Противопоказания окулиста к естественным родам

    К началу детородного возраста у 18-30% женщин формируется миопическая рефракция, доля ее высокой степени составляет 7,4-18,2% случаев. В структуре миопии около 7-10% занимает ее дегенеративная форма, являющаяся основной причиной развития необратимой слепоты и слабовидения. Доля миопии в структуре беременных составляет 18-19% [7].

    Как же эволюционировали взгляды офтальмологов на сочетание таких понятий, как беременность, роды и высокая миопия? В 1920-1950-е гг. полагали, что высокая миопия и беременность либо вообще понятия несовместимые из-за риска отслойки сетчатки, либо в подобных случаях необходимо однозначно выполнять кесарево сечение [9, 11, 12, 14, 31, 34].

    Как видно, все авторы сходились вокруг обсуждения одного, но наиболее грозного офтальмологического осложнения, способного развиться при беременности и во время родов – регматогенной отслойки сетчатки (РОС). Фактором риска ее формирования является осложненная, дегенеративная форма миопии [1].

    Считается, что причиной возможной РОС во время родов при высокой миопии являются повышенные физические нагрузки, связанные со значительными изменениями центральной гемодинамики и объемной скорости мозгового кровотока [49]. Поэтому всем женщинам с миопией высокой степени необходимо было исключать естественное родоразрешение путем выполнения кесарева сечения [47, 56]. Следствием такого подхода явилось резкое повышение числа кесаревых сечений по офтальмологическим показаниям – более чем в 2 раза [4, 7, 9, 10, 43].

    Однако известно, что выполнение кесарева сечения негативно влияет на организм матери и плода (повышает частоту материнской заболеваемости и смертности, формирует риск снижения иммунитета у новорожденного) [12, 47]. Становилось все более очевидным, что большая доля кесарева сечения по офтальмологическим показаниям не является достаточно аргументированной, ибо в большинстве случаев берется лишь такой неопределенный критерий, как степень миопии, тогда как основным должно являться наличие дегенеративных изменений глазного дна [33].

    В середине ХХ в. появились теоретические данные о том, что основной патогенетической причиной РОС служит наличие прогностически опасных видов периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД). Появилась также возможность их полноценной визуализации, выполнения отграничительной лазеркоагуляции сетчатки [45, 50].

    Было доказано, что ПВХРД формируются при растяжении склеральной капсулы, истончении ретинальной ткани, снижении уровня гемомикроциркуляции в периферических отделах сетчатки. Все это характерно для глаз с растянутой передне-задней осью глаза [1, 41, 46, 51, 55]. Но подобные изменения (снижение гемодинамики, оксигенации тканей глаза) характерны также и для периода беременности [7, 18, 19, 30, 43].

    Более чем в 90% случаев наличие ПВХРД обнаруживается лишь в специализированных глазных клиниках [23]. По данным Коленко О.В., Сорокина Е.Л. (1997), частота ПВХРД среди обследованных ими более 600 женщин фертильного возраста составила 14,6%, причем около половины составили ее прогностически опасные формы [23]. При углубленном изучении 283 беременных женщин авторы выявили снижение регионарной гемодинамики глаза и ригидности склеральной капсулы у 50-80%, преимущественно к III триместру. Это оказалось взаимосвязанным с наличием, степенью и клинической формой миопии [19, 26, 27]. Восстановление показателей до исходных значений у 25,1% женщин не произошло даже спустя 3-6 мес. после родов при физиологической беременности и у 36,7% – при гестозе [17, 18]. Прогрессирование ПВХРД имело место у 77,6% беременных женщин. Авторами было впервые введено понятие «степень прогрессирования ПВХРД за период беременности» и выделены три его степени: слабая, средняя и высокая, составившие в исследуемой совокупности 40,4, 25,5 и 11,7% соответственно [17-23, 28, 29].

    Для стационарного течения ПВХРД при беременности характерными оказались: высокий исходный уровень линейной скорости кровотока в надблоковой артерии и акустической плотности склеры, их минимальное снижение к III триместру. Прогрессирование ПВХРД во время беременности и его степень имеет прямую взаимосвязь как с исходным состоянием гемодинамики глаза, так и со степенью их снижения к III триместру (более 0,4 см/сек и более 0,6 Дб) [17, 21].

    В зависимости от степени прогрессирования участков прогностически опасных форм ПВХРД авторы рекомендуют выполнение различных вариантов плотности нанесения отграничительной лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС). Показанием к кесареву сечению авторы считают высокую степень прогрессирования ПВХРД (т.е. увеличение площади прогрессирующих очагов за период беременности от 25% и более), несмотря на адекватно выполненную ранее отграничительную ЛКС [13, 20, 22, 25].

