Противопоказания к вынашиванию при пороках сердца
ЛЕКЦИЯ №10
Среди всех экстрагенитальных заболеваний на первом месте по показателю материнской смертности стоят заболевания сердечно-сосудистой системы — 80-85%.
Данная патология стоит но втором месте по показателю перинатальной смертности.
Физиологические изменения, возникающие в сердечно-сосудистой системе во время беременности.
Во время беременности возникают выраженные физиологические (обратимые) изменения, связанные с действием гемодинамических факторов.
Большая часть гемодинамических изменений носит нагрузочный характер, а незначительная часть – адаптационный.
Нагрузочные гемодинамические факторы гуморального характера.
1) Увеличение объема циркулирующей крови на 30-35% от исходного:
— происходит, начиная с 10 и по 32 неделю беременности
— развивается за счет плазменного объема
— параллельно происходит прирост количества форменных элементов, но этот процесс менее выражен, и прирост составляет 6-10% от исходного количества форменных элементов
— развиваются гидремия, гиперволемия, относительная анемия
2) Увеличение объема внеклеточной жидкости на 5-6 литров
— происходит за счет увеличения объема циркулирующей крови
— и за счет повышения гидростатического давления в капиллярах
3) Увеличение числа сердечных сокращений на 15-20 сокращений в минуту
— особенно в третьем триместре
— это физиологическая тахикардия
— пульс составляет 85-90 в минуту
4) Увеличение ударного объема, минутного объема на 35-50% и усиление работы левого желудочка
— происходит с 10 по 32 неделю беременности
5) Увеличение нагрузки на сердце приводит к увеличению его массы
— на 8-10% от исходной в основном за счет увеличения левого желудочка
— у части беременных происходит гипертрофия и дилатация полостей сердца
6) Увеличение емкости сосудистой системы
— за счет маточно-плацентарного круга кровообращения
7) Значительное увеличение систолического и пульсового давления
8) Снижение диастолического давления на верхних конечностях
9) Развитие синдрома сдавления нижней полой вены
— происходит ее сдавление увеличенной в размерах маткой
10) Появление физиологической аритмии
— так как нарушается возбудимость и проводимость миокарда.
Нагрузочные гемодинамические факторы механического характера.
1) Высокое стояние диафрагмы
2) Изменение формы грудной клетки, и ограничение экскурсии легких
3) Поперечное положение оси сердца
4) Транспозиция магистральных сосудов
5) Увеличение массы тела.
Адаптационные механизмы.
— они формируются параллельно развитию нагрузочных гемодинамических факторов, поэтому в норме не происходит декомпенсации.
1) Уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления:
— происходит за счет сосудорасширяющего действия эстрогенов, прогестерона и простациклинов
2) Усиление оттока крови в сосуды нижних конечностей
— благодаря этому происходит депонирование крови и разгрузка общего кровотока
3) Снижение вязкости крови
— происходит за счет физиологической гидремии
— в результате улучшается микроциркуляция
4) Превращение плаценты в третьем триместре в орган-депо крови
(а до этого плацента являлась шунтирующим механизмом)
— в плаценте может депонироваться до 800-1000 мл крови.
Изменения, возникающие при беременности у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
У таких беременных недостаточно адаптационных механизмов для компенсации действия нагрузочных изменений.
Беременность при этом рассматривается как длительная значительная нагрузка на пораженный орган, а зачастую – еще и как фактор риска для жизни матери.
Влияние беременности на течение основного заболевания.
Беременность крайне негативно отражается на течении заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводя к таким явлениям, как:
- Обострение ревматического процесса
- Развитие и прогрессирование нарушений кровообращения
- Повышение уровня летальности в этой группе беременных до 150-200 случаев на 100 тысяч живорожденных.
Влияние основного заболевания на течение беременности.
В большинстве случаев беременность при заболеваниях сердечно-сосудистой системы протекает патологически.
Осложнения, возникающие во время беременности:
1) недонашивание беременности
2) невынашивание беременности
3) ранние и поздние гестозы
4) высокий риск по развитию акушерских кровотечений
5) высокий процент оперативного родоразрешения
6) высокий риск развития гнойно-воспалительных заболеваний
7) неблагоприятное влияние на плод:
— у каждого второго плода имеется:
· хроническая плацентарная недостаточность
· синдром задержки развития плода
· хроническая гипоксия плода
8) Развитие системного или органного диатеза у плода:
— это формирование врожденных пороков той системы плода, заболевания которой есть у матери
— в данном случае – это формирование врожденных пороков сердца
9) высокий показатель перинатальной смертности
— 120-290 промиле.
