доступа, либо в том случае, когда обеспечить его крайне сложно (например, при движении машины скорой помощи).
Альтернативным вариантом является внутрикостный доступ. Это эффективный, надежный, сравнительно простой способ очень быстрого венозного доступа для введения лекарственных препаратов и жидкостей.
Во многих европейских странах и США протокол оказания экстренной медицинской помощи предусматривает внутрикостную инфузию как второй способ сосудистого доступа, если внутривенный вариант не достигнут с третьей или четвертой попытки или его не удалось осуществить за 90 секунд.
Внутрикостная инфузия позволяет достичь результата в течение первой минуты с первой попытки в 92-96% случаев.
Внутрикостная инфузия часто используется в педиатрии, поскольку внутривенный доступ у новорожденных и маленьких детей даже в комфортных условиях затруднен.
Внутрикостный доступ у взрослых востребован при:
- анафилактическом шоке;
- клинической смерти;
- судорожном состоянии;
- исполнении сердечно-легочной реанимации;
- обширных ожогах;
- выполнении неотложных анестезий;
- транспортировке больных в необорудованных условиях и пр.
История использования внутрикостного доступа
Еще в 1922 году врач Гарвардского университета C. Drinker проводил исследования, и сформулировал постулат, утверждающий, что губчатое вещество кости является одним из составляющих венозного русла, не спадающего в каждой клинической ситуации.
На основании этих исследований специалистами был разработан метод интрастернальных инъекций, которые использовались во время Второй мировой войны. Американские военные зафиксировали более 4000 случаев использования внутрикостной инфузии при лечении тяжелораненных солдат.
Однако в послевоенные годы эта практика долгое время не использовалась.
Возрождение внутрикостного доступа произошло в 1984 году. Американский врач-педиатр James Orlowski использовал во время эпидемии холеры в Индии внутрикостную инфузию. В конце восьмидесятых годов двадцатого века использование внутрикостных инъекций стало повсеместно применяться в педиатрической практике.
Для внутрикостной инфузиираньше применялись только механические устройства. В первую очередь они использовались в педиатрии, поскольку детские кости имеют сравнительно мягкую структуру. Применение этого метода для взрослых пациентов было ограничено ввиду твердой консистенции кости.
Благодаря появлению автоматизированных устройств процедура в настоящее время применяется и для взрослых пациентов.
Внутрикостная инфузия
Эффект от препаратов при внутривенном и внутрикостном введении наступает приблизительно через одинаковый промежуток времени. Дозы препаратов, вводимых этими методами, также одинаковы. Любые лекарственные формы и инфузионные жидкости, которые вводятся внутривенно, могут быть введены и внутрикостно.
Внутрикостная инфузия допускает использование по показаниям коллоидных и кристаллоидных растворов, среди которых могут быть и гипертонические растворы.
Использование инфузионных манжет и насосов позволяет достичь эффективной скорости введения препаратов (возможно переливание более 100 миллилитров растворов в минуту).
Внутрикостное введение может длиться до шести часов – таков промежуток времени, безопасный для нахождения иглы в костных пластинках губчатого вещества. Этого обычно достаточно для эвакуации пациента или при выполнении ранней терапии.
Противопоказания для внутрикостной инфузии
Ограничения при использовании внутрикостного доступа носят локальный характер. Имеются противопоказания для установки иглы в определенном месте при таких ситуациях:
- перелом кости;
- наличие признаков внутрикостного доступа в выбранном месте в течение предыдущих суток;
- инфекция в месте, выбранном для процедуры;
- невозможность создать анатомические ориентиры;
- избыточный мышечный или жировой слой в мете предполагаемой установки;
- наличие тяжелого остеопороза;
- наличие целлюлита на выбранном месте;
- диагностирование несовершенного остеогенеза.
Осложнения при использовании внутрикостного доступа
При использовании внутрикостной инфузии в некоторых случаях возникают осложнения.
Они могут начаться при обеспечении внутрикостного доступа:
- перелом используемой для проведения инъекции кости или её перфорация;
- трудности или невозможность проникнуть в губчатое вещество кости.
Сложности, возникающие при проведении процедуры:
- возможность смещения иглы, при котором она выходит из губчатого вещества кости;
- попадание лекарственного препарата в подкожные ткани, возникновение периостального инфильтрата.