    Алигаджиева Л.Г. с соавт. рекомендуют при подготовке к родам беременным с миопией проведение сосудисто-метаболической терапии в связи со значительным снижением уровня гемодинамики глаза в период беременности, особенно при гестозах. Это необходимо для снижения риска прогрессирования миопии [2, 3, 6, 19].

    По данным Травкина А.Г. с соавт. (2007), изучавших гемодинамику глаза, уровень внутриглазного давления (ВГД) при родах у 315 женщин (из них 290 чел. с миопией), при родовых схватках имеет место ее снижение в увеальном тракте, уровень ВГД повышается на 35,8%, формируется ретинальный ангиоспазм. По их мнению, применение длительной эпидуральной анестезии (ДЭА) в родах способствует снятию спазма периферических сосудов, снижая риск ретинальных разрывов [43]. Поэтому авторы считают, даже высокая осложненная миопия не является абсолютным показанием к оперативному родоразрешению. Противопоказаниями к естественным родам, по их данным, являются: наличие единственного зрячего глаза с осложненной миопией высокой степени; сочетание миопии высокой степени с другой экстрагенитальной или акушерской патологией; осложненная быстропрогрессирующая миопия высокой степени (больше 1 дптр в год). При отсутствии данных противопоказаний возможно проведение родов через естественные родовые пути с согласия беременной на фоне применения ДЭА, спазмолитической и антиоксидантной терапии [42, 44].

    Вопросам тактики ведения беременных женщин и их родоразрешения при наличии ПВХРД посвящены исследования Манухина И.Б., Саксоновой Е.О. с соавт. (2006) [33, 36, 40]. Ими изучено более 2,8 тыс. родов более одной тысячи женщин с офтальмологической патологией. Авторы полагают, что всем беременным должен обязательно осуществляться осмотр периферических отделов глазного дна на 10-14 неделе беременности; при обнаружении прогностически опасных участков ПВХРД (решетчатые дистрофии, разрывы сетчатки с тенденцией к прогрессированию) необходима их отграничительная лазеркоагуляция. Если РОС выявлена и успешно прооперирована на раннем сроке беременности, то, по их мнению, ведение родов возможно естественным путем [40], периодичность осмотра должна быть ежемесячной; за месяц до родов нужно решать вопрос о выборе метода родоразрешения. Они также подчеркивают, что сам факт наличия миопии свыше 6,25 дптр без изменений на глазном дне не должен являться противопоказанием к родам через естественные родовые пути. Абсолютным противопоказанием к самостоятельным родам, по их данным, являются выявленная либо прооперированная отслойка сетчатки после 30-40 недели беременности, либо на единственно зрячем глазу, поздно проведенное оперативное лечение отслойки сетчатки, состояние после лазеркоагуляции сетчатки с несформированными коагулятами [40]. Относительным противопоказанием к естественному родоразрешению являются наличие оперированной РОС в анамнезе, наличие ПВХРД с распространенностью более 1 квадранта глазного дна [40].

    Петраевский А.В. с соавт. приводят данные о том, что РОС развивается не только при высокой, но и весьма нередко при слабой и средней степенях миопии [37]. ПВХРД выявляются также и при эмметропии – 24,4%, гиперметропии – 10,5% [24, 26, 37-39].

    Петраевский А.В., Гндоян И.А. (2006) провели длительное динамическое наблюдение 435 беременных женщин с различными видами ПВХРД после выполнения им отграничительной ЛКС (до 5 лет). По их данным, такой подход полностью исключает риск возникновения отслойки сетчатки в родах и послеродовом периоде. Сроки рекомендуемого ими осмотра беременной: на 10-12 неделе и за 4-6 недель до родов, особенно при наличии гестоза [37]. Подобной тактики придерживаются также Алисинок Е.С., Самарина Е.А. [5].

    Краснощекова Е.Е. с соавт. (2009) изучали течение беременности у 188 беременных женщин в возрасте от 17 до 40 лет (376 глаз). У части из них, с наличием прогностически опасных ПВХРД (решетчатая, разрывы сетчатки, ретиношизис), выполнялась отграничительная ЛКС. Авторы не выявили противопоказаний к самостоятельному родоразрешению у 95% женщин; у остальных женщин кесарево сечение было проведено не по офтальмологическим, а по акушерским показаниям! После самостоятельных родов ни у одной женщины не произошло ни прогрессирования дистрофий сетчатки, ни развития РОС. Оказывается, в 41 случае предписание рожать с помощью кесарева сечения было дано поликлиническими офтальмологами (хотя осмотр в некоторых случаях выполнялся даже без расширения зрачка). Заключение давалось только по факту наличия высокой степени миопии [31, 32].