Факторы, определяющие исход беременности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
- Характер порока.
А) Относительно благоприятные:
· пролапс митрального клапана
· открытый Боталов проток
· дефект межпредсердной перегородки
· умеренно выраженная недостаточность митрального клапана
Б) Явно неблагоприятные:
· все сочетанные и комбинированные пороки
· стенозы
· аортальные пороки
· дефект межжелудочковой перегородки
- Степень стеноза или дефекта
— чем менее они выражены, тем лучше прогноз
- Функциональное состояние миокарда
- Наличие и степень нарушения кровообращения
- Активность ревматического процесса
- Возраст беременной
— в возрасте старше 30 лет недостаточность кровообращения развивается в 2 раза чаще
- Наличие сопутствующих заболеваний
- Присоединяющиеся осложнения беременности
- Срок беременности
— с увеличением срока беременности происходит увеличение риска развития осложнений
10. Срок и способ родоразрешения
11. Качество диспансерного наблюдения.
Ведение беременности при патологии сердечно-сосудистой системы.
Характерно наличие волнообразного характера течения.
Критические периоды.
1 ПЕРИОД:
— при сроке 6-12 недель беременности
— происходит обострение ревматического процесса в связи со снижением клеточного и гуморального иммунитета
— а также в связи со снижением глюкокортикоидной функции надпочечников в первом триместре беременности
— необходима госпитализация в специализированное отделение (кардиологическое, ревматологическое)
Цель госпитализации:
1) обследование и уточнение клинического диагноза
2) решение вопроса о возможности вынашивания беременности
3) проведение первого курса терапии.
Возникают трудности при установлении клинического диагноза, так как:
- у беременных имеются физиологические особенности сердечно-сосудистой системы, могут иметься функциональные шумы
- недопустимо использование инвазивных методов диагностики и рентгенологических методов исследования
- имеется иная трактовка многоклапанных пороков
— если вне беременности длительно существующие клапанные пороки как бы уравновешивают друг друга, то во время беременности они взаимоотягощают друг друга.
Структура пороков сердца у беременных.
Общая частота пороков сердца сотавляет от 3 до 4,7% в популяции.
При этом у 27% женщин пороки сердца впервые выявляются во время беременности.
I/ Преобладают приобретенные пороки сердца.
Из них 85-89% составляют ревматические пороки.
На первом месте по частоте поражения стоит митральный клапан.
Сочетанные митральные пороки встречаются в 40-70% случаев.
Митральный стеноз – в 20% случаев.
Недостаточность митрального клапана – в 15% случаев.
На втором месте по частоте встречаемости находятся аортальные пороки (изолированные и сочетанные).
Они составляют 8-10% от всех приобретенных пороков сердца.
II/ Врожденные пороки сердца
— составляют 7,3-8% от всех пороков сердца у беременных
Наиболее часто встречаются:
1) открытый артериальный проток
2) дефект межжелудочковой перегородки
3) дефект межпредсердной перегородки
4) стеноз легочной артерии
5) подклапанный стеноз аорты
6) транспозиция магистральных сосудов
III/ Беременные, перенесшие операции на сердце
— составляют 1-1,5%
это:
1) митральная или митрально-аортальная комиссуротомия
2) искусственные клапаны сердца.
Решение вопроса о возможности сохранения беременности.
Имеется три критерия:
- активность ревматического процесса
- наличие признаков нарушения кровообращения
- форма порока
Противопоказания к вынашиванию беременности:
1) Активный ревматический процесс на начальных сроках беременности
2) Если с момента последнего обострения ревматизма прошло менее 2 лет
3) Наличие признаков недостаточности кровообращения (любых, даже 1 степени)
— так как с увеличением срока беременности недостаточность кровообращения неуклонно прогрессирует.
АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
- комбинированные и сочетанные пороки
- пороки с преимущественной нагрузкой на левые отделы сердца
— аортальные пороки
— выраженная недостаточность митрального клапана
- пороки с преимущественной нагрузкой на правые отделы сердца:
— трикуспидальный
— митрально-трикуспидальный
— митральный стеноз
- пороки, сопровождающиеся бактериальным эндокардитом
- пороки с легочной гипертензией 2-3 степени
- пороки с тахиаритмией
— частые приступы пароксизмальной тахикардии
— мерцательная аритмия
- дефект межжелудочковой перегородки
- стеноз легочных артерий
- стеноз аорты
10. коарктация аорты
11. коарктация с постстенотической аневризмой аорты
12. цианотические формы врожденных пороков
сердца:
— тетрада или пентада Фалло
13. неадекватная митральная комиссуротомия
— площадь митрального отверстия менее 3 см кв.
14. посттравматическая недостаточность митрального клапана
Схема риска беременности и родов по профессору Ваниной.
Риск определяют, исходя из основного заболевания, без учета акушерских осложнений.
Выделяют 4 группы.
1 СТЕПЕНЬ:
— беременность при пороке сердца
— недостаточность кровобращения – Н0 (нет)
— без признаков ревматической активности
2 СТЕПЕНЬ:
— беременность при пороке сердца
— начальные признаки недостаточности кровобращения – Н1
— минимальная ревматическая активность
3 СТЕПЕНЬ:
— беременность при пороке сердца
— преобладание признаков правожелудочковой недостаточности
— недостаточность кровобращения – Н2
— умеренно выраженная ревматическая активность
— беременные с недавно возникшей легочной гипертензией
— с недавно возникшей мерцательной аритмией
4 СТЕПЕНЬ:
— беременность при пороке сердца
— преобладание признаков левожелудочковой недостаточности или тотальная сердечная недостаточность
— недостаточность кровобращения – Н2Б-Н3
— максимальная ревматическая активность
— кардиомегалия
— атриомегалия
— выраженная легочная гипертензия 2-3 степени
— длительно существующая мерцательная аритмия с тромбоэмболией
Беременность допустима при 1 и 2 степени риска при условии начального диспансерного наблюдения.
Беременность противопоказана при 3 и 4 степени риска.
Проведение первого курса терапии.
Первый профилактический курс у женщин, не имеющих противопоказаний к вынашиванию беременности:
— длительность – 10-14 дней
— препараты, улучшающие метаболизм в миокарде
— полусинтетические пенициллины
У женщин с явными противопоказаниями дополнительно применяются:
— сердечные гликозиды
— глюкокортикоиды.
Длительность курса индивидуальна, лечение проводится до полной ликвидации клинико-лабораторных нарушений.
При этом необходимо:
1) наладить максимальный контакт с пациенткой и ее родственниками
2) оформить юридически отказ от прерывания беременности
3) максимально тщательно наблюдать за состоянием беременной.
2 КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД.
— При сроке 26-32 недели беременности
— происходит развитие нарушений кровообращения, так как это – время максимальных гемодинамических нагрузок.
Необходимо произвести повторную госпитализацию в специализированное отделение.
Цель госпитализации:
1) уточнение клинического диагноза
2) повторный курс терапии
3) у части пациенток – при прогрессировании нарушений кровообращения — необходимо прерывать беременность по медицинским показаниям.
При присоединении акушерских осложнений производится госпитализация в отделение патологии беременных.
3 КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД.
— от 35 недели беременности и до родоразрешения
— происходит развитие недостаточности кровообращения в связи с действием механических перегрузочных гемодинамических факторов.
— Производится госпитализация в отделение патологии беременных при сроке 35 недель, которая продолжается до момента родов.
Цель госпитализации:
1) уточнение клинического диагноза
2) проведение третьего курса терапии
3) оценка состояния плода
4) коррекция акушерских осложнений
5) решение вопроса о сроке и методе родоразрешения.
Определение срока родоразрешения.
С увеличением срока беременности происходит увеличение гемодинамической нагрузки, повышается риск развития декомпенсации состояния.
Может производится досрочное родоразрешение при сроке 34-37 недель, но только:
- после курса терапии
- на фоне относительно стабильных гемодинамических показателей
Показания к досрочному родоразрешению при пороках сердца:
1) активный ревматический процесс
2) наличие признаков нарушения кровообращения
3) хроническая плацентарная недостаточность
4) синдром задержки развития плода
5) хроническая гипоксия плода
6) поздние гестозы.
Выбор метода родоразрешения.