Осложнения могут возникнуть спустя некоторый промежуток времени:
- возникновение компартмент-синдрома;
- появление различных форм эмболии;
- разрушение зоны роста кости в области хрящевой пластинки роста — эпифизарной пластинки;
- возникновение различных гнойно-воспалительных процессов (например, остеомиелита).
Осложнения, как правило, вызваны техническими погрешностями, возникающими при выполнении процедуры. При своевременном обнаружении они не являются опасными. По статистике возникновение, например, тяжелого заболевания — остеомиелита, не превышает 0,4%.
Виды устройств для внутрикостного доступа
Устройства для внутрикостного доступа отличаются принципом действия:
- ручной троакар (воротковые иглы), требуются значительные усилия для проведения процедуры, чаще всего используются в педиатрии для доступа в нижние конечности;
- пружинные устройства – используют силу пружины;
- устройства, аналогичные дрели, работают на батарейках;
- ударный пистолет, пружинный механизм, игла практически выстреливает в кость.
Внутрикостный путь введения лекарственных препаратов является надежной и ценной альтернативой привычному венозному доступу.
Внутрикостная инфузия (ВКИ) показана, когда есть угроза для жизни больного, а быстро осуществить венозный доступ трудно или невозможно. Метод чаще применяется в педиатрической практике.
У взрослых пациентов внутрикостную инфузию используют при проведении сердечно-легочной реанимации, анафилактическом шоке, транспортировках больных в неприспособленных условиях, обширных ожогах, отеках, при проведении неотложных анестезий, например, на фоне судорожного синдрома или выраженного психомоторного возбуждения у больного.
Противопоказания
Если кость сломана, имеется остеомиелит пунктируемой кости или воспаление в месте пункции, естественно, эту конечность для ВКИ использовать нельзя. Метод ВКИ не применяют для проведения длительной инфузионной терапии. Во-первых, это неудобно, так как введение препаратов можно проводить, только создавая значительное давление в игле. Во-вторых, существует риск развития остеомиелита, лечение которого достаточно сложно.
Внимание. Перейдите на традиционный способ введения лекарственных средств, как только такая возможность появится. В любом случае ВКИ не должна продолжаться более суток.
Место пункции
Для доступа чаще используют
1. Прокимальный эпифиз большеберцовой кости. У взрослых – 1-2 см к внутренней поверхности ноги и 1 см в проксимальном направлении от бугристости большеберцовой кости (верхняя суставная поверхность большеберцовой кости); У детей – 1-2 см к внутренней поверхности ноги и 1-2 см в дистальном направлении от бугристости большеберцовой кости.
2. Передневерхняя ость подвздошной кости.
3. Наружную поверхность пяточной кости — с наружной стороны пятки, отступая на два поперечных пальца книзу и кзади от наружной лодыжки.
Инструментарий
1. Антисептик для обработки кожи;
2. Шприц 5 мл, заполненный 1-2% раствором лидокаина;
3. Внутрикостная игла 14-16 G или шприц-пистолет для внутрикостных инъекций для взрослых;
4. Внутримышечная игла G20.
Техника внутрикостной инфузии
1. Кожу в месте вкола иглы тщательно обрабатывают раствором антисептика;
2. Кожу и подкожную клетчатку, надкостницу обезболивают введением 1-3 мл 1- 2% раствора лидокаина (игла вводится «до упора в кость». Больным, находящимся без сознания, анестезию не производят;
3. Внутрикостную иглу вводят в кость под углом 90 градусов вращательными движениями, стараясь, чтобы она не отклонялась при этом от оси, на глубину не менее 1,5-2 см.
Или используют шприц-пистолет для внутрикостных инъекций согласно прилагаемой к нему инструкции. Эффективность обоих методов введения внутрикостной иглы сопоставимы. Если внутрикостной иглы нет, для этих же целей вполне успешно можно использовать иглы для эпидуральной анестезии G16-18;
Признаки правильной установки иглы:
- В момент, когда игла проникает в спонгиозное вещество кости, возникает ощущение «провала»;
- Игла должна плотно держаться в костной ткани, не шататься при попытке ее осторожного покачивания;
- После извлечения мандрена из просвета иглы может вытечь (не у всех больных) небольшое количество крови;
- Ощущается небольшое сопротивление при введении растворов шприцем;
- Не наблюдается отека тканей в месте введения внутрикостной иглы.