    Авторы подтверждают сложившееся за последние годы мнение большинства исследователей данной проблемы о том, что выбор метода родоразрешения, по их мнению, должен основываться не на факте наличия высокой степени миопии, а на оценке состояния сетчатки. Рекомендуемый ими алгоритм наблюдения беременных, в том числе и с миопией: первичный осмотр – на 12-14 неделе сроке беременности; при выявлении ПВХРД – их отграничительная лазеркоагуляция; при выявлении РОС – незамедлительная хирургическая операция. При полном анатомическом прилегании сетчатки, блокировании разрывов до 35-37 недели беременности либо после перенесенной хирургии РОС до беременности и благополучном состоянии сетчатки возможно самостоятельное родоразрешение по состоянию глаз [31]. Кесарево сечение по состоянию глаз они рекомендуют в случаях выявления РОС, прогностически опасных видов ПВХРД в сроки, когда их хирургическое и лазерное лечение перед родами уже затруднительно (35-37 неделя беременности и более). Лечение РОС и прогностически опасных видов ПВХРД необходимо выполнить в раннем послеродовом периоде.

    Как видно, все авторы последних лет склоняются к тому, что обязательный осмотр офтальмологом всех беременных женщин должен выполняться двукратно: на 10-14-й неделе беременности и к 28-30 – 37-38 неделе беременности (максимальный медикаментозный мидриаз, осмотр экваториальных и периферических отделов сетчатки по всей окружности [8, 11, 12, 18, 19, 30, 32, 38, 48, 49].

    Подобная конкретизация выбора способа родоразрешения, когда основным критерием становится уже не просто степень миопии, а наличие ПВХРД, их клиническая форма и течение, послужили основанием для уточнения подходов к родам по офтальмологическим показаниям. Так, наличие миопии высокой степени, даже сочетающейся с изменениями на глазном дне, стало лишь относительным показанием к кесареву сечению [16]. Все стало зависеть от степени конкретных изменений глазного дна. Это позволило сократить число операций кесарева сечения по офтальмологическим показаниям в 4,5 раза, снизило послеоперационные осложнения, материнскую заболеваемость и смертность, частоту повторных операций кесарева сечения [33].

    В то же время, по мнению целого ряда отечественных и зарубежных исследователей, не существует убедительных данных о взаимосвязи родов и риска РОС [31, 35, 36, 37, 52-54]. Ряд авторов полагает, что физиологическая беременность и роды не ухудшают состояние глаз с миопической рефракцией [15, 52]. Жалмухамедов К.Б. (1991, 1998) предпочитал естественное родоразрешение при миопии высокой степени, так как грубое вмешательство в ход родов (наложение щипцов, вакуум-экстракция, кесарево сечение) способно привести к тяжелым последствиям не только для ребенка, но и для матери [12, 13].

    Заключая обзор, следует отметить важность своевременного и качественного обследования беременной у офтальмолога, причем как в I-м, так и в III-м триместрах беременности. Необходимо подчеркнуть, что проблема выбора метода родоразрешения у беременных с риском формирования РОС нередко связана также с состоянием взаимодействия акушеров, принимающих решение о способе родоразрешения, и офтальмологов, выступающих в качестве их консультантов [52].

    Поступила 29.07.2015

Людей, которые носят очки с диоптриями, на улицах становится всё меньше и меньше, а количество близоруких при этом с каждым годом растёт. Казалось бы, парадокс? Вовсе нет.

Просто в наше время стало легко заменить очки контактными линзами или сделать операцию и внешне выглядеть вполне эстетично. Но если вы готовитесь стать матерью, тогда о наличии проблем со зрением нужно ещё на ранних сроках сообщить вашему лечащему врачу, чтобы он в процессе ведения беременности учитывал этот фактор, а далее выбрал для вас верный способ родоразрешения.

Консультации с офтальмологом

При любых имеющихся нарушениях зрения беременной женщине нужно обращаться к профильному специалисту. Тем, у кого диагностирована миопия, это необходимо сделать трижды — в первом, втором и третьем триместрах. Офтальмолог оценит не только состояние вашего глазного дна, но и сетчатки, обращая при этом внимание на ваше состояние, течение беременности и другие показатели. Все консультации должны проходить в контакте с акушером-гинекологом, чтобы общими усилиями выбрать способ ведения родов.