Необходимо индивидуальное решение данного вопроса с учетом:
- терапевтического диагноза
- состояния плода
- наличия акушерских осложнений.
Наиболее бережным способом родоразрешения для большинства беременных с пороками сердца являются физиологические роды через естественные родовые пути.
Абсолютные показания к кесареву сечению:
1) прогрессирование на фоне лечения недостаточности кровообращения Н2Б-Н3
2) ревмокардит 3 степени активности
3) коарктация аорты при высокой артериальной гипертензии
4) аневризма аорты
5) полная атриовентрикулярная блокада, то есть опасность асистолии
6) подострый септический эндокардит
7) искусственный водитель ритма
8) пороки сердца, требующие выключения потуг, в сочетании с акушерской патологией:
— узкий таз
— крупный плод
— неправильное положение плода и др.
При пороках с преимущественной нагрузкой на левые отделы сердца предпочтительнее родоразрешение путем кесарева сечения, так как:
- быстрое родоразрешение
- при опорожнении матки в третьем и послеродовом периоде 800-1000 мл крови выбрасывается в общий кровоток – это гемодинамическая волна (гемодинамический удар)
А при кесаревом сечении кровь поступает в правые отделы сердца, затем в малый круг и лишь затем – в левые отделы сердца.
Таким образом, при кесаревом сечении снижается риск развития острой левожелудочковой недостаточности.
Кесарево сечение в экстренном порядке выполняется при наличии пороков сердца и присоединении осложнений родов.
4 КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД.
— это первый и второй периоды родов
— роды — это стресс, при котором возникает значительное напряжение всех систем организма, и происходит развитие или прогрессирование нарушений кровообращения.
Поэтому необходимо тщательно соблюдать принципы ведения родов при пороках сердца.
1) Профилактика аномалий родовой деятельности:
— введение гормонально-энергитического комплекса
2) Максимально нарастающее обезболивание
— в латентную фазу необходимо введение наркотических анальгетиков (промедол, фентоламин) или масочный наркоз (закись азота), а также – ГОМК, дроперидол и др.
— в активную фазу – проведение эпидуральной анестезии
3) Амниотомия
— бережное родоускорение
4) Спазмолитики
5) Профилактика острой гипоксии плода:
— препараты гормонально-энергитического комплекса
— оксигенотерапия
— антигипоксанты
6) Тщательный контроль за гемодинамикой
7) Роды в присутствии анестезиолога-реаниматолога и терапевта
8) Программированные роды
— это проведение родов в дневное время суток
— в 6 часов утра выполняется очистительная клизма
— вводится гормонально-энергитический комплекс
— производится амниотомия
— подключается система для внутривенного введения утеротоников.
Это так называемые индуцированные роды.
Во втором периоде родов выключение потуг производится при:
- активный ревматический процесс
- нарушения кровообращения
- сочетанные и комбинированные пороки
- стенозы.
Обязательно присутствие терапевта, анестезиолога-реаниматолога и неонатолога.
5 КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД.
— это третий период родов и ранний послеродовый период
— необходима тщательная профилактика кровотечения, для этого в конце второго периода родов при прорезывании головки плода производят введение утеротоников
— повышенная склонность к развитию акушерских осложнений связана с:
1) наличием хронических циркуляторных нарушений
2) тотальным поражением сосудистой стенки
3) нарушением сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза
4) недостаточная сократительная способность матки обусловлена наличием хронической плацентарной недостаточности.
На данном периоде события могут развиваться в двух направлениях:
1 – развитие коллаптоидных состояний
— часто происходит при пороках сердца с поражением правых отделов сердца.
Это обусловлено недостаточной насосной функцией правых отделов сердца и депонированием крови в органах брюшной полости при снижении внутрибрюшного давления после рождения плода и последа.
2 вариант – по типу острой левожелудочковой недостаточности:
— происходит развитие отека легких
Это обусловлено действием гемодинамической волны, когда дополнительный объем крови устремляется в правые отделы сердца, затем в малый круг кровообращения, при этом возникает его перегрузка, так как имеется патология левых отделов сердца.
6 КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД:
— это послеродовый период – длится до 42 дней после родов
— происходит обострение ревматического процесса в связи с устранением иммунодепрессивного действия плаценты
— развивается или прогрессирует недостаточность кровообращения
— в связи с этим необходимо проведение четвертого курса профилактического лечения.