Внимание. Если пункция не удалась, нельзя повторять попытку, пунктируя ту же самую кость. Смените место пункции.
4. Если больной в сознании, в иглу медленно вводят 2-3 мл 1-2% раствора лидокаина – для уменьшения болевых ощущений на введение препаратов, вызванных раздражением барорецепторов, расположенных в костной ткани;
5. Внутрикостное пространство является специализированной частью сосудистой системы, давление крови в ней в составляет 10-35 мм рт. ст. Поэтому внутривенная система стандартной высоты непригодна для проведения инфузии жидкости внутрикостно.
Введение лекарственных средств проводят: шприцевыми болюсами, шприцевым дозаторами или используются растворы в пластиковых мешках с устройствами для нагнетания жидкостей под давлением (до 300 мм рт. ст.);
6. Внутрикостно можно вводить те же медикаменты, что и в периферические вены. Но все же гиперосмолярные солевые растворы, препараты для парентерального питания, лучше не назначать. Действие лекарственных средств при внутрикостной инфузии развивается несколько медленней, по сравнению с внутривенным введением, но особого практического значения это не имеет.
7. Благодаря прочному закреплению иглы в костной ткани, дополнительно ее можно не фиксировать. После окончания инфузии в иглу вставляют мандрен и закрывают асептической повязкой.
Осложнения
Остеомиелит, чаще всего ограниченный, возникает с частотой < 1%. Необходима консультация травматолога. Болезненность во время инфузии, появляется, когда конец иглы расположен близко к кортикальному слою кости. Вводят анальгетики, уменьшают скорость инфузии. Менять положение иглы, в большинстве случаев, не следует.
Экстравазация вводимой жидкости и отек конечности. В очень редких случаях – с развитием компартмент-синдрома. Говорит о недостаточном наблюдении за больным. Инфузию прекращают, иглу сразу удаляют.
Проведение медикаментозной и инфузионной терапии является неотъемлемым компонентом интенсивной терапии и должно начинаться незамедлительно.
Однако в практике работы общепрофильных выездных бригад скорой медицинской помощи нередко традиционный периферический внутривенный доступ может быть затруднен или даже технически невозможен, особенно при клинической смерти, шоке, судорожном статусе, обширных ожогах и у детей.
Катетеризация центральных вен является компетенцией реанимационных выездных бригад, количество которых ограничено. В качестве альтернативы в экстренной медицине применимо внутрикостное введение фармакологических препаратов.
Анатомическое обоснование использования внутрикостного доступа заключается в признании губчатого вещества кости неотъемлемой частью венозного русла, не спадающейся в любой клинической ситуации. Данный постулат, сформулированный C. Drinker еще в 1922 г., впоследствии был подтвержден многочисленными исследованиями анатомии и физиологии внутрикостного пространства и послужил клиническому внедрению внутрикостного введения лекарственных препаратов и инфузионных сред в комплекс интенсивной терапии.
В настоящее время внутрикостный доступ рекомендован в качестве альтернативного (резервного) пути введения фармакологических средств при любых критических состояниях, требующих экстренного начала медикаментозной и инфузионной терапии, если обеспечение традиционного внутривенного доступа затруднено.
Общепринятый алгоритм интенсивной терапии и сердечно-легочной реанимации предписывает незамедлительное использование внутрикостного доступа при невозможности катетеризации периферической или центральной вены в течение 60 секунд или после 2 неудачных попыток, а в педиатрической практике внутрикостный доступ даже выступает в роли первоочередного.
Оснащение внутрикостными наборами выездных бригад СМП регламентировано Приказом Минздрава РФ № 549н от 07.08.2013 г.
К преимуществам внутрикостного доступа относится возможность его обеспечения у взрослых и детей с первой попытки в 92–96%, причем в течение первой минуты.
Скорость наступления эффекта лекарственных препаратов одинакова для внутрикостного и внутривенного введения. Внутрикостно можно вводить любые лекарственные препараты и инфузионные среды, предназначенные для внутривенного введения, а дозы внутрикостно и внутривенно вводимых лекарственных препаратов одинаковы.