Следуя инструкциям

Существует миф, что даже маленькая проблема со зрением — прямой путь к кесареву сечению. Однако это не совсем верно. Существует чёткая инструкция Министерства здравсоцразвития, которую составили совместно ведущие гинекологи и офтальмологи. Согласно ей, операция является необходимой, только если у роженицы близорукость −7 и выше. Во всех остальных случаях предписывается действовать по ситуации.

Какие факторы учитываются при принятии решения о кесаревом сечении?

Никогда невозможно дать чёткий ответ, как повлияют потуги на зрение каждой конкретной близорукой роженицы. Здесь учитываются множество факторов: возраст, протекание беременности, общее самочувствие, состояние сетчатки и глазного дна, острота зрения, наличие или отсутствие осложнений. Невозможно предсказать, как будущая мама будет действовать при родах и как отреагируют на это её глаза. Встречаются женщины, которые, вопреки настоятельным рекомендациям акушеров, начинают тужиться всем телом и глазными мышцами в том числе. 

Такое напряжение может привести к отслоению сетчатки и разрыву мелких кровеносных сосудов.

Но бывают и случаи, когда зрение после родов наоборот, улучшается. Это происходит тогда, когда близорукость или другие нарушения возникли из-за защемления нервов, застойных явлений, спазмов мышц. Во время родового процесса такие проблемы иногда исчезают, и молодая мама получает возможность увидеть своего малыша, что называется, в новом свете. Таким образом, плохое зрение — лишь относительный показатель к проведению кесарева сечения, и каждый случай здесь рассматривается только в индивидуальном порядке.

Как вести себя во время беременности?

Первое, что необходимо сделать еще до зачатия или в самом начале беременности — обратиться к хорошему офтальмологу за консультацией. Причем сделать это нужно даже тем, кто никогда не имел проблем со зрением. Очень часто бывает, что люди адаптируются и пользуются тем объемом зрения, который у них есть, не подозревая, что являются близорукими.

Начинающееся или уже прогрессирующее заболевание может распознать только специалист. Доктор может предложить сделать вам профилактическую лазерную коагуляцию. Такая операция проводится без госпитализации, она безопасна и безболезненна. В ходе нее слабые места на сетчатке глаза как бы «привариваются» к сосудистой оболочке, что сводит риск отслоения сетчатки во время родов к минимуму.

Как вести себя при родах?

Самое главное — научиться правильно тужиться. Делать это нужно не всем телом, а только животом, и не в глаза, а в промежность. Обычно в медицинской карте женщин с ослабленным зрением окулист делает запись о необходимости контролировать периоды потуг, делая их непродолжительными.

Последний визит к нему перед родами следует спланировать в период, когда плод займет свое окончательное положение в маке — это позволит специалисту сделать примерный прогноз течения родовой деятельности. Кроме того, что состояние зрения значительно изменяется во время беременности, на последнем этапе могут добавиться отечность, повышенное давление и другие факторы. Только суммируя все данные, офтальмолог делает заключение о показании или противопоказании для естественных родов.

Какие существуют безусловные противопоказания?

По мнению врачей, противопоказаний по зрению для естественных родов бывает несколько:

• патологические изменения глазного дна в виде разрывов и предразрывов сетчатки, которые могут привести к полной слепоте;
• стремительно прогрессирующая близорукость (на 1-2 диоптрии в год);
• отек зрительного нерва, который может быть провоцирующим фактором для поднятия внутричерепного давления;
• недавняя операция на сетчатке глаз;
• отслойка сетчатки;
• если у роженицы только один зрячий глаз с высокой степенью миопии (слишком велик риск потери зрения);
• кровоизлияния глазного дна, которые могут значительно усугубиться в процессе родов.

Если у женщины наблюдаются дегенеративные изменения глазного дна на фоне слабых сосудов, окулисты вообще не рекомендуют беременеть, и акушеры-гинекологи в этом с ними солидарны.

Происходящее перераспределение кровотока с учетом запросов плода способно настолько сильно уменьшить приток крови к сетчатке, что первичное прогрессирование близорукости, а затем слепота станут необратимым процессом. Это единственный случай, когда семье не остается другого выхода, кроме как воспользоваться услугами суррогатной матери.

Увы, тенденция увеличения числа глазных заболеваний растет во всем мире рекордными темпами. Но это не значит, что каждая женщина с такой проблемой неминуемо должна оказаться на операционном столе. Если вы будете четко следовать инструкциям офтальмолога и акушеров, самостоятельные роды обязательно станут для вас реальностью, а не мифом.