По показаниям возможно проведение внутрикостной инфузии как кристаллоидных, так и коллоидных растворов, в том числе гипертонических растворов. Для достижения эффективной скорости инфузия должна проводиться под давлением с помощью инфузионных манжет или насосов, что позволяет переливать более 100 мл растворов в минуту.
Безопасное время нахождения иглы в губчатом веществе кости составляет по инструкции производителя до 6 часов, что вполне достаточно для обеспечения эффективной медикаментозной терапии на ранних этапах лечения и эвакуации.
Ограничения использования внутрикостного доступа являются локальными, запрещая установку иглы только в конкретной точке при следующих ситуациях:
- при переломе кости (в том числе при наличии внутрикостного доступа в данном месте в предыдущие 24 часа);
- при признаках инфекции в месте предполагаемой установки;
- при невозможности установить анатомические ориентиры и/или избыточном подкожном жировом или мышечном слое в месте установки;
- при наличии признаков предшествующих ортопедических вмешательств в месте установки (или соответствующих анамнестических данных).
В то же время для внутрикостного введения остается доступной любая другая рекомендованная точка.
Осложнения внутрикостного доступа
Осложнения и технические трудности, которые могут возникнуть при использовании внутрикостного доступа суммированы R. Hixson в 2013 г.
Ранние осложнения
При обеспечении внутрикостного доступа
- Перелом кости или сквозная перфорация
- Невозможность проникновения иглы в губчатое вещество кости
При проведении внутрикостной инфузии
- Смещение иглы с выходом из губчатого вещества кости
- Экстравазация с формированием подкожного или периостального инфильтрата
- Дискомфорт/боль
Отсроченные и поздние осложнения
- Компартмент-синдром
- Эмболии
- Повреждение эпифизарного хряща («зоны роста») у детей
- Гнойно-воспалительные осложнения, в том числе остеомиелит
Большинство осложнений обусловлено техническими погрешностями при выполнении манипуляции и при своевременном обнаружении не опасны. Частота встречаемости такого грозного осложнения, как остеомиелит, не превышает 0,4%.
Полуавтоматические устройства для внутрикостного доступа
Механическую (ручную) перфорацию коркового слоя кости, нередко применяемую и в настоящее время, нельзя назвать комфортной, особенно у взрослых. И поэтому появление современных высокотехнологичных полуавтоматических устройств для внутрикостного доступа позволило значимо облегчить проведение данной манипуляции в условиях экстренной медицины, в том числе и на догоспитальном этапе.
В России зарегистрированы и доступны два полуавтоматических устройства для обеспечения внутрикостного доступа:
- Bone Injection Gun (BIG), производства Waisman (Израиль) — одноразовое неэнергоемкое устройство импульсного дозированного внутрикостного введения иглы за счет пружины;
- EZ-IO, производства Vidacare (США) — многоразовое устройство-дрель с электрическим батарейным питанием и сменными одноразовыми иглами.
Несмотря на принципиальные конструктивные различия этих устройств, данные литературы (в том числе рандомизированные исследования) продемонстрировали отсутствие у них статистически значимых различий как по эффективности, так и по безопасности. С экономической точки зрения на догоспитальном этапе целесообразно применение устройства BIG с учетом необходимости оснащения большого количества бригад.
Удобство устройства BIG в условиях догоспитального этапа заключается в малом весе (менее 100 г), независимости от электропитания и готовности к использованию сразу после вскрытия стерильной упаковки (без необходимости дополнительного извлечения иглы и фиксации ее в устройстве).
Важной особенностью BIG является возможность точной (независимой от субъективных ощущений) регулировки глубины введения иглы в кость до проведения манипуляции.
Дозируемый механический импульс, обеспечиваемый пружиной BIG, позволяет с высокой скоростью, малотравматично и малоболезненно перфорировать надкостницу и корковое вещество выбранной кости, ввести иглу в губчатое вещество на заданную глубину, которая в педиатрической практике зависит от возраста.
Точки пункции внутрикостного доступа
Рекомендованные точки пункции при использовании взрослой модификации BIG (синяя маркировка, толщина иглы — 15G)
Проксимальный отдел большеберцовой кости. От нижнего полюса бугристости большеберцовой кости отступить медиально 2 см и вверх 1 см. Глубина введения иглы устанавливается по шкале на устройстве на 2,5 см. Данный доступ наиболее часто применяется у взрослых (более 90%).
Локализация точки пункции проксимального отдела большеберцовой кости при использовании взрослой модификации BIG
Головка плечевой кости. После приведения руки к туловищу с расположением локтя несколько кзади и размещением ладони на животе отступить от середины линии, соединяющей акромион и клювовидный отросток лопатки, вниз по головке плечевой кости на 2 пальца и кпереди на один палец. Глубина введения иглы устанавливается по шкале на устройстве на 2,5 см.
Локализация точки пункции головки плечевой кости при использовании взрослой модификации BIG
Дистальный отдел большеберцовой кости. От основания медиальной лодыжки отступить вверх по большеберцовой кости 1–2 см. Глубина введения иглы устанавливается по шкале на устройстве на 2,0 см.
Локализация точки пункции дистального отдела большеберцовой кости при использовании взрослой модификации BIG
Дистальный отдел лучевой кости. На тыльной стороне предплечья на лучевой кости определить зону, противоположную наилучшему определению пульсации лучевой артерии. Глубина введения иглы устанавливается по шкале на устройстве на 1,5 см.
Локализация точки пункции дистального отдела лучевой кости при использовании взрослой модификации BIG
Рекомендованная точка пункции при использовании педиатрической модификации BIG (красная маркировка, толщина иглы — 18G)
Проксимальный отдел большеберцовой кости. От нижнего полюса бугристости большеберцовой кости отступить медиально 1–2 см и вниз 1–2 см. Глубина введения иглы устанавливается по шкале на устройстве в зависимости от возраста ребенка:
- 0–3 года — 0,5–0,7 см,
- 3–6 лет — 1,0–1,5 см,
- 6–12 лет — 1,5 см.
Локализация точки пункции проксимального отдела большеберцовой кости при использовании педиатрической модификации BIG
Методика обеспечения внутрикостного доступа устройством BIG
- Определить точку пункции и провести антисептическую обработку кожи.
- Извлечь устройство из стерильной упаковки и отрегулировать глубину введения иглы.
- После плотного прижатия устройства к кости удалить защитную скобу и нажать на дистальный подвижный конец устройства.
- После проведенной перфорации кости аккуратно убрать пластиковый кожух, оставив в кости иглу с мандреном, затем удалить мандрен, удерживая иглу за павильон, и закрепить иглу пластырем, используя защитную скобу.
- Присоединив шприц к игле, потянуть поршень на себя. Появление кровянистого содержимого свидетельствует о нахождении в губчатом веществе кости, но отсутствие пунктата в шприце не является показателем неправильного положения иглы.
- Набрав в шприц 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, быстро ввести его в иглу. Отсутствие инфильтрации подкожных тканей в месте пункции свидетельствует о правильном положении иглы в губчатом веществе кости.
- Начать болюсное введение требуемых лекарственных препаратов, а при необходимости проведения инфузионной терапии использовать инфузионную манжету для создания давления в системе до 300 мм рт. ст.
- Контролировать положение иглы и отсутствие инфильтрации мягких тканей в области пункции. При признаках инфильтрации мягких тканей в области пункции удалить внутрикостную иглу, используя защитную скобу, и наложить асептическую наклейку. Данная кость не может использоваться для внутрикостного доступа минимум в течение 24 часов.
Перфорация кости при применении современных полуавтоматических устройств за счет высокой скорости введения иглы осуществляется практически безболезненно и не требует проведения местной анестезии места пункции.
Внутрикостное введение лекарственных препаратов и, особенно, проведение инфузионной терапии у пациентов, находящихся в сознании, может сопровождаться развитием дискомфорта.
Для профилактики развития болевого синдрома у пациентов в сознании рекомендуют внутрикостное введение 1–2% раствора лидокаина. Лидокаин вводят в дозе 0,5 мг/кг в течение 2 минут после выполнения аспирационной пробы и повторно в дозе 0,25 мг/кг в течение 2 минут после выполнения нагнетательной пробы.
Таким образом, применение метода внутрикостного введения фармакологических препаратов оправдано при затруднении обеспечения традиционного внутривенного доступа в условиях догоспитального этапа. Целесообразно его широкое внедрение в практику общепрофильных выездных бригад СМП.
В. Ю. Пиковский, В. И. Барклая